Generalidades

Evaluación preOP

Manejo IntraOP

Manejo POP: Analgesia-complicaciones

Conclusiones

15-20% de las reseccionesMortalidad 30 días: 5-13% Mayor en neumonectomía derecha Especialidad-Indicación y comorbilidades

Benignas Inflamatoria (TB), trauma, congénita

Malignas Ca broncogénico, mesotelioma

Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.

Con la evaluación preoperatoria se busca ↓ morbi-mortalidad POP

en estos pacientes

Functional Evaluation before Lung Resection. Clin Chest Med 32 (2011) 773–782Pulmonary Assessment for General Thoracic Surgery. Surg Clin N Am 90 (5) (2010) 969–984

EdadTabaquismoComorbilidadesCáncer de pulmón: 4 “M”Evaluación cardiaca: AHAEvaluación pulmonar

Mecánica respiratoria

Reserva cardiopulmon

arIntercambio

gaseoso

3 áreas

Eur Respir J 2009; 34: 17–41Chest 2007; 132:161S–177SThorax 2010;65(Suppl III):iii1-iii27

Calidad de vida

VEF1 FEF 25 – 75% VVM

Neumonectomía > 2L, >80% pred

>1.6 L/seg >55%

Lobectomía > 1.5L >0.6L/seg 40%

Inoperable < 0.6 < 0.6 L/seg < 35%

Espirometría

No como medida única, principalmente en pacientes con EPOC

Physiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 2012; 22(1):47-54

Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.

• DLCO <60% aumento mortalidad

• DLCO <80% aumento complicaciones pulmonares

• Uso en <25% de los pacientes para resección mayor

DLCO

Debe medirse de rutina en la evaluación preoperatoria para neumonectomíaPredictor de complicaciones POP y mortalidad

• 872 pacientes• VEF1 >80% 43%

DLCO<80%, 7% DLCO pop<40%• DLCO POP <40% con VEF1 ≥80%

complicaciones POP

Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Apr;29(4):567-70

Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.

Functional Evaluation before Lung Resection Clin Chest Med 32 (4) (2011) 773–782Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger

• PaO2 <60 mmHg poco predictivo

• PaCO2 >45 mmHg función ventilatoria

• SaO2 < 90 %

Gases arteriales

No uso aislado

VEF 1 POP:

Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011Physiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 012; 22(1):47-54

DLCO POP:

Anesth Analg 2010;110:1343–8

Factor de riesgo PuntajeQuimioterapia preOP 2 puntos

DLCO POP1 punto por cada 5% de DLCOPOP <100%

• 956 pacientes• CP: 12.7%

PPP (Producto postoperatorio predicho)VEF 1 POP % X DLCO POPAceptable > 1650

No correlación exacta con medida observada Corte <40% pp, 30% EuropeasLimitado en pacientes con EPOC, VEF1 <70%

VEF1 POP = [100-(#segmentos a resecar X 5.26) / 100] X VEF1 preOPVEF1 POP = %VEF1pre * (1 - %tejido pulmonar removido/100)

Total de Segmentos = 42

Estimación anatómica

Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter SlingerPhysiologic Evaluation of Lung Resection Candidates Thorac Surg Clin. 2012; 22(1):47-54

No útil en neumonectomía

Gammagrafía ventilación-perfusiónDerecho: 55%, izquierdo:45%

TAC cuantitativa

RM dinámica

La de mejor correlación con NEUMONECTOMÍA

Surg Clin N Am 90 (5) (2010)CHEST 2007; 132:161S–177S

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

VO2máx predice complicaciones y mortalidad POPNeumonectomía: >20ml/kg/min, >75%

Semin Thoracic Surg 22 (2010): 2-13Preoperative assessment of patients for lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med. 2012 Apr 11.

Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min

< 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección

Test de caminata 6 minutos600 mt= VO2 máx 20 ml/kg/min SaO2 >4%

Low-technology exercise test in the preoperative evaluation of lung resection candidates. Arch Chest Dis 2010; 73:72–78.

Surg Clin N Am 90 (5) (2010)

Subir escaleras5 pisos=VO2 máx >20 ml/kg/min

Velocidad ascenso >15mt/min

Test desplazamiento a pie “shuttle walk test”450 mt= VO2 máx >15 ml/kg/min

10 metros

Alg

ori

tmo

VEF1, DLCO

Ambos >40%

Cirugía

Ambos >80% Al menos

uno<80%

Cualquiera <40%

No apto para resección

Alto riesgo

GammagrafíaVEF1 POPDLCO POP

Prueba de esfuerzo CP

VO2 pico

>75 pp o>20

cc/kg/min

<40% pp o <10

cc/kg/min

40-75 pp o 10-20

cc/kg/min

Clin Chest Med 32 (2011) 773–782

Prioridades anestésicas: Manejo agresivo del dolorMonitoría invasivaAislamiento pulmonarExtubación temprana

Update on anesthetic management for pneumonectomy Peter Slinger. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

Samuels, Anesthesiologist's Manual of Surgical Procedures

Halogenados <1MACAnalgesia epiduralVentilación mecánica

Dificultad para intubación: ImágenesTDL vs bloqueadores bronquialesUso de FBC

Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011

  ALI No ALILíquidos en el intraOP

2 lt 1.22lt

Balance líquidos 24 h

2 lt 1.52 lt

Líquidos acumulados

2.6 cc/kg/h

2 cc/kg/h

Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 May 22.

Predictor de injuria pulmonar aguda

No > 20 cc/kg (3 lt) primeras 24hNo reponer pérdidas por tercer espacioVasopresoresGU no >0.5 cc/kg/h durante la cirugía

Update on anesthetic management for pneumonectomyCurrent Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

Fluid Management During Pulmonary Resection Surgery. Annals of Cardiac Anaesthesia 2002; 5: 220–224

Anesthesiology 2006; 105:14–18.

• 170 pacientes• Falla respiratoria

18%• Mayor

mortalidad y estancia hospitalaria

VT 5-6 cc/kgPresión pico VA <35 cmH2OPresión meseta <25 cmH2OAuto PEEPFiO2 <1

Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:31–37

Predicción Riesgo

Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011

Gammagrafía PaO2 bipulmonar DL

Neumonectomía derecha

Espirometría preOP normal o enfermedad

restrictiva

Causas

Manejo

Ligadura arteria pulmonar

Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011

%VEF1 POP

>40%Extubación en quirófano si:

Paciente alerta, caliente y

confortable

30-40%Según tolerancia

ejercicioDLCO

Comorbilidades

<30%Considerar si

>20% + epidural

Por mucho tiempo gold estándarUso desde intraOPMejoría función pulmonarNeumonectomía: Usar a menos que haya contraindicación

Perioperative pain management after thoracotomy Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:8–12Anaesthesia & Intensive Care Medicine 9(12), 2008, 527–529

Alternativa razonableEfectividad analgésica igualMenos efectos adversos: hipotensión, retención urinariaExperiencia en la técnica

British Journal of Anaesthesia 106 (3): 364–70 (2011)

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):83-9.

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(1):83-9.

Disminución función pulmonar post resección

Long-Term Physiological Consequences of Pneumonectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2011;23(3):196-202.

Neumonectomía

VEF1 disminuye 34- 36%

CVF disminuye 36 - 40%

VO2 max disminuye 20 -28%

DLCO disminuye 18-30%Calidad de vida

Complications of Pulmonary Resection Thorac Surg Clin 16 (2006)Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery. Peter Slinger, 2011

Herniación cardiacaArritmias supraventricularesFalla del VD

Edema pulmonar post neumonectomíaFístula broncopleuralEmbolia pulmonar

10-30%

Qué pacientes tienen mayor riesgo?

Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:41Ann Thorac Surg 2011;92:1188 –94Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 10(6):936-9

Edad >70 añosASA >2

Administración liberal de líquidos

VM con grandes VT

Journal of Cardiothoracic Surgery 2009, 4:41

Transfusión sanguíneaNeumonectomía derecha

DLCO pop <40%

ArritmiasFA 60% de ellasFrecuencia >50% 1ª semana>60 añosFc >72/minNeumonectomía derecha

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 474-489Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 41–44

Falla del ventrículo derecho

2º día POP Postcarga Manejo inotrópicos

Herniación cardiaca

Infrecuente.Ocurre en perioperatorio o dentro de las 24 horas posoperatorias.Mortalidad mayor al 50%Clínica; aumento en la PVC, taquicardia, hipotensión, choque

Cardiac Herniation Following Pneumonectomy—An Old Complication Revisited. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 403-409

Fístula broncopleural

Mortalidad 30 al 80%1 al 3% Neumonectomía Izquierda4 al 8% Neumonectomía derechaMuñón Bronquial permanece en espacio pleural

Complications of Pulmonary Resection Thorac Surg Clin 16 (2006)

Edema pulmonar post neumonectomía

Mortalidad > 50%Incidencia 2 al 5%Más común post-neumonectomía derecha-Mayor drenaje linfáticoSDRA, TRALI, Sobrecarga hídrica

Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:61–67Anaesth Intensive Care 2009; 37: 14-19.

Falla renal

• Falla renal previa• Diuréticos• Infección POP• Transfusión• Quimioterapia preOP

Anesth Analg 2012; 114:1256–62

Mortalidad 18-20%

• Evaluación preoperatoria en 3 áreas: mecánica pulmonar, parénquima pulmonar y reserva cardiopulmonar

• Espirometría: VEF1 valor más importante

• Siempre realizar DLCO• Prioridades anestésicas intraOP:

Monitoría-aislamiento pulmonar-extubación temprana- Manejo del dolor

• Líquidos: no > 20 cc/kg (3lt)/24 horas, no reponer tercer espacio

• Ventilación mecánica: VT 5-6 cc/kg, protectora

• Predicción y manejo hipoxemia ventilación unipulmonar

• Analgesia epidural es gold estándar- BPV es alternativa razonable

• Principales complicaciones: cardiopulmonares- Identificar pacientes de riesgo