annals 2008 27

Annals d’Urologia 2008-4, Num. 27, novembre de 2008


1

Annals d’UrologiaAny 2008-4N.27ÒRGAN OFICIAL DE DIFUSIÓ DE LA SCU

2



Editorial

Societat Catalana d’Urologia

PRESIDENTDr. Joaquim Ristol i Pont

VICE-PRESIDENT 1ERDr. Lluis Gausa i Gascón

VICE-PRESIDENT 2ONDr. Joan Areal i Calama

SECRETARIDr. Enric Trilla Herrera

TRESORERDr. Miquel Puyol Pallás

VOCAL BARCELONA 1ERDr. Miguel Angel López Pacios

VOCAL BARCELONA 2ONDr. Josep Ma. Caballero Giné

VOCAL TARRAGONADr. Manel Prados Saavedra

VOCAL LLEIDADr. Joan Ramon Bordalba Gómez

VOCAL GIRONADr. Ramon Domingo i Farrerons

VOCAL DE RESIDENTSDra. Esther Gómez Lanza

VOCAL D’ACTIVITATS PROFESSIONALSDr. Josep Pagà i Carbonell

VOCAL D’ACTIVITATS CIENTÍFIQUESDr. Josep Segarra i Tomás

CODIRECCIÓ ANNALSD’UROLOGIADr. Antoni Pont i SalvadóDr. Carles Pellicé i Vilalta

COMITÉ CIENTÍFICJosep Segarra Maria José Ribal Glòria Nohales Joan Palou Josep Comet

DISSENY I PAGINACIÓDr. Antoni Pont i SalvadóEli SainzSIAM (Salut i aplicacions multimedia)

BALANÇ ANUAL

Benvolguts,

Desprès d’un any de feina, puc dir que em sento molt content pel caire que va agafant la nova revista. En aquest darrers mesos, hem rebut molts articles

dels residents dels Hospitals. I això m’alegra per 2 motius: pels responsables de docència que s’han compromès plenament amb l’associació i als residents,

els principals protagonistes del èxit de la revista. Us animo a continuar així!

Un altre pas endavant serà la publicació d’una revista en paper que fins ara era pràcticament impossible degut a la falta d’articles originals i manca de

pressupost. Aquest numero inclourà tots articles originals presentats durant l’any 2008 i les comunicacions premiades al Simposi

En fi, crec que ha estat un molt bon any per Annals i estic segur que anem per bon camí.

Res mes, només desitjar-vos a tots un Bon Nadal i feliç 2009.

Antoni Pont

Co-director d’Annals

,



3

XIII SIMPOSI DE LA SOCIETAT CATALANA D’UROLOGIA. TARRAGONA, SETEMBRE DE 2008. COMUNICACIONS ORALS.

PREDICCIÓ DE L’AFECTACIÓ UNI-BILATERAL EN LA PEÇA DE PROSTATECTOMIA RADICAL. IMPLICACIÓ EN LA PRESERVACIÓ DELS FEIXOS NEU-ROVASCULARSC. Raventós Busquets. Hospital Vall d’Hebron

PROSTATECTOMIA RADICAL PERINEAL, MATEIXOS RESULTATS ONCOLÒGICS I FUNCIONALS EN LA NOSTRA SÈRIERuiz- Domínguez. Hospital Germans Trias I Pujol

CRIOTERAPIA Y PROSTATECTOMÍA RADICAL EN CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADOH. Ascaso. Fundació Puigvert

DOSIS MÍNIMA ADAPTADA DE RADIOTERAPIA EXTERNA 3D CONFORMADA EN FUNCIÓN DEL GRUPO DE RIESGO EN PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADOI. Henriquez Lopez. Hospital Universitario Sant Joan, Reus. Oncologia Radioterapia. Servicio de Urologia

ESTUDI SOBRE L’ASSOCIACIÓ ENTRE EL TAMANY PROSTÀTIC I FACTORS PRONÒSTICS DE LA BIÒPSIA TRANSRECTAL.R. Boix Orri. HUGTIP

EL CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNOSTICADO POR UN ESQUEMA DE BIOPSIA EXTENSIVA ES CLINICAMENTE RELEVANTEMaialen del Canto. Servicio de Urologia. Servicio de Radiodiagnóstico*. Hospital del Mar. Barcelona.

EXPRESIÓN IMMUNOHISTOQUÍMICA DE PTOV1 COMO PREDICTOR DE CÁNCER EN PACIENTES CON PIN DE ALTO GRADO AISLADO EN LA BIOPSIA PROSTÁTICABallesteros CF. Hospital Vall d’Hebron

INFLUÈNCIA DEL VOLUM PROSTÀTIC EN EL GRAU TUMORAL: UN ARTEFACTE DERIVAT DE LA BIÒPSIA O UNA REALITAT.Mir C. Servei Urologia. Hospital Vall d’Hebron. Universitat Autònoma Barcelona

PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÒPICA EN HOSPITAL GENERAL. SÈRIE INICIAL.M. Crego. Hospital General de Granollers

ARTICLES

ACTUALITZACIONS BREUS EN CÀNCER DE PRÒSTATA IIJSalvador Esquena. Unitat d’Urologia Oncològica. Servei d’Urologia.Fundació Puigvert. Barcelona. Catalunya.

DOBLE TUMOR TESTICULAR (95% YOLK SAC I 5% SEMINOMA PUR) EN UNA MATEIXA PEÇA D’ORQUIECTOMIACarles Pellicé i Vilalta. Pràctica Privada: Clinica de Nostra Senyora del Remei Barcelona.

ASSOCIACIÓ DE TOLTERODINA D’ALLIBERAMENT PERLLONGAT A LA ANALGÈSIA HABITUAL PER A REDUIR LA MORBIDITAT ASSOCIADA AL POSTOPERATORI IMMEDIAT EN LA CIRURGIA OBERTA DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÒSTATABenages Pàmies. Servei d’urologia de l’Hospital de sant Pau i Santa Tecla. (Tarragona).

Sumari

4



Article de Revisió/Actualització

ACTUALITZACIONS BREUS EN CÀNCER DE PRÒSTATA IIJSalvador Esquena, Joan Palou Redorta, Jordi Huguet Pérez, Oscar Rodríguez-Faba, Humberto Villavicencio Mavrich.Unitat d’Urologia Oncològica. Servei d’Urologia.Fundació Puigvert. Barcelona. Catalunya.

Es presenten 5 noves breus revisions bibliogràfi-ques sobre temes actuals i controvertits en càn-cer de pròstata després d’una recerca a la base de dades Medline. El criteri de selecció d’articles incloïa un mínim nivell d’evidència científica IIa, destacant alguna referència puntual amb evi-dencia IV. Amb aquesta revisió es realitza una actualització de totes les qüestions proposades. . Radioteràpia i hormonoteràpia al càncer de pròstata d’alt risc.

1. RADIOTERÀPIA I HORMONO-TERÀPIA AL CÀNCER DE PRÒSTA-TA D’ALT RISC. Des de fa molts anys, la hormonoteràpia (HT) fou afegida al tractament amb radiació en un intent de modificar els resultats obtinguts en pacients amb càncer de pròstata en estadi C (T3) 1, ba-sant-se en que aquests pacients presentaven re-sultats inferiors comparats amb els càncers irra-diats en estadis inicials. A més, aquests tumors T3 presentaven gran volum, i la HT permetia reduir massa tumoral, afavorint l’aplicació de la radio-teràpia (RT) posterior 2. Al principi de la dècada dels ’80, alguns estudis mostraren resultats esperançadors usant aquest doble tractament en aquest grup de pacients, mostrant una milloria estadísticament significa-tiva del control local als 5 anys i de la mortalitat causa-específica, comparat amb els grups tractats només amb radiació. Aquests foren els primers estudis realitzats de forma rigorosa que revelaven un important i mesurable benefici amb l’addició del tractament hormonal a la RT en pacients amb càncer de pròstata d’alt risc 2,3. A més, un estudi recent ha demostrat una disminució significa-tiva de la incidència de metàstasis a distància, i per primera vegada a la literatura, una milloria significativa de la supervivència global, amb aquest tractament combinat 4. Quan a la durada

del bloqueig hormonal, encara que els resultats d’aquests estudis suggereixen que una pauta llar-ga seria beneficiosa per al control de la malaltia , cal tenir molt en compte la morbiditat associada a la supressió androgènica, sobretot si considerem l’edat avançada d’aquests pacients. Alguns autors apostarien per mantenir un tractament perllongat en pacients seleccionats d’alt risc, sobretot amb altes puntuacions a l’escala de Gleason (7 a 10) 5 , que conduiria a una milloria del control regional de grans tumors, o d’aquells d’alt risc, amb elevat potencial d’extensió extraprostàtica. No obstant, encara que s’han demostrat diferències en el con-trol clínic i bioquímic de la malaltia, no ha quedat demostrada una avantatge a la supervivència glo-bal del tractament hormonal usant una pauta llar-ga versus una pauta curta (habitualment major o menor de 3 anys) 5.

BIBLIOGRAFIA RECOMANADA1. Del Regato J.

Radiotherapy for carcinoma of the prostate. A report from the

Committee for the Cooperative Study of Radiotherapy for Car-

cinoma of the Prostate. Colorado Springs. Colo: Penrose Cancer

Hospital, 1968.

2. Green N, Bodner H, Broth E et al. Improved control of bulky

prostate carcinoma with sequential estrogen and radiation the-

rapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jul;10(7):971-6. 1984

3. Mukamel E, Servadio C, Lurie H.

Combined external radiotherapy and hormonal therapy for

localized carcinoma of the prostate. Prostate.;4(3):283-7. 1983

4. Bolla M, Collette L, Blank L et al.

Long-term results with immediate androgen suppression and

external irradiation in patients with locally advanced prostate

cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet.

Jul 13;360(9327):103-6. 2002

5. Horwitz EM, Winter K, Hanks GE, et al.

Subset analysis of RTOG 85-31 and 86-10 indicates an ad-

vantage for long-term vs. short-term adjuvant hormones for

patients with locally advanced nonmetastatic prostate cancer

treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Mar

15;49(4):947-56. 2001

RESUM:Es presenten 5 noves breus revisions bibliogràfiques sobre temes controvertits en càncer de pròstata, exposant una actualització de totes les qüestions proposades.

2.RESULTATS I COMPLICACIONS DE LA BRAQUITERÀPIA ALS TUMORS D’ALT RISC.El candidat ideal per a monoteràpia amb braqui-teràpia (BQT) coincidiria amb el de prostatecto-mia radical, seria aquell amb alta probabilitat de malaltia confinada a la pròstata 1. Per aquesta raó, aquells pacients amb un càncer de pròstata d’alt risc, però sense signes aparents d’afectació extraprostàtica, requeriran un tractament addi-cional si opten per la BQT (hormonoteràpia, radio-teràpia externa o ambdues). En pacients que han rebut BQT, sigui amb Paladi 103 o Iode 125, un estudi mostrà un ma-jor control local quan els pacients eren tractats, a més, amb 6 mesos de supressió androgènica, dis-minuint la taxa de biòpsies positives als 2 anys de seguiment, al comparar-los amb els pacients que només s’havien tracta amb implants 2. Un altre grup demostrà que només els pacients d’alt risc es beneficien de l’addició de supressió androgènica, y que les taxes de control local als pacients de baix risc tractats només amb implants no són diferents d’aquells tractats amb implants més supressió 3. Recentment, la BQT d’alta dosi s’ha postulat com una alternativa molt valida en tumors de risc mig i alt, sobretot en puntuacions de Gleason superior a 8, amb excel•lents resultats a llarg termini. Quan a les complicacions de la BQT als tumors d’alt risc, no difereixen de les habituals amb la tècnica usa-da en candidats ideals (retenció urinària, símpto-mes irritatius miccionals, estenosis, incontinèn-cia, proctitis, disfunció erèctil), encara que l’ús de dosis majors, en un interval de tractament més curt, como el que s’usa en BQT d’alta dosi, pugui fer augmentar la incidència d’aquestes complica-cions 6,7.



5

BIBLIOGRAFIA RECOMANADA1. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, et al.

Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Glea-

son score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A

multi-institutional update. JAMA. May 14;277(18):1445-51. 1997

2. Stone NN et al.

Biopsy results after real-time ultrasound-guided transperineal im-

plants for stage T1-T2 prostate cancer. J Endourol;14:375-380. 2000

4. Demanes DJ, Rodriguez RR, Altieri GA.

High dose rate prostate brachytherapy: the California Endocuriethera-

py (CET) method. Radiother Oncol. Dec;57(3):289-96. 2000

5. Martinez AA, Kestin LL, Stromberg JS, Gonzalez JA, et al.

Interim report of image-guided conformal high-dose-rate bra-

chytherapy for patients with unfavorable prostate cancer: the

William Beaumont phase II dose-escalating trial. Int J Radiat

Oncol Biol Phys. May 1;47(2):343-52. 2000

6. Terk MD, Stock RG, Stone NN.

Identification of patients at increased risk for prolonged urinary

retention following radioactive seed implantation of the prostate.

J Urol. Oct;160(4):1379-82. 1998

7. Gelblum DY, Potters L, Ashley R, Waldbaum R et al.Urinary

morbidity following ultrasound-guided transperineal prostate

seed implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Aug 1;45(1):59-

67. 1999

3. L’ÚS DELS BIFOSFONATS EN EL TRACTAMENT DELS TUMORS HORMONOREFRACTARIS TRACTATS AMB HORMONOTERÀPIA.Els bifosfonats redueixen el turn-over ossi per inhibició osteoclàstica 1, i a més, poden actuar inhibint l’osteòlisi mitjançada per les cèls. pros-tàtiques metastàtiques implantades a l’os, in-duint la seva apoptosi 2-4. La tercera generació de bifosfonats, entre els quals destaca el més potent, l’àcid zoledrònic, desenvolupa un paper important en el maneig del pacient amb metàs-tasis òssies de càncer de pròstata, disminuint cla-rament la morbiditat esquelètica. En varis estudis s’observa que a dosis de 4 mg d’àcid zoledrònic cada 3/4 setmanes en pacients sense alteració de la funció renal, la ràtio risc/benefici és acceptable en pacients amb càncer de pròstata hormonore-fractari metastàtic ossi amb una reducció desta-cable del número d’events ossis comparat amb el grup placebo 5,6.

BIBLIOGRAFIA RECOMANADA1. Fleisch H. Bisphosphonates: mechanisms of action. Endocr Rev.

Feb;19(1):80-100. 1998

2. Nemoto R, Kanoh S, Koiso K, Harada M. Establishment of a model

to evaluate inhibition of bone resorption induced by human prosta-

te cancer cells in nude mice. J Urol. Oct;140(4):875-9. 1988

3. Pollard M, Luckert PH. Effects of dichloromethylene diphospho-

nate on the osteolytic and osteoplastic effects of rat prostate adeno-

carcinoma cells. J Natl Cancer Inst. Nov;75(5):949-54. 1985

4. Pollard M, Luckert PH. The beneficial effects of diphosphonate

and piroxicam on the osteolytic and metastatic spread of rat prosta-

te carcinoma cells. Prostate.;8(1):81-6. 1986

5. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, et al. Zoledronic

Acid Prostate Cancer Study Group.

Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal

complications in patients with metastatic hormone-refractory

prostate cancer.J Natl Cancer Inst. Jun 2;96(11):879-82. 2004

6. Saad et al. Zoledronic acid is well tolerated for up to 24 months

and significantly reduces skeletal complications in patients with ad-

vanced prostate cancer metastasic to the bone. Presented at: Ameri-

can Urological Association Anual Meeting 2003 [abstract 1472]

4. HORMONOTERÀPIA AMB ANÀLEGS LHRH VERSUS MONOTERÀPIA AMBANTIANDRÒGENS.Actualment els anàlegs LHRH s’han convertit en el tractament hormonal estàndard del càncer de pròstata metastàtic 1,2,6. Encara que alguns autors han apostat per l’ús de la monoteràpia amb antian-drògens, disposem de l’evidència científica suficient per no recomanar l’ús de bicalutamida com a trac-tament únic en pacients metastàtics, al demostrar-se clarament inferior, en termes de supervivència, a la castració amb anàlegs 3-6. La monoterapia amb altres antiandrògens, com flutamida o acetat de ci-proterona, també ha esta revisada, però els estudis realitzats són molt limitats i tampoc permeten reco-manar-los com a monoteràpia en metastàtics. 6,7

BIBLIOGRAFIA RECOMANADA1. Oefelein MG, Resnick MI. Effective testosterone suppression for

patients with prostate cancer: is there a best castration? Urology.

Aug;62(2):207-13. 2003

2. Iversen P; Early Prostate Cancer Programme Investigators.

The third analysis of the bicalutamide Early Prostate Cancer program-

me. BJU Int. Mar;97(3):438-9. 2006

3. Iversen P, Johansson JE, Lodding P, Lukkarinen O, Lundmo P, Klars-

kov P et al.; Scandinavian Prostatic Cancer Group. Bicalutamide (150

mg) versus placebo as immediate therapy alone or as adjuvant to

therapy with curative intent for early nonmetastatic prostate cancer:

5.3-year median followup from the Scandinavian Prostate Cancer

Group Study Number 6. J Urol. Nov;172(5 Pt 1):1871-6. 2004

4. Wirth MP, See WA, McLeod DG, Iversen P, Morris T, Carroll K;

Casodex Early Prostate Cancer Trialists’ Group. Bicalutamide 150

mg in addition to standard care in patients with localized or locally

advanced prostate cancer: results from the second analysis of the

early prostate cancer program at median followup of 5.4 years. J

Urol. Nov;172(5 Pt 1):1865-70. 2004

5. Tyrrell CJ, Denis L, Newling D, Soloway M, Channer K, Cockshott ID.

Casodex 10-200 mg daily, used as monotherapy for the treatment of

patients with advanced prostate cancer. An overview of the efficacy,

tolerability and pharmacokinetics from three phase II dose-ranging

studies. Casodex Study Group. Eur Urol.;33(1):39-53. 1998

6. Aus G, Abbou CC, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer.

Update 2007

7. Schroder FH, Whelan P, de Reijke TM, et al.

5. MANIPULACIÓ HORMONAL EN TUMORS HORMONOSENSIBLES I QUIMIOTERÀPIA. PAPER DE LA QUIMIOTERÀPIA NEOADJUVANT I ADJUVANT.L’ús de la quimioteràpia en pacients amb càncer de pròstata d’alt risc després d’un tractament local o d’una recidiva bioquímica és una àrea molt ac-tiva de la investigació clínica actual. A l’any 2004 i per primera vegada en càncer de pròstata, es de-mostrà que un citotòxic de la família dels taxans (docetaxel) augmentava la supervivència en càncer hormonorefractari 1,2. Múltiples assajos clínics de quimioteràpia neo o adjuvant s’han realitzat o estan en curs (amb mi-toxantrone/prednisona, o amb paclitaxel, etopòsid i estramustina). A més, actualment estan en marxa assajos amb docetaxel adjuvant en pacients d’alt risc després de la prostatectomia radical 4 . Però la gran limitació de tots els estudis de quimioteràpia adjuvant és que requereixen una gran població de pacients amb un seguiment molt llarg per provar la seva eficàcia, a més d’un elevat cost econòmic. No obstant, la inclusió de pacients en aquests assajos has de ser una prioritat per establir unes bases d’informació crítica sobre aquest tema. Per altra banda, l’ús de quimioteràpia neoadjuvant podria disminuir l’estadi dels tumors localment avançats i reduir la taxa de recurrències després de teràpies locals radicals mitjançant el tractament de les mi-crometàstasis indetectables. En estudis previs, la neoadjuvància amb bloqueig hormonal abans de la cirurgia radical demostrà que no augmentava la supervivència lliure de malaltia als 5 anys malgrat disminuir significativament la taxa de marges po-sitius 5. Però donat que fins avui cap estudi ha de-mostrat que l’ús de quimioteràpia neo o adjuvant a la cirurgia en càncer de pròstata augmenti la super-vivència, el seu ús continua sent investigacional, i no s’ha de realitzar fora d’assajos clínics controlats.

BIBLIOGRAFIA RECOMANADA1. Petrylak DP, Tangen CM, Hussain MH et al.

Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and predniso-

ne for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med; 351:1513–20,

2004

2. Tannock IF, de Wit R, Berry WR et al.

Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced

prostate cancer. N Engl J Med; 351: 1502–12, 2004

3. Skinner EC, Glode LM. High-risk localized prostate cancer: primary sur-

gery and adjuvant therapy. Urol Oncol;21: 219–27, 2003

4. Nakabayashi M, Oh WK.Chemotherapy for high-risk localized prostate

cancer. BJU Int. Apr;97(4):679-83. 2006

5. Soloway MS, Pareek K, Sharifi R et al. Neoadjuvant androgen ablation

before radical prostatectomy in cT2bNxMo prostate cancer: 5-year results.

J Urol; 167: 112–6, 2002

6



DOBLE TUMOR TESTICULAR (95% YOLK SAC I 5% SEMINOMA PUR) EN UNA MATEIXA PEÇA D’ORQUIECTOMIA

INTRODUCCIÓ: Els TT son ben poc freqüents: 1-1,5% / 1 x 100.000 barons i any / 0,4% de mortalitat (1-3). El 90-93% en seran TT germinals y un 5-8% TT no germinals (1-3). No es atípica una presentació amb mes d’una soca tumoral o la bilateralitat, sin-crònica o metacrònica (1-3). Tant la seva metòdica d’estudi, com la dels seus controls post-quirúrgics estan sobra-dament consensuats i protocol•litzats:

.- Anamnesis dirigida .- Polida exploració física .- Ecografia (US) escrotal bilateral .- Actualment ja va prenent el seu predi-cament la RNM escrotal .- TAC tòraco-abdominal d’alta definició .- Determinació de marcadors tumorals (MCT) Al davant d’un TT hom individualitzarà els tractaments. Aquests es basen, inicial-ment, amb una “ORQUIECTOMIA RADICAL ONCOLÒGICA” i segons en siguin les soques tumorals i l’estadiatge serà complemen-table amb pautes adjuvants (Poliquimio-teràpia i/o radioteràpia i/o limfadectomies mes o menys ampliades). Actualment i encara d’haver millorat en molt el seu pronòstic hom obliga a un pru-dent, periòdic i llarg seguiment en règim ambulatori dels casos.

Carles Pellicé i Vilalta (1); Jesús Pinzón Guerrero (1) i Jaume Casalots i Serramià (2) 1) Uròlogues2) Patòleg

RESUM:Resten aportats tot un seguit de comentaris i la iconografia demostrativa del cas d’un tumor testicular mixta en un adult. Baró diagnosticat, tractat i controlat, als sis anys, d’un tumor gonadal. Donat el grau i l’estadiatge en bastà amb una “Orquiectomia Radical Oncològica”, com està protocol•litzat en aquests casos, en el control de la malaltia tumoral. Hom emet una sèrie de consideracions generals a prop dels tumors testiculars (TT) i en concret dels tumors del sac vitel•lí (TSV)-

OBSERVACIO CLÍNICA:

NOTA: Aquest redactat correspon a un cas clínic aportat al congres anual de la “Societat Catalana d’Urologia”, celebrat a Salou al 2003. Pacient de 41 anys sense manifestar cap an-tecedent d’interès patològic que sol•licità atenció per sensació de massa intra-escrotal dreta.

.- EXPLORACIÓ FÍSICA: Massa pètria i amb una molt dolenta delimitació gonadal dreta (Exacta-ment igual com si es tractés d’un “còdol de riu” intra-escrotal) amb la normalitat en el contingut de la totalitat de la bossa esquerra. .- US ESCROTAL: Massa heterogènia intra-escro-tal dreta i normalitat ecogràfica esquerra (Fig.: 1 i 2). .- TAC TORACO-ABDOMINAL D’ALTA DEFINICIÓ: Res a destacar. .- ESTUDI DE MCT: Tan sols fer l’esmena a una franca elevació en l’alfa-feto-proteína (AFP: 1572 / máx. 7). .- TRACTAMENT: Orientada como una neoplàsia gonadal maligna fou programada per una or-quiectomia radical oncològica dreta. Alta de clíni-ca a les 24 hores, sense cap incidència digna de menció (CPiV & JPG). .- DICTAMEN: Tumor didimari mixta (95% TSV i 5% seminoma clàssic) (Fig.: 3 – 6) (JCiS) .- ESTADIATGE: pT1 N0 M0.- EVOLUCIÓ: AFP normalitzada als 60 dies (3,06) i després de tres determinacions. Segueix controls ambulatoris als sis anys de la intervenció sense tractament adjuvant i sense l’evidència de reci-diva, ni metàstasis (MCT, TAC y US de la gònada adelfa).

COMENTARIS:

Els TSV tenen altres sinonímies, així també se’ls coneix com a: Yolk sac tumor, tumor del sinus en-dodèrmic, orquioblastoma, carcinoma embrionari infantil o adenocarcinoma testicular de cèl•lules clares (2-18).

Recentment aquest autor (CPiV et als: 2004 / 4 – TAULA I) ha realitzat unes revisions sobre el tema, aportant unes referències a l’Estat Espanyol entre el 1991 y el 2005. Restant citats 15 casos de “TSV purs” y 10 casos de “TSV mixtes”. Es comenta i destaca la cita de Reig et als del 1995 (10 casos de TSV d’afectació pediàtrica en el període 1970-1994 / 5).

Els TSV corresponen al 2,4% dels TT, 3% dels TT germinals i al 6% des TT no seminomatosos (4,6-10).

Procedeixen d’estructures vitel•lines extraem-brionàries. Els hi es característic l’elevació en la AFP (2-18), aspecte aquest mes propi del “patró hepatoide” (3). Un detall a considerar es que no sempre en les recidives o progressions tumorals te perquè haver una elevació en la AFP si de inici la tingué (2 i 12). Pot haver expressió per la fosfatasa alcalina placentària, la vimentina i les citoquerati-nes (2, 3, 5 i 12).

Propis de la infantesa (Presentació generalment sota formes “pures” / 60-70%) (2, 5, 10,12-15) i no necessariament associables a las criptorquídies (3). En l’adult, sols presentació del 1,5% de formes “pures” (2,7-9 i 16). Les cites revisades donen un millor pronòstic a les formes pediàtriques (80% en estadi I) (5 i 16). No hi ha acord entre els autors consultats de si la presència de un tumor mixta associat a un TSV te perquè tenir pitjor pronòstic (5 i 16).



7

Macroscòpicament presenten una superfície llisa, blanquinosa, lobulada i homogènia, amb la presència de quists mucoides amb hemorràgies i necrosis (2-6, 12 i 16). Resten descrits 11 patrons, proba de una gran capacitat i potencialitat per optar per diferencia-cions varies y complexes (3, 12, 16 i 17). No sem-pre presenten al estudi microscòpic els nomenats cossos de Schiller-Duval (5) (La seva absència no exclou el diagnòstic de TSV / 2, 4, 10 i 16). Metastatitzen (5 i 18) generalment por via he-matògena cap al pulmó (20%) i per via limfàtica als ganglis retroperitonials (5%). En estadi I, bastarà con una orquiectomia radical oncològica. Però es obligat un sistemàtic i llarg control ambulatori (2-18). De la revisió bibliogràfica practicada (4 – TAULA I) es desprèn que son poc sensibles a la quimio-radio-teràpia (5 i 13) i resta encara en controvèrsia assaciar limfadenectomíes en estadis avançats (5 i 8).

BIBLIOGRAFIA: 1.- ROMERO,F.; SAENZ,A.; GIL,M. et als: Epidemiología de

los tumores testiculares. In: EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA Y

ANALITICA EN ONCOLOGIA UROLOGICA (OTERO / FERNANDEZ

/ GIL). Tema Monográfico al LXIII Congreso Nacional de la

Asociación Española de Urología / AEU;Cádiz: 1998. (Cap.6

/ pp. 95-101)

2.- ALGABA,F.; Claves morfológicas para la interpretación de

la biología de los tumores germinales del testículo. Arch.Esp.

Urol. 2001; 53:407-421

3.- MARTIN,R.; NISTAL,M. y SANTAMARIA,L.: Neoplasias

testiculares Clasificación y anatomía patológica (I). Urol.

Integr.Invest. 2002; 7:309-324

4.- PELLICE,C. (Jr): Tumors testiculars del tipus “Yolk sac”.

Sucinta revisió de la literatura urològica i d’autors de l’Estat

Espanyol (Període: 1991- 2003). Urologia i Comarques 2004;

19:17-18

5.- REIG,C.; GARCIA,F.; DOMINGUEZ,C. et als: Tumor del saco

vitelino testicular en el niño. Evolución y tratamiento. Actas

Urol.Esp. 1995; 19:59-636. - SIRACUSA,F.; DI PACE,MR.; CATALIOTTI,F. et als: Testicular

tumors in childhood. A national report. Ped.Surg.Intern.

1993; 8:244-247

7. - KHAN,AR.: Yolk sac tumor of the testis J.Pract. 1997;

4:182-185

8.- GIGLIO,M.; STUBINSKI,R.; CAMPODONICO,F. et als: Adult

testicular pur yolk sac . Urol.Intern. 2001;67:94-96

ANEXE I:

Ecografia testicular dreta.Massa testicular de característiques ecogràfiques complexes del tipus hipo-hiperecoic. Discreta làmina hidrocièlica.

Ecografia testicular esquerra.Normalitat ecogràfica. Discreta làmina hidrocièlica.

9. -ROSS,JH.; RYBICKI,L.; KAY,R. et als: Clinical behaviour and

a contemporary management algorithm for prepuberal testis

tumors: A summary of the prepuberal testis registry.

J.Urol. 2002; 168:1675-1679

10. -POHL,HG.; SHUKLA,AR.; METCALFP.,PD. et als: Prepuberal

testis tumors: Actual prevalence rate histological types.

J.Urol. 2004; 172:2370-2372

11.- BREWER,JA. and TANK,ES.: Yolk sac tumors and alpha-

fetoprotein in firt year of life. Urology 1993; 42:79-80

12.- OJEA,A.; NOGUEIRA,J.; FIGUREIREDO,L. et als: Tumor

del saco vitelino (Yolk sac carcinoma). Actas Urol.Esp. 1991;

15:487-489

13. - CONNOLLY,JA. and GLEARHART,JP.: Manegenemt of yolk

sac tumors in children. Urol.Clin.N.Amer. 1993;20:7-14

14.- COX,L.; DONALD,JC.; MACHIN,GA. et als: Intraabdominal

testis with yolk sac tumor in a 2 years old child J.Pediat.Surg.

1988; 23:775-776

15. - HUANG,A. et PALMER,LS.: The evaluation of testicular

masses in prepuberal boys Child.H.Quarterely 1998; 9:63-66

16.- MONTSERRAT,V.; LOPEZ,E.; GARIJO,G. et als : Tumor testicu-

lar del saco vitelino (Yolk sac) puro en el adulto. A propósito de

un caso. Actas Urol.Esp. 1996; 20:659-661

17.- HORIE,Y. and KATO,M.: Hepatoid variant of yolk sac tumor

of the testis Pathol.Intern. 2000; 50:754-758

18.- LEE,JK.; KIM,SH.; KIM,IY. et als: Metastatic spinal cord

compression of testicular yolk sac tumor Childs Nerv.System

2002; 18:171-174

8



ANEXE II:FIG: 3,4 i 5: Tumor del sac vitel•li associat a un seminoma pur.Estudi morfològic sota microscòpia òptica (H&E).

ANEXE III:TAULA I:

TUMORS TESTICULARS DEL SAC VITEL•LI Revisions bibliogràfiques personals (CPiV et als: 2003 - 2005 )

Urologia i Comarques 2004; 19: 17-18SCU: Salou; 2003AEU: Vila Real; 200



9

TOLTERODINE EXTENDED RELEASE ASSOCIATED TO THE USUAL ANALGESY TO REDUCE THE INMEDIATE POST SURGERY MORBILITY IN THE BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA OPEN SURGERY

ABSTRACT. Open simple classic prostatectomy is a very frequent surgery in urology departments, although the surgery is associated with high complications. This study focuses on some of the clinical parameters in the immediate post surgery that have direct influence in the post surgery morbidity.We studied 100 patients after a suprapubic prostatectomy, 50 patients took one tablet of tolterodine the three following days after surgery together with the standard analgesic treatment and 50 patients did not take tolterodine.The study objectives were to quantify the incidence of post surgery complications in clinical practice and to see if the detrusor muscular fibre relaxant action of an anticolinergic drug as tolterodine could reduce or minimize the clinical adverse events after the surgery.We studied 100 patients after a suprapubic prostatectomy, 50 patients took one tablet of tolterodine the three following days after surgery together with the standard analgesic treatment and 50 patients did not take tolterodine.The study results are favourable to the group treated with Tolterodine three days after surgery, specially the ones related with the bladder spasms and pain para-meters.

ASSOCIACIÓ DE TOLTERODINA D’ALLIBERAMENT PERLLONGAT A LA ANALGÈSIA HABITUAL PER A REDUIR LA MORBIDITAT ASSOCIADA AL POSTOPERATORI IMMEDIAT EN LA CIRURGIA OBERTA DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÒSTATABenages Pàmies, Jaume; Jolonch Santasusagna , Palmira (1), Blancafort Camprodon, Josep Maria; Alvarez de la Red, Pedro Luís; Manasia, Pasqualino; Martorell Llort, Pere Joan. (Servei d’urologia de l’Hospital de sant Pau i Santa Tecla. Tarragona)(1)Servei de farmàcia hospitalària de l’Hospital de Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona.

RESUM. La prostatectomia simple clàssica és una cirurgia freqüent en els serveis d’urologia; no obstant és una intervenció que s’acompanya d’unes no menyspreables xifres de complicacions; Aquest estudi es centra en uns determinats paràmetres clínics del postoperatori immediat que incideixen directament en la morbiditat postquirúrgica. La intenció de l’estudi és doble, en primer lloc quantificar la incidència de complicacions postquirúrgiques en la nostra sèrie i la segona valorar si l’efecte relaxant sobre les fibres musculars del detrusor que produeix un anticolinèrgic com la tolterodina és capaç de reduir o minimitzar els paràmetres clínics indesitjables que es puguin produir després de la intervenció. Per a això, hem estudiat 100 pacients intervinguts d’adenomectomia prostàtica transvesical. A 50 pacients els administrem 1 comprimit de tolterodina en els tres dies posteriors a la cirurgia, juntament amb la pauta analgèsica habitual, i als altres 50 no. Els resultats obtinguts de l’estudi individualitzat i mitjançant percentatges (estadística descriptiva) dels diversos apartats clínics avaluats en cadascun dels dos grans grups, ens mostren que, sobretot en els paràmetres relacionats amb els espasmes vesicals i els de l’esfera del dolor, els resultats són clarament favorables al grup al que se li ha prescrit tolterodina en els tres primers dies del postoperatori. Aquest fet, ens fa plantejar que si, en un futur altres estudis van en aquest sentit, puguem incloure a la tolterodina dintre de la farmacoteràpia pròpia per al maneig d’aquests pacients.

PARAULES CLAU:prostatectomia, postoperatorio, morbilidad. tol-terodina (prostatectomy, postoperative, morbidi-ty, tolterodine)

INTRODUCCIÓ. La hiperplàsia benigna de la próstata (HPB), és un augment de grandària, no cancerigen, de la glàn-dula prostàtica en el qual intervenen una multipli-cació de les cèl•lules epitelials (nòduls epitelials) i del múscul llis així com un desenvolupament exa-gerat del teixit conjuntiu (nòduls mesenquimals); tot això preferentment a nivell de les zones periu-retral i transicional(1). Aquest increment de vo-lum prostàtic produeix una compressió i elongació uretral i és responsable dels tres aspectes clínics

de la HPB (obstrucció, creixement de la glàndu-la prostàtica i la simptomatologia)(2). Aquesta patologia es tracta inicialment amb fàrmacs i es reserva la cirurgia (resecció transuretral o adeno-mectomia oberta en pròstates molt voluminoses) per als casos que no responen a la teràpia mèdica o s’acompanyen de complicacions relacionades amb l’obstrucció urinària del tram comú. La cirur-gia oberta clàssica de la HPB és actualment, un procediment habitual en els nostres hospitals; es tracta d’unes intervencions molt conegudes pels uròlegs i que en la seva estructura i metodologia, es mantenen bastant invariables durant els últims anys. Malgrat els bons resultats que s’acostumen a aconseguir amb aquestes cirurgies, encara es-tem davant d’unes operacions que comporten uns percentatges intrínsecs de morbi-mortalitat. La

mortalitat és afortunadament molt baixa (entre un 0,1 i 0,4 segons les sèries) però la morbiditat pot estar present fins a en un terç de les interven-cions. Entre les complicacions postoperatories po-dem citar: la infecció urinària, les reintervencions, les fístules, l’hemorràgia, el seroma, la orquitis i el atropament uretral (3). En el nostre estudi ens centrarem en els efectes adversos que es pro-dueixen en el postoperatori immediat ( en les 72 hores posteriors a la cirurgia) i que incideixen directament en la morbiditat postquirúrgica. Mitjançant el present treball volem descobrir si és possible disminuir aquesta morbiditat, sense modificar els protocols analgèsics que s’associen a aquest tipus d’intervencions. I per a això utilitza-rem la teràpia farmacològica amb Tolterodina en els tres dies posteriors a la cirurgia. La Tolterodina

10



és una amina terciària de ràpida absorció, anta-gonista dels receptors muscarínics, potent, com-petitiva i pura. Té una vida mitja plasmàtica és de 2-3 hores, però la durada dels seus efectes sobre la bufeta és més ampli del que cabria esperar pel seu farmacocinètica (4). A pesar de no ser estric-tament uroselectiu si que podem dir que es tracta d’un fàrmac la funció predominant del qual, és la inhibició de les contraccions vesicals per davant d’altres efectes antimuscarínics com poden ser la inhibició de la salivació (5); això li fa ser un produc-te molt equilibrat entre els beneficis de l’eficàcia i la tolerabilitat dels seus efectes col•laterals. En bufeta humana in vitro, la Tolterodina bloqueja completament les contraccions induïdes elèctri-cament, tant de bufeta estable com hiperactiva, per aquest motiu hem escollit aquest producte per a realitzar aquest estudi que té com finalitat comprovar si és factible millorar la morbiditat del postoperatori de les prostatectomies afegint a la analgèsia habitual aquest anticolinèrgic.

MATERIAL I MÈTODES. Des de març de 2006 fins a gener de 2008, hem inclòs 100 pacients en aquest estudi per a deter-minar la possible eficàcia de la tolterodina en el postoperatori immediat de la cirurgia prostàtica. A 50 pacients se’ls ha administrat tolterodina de 4 mgs d’alliberament alentit (1 comprimit cada 24 hores) en els tres dies posteriors a la cirurgia i a altres 50 no. La distribució dels pacients en cada grup ha estat aleatòria, no obstant això hem pro-curat no incloure més de cinc pacients consecutius en un mateix grup. Els cirurgians han estat tres es-pecialistes del servei de urologia de “l’Hospital de Santa Tecla de Tarragona” que s’han anat repartint les intervencions, totes elles prostatectomies sim-

ples transvesicals. Els test o qüestionaris han estat emplenats per: 1-“Test del pacient”: 1 becari del servei de farmà-cia hospitalària de “l’Hospital de Santa Tecla de Tarragona”. (aquest servei ha estat l’encarregat de subministrar la medicació en el grup de la tolte-rodina) 2- “Test d’Infermeria”: personal diplomat d’infermeria (DUE) de la 4 planta de “l’Hospital de Santa Tecla de Tarragona”. En total han participat 25 diplomats/as diferents en la realització dels qüestionaris. El realitzador del test era l’infermer/a encarregat de l’habitació del pacient en el torn de matí del dia postquirúrgic en qüestió. 3- “Test del cirurgià”: realitzat sempre per un uròleg del servei de urologia de l’Hospital de Santa Tecla de Tarragona en el moment de l’alta hospitalària del pacient. Per a realitzar l’avaluació del treball, hem selec-cionat els següents paràmetres clínics, els resul-tats finals dels quals, en els dos grans grups (amb tolterodina i sense tolterodina) han estat avaluats separadament i percentualment mitjançant esta-dística descriptiva: a) Dolor Hipogàstric (inclòs el relacionat amb la ferida quirúrgica). El dolor a nivell infraumbilical pot deure’s a la pròpia agressió quirúrgica a nive-ll de la bufeta, musculatura, aponeurosis, teixit cel•lular subcutani o pell. També inclourem en aquest apartat el dolor referit prostàtic (extrem distal del penis, perineal o hipogastri) i el produït a nivell uretral per la sonda vesical. b) Espasmes vesicals. Es tracta de la contracció de la bufeta que es produeix per a intentar respon-dre enfront d’una agressió o situació anòmala, en aquest cas l’obertura i posterior sutura per una banda de la seva superfície, la col•locació a nivell intravesical d’un cos estrany com és la sonda ure-

trovesical i la possible obstrucció de la mateixa per coàguls. c) Necessitat d’Analgèsia complementària: Dada que permet objectivar millor el dolor postopera-tori anteriorment descrit. d) Realització de rentats vesicals: Generalment per obstrucció de la sonda vesical, dolor, espasmes i sobretot coàguls obstructius relacionats amb la hematúria en el postoperatori immediat. e) Hematúria. Si bé aquesta es produeix secun-dàriament a l’agressió quirúrgica, pot variar en la seva intensitat per la coexistència de múltiples factors; si bé els més importants podrien ser els problemes de coagulació generals o associats a un involuntari dèficit de hemostàsia vascular local, creiem que també poden tenir la seva transcen-dència els espasmes i contractures vesicals i les maniobres imprudents que per part del pacient es poden realitzar per a plantar cara als processos àlgics postoperatoris. Durant l’estudi també valorarem altres factors intercurrents postquirúrgics que poden alterar o modificar els paràmetres seleccionats per al present estudi. Entre ells citarem els següents: febre, tos, sobreinfecció respiratòria, infecció feri-da quirúrgica, desorientació temporo espacial en pacient anyós, diarrees, efectes secundaris farma-cològics... També hem de valorar els efectes perniciosos que la inclusió de la tolterodina en la nostra estratègia terapèutica pot produir sobre els resultats pos-quirúrgics. Entre ells hem de citar l’atonia vesical (amb o sense retenció urinària) post retirada de la sonda vesical i els efectes col•laterals propis de la utilització d’un fàrmac anticolinèrgic (sequedat de boca, restrenyiment, visió borrosa...)



11

*VALORACIÓ DEL PACIENT DE LES MOLÈSTIES (EN GENERAL) RELACIONADES AMB LA CIRURGIA EN ELS TRES PRIMERS DIAS DEL POSTOPERATORI.

Amb TOLTERODINA Sense TOLTERODINA

INEXISTENTS 7 (14%) 3 (6%)

PRESENTS PERÒ ACCEPTABLES 36 (72%) 30 (60%)

PATIMENT MODERAT 7 (14%) 14 (28%)

PATIMENT INTENS 0 (0%) 3 (6%)

*COMPLICACIONS POST CIRURGIA: ANOTACIONS DEL CIRURGIÀ:

GRUP AMB TOLTERODINA -1 pacient amb distensió abdominal en els primers dies del postoperatori (es va retirar la tolterodina) - 7 pacients amb infecció de la ferida (també s’inclouen seroma o hematoma). - 2 pacients amb redon positiu (orina) al retirar la sonda. - 2 pacients amb RAO en el postoperatori immediat per obstrucció de sonda per coàguls (es realitza recanvi de sonda) - 5 pacients amb diarrees en el postoperatori. - 1 pacient amb hemorràgia subcutània en postoperatori immediat (requereix punt sutura) - 1 pacient amb arrencament de la sonda en el postoperatori (nou sondatge) - 1 pacient amb retenció aguda d’orina post retirada de sonda - Allargament de l’ingrés previst post cirurgia (7 dies) en més de tres dies: 8 pacients.

RESULTATS

12



GRUP SENSE TOLTERODINA - 1 pacient amb distensió abdominal en els primers dies del postoperatori - 9 pacients amb infecció de la ferida (també s’inclouen seroma o hematoma). - 4 pacients amb redon positiu (orina) al retirar la sonda. - 2 pacients amb RAO en el postoperatori immediat per obstrucció de sonda per coàguls (es realitza recanvi de sonda) - 5 pacients amb diarrees en el postoperatori. - 1 pacient amb sepsis d’origen urinari en el postoperatori - 3 pacients amb retenció aguda d’orina post retirada de sonda - Allargament de l’ingrés previst post cirurgia (7 dies) en més de tres dies: 10 pacients.

DISCUSSIÓ. A conseqüència del format amb el qual s’ha de-cidit estructurar el present estudi, no hem con-siderat oportú, en aquest moment, realitzar cap tipus de valoració estadística dels resultats pels següents motius: 1- La distribució dels grups amb diferents paràmetres en cadascun d’ells fan molt difícil la valoració estadística ja que comparar un paràmetre amb un altre no té molt sentit; el realment important és la interpretació completa de cada grup. Cada paràmetre doncs, pot tenir significats diferents depenent de les altres dades dels altres paràmetres del mateix grup; aquests grups, al seu torn, no poden valo-rar-se amb cap xifra/es concretes que poguessin ser candidata/es a comparació amb la resta dels grups a estudi. 2- Som conscients que aquest és un treball preliminar, que el que pretén és ob-servar tendències per a així valorar la realització d’un estudi més complert i ampli. Per això ens fixarem únicament en els resultats finals (totals) i sobretot en els percentatges que ens orientin sobre l’existència o no de diferències respecte a les dues sèries principals a estudi dintre de cada grup. Seguint amb aquestes intencions anem a valorar cada grup estudiat per separat: 1) El “dolor infraumbilical”: si bé la valoració del pacient i la del primer dia del postoperatori per part d’infermeria són bastant semblants en els dos grups, si que vam notar ja algunes diferèn-cies en quant al segon i tercer dia del postopera-tori; en aquests últims grups citats, els pacients amb tolterodina (possiblement ja en relació a l’inici de l’efecte del fàrmac) tenen les dades res-pecte al dolor més favorables que els grups als quals no se’ls ha administrat aquesta medicació. El paràmetre del no dolor és molt més significa-tiu en el grup de la tolterodina (42% sobre 26% al segon dia i 64% sobre 40 % en el tercer dia). A més trobem un 0% de dolor intens en el grup de la tolterodina en contra d’un 6 % en el de la no prescripció de tolterodina

DOLOR INFRAUMBILICAL EN EL TERCER DIA DEL POSTOPERATORI.

2) Els “espasmes vesicals” són el paràmetre més lligat a l’acció de la tolterodina sobre les fibres musculars del detrusor. En aquest grup vam trobar ja diferències bastant significatives des del primer dia (si bé aquestes ja s’observen bastant més incre-mentades a partir del segon i sobretot tercer dia del postoperatori) a favor del grup de la tolterodina. A manera d’exemple, veiem que ja a partir del primer dia existeix una diferència del 50% en els espasmes severs i en el tercer dia la no existència de espasmes augmenta molt en el grup de la tolterodina (76% sobre 58 %) També en l’enquesta del pacient veiem que els espasmes moderats i intensos són numèri-cament superiors en el grup sense tolterodina.

Taula1



13

Taula 2:

ESPASMES VESICALS EN EL TERCER DIA DEL POSTOPERATORI.

3) Respecte a la necessitat de: “analgèsia comple-mentària”, entesa com la sol•licitud per part del pacient d’analgèsia de rescat com complement a la pauta habitual prescrita (protocol•litzada en el nostre hospital per a aquest tipus d’intervencions), veiem que és un grup íntimament relacionat al del dolor però potser tractat des d’un punt de vis-ta més objectiu (ja que es realitza un acte mèdic complementari com és l’increment d’una medica-ció establerta com resposta a aquest símptoma). En aquest grup vam observar que tots els parà-metres de cada grup demostren unes xifres (si bé amb unes diferències no molt abultades) millors en el grup de la tolterodina. 4) Pel que es refereix a la necessitat de “rentats vesicals”, les xifres són clarament favorables al grup de la tolterodina. En aquesta apartat po-dem avaluar com possibles motius per a la reali-tzació de rentats vesicals, el dolor, els espasmes secundaris a l’obstrucció puntual de la sonda, els coàguls, etc...

Taula 3:

NECESSITAT DE RENTATS VESICALS EN EL PRIMER DIA DEL POSTOPERATORI.

5) Si bé els rentats vesicals que fèiem referència en l’anterior grup també estan relacionats pre-cisament amb “l’hematúria”, és precisament en aquest grup, on no s’observa cap diferència entre els dos grups a estudi (amb tolterodina o sense tolterodina); existeix podem dir un empat tècnic, malgrat que hi ha 2 transfusions més en el grup de

la tolterodina (si bé això no és molt significatiu ja que el nombre total de transfusions ha estat molt baix i possiblement està més relacionat amb les característiques del pacient i el propi acte quirúrgic amb un sagnat significatiu en el postoperatori immediat, que amb la medicació) 6) Respecte a la valoració del cirurgià, podem concloure que deixant al marge les diarrees (5 pacients en cada grup) que probablement tenen un origen diferent al de la medicació en estudi (possiblement d’origen alimentari, víric o per antibioticoteràpia profilàctica), els quadres de desorientació propis de pacients d’edat avança-da i les complicacions cardiorrespiratories més relacionades a la patologia de base prèvia a la intervenció podem resumir el següent:

14



Com es veuen les xifres són discretament més fa-vorables al grup de la tolterodina; també són més favorables en els paràmetres dels dies d’ingrés superiors a l’habitual establert per a aquest tipus d’intervencions (8 pacients en el grup de la tolte-rodina per 10 en el grup sense tolterodina) i en la retenció urinària al retirar la sonda, 24 hores abans de l’alta hospitalària (1 sobre 3 pacients). Això també indica que en la dosi prescrita en aquest estudi, la tolterodina no produeix cap in-crement del risc de retenció d’orina en els pacients estudiats (efecte secundari íntimament relacionat a la utilització de fàrmacs anticolinèrgics). Res-pecte a altres paràmetres també esmentats en els objectius de l’estudi, com els efectes secundaris més freqüents dels anticolinèrgics, com sequedat de boca, restrenyiment i visió borrosa, aquests no han estat detectats a les dosis prescrites. Respec-te a la febre, els casos apareguts s’han relacionat amb les infeccions de les ferides quirúrgiques excepte en el cas esmentat de la sepsis d’origen urinari aparegut en el grup de pacients sense tol-terodina. 7) Finalment un apartat bastant significatiu, la interpretació de les molèsties per part del pa-cient; aquí veiem que tant en la banda més baixa (inexistents) com en la banda alta (sofriment in-tens) les xifres totals es doblen i es redueixen a la meitat respectivament en aquests paràmetres a favor del grup de la tolterodina.

CONCLUSIONS: Com hem comentat anteriorment, aquest és un estudi que té la intenció establir una primera valoració per a determinar si les tendèn-cies dels paràmetres clínics propostos respecte al postoperatori de les prostatectomies, tenen una millor resposta en el grup farmacològic de la tol-terodina. Seguint aquest criteri podem establir les

següents conclusions: 1-Vam observar que les xifres obtingudes, sobre-tot les relacionades amb el paràmetre dels espas-mes vesicals i també amb els paràmetres relacio-nats amb l’esfera del dolor (dolor, necessitat de analgèsia complementària i necessitat de rentats vesicals) són clarament favorables al grup al que se li ha prescrit tolterodina en els tres primers dies del postoperatori 2-AL tractar-se, la adenomectomia prostàtica, d’una cirurgia bastant freqüent en els quiròfans dels serveis de urologia dels nostres hospitals i que en cap cas aquesta està exempta d’una varia-ble, però sempre present morbiditat, fa que el fet de poder associar un fàrmac, com la tolterodina, (que com s’ha vist, no comporta cap tipus de pro-blemàtica, tant a nivell dels efectes secundaris o adversos ni en la forma d’administració via oral) a la analgèsia habitual establerta per a aquest tipus d’intervencions i que, segons sembla, és capaç de reduir aquesta morbiditat fa que es tracti d’una qüestió d’interès clínico–mèdic que considerem, pot ser molt beneficiosa. 3-Pel motiu anteriorment esmentat, creiem que ha de ser molt positiu, la revaloració i confirmació d’aquestes dades en nous estudis, possiblement redisenyats (amb més paràmetres i ítems mes ajustats per a les diferents respostes), amb un volum molt superior de pacients i valorant tam-bé moltes més dades pròpies de cada pacient (antecedents mèdico-quirúrgics i farmacològics) i de la seva malaltia (grandària prostàtica, psa, complicacions urinàries prèvies…). També seria interessant determinar d’alguna manera el paper dels infermers/es que realitzen els test, possible-ment seria preferible restringir el nombre de pro-fessionals que els realitzin a un petit grup i amb una correcta formació prèvia respecte a l’estudi. També s’haurien d’avaluar els cirurgians i el tipus de cirurgia; recordem que la tècnica utilitzada en aquests 100 pacients és la prostatectomia trans-vesical, una cirurgia que probablement provoca una diferent lesió a nivell de les fibres musculars del detrusor que la que pogués realitzar-se en una prostatectomia a nivell transcapsular. Altra possi-bilitat, seria l’iniciar el tractament el dia previ a la cirurgia, creiem que probablement els avantatges serien molt majors ja que com veiem en l’estudi, els resultats són mes favorables a mesura que avancen els dies del postoperatori immediat. 4- En resum creiem que la tolterodina pot ser un fàrmac eficaç i beneficiós per a aquest tipus de pa-cients i que aquest estudi que acabem de realitzar, com a mínim justifica la realització de nous estu-

dis, més complerts a ser possibles, per a acabar de confirmar o desmentir els nostres resultats.

BIBLIOGRAFIA:

1 Algaba F, Trias I, López L, Rodríguez-Vallejo JM,

González-Esteban J. Evolución morfológica de la hiperplàsia

de próstata. Actas Urol Esp 2000; 24:463-467.

2 Gómez Acebo A, Rodríguez Vallejo JM, Rodríguez Mora

V, garcía Alcazar I. calidad de vida y sintomatología en la

hiperplásia prostática benigna en población activa española.

Med Clin (Barc) 2000; 114 (suppl.3): 81-89

3 Rioja C. Tratamiento por cirugía abierta. HPB 2001, Capítulo

IV, pàg 190-191.

4 Van Kerrebroeck P, Kreder K Jonas U, Zinder N, Oein A.

Tolterodine study group. Tolterodine once-daily: superior

efficacy and tolerability in the treatment of overactive bladder.

Urology. 2001; 57 (3):414.

5 Nilverbrant L, Andersson KE, Gillberg PG, Stahl M, Saprf B.

Tolterodine: a new bladder-selective antimuscarinic agent. Eur

J Pharmacol. 1997; 327 (2-3): 195

PARÀMETRE amb TOLTERODINA sense TOLTERODINA

*Distensió abdominal

1 1

*Infecció ferida quirúrgica

7 9

*Redon positiu (orina) al Retirar la sonda

2 4

*RAO en el postoperatori Immediat por obstrucció de sonda por coàguls (es realitza recanvi de sonda)

2 1



15

XIII SIMPOSI DE LA SOCIETAT CATALANA D’UROLOGIA. TARRAGONA, NOVEMBRE DE 2008. COMUNICACIONS ORALS.

INTRODUCCIÓEls pacients diagnosticats de càncer de pròstata clínicament confinat a la glàndula són freqüentment candidats a prostatec-tomia radical. La distribució del càncer a la glàndula pot determinar l’actitud quirúr-gica sobre els feixos neurovasculars (FNV). Conèixer prèviament l’afectació unilateral o bilateral del càncer en la peça pot ser útil per la preservació dels FNV

OBJECTIUSConèixer quines variables clíniques o anatomopa-tològiques de la biòpsia prediuen la uni-bilatera-litat de l’afectació de la glàndula.

MATERIAL I MÈTODESS’analitzen 274 pacients intervinguts de pros-tatectomía radical (211 via laparoscòpica). Es diferencien en dos grups segon l’extensió del tumor sobre l’espècimen: l’afectació d’ambdós lòbuls (55,8%), i l’afectació unilateral (44,2%). En un anàlisi multivariant, s’estudia la capacitat predictora d’extensió uni-bilateral del càncer en la glàndula de variables clíniques i patològiques de la biòpsia. Per altra banda, s’analitza la co-rrelació entre l’extensió uni-bilateral i la càrrega tumoral de la peça (diàmetre del focus major i la multifocalitat).

PREDICCIÓ DE L’AFECTACIÓ UNI-BILATERAL EN LA PEÇA DE PROSTATECTOMIA RADICAL. IMPLICACIÓ EN LA PRESERVACIÓ DELS FEIXOS NEUROVASCULARSC. Raventós Busquets, A. Orsola de los Santos, Ll. Cecchini Rosell, J Planas Morin, E TrillaHerrera, I De Torres Ramírez, J Morote RoblesHospital Vall d’Hebron

RESULTATSLes següents variables eren significativament diferents entre els dos grups: Volum prostàtic de l’ecografia, interval de Gleason de la biòp-sia (<=6 i >=7) el nombre de cilindres positius (NCP), el percentatge de cilindres positius (PCP) i la uni-bilateralitat de la biòpsia positiva. El PSA, el nombre de cilindres de la biòpsia unilateral-ment positiva (NCU), el percentatge d’afectació del cilindre més afectat (%CMA), i la presència d’invasió perineural no diferien significativament. En l’anàlisi multivariant, tant el volum prostàtic (p 0,026) com l’interval de Gleason (p 0,016) eren predictors independents d’uni-bilateralitat a la peça. Tanmateix, el 52,2% de les biòpsies positi-ves en un sol costat tenien extensió bilateral en la glàndula. Aquesta afectació bilateral de la peça s’associà de manera significativa a una major càrrega tumoral. Referent a l’extensió bilateral,

amb un volum prostàtic <=30 i amb un Glea-son >=7, s’obtingué un VPP del 68% amb una especificitat del 84%. Per altra banda, pel que fa a l’afectació unilateral, amb un volum >=60 i amb Gleason <=6 s’obtingué un VPP del 70% amb una especificitat del 94%.

CONCLUSIÓLa positivitat unilateral de la biòpsia no prediu la mateixa en la peça i no s’hauria d’utilitzar com a criteri per a la preservació dels FNV. Sí que poden ser útils en aquest sentit el volum prostàtic i el Gleason de la biòpsia. En pròstates petites amb Gleason >=7 l’afectació bilateral és més probable, mentre que en pròstates grans i Gleason <=6 és més freqüent l’extensió unilate-ral podent-se beneficiar de la preservació dels FNV.

16




INTRODUCCIÓEl tractament quirúrgic del càncer de próstata òrganoconfinat consisteix en la prostatectomia radical.El procediment es pot realitzar per tres vies d’ abordatge: retropúbica, laparoscòpica o perineal. La tècnica de la prostatectomia radical pe-rineal va ser descrita per primera vegada per Young a l’ any 1905 i va ser el mèto-de d’ elecció fins la dècada de 1970 quan Walsh va introduir l’ abordatge retropú-bic. La via d’ abordatge perineal ofereix avantatges com una estança hospitalària més curta, menys molèsties pel pacient i avantatges tècniques com un accés direc-te al vértex de la próstata, una pèrdua de sang menor donat que no és necessari seccionar el complexe dorsal venós i una corba d’ aprenentatge menys pronuncia-da. Però, presenta l’ inconvenient de la li-mfadenectomia ilioobturatriu que obliga a seleccionar els malalts que tinguin més probabilitat de malaltia organoconfinada. El nostre objectiu ha sigut fer una revisió descriptiva de les prostatectomies radical perineals realitzades al nostre servei i de les cirurgies obertes retropúbiques i lapa-roscòpiques.

OBJECTIUSAnalitzar els resultats de les nostres prostatecto-mies perineals i comparar-les amb l’ abordatge retropúbic i laparoscópic en el mateix períde de temps

PROSTATECTOMIA RADICAL PERINEAL, MATEIXOS RESULTATS ONCOLÒGICS I FUNCIONALS EN LA NOSTRA SÈRIERuiz- Domínguez, JM; Buisan Rueda, O.; Mora Durban,M.; Ibarz Servio L.; Boix Orri R.;Bernal Salguero, S.; Suarez de Lis,L.; Saladié Roig, JM.Hospital Germans Trias I Pujol

MATERIAL I MÈTODESEs revisa de forma retrospectiva les prostatec-tomies radicals perineals realitzades en el pe-ríode comprés entre el mes de gener de 2007 i octubre 2007 i es comparen amb les cirurgies obertes retropúbiques i laparoscópiques. Es van realitzar 8 perineals, 28 retropúbiques i 22 laparoscòpiques. Les variables avaluades van ser: el PSA prequirúrgic, l’ estadi clínic, l’ anatomia patol•lògica mitjançant biòpsia de próstata, la necessitat de trasfusions sanguínees, dies d’ es-tança hospitalària, l’ anatomia patol•lògica de la peça quirúrgica, els marges quirúrgics, la con-tinència urinària als 3 mesos i les complicacions intraoperátories- postoperatòries.

RESULTATSEls casos seleccionats per realitzar via perineal són pacients amb un estadi clínic T1c amb una mitja de PSA de 9,5 amb un Gleason igual o menor a 7 per biòpsia de próstata. La mitjana de dies d’ hospitalització va ser de 3 dies (al 3er dia es do-naven d’ alta) i cap dels casos van necessitar de trasfussions sanguínees. Només en dos dels 8 ca-sos presentaven incontinència d’ esforç després de 3 mesos de la cirurgia. Els marges quirúrgics van ser positius en només un dels casos. En tota la sèrie no es van produir lesions rectals i en un cas només es va presentar estenosi de l’ anastomosi vesicouretral.

CONCLUSIONSEn la nostra sèrie la prostatectomia radical peri-neal en casos seleccionats té tases de control del càncer similars a altres vies d’ abordatges com són la laparoscópica i la retropúbica. És la via recoma-nada en casos que la via retropúbica i la laparos-còpica pugui oferir dificultats tècniques: obesitat important, cirurgia pelviana prèvia, trasplanta-ment renal, cirurgia abdominal prèvia. En alguns casos de la nostra sèrie s’ ha pogut realitzar limfa-denectomia ilioobturatriu a través de l’abordatge perineal.



17


Analizamos los resultados de la crioterapia prostática como tratamiento inicial del cáncer de próstata localizado, comparados con los de una cohorte de prostatectomías radicales retropúbicas, de iguales carac-terísticas clínicas prequirúrgicas y tiempo de seguimiento (38,4 meses y 35,2 meses respectivamente). Características clínicas de los pacientes de cada grupo

CRIOTERAPIA Y PROSTATECTOMÍA RADICAL EN CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADOH. Ascaso, J. Segarra, J. Palou y H. Villavicencio.Fundació Puigvert

MORBILIDAD DE AMBAS TÉCNICAS

18




La escalada de dosis y los grupos de riesgo son dos conceptos aceptados en el pronóstico y trata-miento del CaPL. La dosis mínima requerida son 72 Gy (Kupelian, IJROBP). Presentar los resultados de la dosis mínima adaptada en pacientes (ptes) con carcinoma de próstata localizado en función del subgrupo de riesgo. Ptes diagnosticados de CaPL, edad media 70 años (45 – 75 años), riesgo bajo (65 ptes), intermedio (102 ptes) y elevado (180 ptes) tratados con Radioterapia 3D-Confor-mada (RTE-3Dc) exclusiva sobre la próstata y vvss (riesgo bajo e intermedio) o pelvis seguida de próstata y vvss (riesgo elevado) asociado a 2 años de bloqueo hormonal completo (BHC) fue-ron incluidos. La dosis de RTE-3Dc fue 72 Gy, 74 Gy y 76 Gy respectivamente, para ptes con riesgo bajo, intermedio y elevado. La tocicidad se va-loro siguiendo los criterios de morbilidad de la EORTC /RTOG.

Entre 07/03 y 12/2006, un total de 348 ptes fue-ron incluidos. Con una mediana de seguimiento de 24 meses (12 m – 42m), la supervivencia li-bre de recidiva bioquímica a los 3 anos fue 90%. Un 13% ptes de riesgo elevado no completaron el BHC por toxicidad. La toxicidad aguda urinaria y rectal grado 2 fue 22% y 3%. No hubo compli-caciones tardías severas. La dosis mínima adap-tada a los grupos de riesgo en ptes con CaPL son efectivas. El BHC en los ptes de riesgo elevado asociado a RTE-3Dc produce un control bioquími-co mantenido. Un seguimiento más prolongado es necesario.

DOSIS MÍNIMA ADAPTADA DE RADIOTERAPIA EXTERNA 3D CON-FORMADA EN FUNCIÓN DEL GRUPO DE RIESGO EN PACIENTES CON CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADOI. Henríquez Lopez, F. Pujol, A. Lafuerza,A. Pont, M. Bonet, J. Griñó, X. Elias, M. Artigues,V. Hernández, M. Arenas, D. Gómez, E. Mur, E. Rubio, J. GumaHospital Universitario Sant Joan, Reus. Oncologia Radioterapia. Servicio de Urologia



19


ESTUDI SOBRE L’ASSOCIACIÓ ENTRE EL TAMANY PROSTÀTIC I FACTORS PRONÒSTICS DE LA BIÒPSIA TRANSRECTAL.R. Boix Orri, J. Areal Calama, M. Mora Durban, , J. Gago Ramos, J. Ruiz Domínguez, J. Sánchez Macías, L. Ibarz Servio, JMª. Saladié RoigHUGTIP

INTRODUCCIÓ I OBJECTIUS:Existeix debat sobre si el volum prostàtic i l’agressivitat d’un càncer prostàtic detectat es troben significativament correlacionats. Investiguem l’associació del tamany pros-tàtic i els diferents factors i pronòstics.

MATERIAL I MÈTODES:De 4000 biòpsies 1200 postives per ade-nocarcinoma, d’aquestes 702 sòn les ana-litzades. Avaluem l’associació del tamany prostàtic amb: PSA,troballes sospitoses per ecografia,Score de Gleason,màxima puntuació de Gleason,bilateralitat del tumor,existència o no d’invasió perineural,estadi TNM,porcentatge de neoplàsia del cilindres obtinguts (mig i principal). Estatifiquem el volum prostàtic en 4 grups. Catego-ritzem la resta de variables en grups. Emprem els test de: Xi- Quadrat, anàl•lisis de la variança(AV) i Gamma de Goodman-Kruskal(AG).

RESULTATS:Edat: Existeixen diferències estadísticament signi-ficatives entre els diferents grups de tamany pros-tàtic (AV p<0.0001 amb una correlació de Pearson r=0.162). PSA: No existeixen diferències esta-dísticament significatives(p=0.252, Xi-Quadrat, p=0.400, AV), Troballes ecogràfiques,Score de Gleason,Màxima puntuació de Gleason,Invasió perineural,TNM,Porcentatge de Neoplàsia Mig i Principal: En tots ells,no existeixen diferèn-cies estadísticament significatives.

Bilateralitat del tumor: Existeixen diferències esta-dísticament significatives(p=0.024,Xi-Quadrat).Encara que presenta un AG p=0.790.Anàl•lisis multivariant del volum prostàtic res-pecte les altres variables: L’augment de l’edat és l´únic que produeix un augment de la probabilitat de trobar un volum prostàtic pertanyent als es-trats superiors.

CONCLUSIONS:Obtenim diferències estadísticament significati-ves per: edat i bilateralitat del tumor. Trobem una dèbil associació positiva entre el tamany prostàtic amb l’edat i xifres del PSA. Així doncs, no podem concloure que pròstates petites afectes de neoplà-sia tinguin un pitjor pronòstic.

20




EL CÁNCER DE PRÓSTATA DIAGNOSTICADO POR UN ESQUEMA DE BIOPSIA EXTENSIVA ES CLINICAMENTE RELEVANTEMaialen del Canto, José Antonio Lorente, Juan Sánchez*, Héctor Hernández, Enrique Rijo,José Placer, Octavio ArangoServicio de Urologia. Servicio de Radiodiagnóstico*. Hospital del Mar. Barcelona.

OBJETIVOEvaluar las características clínicas del cán-cer de próstata (CP) identificado por un esquema de biopsia de próstata con 12 punciones.

MATERIAL Y MÉTODOSe han analizado prospectivamente 321 pacientes consecutivos con tacto rectal normal y PSA entre 4 y 20 ng/mL sometidos a una primera biopsia. Se añadieron a la biopsia por sextantes punciones adicionales dirigidas lateralmente a la zona peri-ferica en la base, ecuador y ápex identificando en el análisis cada zona topográfica.

RESULTADOSCon el esquema de biopsia con 12 punciones, 46.1% de los pacientes presentaron CP mien-tras 31.4% no habría sido diagnosticado con la biopsia por sextantes (p=0.001). Los CP identi-ficados sólo en las punciones adicionales diri-gidas lateralmente a la zona periferica presen-taron características clínicas semejantes a los CP detectados por la biopsia sextante tradicional (grado de Gleason combinado ≥ 7 49% vs 47% p=0.753, porcentaje de cilindros afectos 33% vs 25% p=0.585 y extensión media de CP en la muestra 15% vs 10% p=0.355)

CONCLUSIÓNEl esquema de biopsia de próstata con 12 puncio-nes proporciona una detección significativamen-te mayor de CP que la biopsia por sextantes en los pacientes con tacto rectal normal y PSA entre 4 y 20 ng/mL. Este esquema no parece diagnos-ticar CP de menor relevancia clínica



21


OBJETIVOSDefinir la utilidad de PTOV1 como predictor de CaP.

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó tinción inmunohistoquímica con un Ac-antiPTOV1 en 139 pacientes con HGPIN. Secontruyó un microarrays de tejido incluyendo HG-PIN de 79 prostatectomías radicales (verdaderospositivos) y 11 cistoprostatectomías sin CaP (ver-daderos negativos). Se estudiaron 50 pacientes con HGPIN aislado en su primera biopsia (grupo estudio). La media de biopsias realizadas es de 2’5. Se detectó CaP en 11 pacientes (22%). Histo-score para la expresión de PTOV1 con rango de 0-300. Se estudiaron como variables predictoras de CaP: edad, PSA antes de primera y última biopsia,velocidad de PSA y tipo de HGPIN (uni/multifo-cal).

RESULTADOSLa expresión media de PTOV1 en controles positi-vos fue 162’5 y 67’0 en controles negativos(p<0’001). En los pacientes con HGPIN aislado, la expresión media de PTOV1 fue 151’4 en pacientes diagnosticados de CaP y 94’6 en los casos en los que no diagnosticados (p<0’001). La expresión de PTOV1 fue la única variable predictora indepen-diente de CaP en el análisis multivariante. El AUC enel análisis ROC fue de 0’803. El punto de corte de 100 para el Histo-score de expresión de PTOV1 tuvo una sensibilidad:90’9%, especificidad:51’3%, VPP:34’5% y VPN:95’2%. El 40% de las biopsias

EXPRESIÓN IMMUNOHISTOQUÍMICA DE PTOV1 COMO PRE-DICTOR DE CÁNCER EN PACIENTES CON PIN DE ALTO GRADO AISLADO EN LA BIOPSIA PROSTÁTICABallesteros CF, Mir C, Planas J, Raventós CX, Paciucci R, Fernandez S, Reventós J, deTorres I, Morote J.Hospital Vall d’Hebron

negativas se habrían evitado si hubiéramos apli-cado este criterio para indicar la rebiopsia.

CONCLUSIONESPTOV1 es un proteína sobre-expresada en las le-siones de HGPIN asociadas a CaP y es el primer marcador con capacidad predictora de CaP en pacientes con HGPIN aislado. Ante un Histo-sco-re PTOV1>100 recomendaríamos una rebiopsia inmediata.

22




INFLUÈNCIA DEL VOLUM PROSTÀTIC EN EL GRAU TUMORAL: UN ARTEFACTE DERIVAT DE LA BIÒPSIA O UNA REALITAT.Mir C, Ballesteros CF, Raventós CX, Planas J, Trilla E, Orsola A, Cecchini L, Morote JServei Urologia. Hospital Vall d’Hebron. Universitat Autònoma Barcelona

MATERIAL I MÈTODES506 pacients amb diagnòstic CaP, no tractats amb finasteride. L’esquema fou 6 puncions o menys en407 pacients i de 10 o més en 99. El grau tumoral es classificà en baix (Gleason < o igual 6) o alt (Gleason >6). Analitzem la relació entre grau tu-moral a biòpsia i a peça de PR així com la taxa desobregradació per als dos esquemes de biòpsia. Es classificà el VP < 30cc, 30-50 cc,> 50 cc. S’han estudiat edat, PSA sèric, TR, VP i esquema de biòp-sia.

RESULTATSLa taxa global de sobregradació dels tumors baix grau en PR va ser de 40.7%, 41.7% en pacientsamb 6 puncions i 36.2% en 10 o més, p <0.001. La taxa de tumors d’alt grau es va relacionar amb VP en biòpsia (55.9% si VP < 30cc, 44.1% entre 30-50 cc i 22.5% > 50 cc, p<0.001) i en teixit PR (73.9%, 65.3%, 59.3%, p<0.001). El PSA, VP i d’esquema biòpsia foren predictors de grau tumo-ral en l’anàlisi multivariant.

CONCLUSIONSEls tumors d’alt grau s’associen a pròstates petites tant a biòpsia com a PR. La taxa de tumors d’altgrau també augmenta amb el PSA. La taxa de so-bregradació és menor amb la biòpsia extesa. Enconclusió, el grau tumoral sembla estar influen-ciat pel VP, PSA sèric i l’esquema de biòpsia i l’increment de tumors d’alt grau observat en el PCPT no pot ésser explicat per l’artefacte de la biòpsia prostàtica lligat al VP.



23


INTRODUCCIÓDiferents grups ja han demostrat que la prosta-tectomia radical laparoscòpica és una opció tera-pèutica amb garanties oncològiques comparables a la cirurgia oberta, i probablement, amb millors resultats funcionals. No obstant, la dificultat en superar la corva d’aprenentatge, posa en dubte si aquesta tècnica ha de ser exclusiva dels centres de referència.

MATERIAL I MÈTODESDel Febrer 2006 a l’agost 2007, es van realitzar a l’Hospital General de Granollers 69 procedimen-ts laparoscòpics, dels quals, 34 prostatectomies radicals. Presentem la revisió d’aquesta sèrie inicial. L’edat mitjana dels pacients va ser de 63 anys (50-72), amb un PSA de 4-35ng/ml, i un pes mig per ecografia de 35gr (17-72).L’estadiatge clínic va ser de T1c : 20, T2a : 4, T2b : 6, T2c :4 ; amb Gleason 4 : 1, 6 : 12, 7 : 20, 9 : 1.Vam utilitzar un tròcar de 10mm per una òptica de 0º, i quatre de 5mm per tisora, pinça bipolar,Ligasure®/Ultracision®/clips de 5mm, aspirador i portes.La tècnica realitzada en tots els pacients va ser intraperitoneal (34/34), amb preservació del co-ll vesical (30/34), posterior dissecció de vesícules seminals, dissecció de pedicles intra/extrafascial(4/34), i anastomosi continua amb 1 sutura de monocryl 3/0 (30/34).

RESULTATSEls temps quirúrgics mitjos van ser de 261 min. (150-380). El pes mig de la peça va ser 40gr (19-74). Els estadiatges van ser de: pT2a: 1, pT2b: 5, pT2c:14, pT3a:10, pT3b: 2; amb Gleason de: 6: 9, 7: 17, 8: 3, 9: 1. En 10 casos (29%), es van trobar

PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÒPICA EN HOSPITAL GENERAL. SÈRIE INICIAL.M. Crego, B. Juaneda, P. Puig, J. Sgura, C. Vallejo, Ll. CortadellasHospital General de Granollers

marges positius. Com a complicacions intraopera-tòries vam tenir: 1 cas d’emfisema subcutani, 1 cas de sagnat important, 1 cas de lesió rectal, que es van convertir en via oberta, juntament amb 1 cas més per temps quirúrgic. El sagnat intraopera-tori va ser escàs, amb una hemoglobina postope-ratòria mitjana de 12 g/dl (7-15).La continència mesurada en compreses utilitzades al mes de la retirada de la sonda vesical, va ser de 0-1: 21, 2: 5, 3: 7.La potencia en els casos de prostatectomia intra-fascial va ser de 50% al mes de la cirurgia.CONCLUSIÓPensem que la prostatectomia radical laparos-còpica és una opció terapèutica que no ha de quedar limitada als centres de referència. És una tècnica segura en centres amb alguna experièn-cia laparoscòpica prèvia, i amb resultats onco-lògics i funcionals competitius. A mesura que els cirurgians adquireixen experiència, els temps quirúrgics disminueixen considerablement, i les estades hospitalàries es minimitzen.

annals 2008 27

Documents