Progetto Autismo Età Evolutiva

Regione Marche

Nadia Scialdone

U.O.di Neuropsichiatria InfantileASUR Z.T 3 Fano

Andria, 6 maggio 2011

“Il linguaggio non è lo strumento, è l’essenza dell’uomo.Parlare significa parlare a qualcunoperciò il parlare non appartiene alla sfera dell’io bensì alla sfera del noi” (Gadamer 1967)

DISTURBO AUTISTICO

Profili funzionali molto diversi che coinvolgono- Intelligenza- Socializzazione- Livello di coscienza - Linguaggio eccmauno degli elementi che maggiormente incide sulla prognosi oltre al ritardo mentaleè il deficit di comunicazione verbale sia nei suoi aspetti pragmatici che nei suoi aspetti più formali di sviluppo linguistico

L’esperienza clinica relativa alla valutazione di oltre 600 soggetti autistici presso il Centro Autismo Età Evolutiva della Regione Marche e la presa in carico abilitativo-riabilitativa di circa 180 soggetti negli ultimi 8 anni.

DISTURBO AUTISTICO

Ipotesi: prognosi legata allo sviluppo comunicativo e linguistico

valutazione funzionale con particolare attenzione alla comunicazione e al linguistico uso di strumenti di assessment ABA (VB maps)

presa in carico precoce utilizzo di strumenti comportamentali ABA/VB strumenti più specificamente logopedici

DISTURBO AUTISTICO

Ipotesi: prognosi legata allo sviluppo comunicativo e linguistico

interventi sia individuali che di piccolo gruppo sia a casa che a scuola che in ambienti sociali con riferimento teorico -ABA/VB ma contemporaneamente

-neuropsicologia - “logopedia” - tradotti in interventi intensivi contemporanei.

Aiuto alla crescita

Aiuto allo sviluppo di tutte le funzioni e di tutte le aree di sviluppo

in situazioni di distipicità dello sviluppo deve comprendere l’abilitazione specifica delle funzioni compromesse

attraverso strumenti specifici e non generici

richiede la comprensione specifica dei deficit

AutismoDiagnosi DSM – IV TR

Richiede numerosi deficit qualitativi, con esordio prima dei 3 anni di età, nelle tre aree principali che specificano la condizione

Quali strumenti?

Batteria neuropsicologicaLeiter-RWIPPSI/WISC-III/WAISRAVENTORRE LONDRAADOS/ADI/CARS

Assessment funzionaleABLLSVB-MappPEP-3

Valutazione Logopedica

• Il VB MAPP è un assessment sviluppato da Mark L. Sundberg per determinare le abilità presenti (baseline), guidare lo sviluppo di un programma, monitorare i progressi.

• L’assessment si concentra su: comportamento verbale, comportamento sociale, gioco, routine di classe, abilità precoci (imitazione).

Il VB MAPP è costituito da 4 componenti•Skills Assessment: contiene 165 abilità (pietre miliari) del comportamento verbale, analizza 16

operanti verbali e altre abilità correlate in 3 livelli di sviluppo differenti (11-18,18-30, 30-48 mesi).•Skills Task Analysis: le 16 aree principali sono riunite in una checklist che ne permette il

monitoraggio.• Barriers Assessment: esamina 22 barriere all’apprendimento e allo sviluppo del linguaggio, e di altre

abilità, che comunemente si riscontrano nei bambini conautismo.•Transition Assessment: esamina 18 aree per valutare su come e dove inserire il programma

educativo per un bambino: ambiente, materiali, persone. ).).

VB-MAPPVB-MAPPThe Verbal Behavior Milestones AssessmentThe Verbal Behavior Milestones Assessmentand Placement Programmand Placement ProgrammDi Mark. L. SundbergDi Mark. L. Sundberg

• Offre una lista di abilità, denominate anche pietre miliari, in tutte le aree di sviluppo più importanti, soprattutto quelle legate agli operanti verbali.

• Le pietre miliari sono state verificate in bambini con sviluppo tipico.

• Presenta un riferimento tra età e abilità.

• Offre una griglia su cui monitorare le abilità presenti e i progressi.

• Offre una griglia su cui monitorare le possibili barriere che ostacolano l’acquisizione di alcune abilità.

• Non sono analizzate alcune aree: motricità grossa e fine, autonomie.

VB-MAPPVB-MAPPThe Verbal Behavior Milestones AssessmentThe Verbal Behavior Milestones Assessmentand Placement Programmand Placement ProgrammDi Mark. L. SundbergDi Mark. L. Sundberg

cosa fa: analizza le abilità necessarie per comunicare appropriatamente e per poter imparare dalle esperienze dell’ambiente naturalistico.

Che scopo ha: identificare le abilità critiche (del linguaggio e non solo) che mancano al bambino per poter imparare senza la necessità di un insegnamento specifico.

Perché usarlo: unicità della capacità di valutare diversi aspetti delle abilità, prendendo in considerazione allo stesso tempo altre variabili tra cui

a. motivazioni della bambinab. capacità d’attenzione in una varietà di stimoli ambientali (verbali e non)

c. abilità a generalizzare nuove conoscenze e ad usarle spontaneamente

Teaching Language to Children with

Autism or Other Developmental

Disabilities

Mark L. Sundberg e James W. Partington

ABLLS

The Assessment of Basic Language

Learning Skills

ABLLSAbilità conoscitive di base• • Collaborazione e efficacia del

rinforzatore• • Abilità Visuospaziali• • Linguaggio Recettivo• • Imitazione Motoria• • Imitazione Vocale• • Linguaggio Richiestivo• • Linguaggio Espressivo (Tact)• •Linguaggio Intraverbale• • Vocalizzazioni Spontanee• • Grammatica e Sintassi• • Gioco• • Interazioni Sociali• • Istruzioni di Gruppo• • Routines• • Capacità nel Generalizzare le

Conoscenze

La valutazione ABLLS deve esserecompletata da un team di professionisti che puòcomprendere educatore, psicologo, logopedista,psicomotricista, genitore, e in ogni modo coloro che sono responsabili per lo sviluppo del piano educativo.

• Le informazioni per completare ottenute

a)da coloro che conoscono meglio il bambino

b) attraverso l’osservazione

c) attraverso la presentazione di situazioni specifiche che ci consentano di determinare le sue abilità.

++

Abilità accademicheAbilità accademiche

AutonomieAutonomie

Abilità motorieAbilità motorie

Metodo Linguistico-Cognitivo: fasi di intervento

Osservazione del bambino• Prove strutturate -Comprensione lessicale: TPL -TFL -TVL - Peabody -Comprensione sintattica: TPL -TVL -Comprensione morfosintattica: Rustioni - Bishop - Trog -Comprensione narrativa: Sequenze temporali semplici - B.U. - C.V. -Produzione fonetico-fonologica: prove di Prassie orali – Ripetizione di sillabe - Fanzago - Rossi - PFLI -Produzione lessicale: TPL -TFL- Differenziazione semantica - Brizzolara

AREE DI ASSESSMENT FUNZIONALE

Tali aree sono estremamente compromesse nel bambino con disturbo autistico e costituiscono la base per l ’apprendimento di abil i tà più complesse di estrema importanza come i l l inguaggio

Attenzione Imitazione

Comunicazione

Gioco

Abil ità sociali

Autonomia personale

Comportamenti problema

E’ autismo?

E’ diagnosi precoce?

Quale intervento?Quale intervento?• Individualizzato: assessment, creazione di un curriculum, aggiornamento

periodico del curriculum, implementazione di procedure comportamentali adattate alle esigenze del bambino

• Precoce: rende possibile la sistematizzazione e la riorganizzazione delle esperienze percettive del bambino poichè le strutture encefaliche non hanno assunto una definita specializzazione funzionale e le funzioni mentali sono in fase di attiva maturazione e differenziazione (Guaralnick, 1998; Dawson et al., 2001).

• Intensivo: per miglioramenti significativi. Esame. Difficoltà strutturali nell’interazione con il mondo, cioè per relazioni spontanee scarse e scarsamente efficaci e parzialmente impedite da compromissioni neurologiche. Gli interventi intensivi risultano necessari per ridurre queste limitazioni.

• Integrato…..

……INTEGRATO

• Gli interventi sul bambino hanno alla base lo studio delle funzioni neuropsicologiche fondamentali

• Lo studio delle funzioni si modella su “ciò che accade” nella riabilitazione

• Il modello riabilitativo comportamentale ABA e il modello riabilitativo neuropsicologico si integrano nella presa in carico globale

……INTEGRATO

• Combinazione di più tecniche nei vari ambienti di vita del bambino: discrete trials, task analysis, activity-based trials, incidental teaching, errorless teaching, ecc.

• Il grande “contenitore” è l’ABA (Applied Behavior Analysis) ciò che dà struttura e sistematizzazione all’intervento e che permette di controllarne i risultati

Dove?

Specificità del Disturbo Autistico

CENTRO AUTISMO

CENTRO AUTISMOFAMIGLIA

SCUOLASCUOLA

SERVIZIRI-ABILITATIVI

AMBIENTE

Rivalutazioni periodiche

del processo terapeutico

Supervisioni mensili

Formazione degli operatori

Stesura del programma d’intervento

Formulazione della

diagnosi

CENTRO CENTRO AUTISMOAUTISMO

NPINPIZT3 FANOZT3 FANO

Analisi Applicata del Comportamento(Applied Behavior Analysis)

definizione

Processo attraverso cui si applicano sistematicamente interventi i cui principi si basano sulla “teoria dell’apprendimento”, per

migliorare comportamenti socialmente significativi e dimostrare che gli interventi utilizzati sono responsabili del cambiamento del

comportamento selezionato .

(Bear, Wolf and Risley, 1968)

Quale metodologia?Quale metodologia?

TECNICHE DI INSEGNAMENTO

Shaping

Fading

ChainingRinforzamento

differenziale

Prompting

Apprendimento senza errori• L’acquisizione di abilità può avvenire anche senza incorrere in errori.

Ciò determina alcuni vantaggi:

1. Maggiore rapidità nell’acquisizione dell’abilità stessa

2. Nel caso in cui si verifichi un errore una prima volta, esso tenderà a ricomparire più volte anche nel corso dell’estinzione

3. La mancanza di rinforzi a cui si va incontro quando vengono estinti gli errori,spesso determina effetti indesiderati sul versante emozionale (es. rabbia).

Contingenza a tre termini

ANTECEDENTE

COMPORTAMENTO

CONSEGUENZA

...sempre presente

SFUMANDO I PROMPT

IMITATIVODimostrazione

del comportamento corretto

AMBIENTALEModifica dell’ambiente

per suscitare la risposta corretta

DI TRACCIA Una risposta corretta che precede un’altra risposta

lascia una traccia

FISICOL’insegnante guida

fisicamente il soggetto

GESTUALE Indicare

la risposta corretta

DI POSIZIONELo stimolo viene messo

in una posizioneche faciliti l’emissione della risposta corretta

TARDATOAumento del tempo

di latenza tra lo stimolo discriminativo e la risposta

dello studente

Principi fondamentali del comportamento

Gli antecedenti e le conseguenze del comportamento vengono definiti in modo diverso a seconda di come

influenzano il comportamento

ANTECEDENTE RISPOSTA CONSEGUENZA

Controllo dello stimolo

MO (operazione motivativa)

Comportamento che si desidera incrementare o

estinguere

Rinforzo

Estinzione

Punizione

DA DOVE INIZIARE?

• Organizzazione del tempo• Tipologia degli esercizi

• E’ incentrato su motivazione e attenzione • Si basa sull’utilizzo di occasioni incidentali in cui può essere proposto al bambino un insegnamento

APPRENDIMENTO STRUTTURATO

APPRENDIMENTO NATURALE ED INCIDENTALE

APPROCCIO LOGOPEDICO

NETNatural Environment Training

• Il rinforzatore è intrinseco all’attività stessa:

R+

INSEGNAMENTO INCIDENTALE

L’ambiente naturale viene predisposto per “allettare” il bambino a desiderare materiali ed attività. L’insegnante è pronto a promuovere attenzione, richieste e istruzioni quando il bambino inizia ad interagire con i materiali.

Il rinforzo alla risposta del bambino è l’attività stessa o l’interazione con l’insegnante.

Establishing Operation

Variabile che trasforma momentaneamente in rinforzatore un oggetto o un evento altrimenti neutro.

Es. La fame può rendere momentaneamente del cibo un efficace rinforzo.Manipolare le EO: dobbiamo ricercare costantemente condizioni all’interno

dell’ambiente che aumentano l’efficacia dei rinforzi. In questo modo creiamo opportunità di insegnamento.

Insegnamento strutturato

• Iniziamo a porre piccole richieste inframezzate da attività ludiche più divertenti.

• Compiti più semplici vengono alternati ad attività più complesse, aumentando gradatamente il ritmo del lavoro (fluidità).

• Iniziamo un fading del numero di richieste che poniamo al bambino, anche se l’attività ludica continuerà a costituire sempre una parte cospicua del lavoro.

Discrete Trial Teaching

• Ogni sessione di lavoro comprende Prove Discrete ripetute con inizio ben distinto, un comportamento ed una conseguenza.

Istruzione dell’insegnante

Comportamento Conseguenza

“Batti le mani”Il bambino batte le mani

L’insegnante dà al bambino il suo giocattolo preferito

L’ABA INCLUDE IL VB(Francesca degli Espinosa, 2008)

Applicazione dei principi e delle procedure comportamentali

• STRATEGIE DI RINFORZO

• PROCEDURE FADING/PROMPT

• TASK ANALYSIS

• DTT

• CHAINING

• PRESA DATI E ANALISI

• ASSESSMENT FUNZIONALE

• PIANO DI INTERVENTO COMPORTAMENTALE

Applicazione dell’analisi del comportamento verbale di Skinner

• MAND

• IMITAZIONE NON VERBALE

• RECETTIVO

• ACCOPPIAMENTO

• TACT

• IMITAZIONE VOCALE

• INTRAVERBALE

Ludovica, 28 anni, è casa dasola, si versa ungran bicchieredi acqua, lo bevetutto d’un fiato edice: “Proprio quelloche ci voleva!”

Sara, 15 mesi,indica alla sorellinail biberon vuoto sultavolo. La sorellinasorridendo loriempie di acqua elo consegna a Sarache felice tiragrandi sorsate.

CHI EMETTE COMPORTAMENTO VERBALE?

VB“Comportamento operante rinforzato attraverso la mediazione di un’altra persona/e, indipendente dal modo o

forma”

Development and standardisation of theEarly Behavioural Intervention Curriculum(F.degli Espinosa et al, 2007; Remington et al 2008)

COMUNICAZIONE

(mand)

Richiedespontaneamente,

conversazione

IMITAZIONEVOCALE

(ecoico)

Producesuoni, parole,frasi sumodello

DENOMINAZIONE

(tact)

Commenta,denomina un

eventopresente

RECETTIVO

Esegueistruzioni,risponde adescrizioni

INTRAVERBALE

Risponde adomande,commenta

concommenti,

conversazione

IMITAZIONEFINA

(mimetic)

Imita segni

IMITAZIONEMOTORIA

Imita movimenti

VISUOSPAZIALE

Abbinafigure,

Associaoggetti

ACCADEMICO

Leggere, scrivere,

matematica,computer

SOCIALE

Scambio conI compagni(comprendele altre areecurriculari)

GIOCO

Giocoindipendente

simbolico,Immaginario co-operativo,con regole, di

gruppo

AUTONOMIAPERSONALE

Andare inbagno,vestirsi,lavarsi,

attraversare la

strada, ecc…

COS’E’ IL VB? VERBALE = VOCALE?(G.Miselli, 2009)

Verbal Behavior(Skinner, 1957)

VOCALE NON VOCALE

VERBALE Parlare: emettere suoni tramite apparato vocale.La probabilità di emissione data da come gli altri rispondono

Indicare, fare segni, scrivere, fare gesti, usare immagini/foto.La probabilità di emissione data da come gli altri rispondono

NON VERBALE Masticare, tossire, sbadigliare tramite apparato vocale

Bere, camminare, raccogliere more

NECESSARIO PER INSEGNARE

• Possesso di tecniche e procedure comportamentali

• Comprensione teorica e pratica di come “catturare” e “manipolare” le OM

PRIMI PASSI DELL’ INTERVENTO

Lavoro sul mandLavoro sul mand

PairingPairing

ValutazioneValutazione dei rinforzi dei rinforzi

CURRICULUM INIZIALE

LA COLLABORAZIONE VERSUS

COMPORTAMENTI PROBLEMA:

-Accettazione dei rinforzatori-Pairing-Richiesta-Scambio con ritardo di consegna-La riconsegna del rinforzatore-Le transizioni-L’accettazione dei NO-Aspettare-Rinforzo continuo rinforzo intermittente

CURRICULUM INIZIALEE INTEGRAZIONE LOGOPEDICA

-LA COLLABORAZIONE

-MAND PURO

-ECOICO (gioco vocale)

-INTRAVERBALE

-ACCOPPIAMENTO

- INDICAZIONE

-TACT

-USO FUNZIONALE

- IMITAZIONE CON E SENZA L’OGGETTO

PROCEDURE DI TRASFERIMENTI NEL CURRICULUM INIZIALE

(N.Scialdone, 2010)

Procedure di trasferimento

2• DALL’ACCOPPIAMENTO AL TACT

Procedure di trasferimento4• DALL’IMITARE SENZA /CON

L’OGGETTO

AL REPERTORIO DELL’ASCOLTATORE

3• DAL MAND AL TACT

• IL NAMING

• (vede, sente,dice)

1• DALL’ECOICO AL MAND

Insegnamento efficace:

• Rappresenta la miglior opportunità per la gestione del comportamento

Aumenta le opportunità di socializzazione

Previene l’insorgenza dicomportamenti problema

Le procedure, i programmi e la loro integrazione

I VIDEO per capire

Profilo del bambino con autismo nel curriculum intermedio

(Francesca degli Espinosa, 2007)

• ASSENTI comportamenti problema severi• Trasferisce automaticamente nuovi vocaboli

in richiesta• Il linguaggio parlato e’ intellegibile nella

maggior parte dei casi• Non necessita più delle prove di massa,

acquisisce per processo di eliminazione o deduzione (transfer da risposte precedenti)

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I pronomi (metodologia N. Scialdone, 2008)L’imitazione a specchio nella struttura SV (N. Scialdone, 2008)La morfologia libera 2d/3d agire/vedereLa frase nucleare e i modificatoriLa causazione

Il tactL’intraverbaleIl sociale Il gioco con regole

CURRICULUM INTERMEDIOE INTEGRAZIONE LOGOPEDICA

LE RICHIESTE:Richieste per oggetto mancanteRichieste per interrompere un’attivitàSi/No Richieste di attenzioneRichieste con aggettiviRichieste con frasi

I VIDEOper capire

CURRICULUM AVANZATO

Le richieste avanzate

I commenti

La ragnatela intraverbale

La logica

La soluzione dei problemi

La conversazione in base all’ascoltatore

I VIDEOper capire

Grazie per l’attenzione.

Autismo.asurzt3@sanita.marche.itaidan_s@libero.it