Anestesia Para el Paciente Geriátrico

Función renal.Función del sistema nervioso

central.

2004 : U.S. personas mayores de 65 años eran 36,3 millones, correspondientes al 12,4% de la población.

2030: Se estima que serán 71,5 millones, correspondientes al 20% de la población.

Introducción

Hines, Marshall, Stoelting´s Anesthesia and Coexisting Disease, 5th ed. Cap. 25; Geriatric Disorders.

20% de los procedimientos en U.S. (2000) se realizaron en adultos mayores.

50% de las personas mayores de 65 años requerirán un procedimiento quirúrgico.

Introducción

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

Introducción

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

El tratamiento anestésico óptimo de los pacientes geriátricos depende de la comprensión de los cambios normales en la fisiología, anatomía y respuesta a los agentes farmacológicos que

acompañan al envejecimiento.

Evaluación Preoperatoria.

Cuidados Intraoperatorios.

Complicaciones Postoperatorias.

Fisiología del Envejecimiento

EDAD CRONOLOGICA

VS

EDAD FISIOLOGICA

El proceso de envejecimiento tiene una gran variabilidad interindividual y depende en gran medida de factores ambientales, culturales y personales.

Masa cerebral es 20% menor en pacientes mayores de 80 años comparada con adultos jóvenes.

Porcentaje del volumen intracraneal disminuye del 92 al 82%, con aumento compensatorio del LCR.

Aumento de la pérdida neuronal, principalmente las más activas metabólicamente. Disminución del 30-50% de la población neuronal de corteza cerebral, cerebelar, tálamo, locus ceruleus y ganglios basales.

Sistema Nervioso Central

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Disminución de la síntesis de neurotransmisores como dopamina.

Disminución del FSC. 20-30% en la sustancia gris comparada con adultos jóvenes, relacionada directamente con la reducción de tejido neuronal.

Conserva autorregulación en respuesta a alteraciones de la TA.

Sistema Nervioso Central

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Disfunción de función cognitiva moderada pero variable, afectación de la memoria a corto plazo, del tiempo de respuesta visual y auditivo.

Sistema Nervioso Central

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

DepresiónDemenciaDelirioEnfermedad de Parkinson

Neurológico

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Atrofia del tejido adrenal, la secreción de cortisol disminuye 15% a los 80 años.

Aumento de niveles de catecolaminas circulantes, con disminución de la respuesta.

La respuesta barorrefleja, al frío y la que acompaña los cambios posturales con de lento inicio, de menor magnitud y menos efectivas.

Repercusiones en el manejo anestésico.

Sistema Nervioso Autónomo

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Masa renal puede disminuir hasta 30% a los 80 años, principalmente en la corteza renal y se relaciona con pérdida de glomérulos funcionantes.

Disminución del flujo sanguíneo renal.

Disminución de la depuración de creatinina, aún con valores de creatinina sérica aparentemente normales.

Función Renal

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

Alteraciones del control electrolítico, disminuye capacidad para retener sodio.

Alteración de la capacidad de concentrar y diluir la orina.

Disminución de la respuesta a la aldosterona y a la ADH.

Los anestésicos como sevoflurano en dosis altas pueden causar toxicidad renal especifica.

Función Renal

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

La nefrotoxicidad es en función de la dosis y es por liberación de fluoruro por degradación metabólica dependiente de VFG. Tx: dosis < o = CAM y O2 a 2lt/min.

Valores de creatinina en situaciones especiales:Cirróticos:0.2 a 0.4mg con FG normal0.4mg con 50% FG0.8mg con 25% FG

Función Renal

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2438.

FarmacologíaUnión a Proteínas Plasmáticas

Composición Corporal

Metabolismo de los Fármacos

Farmacodinamia

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

Proteína de unión para fármacos ácidos es la albúmina, y para los básicos la glucoproteína ácida a1.

Niveles circulantes de albúmina disminuyen, y los de glucoproteína ácida aumentan.

Afectada por administración de otros medicamentos.

Unión a Proteínas Plasmáticas

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

Disminución de la masa magra corporal, aumento de la grasa y disminución del agua corporal total.

ACT: Reducción del compartimiento central y aumento de concentraciones plasmáticas luego de administración de un bolo de un fármaco.

Aumento de la grasa corporal aumentaría el volumen de distribución originando prolongación del efecto clínico de algunos medicamentos (lipofílicos).

Composición Corporal

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Con el envejecimiento se presenta alteración variable de las depuraciones renal y hepática.

Dependerá de los fármacos utilizados y de la vía de eliminación de éstos.

A nivel hepático principalmente los metabolizados mediante reacciones de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis).

La depuración de creatinina se relaciona directamente con la edad.

Metabolismo de los Fármacos

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Tiopental.- Sensibilidad cerebral no varía.- Reducción del volumen de distribución inicial: Disminuye

dosis requerida.

Etomidato.- Reducción del aclaramiento y del volumen de distribución

inicial, con disminución de la dosis requerida.

Propofol.- Sensibilidad cerebral aumenta y aclaramiento disminuye.- Aumento del 30-50% de sensibilidad en el anciano.

Hipnóticos

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2439.

Fentanil.- Disminución de los requerimientos (50%) .- Relacionado más con aumento de la sensibilidad que con

alteraciones significativas en la farmacocinética.

Remifentanil.- Aumento de la sensibilidad cerebral.- Disminución del volumen del compartimiento central y del

aclaramiento (30% ).

Morfina.- Disminución del volumen de distribución (50%) y del aclaramiento.- Disminución de eliminación de metabolitos activos por vía renal.

Opioides

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Prolongación del inicio de acción, por disminución del FS muscular .

Afectación según vía de eliminación de cada uno, con menos influencia en aquellos dependientes de la degradación de Hoffman.

Índice de recuperación se puede prolongar hasta 200% en algunos.

Gran importancia el monitoreo de la RNM evitando relajación residual.

Relajantes Musculares

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

Anestesia Subaracnoidea:- Disminución del flujo sanguíneo (Menor absorción).- Menor volumen de LCR y con mayor densidad (Mayor

concentración).- Lordosis lumbar y cifosis dorsal (Difusión cefálica).

Anestesia Regional

Niveles más altos.Inicio de acción más corto.Duración más prolongada.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

Dosis Menores en Anestesia Peridural.

Pacientes mayores de 80 años la mortalidad a 30 días 8%, 20% tienen al menos 1 complicación.

Riesgo Perioperatorio

Edad

Clasificación ASA

Albúmina Plasmática

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Cirugía de Urgencia

Tipo de Procedimiento

Elevado índice de sospecha de enfermedades asociadas habitualmente al envejecimiento. (Mayores de 65 años tienen 3,5 enfermedades subyacentes).

Valorar grado de reserva funcional de los sistemas orgánicos específicos y PERTINENTES.

Siempre individualizar el caso.

Valoración Preoperatoria

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Puntos Especiales

Consentimiento Informado

Estado Cognitivo

Inmovilidad

Estado Nutricional

Dolor Crónico

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Estado Cognitivo

Estado Cognitivo

Mortalidad 42% comparado con 21% en los pacientes con ingreso planeado a UCI.

Mayor predictor fue la necesidad se soporte vasopresor en las primeras 24 horas (OR 4,3).

Ingreso no previsto a UCI

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

Pacientes >65 años sometidos a Cx General:- Atelectasia 17%- Bronquitis Aguda 12%- Neumonía 10%- Insuficiencia Cardiaca 6%- IAM 6%

Relacionados con los factores de riesgo ya expuestos.

Complicaciones Postoperatorias

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Alteración de la memoria y la concentración detectada en la evaluación neuropsicológica.

Sin diferencias significativas entre A. General vs. A. Regional (14,3% vs. 13,9%).

Difícil diferenciar del déficit previo.

Disfunción Cognitiva Postoperatoria

Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24

Independiente de la disfunción cognitiva postoperatoria.

10 – 15% de pacientes ancianos.

Delirio Postoperatorio

- Alteración de la conciencia.- Cambios cognitivos o alteraciones perceptivas.- Inicio rápido (horas a días) y curso fluctuante a lo largo del día.- Signos de enfermedad médica causal o de

intoxicación/abstinencia de alguna sustancia.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.

Delirio Postoperatorio

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2441.