Análisis de la accesibilidad a los servicios de salud y de los sistemas de i n f o r m a c i ó n geográfica : teoría y a p l i c a c i ó n en el contexto del Estado de M é x i c o

Carlos Garrocho*

Muchos de los desacuerdos en la definición de la equidad de ac­ceso a los servicios de salud se derivan de desacuerdos filosóficos y morales relacionados con cuestiones de justicia distributiva.

Norman Daniels, Just Health Care, 1988

Aspectos preliminares

E n este d o c u m e n t o , p r i n c i p a l m e n t e gráfico, se u t i l i z a n dos s is temas de información geográfica (SIG) para anal izar l a a c c e s i b i l i d a d a los ser­v i c i o s de s a l u d d e l Estado de M é x i c o (ISSEMYM). E n la p r i m e r a s e c c i ó n se rev i sa e l concepto de a c c e s i b i l i d a d y se e x p l i c a de m a n e r a s u c i n t a qué s o n los sistemas de información geográfica y s u u t i l i d a d e n las ta­reas de planeación. E n l a segunda, se p r o p o n e u n índice operat ivo que p e r m i t a ca lcular l a a c c e s i b i l i d a d de los servic ios de consul ta general , de c o n s u l t a e s p e c i a l i z a d a y de los s e r v i c i o s de h o s p i t a l i z a c i ó n que ofrece e l ISSEMYM; a s i m i s m o , se d i s c u t e n las ventajas y l i m i t a c i o n e s d e l índice y se a p l i c a empír icamente en l a región de estudio. Se i d e n ­t i f i c a n los m u n i c i p i o s c o n problemas part iculares de acceso a los ser­v i c i o s m é d i c o s y se e x p l o r a n diversas o p c i o n e s de loca l izac ión p a r a las u n i d a d e s de s e r v i c i o que eventua lmente se añadan a l s i s tema de s a l u d . E n l a úl t ima secc ión se a n a l i z a l a exper ienc ia de usar SIG en l a planeación espacia l de los sistemas de s a l u d y se d i scuten algunas de las i m p l i c a c i o n e s d e l análisis de acces ib i l idad . F i n a l m e n t e , se presen­ta l a bibliografía c i tada a lo largo d e l d o c u m e n t o .

Accesibilidad: definición conceptual

D e s d e h a c e t i e m p o , se c o n s i d e r a e n M é x i c o q u e l o s s e r v i c i o s de s a l u d s o n f u n d a m e n t a l e s p a r a e l b i e n e s t a r de l a p o b l a c i ó n . S ó l o

* Investigador de El Colegio Mexiquense. Agradezco a Antoine Dirat (Universi­dad de Saint Etiene, Francia) el haberme iniciado en el manejo de Mapinfo, y al doc­tor Trevor Baley (Universidad de Exeter, Inglaterra) por contagiarme su interés por los sistemas de información geográfica y enseñarme pacientemente a usar Infomap.

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428 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

así se explica el compromiso nacional de consolidar un sistema de salud que cubra a todos los habitantes del país. Sin embargo, la simple existencia (disponibilidad) de los servicios de salud no garantiza que sean usados de manera adecuada. Diversos factores afectan a la utilización de los servicios de salud; pero entre ellos, la distancia que separa a los usuarios potenciales del punto de servicio parece ser particularmente importante en el Estado de Mé­xico (Garrocho, 1992 ; Garrocho y Phillips, 1992) .

Cuando los servicios de salud son ofrecidos en forma gra­tuita en el punto de servicio (como es el caso de los servicios que ofrece el I S S E M Y M ) , los costos de transporte representan una de las principales barreras que encuentran los usuarios pa­ra obtener atención médica. Por lo tanto, mientras mayor sea el costo del transporte al punto del servicio, menor será la canti­dad de servicios que se puedan consumir (Harvey, 1 9 7 3 ; Smith, 1977) . Este efecto de la distancia sobre la utilización de los ser­vicios está ampliamente documentado y ha justificado el inte­rés de los analistas de servicios de salud en el concepto de accesibilidad (un ejemplo para el caso de Toluca se encuentra en Garrocho, 1992) .

A pesar de que el concepto de accesibilidad es fundamen­tal para la planeación de los servicios de salud, sólo en pocas ocasiones se le define explícitamente; quizá porque la idea de accesibilidad es aparentemente clara y sencilla, hasta que uno se enfrenta con el problema de definirla y medirla (Gould, 1965) .

La accesibilidad ha sido definida de diferentes formas, por ejemplo:

- La ventaja de un lugar para reducir los problemas de acceso de la población a cierto lugar o servicio (Ingram, 1971).

- La facilidad con que la población puede alcanzar algún sitio o servicio (Daly, 1975).

- La capacidad de la gente para llegar a lugares en los que desea o necesita desarrollar ciertas actividades (Mitchel y Town, 1976) .

- Las características de un lugar que lo hacen "alcanzable" (Mo-seley, 1979).

- Las características del lugar o del servicio que facilitan o d i f i ­cultan su utilización (Donabedian, 1973) .

Sin embargo, como muestran estas definiciones, no está com­pletamente claro si la accesibilidad es un atributo del "destino" (lugares o servicios) o de la población (clientes o pacientes poten­c ia les ) .

N O T A S Y C O M E N T A R I O S 429

El concepto de accesibilidad en un sentido amplio -no sólo fí­sico- ha sido considerado un atributo de la población. En el caso de los servicios de salud, la accesibilidad ha sido entendida como "el poder de utilización" (análogo al "poder de compra") de los usuarios potenciales (Frenk, 1985). Sin embargo, a pesar de que la idea de "el poder de utilización" parece interesante, no ha sido ampliamente aceptada en la literatura especializada.

La accesibilidad física, por el otro lado, puede entenderse co­mo un atributo del "destino", pero relacionado directamente con las características de la población: una clínica puede ser accesible a un individuo (por ejemplo, a un adulto joven de clase media y con automóvil), pero inaccesible a otro (por ejemplo, a un anciano de bajos ingresos). Ambos pueden vivir a la misma distancia del servicio (medida en kilómetros, tiempo o dinero), pero sus atribu­tos y condiciones personales marcan la diferencia en sus oportu­nidades de acceso (Moseley, 1979).

En el caso de los servicios de salud, el concepto de accesibili­dad parece tener dos elementos básicos: uno físico y otro social. El elemento físico se relaciona con la distancia geográfica que separa al usuario potencial del punto de servicio, expresa la proximidad espacial entre ambos y representa la accesibilidad locacional del servicio (Ambrose, 1977). El elemento social se refiere a la distan­cia social que existe entre el usuario potencial y el servicio y abar­ca las características de ambos. Por el lado del usuario parecen ser importantes, entre otras, su clase social, ingreso, educación, valo­res culturales, percepciones y creencias; por el lado del destino, importaría su horario de trabajo, su calidad, si es culturalmente aceptable y si el precio es razonable. El elemento social represen­ta la accesibilidad efectiva del destino (Joseph y Phillips, 1984) y es fundamental en los estudios de utilización de los servicios de salud (Garrocho, 1992).

Existen dos aproximaciones básicas para el estudio y medi­ción de la accesibilidad de los servicios de salud. La primera, re­lacionada con el elemento físico del concepto, se concentra en la accesibilidad potencial de los servicios y comprende la loca­lización relativa de las unidades médicas y de los usuarios po­tenciales. La segunda considera el elemento social de la accesi­bilidad y se preocupa por la accesibilidad revelada de los servi­cios, usando, principalmente, datos de utilización (Aday et al., 1980; Joseph y Phillips, 1984).

El indicador más común de accesibilidad potencial es la proxi­midad física entre los usuarios potenciales y el punto de servicio, por lo que las medidas de accesibilidad potencial incorporan, cuan­do menos, la localización y la cantidad de usuarios potenciales (la

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d e m a n d a ) , l a l o c a l i z a c i ó n y e l t a m a ñ o de las u n i d a d e s m é d i c a s (la oferta) y l a d i s t a n c i a entre los u s u a r i o s p o t e n c i a l e s y las u n i d a ­des m é d i c a s .

E l c o n c e p t o de a c c e s i b i l i d a d es c o m p l e j o , t i ene m u c h o s á n g u ­los y p u e d e ser a n a l i z a d o desde d iversas p e r s p e c t i v a s . S i n e m b a r ­go, l o p r e s e n t a d o hasta e l m o m e n t o es s u f i c i e n t e p a r a los ob je t ivos de este d o c u m e n t o , y n o es n e c e s a r i o a b u n d a r m á s e n este e s p a c i o s o b r e l a i d e a d e a c c e s i b i l i d a d , q u e se d i s c u t e a m p l i a m e n t e e n otros l a d o s ( G a r r o c h o , 1990a, 1990b; M o s e l e y , 1979).

Los sistemas de información geográfica

U n s i s t e m a de i n f o r m a c i ó n g e o g r á f i c a es u n a base de datos r e l a ­c i o n a d a c o n c o o r d e n a d a s e s p a c i a l e s que p e r m i t e a l m a c e n a r , a n a ­l i z a r y representar e n f o r m a de m a p a s e n o r m e s c a n t i d a d e s d e i n ­f o r m a c i ó n , t o d o e n u n a m b i e n t e c o m p u t a r i z a d o . L o s s i s t e m a s de i n f o r m a c i ó n geográf ica s o n v a l i o s a s h e r r a m i e n t a s de trabajo p a r a los p l a n i f i c a d o r e s , p u e s les p e r m i t e n l l e v a r a cabo c o t i d i a n a m e n ­te d i v e r s o s a n á l i s i s q u e , h a s t a h a c e p o c o s a ñ o s , e r a n e x t r e m a d a ­m e n t e d i f í c i l es de r e a l i z a r .

U n s is tema de información geográfica p u e d e ser c o n c e b i d o c o m o u n a serie de a r c h i v o s de c o m p u t a d o r a e n los que se p u e d e registrar l a i n f o r m a c i ó n necesar ia p a r a representar regiones y áreas urbanas . P o r e j e m p l o , es p o s i b l e representar l a l o c a l i z a c i ó n y e l t a m a ñ o de centros de poblac ión , serv ic ios d iversos (educat ivos , de s a l u d , etc.), vías de c o m u n i c a c i ó n , rutas de transporte c o l e c t i v o , l íneas de ener­gía, r íos , l ímites pol í t ico-administrat ivos , c o l o n i a s , áreas verdes , zo ­nas indus t r ia les , comerc ia les o res idencia les , etcétera.

A d i c i o n a l m e n t e , es p o s i b l e reg is t rar i n f o r m a c i ó n sobre c a d a e l e m e n t o de l a base de datos . P o r e j e m p l o , e l n o m b r e , c a p a c i d a d , s e n t i d o y (o) t i p o de c a l l e s y c a m i n o s ; e l n o m b r e de las c o l o n i a s o áreas p o l í t i c o - a d m i n i s t r a t i v a s , d i v e r s a s c a r a c t e r í s t i c a s de l a p o ­b l a c i ó n de c a d a área, o l a c a p a c i d a d y u t i l i z a c i ó n de d i v e r s o s ser­v i c i o s ( n ú m e r o de a l u m n o s e n las escue las o n ú m e r o de c a m a s y n i v e l e s de o c u p a c i ó n e n los h o s p i t a l e s ) .

A c t u a l m e n t e ex i s te u n a g r a n d i v e r s i d a d de SIG, y a u n q u e v a ­r ían e n sus carac ter í s t i cas p a r t i c u l a r e s , e n g e n e r a l p e r m i t e n e labo­rar m a p a s t e m á t i c o s y f a c i l i t a n e l aná l i s i s de d i v e r s o s aspectos de p l a n e a c i ó n e s p a c i a l . L o s m a p a s t e m á t i c o s se e l a b o r a n u s a n d o u n s i s t e m a de c o l o r e s o t ex turas p a r a r e p r e s e n t a r l a d i s t r i b u c i ó n es­p a c i a l d e d e t e r m i n a d a s v a r i a b l e s (por e j e m p l o , l a m o r t a l i d a d i n ­f a n t i l o i n f o r m a c i ó n sobre m o r b i l i d a d ) , l o que p e r m i t e r e a l i z a r rá­p i d a m e n t e aná l i s i s y cortes r e g i o n a l e s .

N O T A S Y C O M E N T A R I O S 431

Recientemente, en El Colegio Mexiquense se han estado ma­nejando y analizando diferentes SIG en términos de su potencia­lidad como herramientas auxiliares del análisis urbano y regional. Las diferencias más importantes detectadas entre los SIG utilizados se relacionan con sus capacidades analíticas, con la facilidad de su manejo y con su costo. Algunos (por ejemplo, Mapinfo o Atlas) tie­nen poca capacidad para realizar análisis estadísticos, aunque sus características gráficas permiten analizar, entre otras cosas, la cobertura de diversos servicios, usos del suelo y distribucio­nes espaciales de distintas variables. Otros sistemas (por ejem­plo, Idrisi o Infomap) tienen mucha mayor capacidad analítica y permiten llevar a cabo complejos análisis estadísticos (incluso análisis de elementos principales y de autocorrelación espacial) y aplicar fácilmente algunos modelos espaciales (por ejemplo, modelos de interacción espacial y algunos modelos de localiza­ción).

Algunos SIG son muy completos, pero difíciles de manejar (Arcinfo, Spans), y otros son más limitados, pero muy operativos y, por lo tanto, es posible aprender su manejo en un tiempo razo­nable (Mapinfo, Idrisi, Infomap). El precio de venta es una de las principales barreras para usar los SIG, y aunque existen en el mer­cado algunos sistemas realmente económicos (el costo de Idrisi es de alrededor de 250 dólares estadunidenses para instituciones académicas), la mayoría rebasan los 1 500 dólares (algunos, como Spans, cuestan alrededor de 30 000 mil dólares). Es más, a menu­do se requerirá utilizar más de un SIG para realizar, con cierto éxito, diversos ejercicios y análisis de planeación.

Por último, es importante destacar que los SIG son sólo herra­mientas que facilitan el análisis espacial y algunas tareas de pla­neación. Es decir, aunque son muy sofisticados en términos tec­nológicos, son incapaces de tomar decisiones. Trabajan para el planificador, no por el planificados Como toda herramienta, los SIG tienen limitaciones y deben utilizarse de manera complemen­taria con otras herramientas de análisis.

Ejercicio de aplicación

Accesibilidad potencial: definición operativa

En este documento se utiliza el concepto de accesibilidad po­tencial. Por lo tanto, se supone que la accesibilidad de una uni­dad de salud puede ser medida por la distancia que la separa de los usuarios potenciales. Este criterio de medición ha sido utili-

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z a d o c o n f r e c u e n c i a , q u i z á p o r q u e , a l r e q u e r i r p o c o s i n s u m o s de i n f o r m a c i ó n , es c l a r o , p r á c t i c o y e c o n ó m i c o de u t i l i z a r .

A s í , e l n i v e l de a c c e s i b i l i d a d a los s e r v i c i o s de s a l u d de l a p o ­b l a c i ó n l o c a l i z a d a e n e l á r e a ( m u n i c i p i o ) j se d e f i n i r á o p e r a t i v a ­m e n t e de l a s i g u i e n t e m a n e r a :

Aj=(sj/pt) I dijb

d o n d e : Aj = n i v e l de a c c e s i b i l i d a d d e l a p o b l a c i ó n l o c a l i z a d a e n e l área

( m u n i c i p i o ) j. sj = s e r v i c i o e x i s t e n t e ( d i s p o n i b l e ) e n e l área ( m u n i c i p i o ) j, m e ­

d i d o , s e g ú n c o r r e s p o n d a , e n h o r a s - m é d i c o g e n e r a l , h o r a s -m é d i c o e s p e c i a l i s t a o c a m a s censab les d i s p o n i b l e s .

pt = u s u a r i o s p o t e n c i a l e s (derechohabientes ) d e l s e r v i c i o . dij = d i s t a n c i a p o r carretera q u e separa e l s e r v i c i o l o c a l i z a d o e n e l

á r e a ( m u n i c i p i o ) ; de l a p o b l a c i ó n d e r e c h o h a b i e n t e l o c a l i z a ­d a e n e l á r e a ( m u n i c i p i o ) i . E s d e c i r , l a d i s t a n c i a d e c a d a u n i d a d de s e r v i c i o a t o d o s l o s m u n i c i p i o s d e l E s t a d o d e M é ­x i c o .

b = e x p o n e n t e q u e r e p r e s e n t a l a fricción de la distancia.1 E n e l caso de l o s s e r v i c i o s de c o n s u l t a g e n e r a l , se le as ignó u n v a ­l o r de 2.0; e n e l de l o s s e r v i c i o s de c o n s u l t a e s p e c i a l i z a d a , d e 1.5, y de 1.1 p a r a e l caso de los s e r v i c i o s h o s p i t a l a r i o s . L a j u s t i f i c a c i ó n de l a m a g n i t u d de estos e x p o n e n t e s se f u n d a ­m e n t a e n l a i m p o r t a n c i a p a r t i c u l a r de c a d a s e r v i c i o y e n los r e s u l t a d o s d e otras i n v e s t i g a c i o n e s r e a l i z a d a s p a r a e l c a s o d e T o l u c a ( G a r r o c h o , 1992) .

E l c o c i e n t e sjlpt r e f l e j a l a d i s p o n i b i l i d a d d e l s e r v i c i o e n e l á r e a o m u n i c i p i o ; p a r a t o d a l a p o b l a c i ó n d e r e c h o h a b i e n t e ( los s e r v i c i o s d i s p o n i b l e s p e r c á p i t a ) : a m a y o r n ú m e r o d e d e r e c h o -h a b i e n t e s , m e n o r será l a c a n t i d a d de s e r v i c i o s d i s p o n i b l e s p a r a c a d a u n o , y a m a y o r o f e r t a d e s e r v i c i o s , m a y o r s e r á t a m b i é n s u d i s p o n i b i l i d a d p a r a l a p o b l a c i ó n d e r e c h o h a b i e n t e . E l c o m p o ­n e n t e sjlpt es u n i n d i c a d o r no espacial d e l a d i s p o n i b i l i d a d d e

1 La fricción de la distancia se refiere al efecto que tiene la distancia en la uti­lización de los servicios. La distancia incide poco en la utilización de los servicios de alto nivel —por ejemplo, hospitales—, porque la población está dispuesta a re­correr grandes distancias para obtener los servicios especializados que ahí se ofre­cen; sin embargo, su efecto es mayor en la utilización de los servicios de bajo nivel —por ejemplo, consultorios—, porque la población no está dispuesta a recorrer grandes distancias para recibir los servicios poco especializados que se otorgan en esas unidades médicas.

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servicios, pero es ponderado por el denominador dijb, que refle­ja el efecto de la distancia en la utilización de los servicios dis­ponibles en cada área o municipio. Este denominador incorpora la variable espacial, al considerar la localización relativa de los derechohabientes y de las unidades médicas existentes. Cam­bios en la magnitud de la oferta y la demanda y (o) en la locali­zación de una o de ambas son registrados por el índice de acce­sibilidad a los servicios de salud del ISSEMYM (lASSl), lo que permite hacer comparaciones en el tiempo. Adicionalmente, el IASSI es consistente con la organización territorial del sistema de salud, pues considera que todos los servicios pueden ser utiliza­dos por cualquiera de los usuarios potenciales, sin importar su localización. Esto es importante porque el ISSEMYM no tiene zo-nificaciones rígidas que condicionen la utilización de las unida­des de salud.

El IASSI tiene algunas ventajas: es claro (lo que permite discutir­lo y evaluarlo de manera más objetiva y menos intuitiva), es consis­tente en términos teóricos (lo que sugiere que su diseño es razona­blemente confiable) y es relativamente práctico (lo que significa que puede ser usado cotidianamente para la planeación espacial de los servicios de salud). Los valores del IASSI pueden interpretarse de dos maneras principales. En una se contrastan los valores de los IASSI para las diferentes regiones, lo que pone de manifiesto las di­ferencias interregionales. En la otra, se estandarizan los valores de los IASSI para situar sus valores en un rango definido. Este segundo método de interpretación se utilizó en este trabajo, de tal manera que los valores de los IASSI se sitúan entre un valor mínimo de 0 y uno máximo de 100. Sin embargo, el IASSI tiene algunas limitacio­nes. Por ejemplo, no considera las diferencias de movilidad de los derechohabientes (edad, disponibilidad de transporte, estado de sa­lud) y usa la distancia física como un sustituto de los tiempos o costos de transporte. Sería deseable que estas limitaciones se supe­raran en un estudio más sofisticado y de mayor profundidad (algu­nas de estas limitaciones ya fueron superadas en un estudio seme­jante para Toluca, véase Garrocho, 1992).

Resultados y análisis

Información e instrumentos

La información utilizada en este trabajo fue proporcionada por el departamento de estadística del ISSEMYM; corresponde a 1992 y se organizó y analizó con los paquetes estadísticos Quattro Pro y

434 E S T U D I O S D E M O G R Á F I C O S Y U R B A N O S

SPSS/PC+ y los SIG M a p i n f o e I n f o m a p . Este ú l t i m o p e r m i t i ó c a l c u ­l a r c o n r a p i d e z l o s IASSI p a r a l o s 121 m u n i c i p i o s d e l E s t a d o de M é x i c o , y M a p i n f o f a c i l i t ó l a r e p r e s e n t a c i ó n grá f i ca y l a i m p r e ­s i ó n d e l o s d i f e r e n t e s m a p a s q u e a q u í se a n a l i z a n . E l t r a b a j o se desarro l ló e n s u t o t a l i d a d e n E l C o l e g i o M e x i q u e n s e .

Los servicios de salud del ISSEMYM

E l ISSEMYM ( Inst i tuto de S e g u r i d a d S o c i a l d e l E s t a d o de M é x i c o y M u n i c i p i o s ) es u n o r g a n i s m o q u e o f r e c e d i v e r s o s s e r v i c i o s ( recreat ivos , c r e d i t i c i o s , de s a l u d ) a los trabajadores d e l g o b i e r n o d e l E s t a d o de M é x i c o y a sus d e p e n d i e n t e s d i r e c t o s . E s f i n a n c i a ­d o c o n f o n d o s p ú b l i c o s y c o n las cuotas de los d e r e c h o h a b i e n t e s , los c u a l e s s u m a b a n p o c o m á s de 350 000 e n j u l i o de 1992.

E l i n s t i t u t o c u e n t a c o n tres h o s p i t a l e s de e s p e c i a l i d a d e s (dos u b i c a d o s e n T o l u c a y u n o e n N a u c a l p a n ) , c i n c o h o s p i t a l e s gene­ra les ( l o c a l i z a d o s e n N e z a h u a l c ó y o t l , T e x c o c o , E c a t e p e c , A t l a c o -m u l c o e I x t a p a n d e l a S a l ) , 16 c l í n i c a s d e c o n s u l t a e x t e r n a , 34 c o n s u l t o r i o s p r o p i o s y n u e v e c o n s u l t o r i o s s u b r o g a d o s . Se o t o r g a n s e r v i c i o s e n las áreas b á s i c a s de l a m e d i c i n a (c irugía, g i n e c o o b s t e -t r i c i a , m e d i c i n a i n t e r n a y pedia t r ía ) , s e r v i c i o s o d o n t o l ó g i c o s , p r e ­v e n t i v o s , de p l a n i f i c a c i ó n f a m i l i a r , de e d u c a c i ó n p a r a l a s a l u d y a l g u n o s otros.

L a p o b l a c i ó n d e r e c h o h a b i e n t e d e l ISSEMYM se l o c a l i z a p r á c t i ­c a m e n t e e n t o d o s los m u n i c i p i o s d e l estado. S i n embargo , des taca l a c o n c e n t r a c i ó n de u s u a r i o s p o t e n c i a l e s e n T o l u c a y e n s u z o n a m e t r o p o l i t a n a y e n l a Z o n a M e t r o p o l i t a n a de l a C i u d a d de M é x i ­co (ZMCM) (véase e l m a p a 1). L a oferta , p o r s u parte , c o n c e n t r a sus s e r v i c i o s p r i n c i p a l m e n t e e n l o s d o s g r a n d e s h o s p i t a l e s de espe­c i a l i d a d e s l o c a l i z a d o s e n T o l u c a y C i u d a d Sa té l i t e y e n los c i n c o h o s p i t a l e s generales . E n t r e estos ú l t i m o s destaca , p o r s u n i v e l de u t i l i z a c i ó n , e l de A t l a c o m u l c o .

Accesibilidad a los servicios de consulta general

E l c á l c u l o de l o s IASSI de c o n s u l t a g e n e r a l p e r m i t e c l a s i f i c a r l o s m u n i c i p i o s d e l estado e n c i n c o g r u p o s y c o n f o r m a r u n a s u p e r f i c i e de a c c e s i b i l i d a d que f a c i l i t a i d e n t i f i c a r los m u n i c i p i o s c o n m a y o ­res p r o b l e m a s de acceso (véase e l m a p a 2). L a c l a s i f i c a c i ó n de los m u n i c i p i o s se d e f i n i ó r e a l i z a n d o u n a n á l i s i s de a g r u p a m i e n t o [cluster analysis), u s a n d o e l p a q u e t e e s t a d í s t i c o SPSS/PC+. S e i s m u n i c i p i o s se c l a s i f i c a n c o m o de m u y a l ta a c c e s i b i l i d a d ( T o l u c a ,

N O T A S Y C O M E N T A R I O S 435

M A P A 1 Distribución espacial de los derechohabientes

N a u c a l p a n , T l a l n e p a n t l a , E c a t e p e c , N e z a h u a l c ó y o t l y A t l a c o m u l -co) y r e p r e s e n t a n a l r e d e d o r de 5 5 % de l a p o b l a c i ó n d e r e c h o h a -b i e n t e d e l ISSEMYM (196 000 d e r e c h o h a b i e n t e s ) . S i n e m b a r g o , las d e s i g u a l d a d e s d e a c c e s i b i l i d a d e n t r e l o s m u n i c i p i o s s o n m u y a c e n t u a d a s y m á s de 3 0 % de l a p o b l a c i ó n p u e d e c o n s i d e r a r s e e n franca desventa ja ; 2 e n p a r t i c u l a r , los a n c i a n o s y las mujeres q u e n o d i s p o n e n de v e h í c u l o p r o p i o y t i e n e n n i ñ o s a s u cargo.

E s r e l e v a n t e d e s t a c a r q u e e n e l m a p a 2 a l g u n o s m u n i c i p i o s p u e d e n p a r e c e r i m p o r t a n t e s o p c i o n e s p a r a l o c a l i z a r n u e v a s u n i ­d a d e s de s e r v i c i o , d e b i d o a sus n i v e l e s de a c c e s i b i l i d a d y t a m a ñ o d e p o b l a c i ó n . S i n e m b a r g o , u n a n á l i s i s m á s d e t a l l a d o r e q u i e r e c o n s i d e r a r las áreas de i n f l u e n c i a n o r m a t i v a s p a r a e x p l o r a r s i es­tas o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n e s t á n o n o c u b i e r t a s p o r e l s e r v i c i o (en t é r m i n o s normativos).

E l área de i n f l u e n c i a n o r m a t i v a de los serv ic ios de c o n s u l t a ge-

2 La población derechohabiente que reside en los municipios clasificados co­mo de baja y muy baja accesibilidad.

436 E S T U D I O S D E M O G R Á F I C O S Y U R B A N O S

M A P A 2 A c c e s i b i l i d a d a servicios de consulta general

n e r a l se def inió t o m a n d o e n cuenta los cr i ter ios usados p o r e l Inst i ­tuto de S a l u d d e l E s t a d o de M é x i c o . E l ISEM sugiere u n área de i n ­fluencia de 5 k m de r a d i o p a r a los s e r v i c i o s de c o n s u l t a genera l . S i n e m b a r g o , t o m a n d o e n c u e n t a e l m a y o r i n g r e s o de los u s u a r i o s d e l ISSEMYM y , p o r l o tanto , s u m a y o r m o v i l i d a d , parece r a z o n a b l e s u ­p o n e r que e l r a d i o de las áreas de i n f l u e n c i a sea de 7.5 k m (50% m a ­y o r que las áreas de i n f l u e n c i a de las u n i d a d e s d e l ISEM);3 (véase e l m a p a 3). E n e l m a p a 3, las áreas de i n f l u e n c i a n o r m a t i v a s se sobre­p o n e n a l a super f i c i e de d e m a n d a de c o n s u l t a general , l o que p e r m i ­te i d e n t i f i c a r las p r i n c i p a l e s l o c a l i d a d e s n o cubiertas p o r e l s e r v i c i o .

3 Estas áreas de influencia normativas fueron consideradas razonables por los funcionarios responsables del I S S E M Y M .

N O T A S Y C O M E N T A R I O S 437

M A P A 3 Áreas de influencia de los servicios de consulta general y principales opciones de localización de futuras unidades Áreas normativas: radio de 7.5 km.

S U 2 500 a 113 003 derechohabientes

E n e l g r u p o de m u n i c i p i o s c o n m e n o r e s n i v e l e s de a c c e s i b i l i ­d a d , d e b e r á n t e n e r m a y o r i m p o r t a n c i a e s t r a t é g i c a a q u é l l o s c o n m á s u s u a r i o s p o t e n c i a l e s . P o r esta r a z ó n , X o n a c a t l á n , T e c a m a c , L e r m a y Z i n a c a n t e p e c s o n las m á s i m p o r t a n t e s o p c i o n e s p a r a u b i ­car s e r v i c i o s de c o n s u l t a g e n e r a l , p e r o e x i s t e n otras t a m b i é n i m ­portantes (véase e l c u a d r o 1). L a c r e a c i ó n de estas cuatro u n i d a d e s de s a l u d (que a d e m á s o f r e c i e r a n s e r v i c i o s m ó v i l e s a las l o c a l i d a ­des cercanas) r e d u c i r í a las d i f e r e n c i a s de a c c e s i b i l i d a d e n m á s de 3 0 % . L a s d e s i g u a l d a d e s de a c c e s i b i l i d a d se e s t i m a r o n c a l c u l a n d o l a d e s v i a c i ó n e s t á n d a r de l o s IIASI, y e n este caso se r e g i s t r a u n a r e d u c c i ó n de 3 0 . 3 % e n l a d e s v i a c i ó n e s t á n d a r de l a d i s t r i b u c i ó n de l o s v a l o r e s m u n i c i p a l e s .

438 E S T U D I O S D E M O G R Á F I C O S Y U R B A N O S

C U A D R O 1 Municipios prioritarios para recibir servicios de consulta general

índice de accesibi­lidad a la Población Tipo de consulta derecho- servicio Localización

Municipio general habiente (a) (b)

A c o l m a n 0.53 1 135 S M de. . . Tecamac A l m o l o y a de J. 6.00 2 163 S M de. . . Zinacantepec* Chicoloapan 0.81 1 264 S M de. . . L a Paz J iquipi lco 0.32 1 652 Consultorio Xonacatlán* * * Lerma 6.00 7 558 Clínica L e r m a * Ocoyoacac 0.40 1 252 S M de. . . Lerma* San Mateo Ateneo 0.91 1 255 S M de. . . Lerma* Tecamac 6.00 2 402 S M de. . . Tecamac Temoaya 6.00 1 698 Consultorio Xonacatlán* * * Xonacatlán 6.00 2 050 Consultorio Xonacatlán* * * Zinacantepec 6.00 3 020 Consultorio Zinacantepec* A m a n a l c o 0.25 523 S M de. . . Val le de Bravo Chapa de Mota 0.26 557 S M de. . . V i l l a del Carbón Chapultepec 0.52 107 S M de. . . S. Tianguistengo Juchitepec 0.24 499 S M de. . . Ozumba M a l i n a l c o 0.22 618 S M de. . . Tenancingo Mexical tz ingo 0.57 612 S M de. . . S. Tianguistengo Morelos 0.31 713 S M de. . . T i m i l p a n Ocuilán 0,25 796 S M de. . . Tenancingo Temascalapa 0.22 685 S M de. . . Tecamac Tepetlaoxtoc 0.38 646 S M de. . . Texcoco Tlalmanalco 0.43 713 S M de. . . Amecameca

Total 31 918

a) SM se refiere a un servicio móvil que otorgaría consultas algunos días a la semana de acuerdo con el tamaño de la población de la localidad receptora. Por ejemplo, Acolman sería visitado por una unidad médica proveniente de Teotihua-cán. La duración de la estancia de la unidad médica sería de un día por cada 1 000 derechohabientes.

b) Los asteriscos significan que no existe el servicio y, por lo tanto, sería reco­mendable instaurarlo en esa localidad. Xonacatlán tiene doble asterisco porque Temoaya ofrece ventajas locacionales similares.

Accesibilidad a los servicios de consulta especializada

L o s s e r v i c i o s de c o n s u l t a e s p e c i a l i z a d a es tán s u m a m e n t e c o n c e n ­trados e n u n o s cuantos m u n i c i p i o s , p r i n c i p a l m e n t e e n e l de T o l u c a y e n a lgunos de l a Z o n a M e t r o p o l i t a n a de l a C i u d a d de M é x i c o . Es ­to genera fuertes des igua ldades de acceso entre estos m u n i c i p i o s y

N O T A S Y C O M E N T A R I O S 439

los restantes (véase el mapa 4). Como consecuencia, la población derechohabiente del ISSEMYM con graves desventajas en accesibili­dad se estima en 4 4 % . En otras palabras, el sistema de salud trata de manera muy desigual, en términos de accesibilidad, a casi la mi­tad de su población derechohabiente.

M A P A 4 Accesibilidad a servicios de consulta especializada

Si se acepta que los usuarios no deberían recorrer más de 15 km (el doble que para el caso de los servicios de consulta general) pa­ra acceder a los servicios de consulta especializada, es posible identificar algunas opciones importantes para la localización de este tipo de servicio (véase el mapa 5). Algunas particularmente importantes por el tamaño de su población derechohabiente y por sus bajos niveles de accesibilidad son los municipios de Chalco, Huixquilucan, Ixtapaluca, Tenango del Valle y Tlatlaya; pero existen otras (véase el cuadro 2).

440 E S T U D I O S D E M O G R Á F I C O S Y U R B A N O S

M A P A 5 Cobertura de los servicios de consulta especial izada. Áreas normativas: r = 15 kms.

I 1 0 a 499 derechohabientes

10 Satélite 11 Toluca 12 Valle de Bravo 13 Atlacomulco

E s i m p o r t a n t e destacar q u e , c u a n d o se s u g i e r e n n u e v o s l u g a ­res de l o c a l i z a c i ó n p a r a l o s s e r v i c i o s de c o n s u l t a e s p e c i a l i z a d a , n o se p r o p o n e n e c e s a r i a m e n t e q u e se i n c r e m e n t e e l n ú m e r o de h o r a s - m é d i c o contra tadas p o r e s p e c i a l i s t a s . U n a a l t e r n a t i v a sería r e d i s t r i b u i r e s p a c i a l m e n t e l a oferta p r o p o r c i o n a n d o s e r v i c i o s de c o n s u l t a m ó v i l e s y ro ta tor ios , de t a l m a n e r a que e n c ier tos días y e n h o r a s p r e d e t e r m i n a d a s se o t o r g u e n c o n s u l t a s e s p e c i a l i z a d a s e n a l g u n a s de las o p c i o n e s de l o c a l i z a c i ó n i d e n t i f i c a d a s e n este d o c u m e n t o .

N O T A S Y C O M E N T A R I O S 441

CUADRO 2 Municipios prioritarios para recibir servicios de consulta especializada, 1992

índice de accesibilidad

a consulta Derecho-Municipio especializada habientes

Chalco 0.05 7 173 San Fel ipe del Progreso 0.03 3 632 H u i x q u i l u c a n 0.34 2 831 Ixtapaluca 0.07 2 644 Tenango de l Val le 0.09 2 528 Ixtlahuaca 0.08 2 497 Tecamac 0.08 2 402 A l m o l o y a de Juárez 0.18 2 163 Jilotepec 0.03 2 157 Tlat laya 0.01 2 066 Xonacatlán 0.31 2 050 Temascalcingo 0.03 2 013

Tota l 34 156

Accesibilidad a los servicios de hospitalización

Los servicios de hospitalización son, por naturaleza, de alta con­centración espacial. Debido a esto y al número y diferencias en el tamaño de los hospitales del ISSEMYM, las desigualdades de acceso a los servicios hospitalarios se acentúan entre la población dere-chohabiente (véase el mapa 6). Casi 50% de los usuarios potencia­les enfrentan problemas de acceso a los hospitales, pero, a dife­rencia de los servicios de consulta especializada, existen pocas opciones para corregir esta situación.

Una de ellas es incrementar la movilidad de los usuarios po­tenciales (a diferencia del caso de la consulta especializada, en el que se sugirió incrementar la movilidad del servicio). Esto se lo­graría, por ejemplo, poniendo en servicio un sistema de ambulan­cias que privilegie a los grupos con menor accesibilidad a los hos­pitales. Sin embargo, crear y mantener un sistema de ambulancias es costoso. Por otro lado, exige una buena organización para que funcione de manera adecuada.

Otras opciones para facilitar el acceso de la población a los servicios hospitalarios serían subvencionar totalmente o en parte los costos de transporte de los usuarios a algunos hospitales (por

442 ESTUDIOS D E M O G R Á F I C O S Y U R B A N O S

M A P A 6 Accesibilidad a servicios hospitalarios

e j e m p l o , a l o s q u e p r e s e n t e n bajas tasas de o c u p a c i ó n ) y d i f u n d i r i n f o r m a c i ó n sobre las m a n e r a s m á s fác i l es de l l e g a r a l o s h o s p i t a ­les y sobre l o s s e r v i c i o s d i s p o n i b l e s y l o s t r á m i t e s d e a d m i s i ó n . E s t o f a m i l i a r i z a r í a m á s a l o s u s u a r i o s p o t e n c i a l e s c o n l o s s e r v i ­c i o s ex is tentes .

E n o c a s i o n e s se p i e n s a q u e l o s s e r v i c i o s h o s p i t a l a r i o s s o n t a n i m p o r t a n t e s p a r a l o s u s u a r i o s q u e l o s c o s t o s d e t r a n s p o r t e n o a f e c t a n a s u c o n s u m o . S i n e m b a r g o , es n e c e s a r i o n o t a r q u e l a a c c e s i b i l i d a d a l o s s e r v i c i o s h o s p i t a l a r i o s n o s ó l o a f e c t a a l o s u s u a r i o s s i n o t a m b i é n a s u s f a m i l i a r e s y a m i g o s . E s t o h a y q u e d e s t a c a r l o p o r q u e e s t á a m p l i a m e n t e d o c u m e n t a d o q u e l a s v i s i ­tas y l a c o m p a ñ í a de l o s f a m i l i a r e s y a m i g o s c o n f r e c u e n c i a f a c i ­l i t a n l a r e c u p e r a c i ó n de l o s p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s ( H a y n e s y B e n t h a m , 1979) .

N O T A S Y C O M E N T A R I O S 443

Si bien resulta difícil reducir las desigualdades de acceso a los servicios hospitalarios, es útil conocer cuáles son los grupos con mayores problemas de este tipo, para dirigir hacia ellos algu­nas acciones que tiendan a facilitarles el uso de los hospitales, tanto para recibir atención como para visitar a familiares o amigos hospitalizados (véase el mapa 6).

Comentarios finales

La utilización de los SIG facilitó significativamente la realización del análisis de accesibilidad presentado en este documento. El cálculo de las distancias entre cada uno de los 121 municipios y las más de 50 unidades médicas, su ponderación por los parámetros de fricción de la distancia y la consideración de las magnitudes de la oferta y la de­manda del servicio habrían tomado mucho más tiempo de haberlos realizado manualmente. Quizá habría sido impracticable hacer el análisis de esa manera.

Con los SIG, el análisis se terminó en unas cuantas horas y la mayor parte de los recursos disponibles para llevar a cabo esta in­vestigación se destinaron a explorar la literatura, definir operati­vamente el índice de accesibilidad, seleccionar las variables perti­nentes y recolectar, ordenar y evaluar la información. Es decir, al reducirse el tiempo del trabajo de cálculo, se dispuso de más tiempo para planear y supervisar la investigación.

El análisis de accesibilidad sugiere que existen diferencias importantes en las oportunidades de acceso de los derechoha-bientes a los servicios de salud. Sin embargo, parece que estas diferencias podrían ser reducidas si la oferta del servicio se redis­tribuyera espacialmente y las nuevas unidades médicas se ubi­caran en algunos puntos estratégicos del Estado de México que se identifican en el trabajo. Este grado de especificidad en las sugerencias de política locacional para el sistema de salud del ISSEMYM y la rapidez con la que se puede realizar este tipo de aná­lisis sugieren que la utilización de los SIG en la planeación espa­cial de los servicios de salud merece ser considerada, no obstante sus limitaciones de salidas gráficas aún importantes.

444 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

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