anatomis dan fisiologis ginjal
DESCRIPTION
menjelaskan bagian bagian dari ginjal dan mekanisme kerja ginjal dari enzim-enzim atau hormon yang mempengaruhi sampai zat zat yang dihasilkanTRANSCRIPT
PROBLEM BASED LEARNINGLAPORAN TUGAS MANDIRI
Nama :
No.Pokok :
Kelompok : B 2
Tutor : dr. Irwandy
Blok : 10
UROGENITAL 1
Telah di periksa dan disetujui oleh :
Pada Tutorial 2
Tanggal. 8 Oktober 2009
( dr. Irwandy)
Tutor
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Kata Pengantar
Kelangsungan hidup dan berfungsinya sel secara normal bergantung pada pemeliharaan
konsentrasi garam,asam dan elektrolit di lingkungan cairan internal. Kelangsungan hidup
juga bergantung pada pengeluaran secara terus meneruszat-zat sisa metabolism toksik. Ginjal
berperan penting dalam mempertahankan homeostasis dengan mengatur konsentrasi banyak
konsituen plasma,terutama elektrolit dan air.
Dalam makalah ini akan dijelaskan secara terperinci,system urinaria,mulai dari
ginjal,urether,vesica urinaria.
1.2 Tujuan
Tujuan pembuatan makalah ini adalah :
Mengetahui struktur makroskopis dan makroskoipis ginjal,ureter,vesica urinaria
Mengetahui mekanisme kerja ginjal
Mengetahui berbagai pemeriksaan ginjal,baik pemeriksaan fisik dan penunjang
2
BAB II
ISI
2.1 Struktur
Ginjal
a. Makroskopis ginjal
Ginjal terletak retro perineal. Bentuknya seperti kacang merah. Berat ginjal
diperkirakan 0,5 % dari berat badan dn panjangnya kira-kira 10cm. ginjal terdiri dari
dua bagian utama :
Korteks Renis
korteks banyak glomerulus dan pembulu darah. Pada bagian korteks banyak
sekali mengandung banyak sekali nefrron. Setiap nefron terdiri atas badan
malpihigi dan tubulus * yang panjang
Medulla Renis
Medulla terbagi menjadi segitiga-segitiga yang disebut pyramis renis
(malphigi). Diantara pyramis-pyramis terdapat columna renalis *. Beberapa
calyx minor membentuk calyx mayor. Beberapa calyx mayor membentuk
pelvis renalis.
1. Pembungkus ginjal
3
Capsula fibrosa
Hanya menyelubungi ginjal dan mudah dikupas
Capsula adipose
Mengandung banyak lemak, membungkus ginjal dan glandula supra renalis.
Fascies renalis
Terletak di luar capsula fibrosa. Terdiri dari dua lembar. Kedua lembar fasies
renalis ke caudal * tetap teripsah dan menyatu di cranial sehingga kantng ginjal
terbuka ke bawah.
Ginjal terdiri dari sekita satu juta satuan fungsional yang dikenal sebagai nefron. Setiap
nefron teriri dari glomerulus dan tubulus.
Glomerulus
Merupakan bagian dari ginjal yang sangat dominan dengan pembulu darah,
berupa berkas kapiler yang berbentuk bola sebagai tempat berlangsungnya
filtrasi.
arteriol aferan.
Pada saat memasuki ginjal arteri renalis secara sistematis terbagi menjadi
pembuluh-pembuluh halus yang dikenal sebagai arterial aferan.
Arteriol eferen
Tempat keluarnya darah yang tidak difiltrasi
Kapiler peritubulu
Merupakan cabang dari arteriol eferen yang memperdarahi jaringan ginjal dan
penting dalam pertukaran antara system tubulus dan darah. Kapiler-kapiler
4
peritubulus menyatu dan membentuk venula yang mengalir ke vena
ranalis,tempat darah meninggalkan ginjal.
Kapsula bowman
Tubulus proksimal
Lenkung henle
Apparatus jukstaglomerulus
Tubulus distal
2. Pendarahan ginjal
A. renalis ,cabang aorta abdominalis
A. interlobaris
A. arcuata pada komponene vascular. Glomerulus berupa suatu berkas kapiler
berbentuk bola
A. interlobularis
b.Mikroskopis ginjal
Setiap ginjal terdiri dari sekitar satu juta satuan fungsional berukuran mikroskopis
yang dikenal sebagai nefron. Setiap nefron terdiri dari komponen vascular dan
komponen tubulus. Bagian yang dominan pada komponen vaskular adalah
glomerulus. Struktur internal dari ginjal adalah sebagai berikut:1
1. Hilus, adalah tingkat kecekungan tepi medial ginjal.
5
2. Sinus ginjal, adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus. Sinus ini
membentuk perlekatan untuk jalan masuk dan keluar ureter, vena dan arteri
renalis, saraf dan limfatik.
3. Pelvis ginjal, adalah perluasan ujung proksimal ureter. Ujung ini berlanjut
menjadi dua sampai tiga khaliks major, yaitu rongga yang mencapai
glandular, bagian penghasil urine pada ginjal. Pada khaliks major bercabang
menjadi beberapa (8-18) khaliks minor.
4. Parenkim ginjal, adaah jaringan ginjal yang menyelubungi sruktur sinus
ginjal. Jaringan ini terbagi menjadi medula dalam dan korteks luar.
Medulla terdiri dari massa-massa triangular yang disebut piramida ginjal.
Ujung yang sempit dari setiap piramida, papilla, masuk ke dalam khaliks
minor dan ditembus ductus pengumpul urine.
Korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron yang
merupakan unit structural dan fungsional ginjal. Korteks terletak di dalam
di antara piramida-piramida medulla yang bersebelahan untuk
membentuk kolumna ginjal.
5. Ginjal terbagi lagi menjadi lobus ginjal. Setiap lobus terdiri dari satu piramida
ginjal, kolumna yang saling berdekatan, dan jaringan korteks yang
melapisinya.
Struktur Mikoskopik Nefron.
6
Satu ginjal mengandung 1-4 juta nefron yang merupakan unit pembentuk urine. Setiap
nefron memiliki satu komponen vascular (kapilar) dan satu komponen tubular.1
1. Glomerulus, adalah gulungan kapiler yang dikelilingi kapsul epitel berdining
ganda yang disebut kapsula Bowman. Glomerulus dan kapsul Bowman
bersama-sama membentuk sebuah korpuskel ginjal.
1. Lapisan visceral kapsula Bowman adalah lapisan internal epithelium.
Sel-sel lapisan visceral dimodifikasi menjadi padosit (:sel seperti ,
kaki”), yaitu sel-sel epitel khusus di sekitar kapiler glomerular.
2. Lapisan parietal kapsula Bowman membentuk tepi luar korpuskel
ginjal.
i. Pada kutub vascular korpuskel ginjal, arteriola afferen masuk
ke glomerulus dan arteriola efferent keluar dari glomerulus.
ii. Pada kutub urinarius korpuskel ginjal, glomerulus memfiltrasi
aliran yang masuk ke dalam tubulus kontortus proksimal.
2. Tubulus Kontortus Proksimal, panjangnya mencapai 15mm dan sangat
berliku. Pada permukaan yang menghadap lumen tubulus ini terdapat sel-sel
epithelial kuboid yang kaya akan mikrovilus (brush border) dan mamperluas
area permukaan lumen.
3. Ansa Henle. Tubulus kontortus proksimal mengarah ke tungkai desenden
ansa Henle yang masuk ke dalam medulla, membentuk lengkungan jepit yang
tajam (lekukan), dan membalik ke atas membentuk tungkai asenden ansa
Henle.
4. Tubulus kontortus distal juga sangat berliku, panjangnya sekitar 5 mm dan
membentuk segmen terakhir nefron.
1. Di sepanjang jalurnya, tubulus ini bersentuhan dengan dinding arteriol
aferen. Bagian tubulus yang bersentuhan dengan arteriol mengandung
sel-sel ermodifikasi yang disebut macula densa. Macula densa
7
berfungsi sebagai suatu kemoreseptor dan distimulasi oleh penurunan
ion natrium.
2. Dinding arteriol aferen yang bersebelahan dengan macula densa
mengandung sel-sel otot polos termodifikasi yang disebur sel
jukstaglomerular. Sel ini distimulasi melalui penurunan tekanan darah
untuk memproduksi renin.
3. Macula densa, sel jukstaglomerular, dan sel mesangium saling bekerja
sama untuk membentuk apparatus jukstaglomerular yang penting
dalam pengaturan tekanan darah.
5. Tubulus dan ductus pengumpul. Karena setiap tubulus pengumpul
berdesenden di korteks, maka tubulus tersebut akan mengalir ke sejumlah
tubulus kontortus distal. Tubulus pengumpul membentuk ductus pengumpul
besar yang lurus. Ductus pengumpul membentuk tuba yang lebih besar yang
mengalirkan urine ke dalam khaliks minor. Khaliks minor bermuara ke dalam
pelvis ginjal melalui khaliks major. Dari pelvis ginjal, urine dialirkan ke ureter
yang mengarah ke vesica urinaria.
8
Ureter
a.Makroskopis ureter
Panjang ureter 25-35 cm. Merupakan lanjutan pelvis renalis menuju distal dan
bermuara pada vesica urinaria. Ureter terbagi menjadi dua bagian
Pars abdominalis
Pars pelvina
9
b. Mikroskopis ureter
Ureter adalah saluran tunggal yang mengalirkan urin dari pelvis menuju vesika
urinaria (kantung air seni). Mukosa mempunyai lipatan memanjang dengan epitel
transisional *. Terdiri dari tiga macan tunika *, yaitu :
Tunika propia terdiri dari jaringan ikat dan pembulu-pembulu
Tunika adventisia terdiri dari jaringan ikat yang mengandung pembulu
darah,pembuluh limfe saraf
Tunika muskularis,terdiri dari otot polos sangat longgar dan saling dipisahkan
oleh jaringan ikat longgar dan anyaman serabut elastic. Otot membentuk tiga
lapisan , yaitu stratum longitudinal,stratum internum,stratum sirkuler dan
stratum longitudinal eksternum.
Vesica urinaria
10
a. Makroskopis vesika urinaria
Disebut juga bladder atau kandung kemih. Vesica urinaria terletak di belakang
os .keadaan kosong berbentuk limas. Bagian-bagian vesica urinaria yaitu apex,corpus
dan fundus. Lapisan vesica urinaria terdiri dari tiga otot yang saling menutupi :
M. Detrusor
Terdapat pada bagian dalam yang berfungsi mengeluarkan isi vesica urinaria
M. Trigonal
Terdapat dalam segitiga liutaudi yang ikut membentuk uvula dan ikut
membentuk orificium urethra interna
M. Sphincter vesica
Dapat menahan urin dalam vesica urinaria
Pendarahan vesica urinaria oleh Aa vesicales superior, Aa vesicales inferioir dan A.
vesiculodeferentialis,dan dipersarafi oleh plexus * hypogastrika inferior.
b. Mikroskopis vesika urinaria
Memeiliki epitel transisional yang terdiri atas lima sampai sepuluh sel padat
yang kendor
Tunika muskularis cukup tebal,tersusn oleh lapisan otot longitudinal dan
sirkuler
Tunika aventisia terdiri dari jaringan ikat fibroelastin
2.2 Mekanisme kerja
11
Ginjal merupakan organ tubuh yang terbanyak dilalui pembulu darah. ginjal berfungsi
untuk mengsekresikan sampah metabolisme tubuh (misalnya asam dan sampah normal
tubuh), mempertahankan nutrient (misalnya elektrolit,protein,air dan glukosa), menjaga
keseimbangan asam basa,air dan elektrolit serta mensintesis eritropoetin,rennin,1-25
dihidroksikolekalsiferol. Semua fungsi ginjal tersebut dilaksanakan dengan membentuk
urin yang terjadi melalui tiga proses yaitu filtrasi,reabsorbsi dan ekskresi.
Golerulus filtrasi rate (GFR) adalah kecepatan filtrasi glomerulus. Apada orang dewasa
normal,tiap menit disaring disaring satu liter darah. Dari satu liter darah tersebut akn
membentuk 120 ml/menit filtrate dalam kapsila bowman. Filtart glomrulus mengandung
semua zat yang terdapat darah kecuali sel darah dan protein.
Threshold substance merupaka zat tertentu yang akan direabsorbsi dalam tubulus ginjal
bila kadar dlam darh normal. Bila kadar zat trsebut meninkat dalam darah dan tidak
seluruhnya dapat direabsorbsi akibatnya zat tersebut akan terdapat dalam urin. Threshold
substance terdiri dari low threshold substance dan high threshold substance. Low
threshold substance merupakan zat-zat yang hanya sedikit atau tidak direabsorbsi oleh
tubulus ginjal,misalnya urea,kreatinin dan asam urat. High threshold substance
merupakan zat-zat yang masih diperlukan tubuh danakan direabsorbsi seluruhnya ke
tubulus. Misalnya asam amino dan glukosa.
Komposis urinberbeda dengan komosis filtrate glomerulus.. keadaan disebabkan karena
di dalam tubulus,filtrate golerulus akan mengalami reabsorbsi,difusi dan sekresi. Dari
volume filtrate glomerulus 120 ml/menit akan terbentuk 1 ml urin/menit. Banya factor
yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal,antaralain volume darah,tekanan darah,komposisi
darah,kelenjar adrenal dan kelenjar hypothalamus.
12
Unit fungsional ginjal adalah nefron yang terdiri dari glomerulus ,tubulus
proksimal,lengkung henle,tubulus distal dan tubulus kolektivus.
Fungsi glomerulus :
1. Filtrasi
2. Menahan sel darah dan protein
Fungsi tubulus proksimal :
1. Menahan ion-ion : K+,Na+,Cl,HCO3
2. Reabsorbsi gulakosa
3. Reabsorbsi asam amino
4. Eliminasi ureum,kreatinin
Fungsi lengkung henle :
1. Pembentukan tekanan osmotic
Fungsi tubulus distal :
1. Sekresi ion K+,ion H+ di bawah kendali hormone aldesteron
Fungsi tubulus kolektivus :
1. Penentuan akhir osmolaritas urin (ADH)
2. Filtrasi
Dalam tubulus proksimal, 80 % filtrat akan direabsorbsi. Zat-zat terlarut di reabsorbsi berbeda-
beda.
Glukosa : hampir seluruhnya akan direabsorbsi
NaCl : hanya sebagian yang direabsorbsi
Urea : hanya sedikit yang direabsorbsi
Kreatinin : tidak direabsorbsi
13
2.1 Reabsorbsi Air
Reabsorbsi air oleh tubulus proksimal :
Terjadi secara konstan
Tidak dipegaruhi atau tergantung oleh GFR
Tidak tergantung kebutuhan tubuh
Disebut reabsorbsi obligatori
Reabsorbsi air oleh tubulus distal :
Terjadi secara fakultatif atau selektif
Tergantung kebutuhan tubuh
Dipengaruhi oleh anti diuretic hormone (ADH
Fungsi sekresi tubulus sebagai pembuangan sampah yang tidak lolos filtrasi glomerulus dan
pengaturan keseimbangan asam basa dengan sekresi ion H+. bahan-bahan obat tidak melewati
filtrasi glomerulus karena terikat protein
2.2 Pembentukan Urin
Urin dibentuk dalam ginjal melalui tiga proses yaitu filtrasi oleh glomerulus,reabsorbsi dan
sekresi oleh tubulus. Proses pembentukan urin dimulai di glomerulus. Glomerulu merupakan
bagian nefron yang pertama menerima darah dan berfungsi untuk menyaring darah. Hasil filtrasi
disebut filtrate glomerulus. Filtrasi glomerulus berlangsung karena beberapa factor yaitu tekanan
darah dalam kapiler glomelurus,membrane basalis glomerulus yang bersifat semipermeabel dan
bermuatan listrik negatif.
2.3 Peran Tekanan Kapiler Glomerulus pada Pembentukan Urin
14
Ginjal merupakan organ tubuh yang terbanyak dilalui darah,yaitu 25 % cardia output*pada
keadaan istirahat. Volume darah yang meallui ginjal kurang lebih 1L/menit sehingga darah
dalam tubuh akan melalui sirkulasi ginjal sekitar 4-5 menit.
Untuk proses filtrasi,diperlukan energi yangberasal dari kapiler (75 mmHg),tekanan osmotic
plasma (30mmHg),tekanan interstitial (10mmHg) dan tekanan intratubuler (-10mmHg). Hasil
akhir dari semua tekanan tersebut akan menghasilkan tekanan filtrasi sebesar 25mmHg. Selain
tekanan dalam glomerulus,proses filtrasi dalam glomerulus dipengaruhi juga oleh berbagai
factor,yaitu jumlah darah yang melalui ginjal,adanya obstruksi arteriol glomerulus,peningkatan
tekanan intratubuler dan adanya obstruksi saluran kemih. Bila tekanan darah menurun,tekanan
filtras aka berkurang. Pada keadaan dimana tekanan darah sistolik 70mmHg,perbedaan tekanan
menjadi 0 sehingga filtrasi akan terhenti dan pembentukan terhenti.
2.4 Peran Membrane Basalis dalam Pembentukan Urin
Darah dalam glomerulus akan difiltrasi dan masuk kedalam kapiler bowman. Membrane bassalis
glomerulus bersifat semipermeabel dan bermuatan listrik negative. Sifat membrane yang
bermuatan listrik negative akan membuat molekul-molekul yang bermuatan negative misalnya
protein akan tertolak sehingga tidak dapat diloloskan dalam
Membrane basalis glomerulus juga bersifat semipermeabel dengan ukuran pori-pori kurang lebih
sama dengan molekul albumin (±60kD). Dengan demikian air,elektrolit dan zat-zat terlarut
dengan ukuran kecil seperti glukosa,asam amino,urea dan kreatinin. Akan lolos dalam
penyaringan dan selanjutnya masuk kedalam tubulus proksimal sedangkan zat-zat yang terikat
dalam protein (seperti lipid,bilirubin indirek)akan tertahan oleh penyaringan. Filtrat glomeruluss
15
bersifa iso-osmolar* dengan plasma dengan komposisi yang sama dengan plasma darah tanpa sel-
sel darah dan zat bermolekul misalnya protein dan lemak
2.5 Peran Tubulus Ginjal pada Pembentukan Urin
Filtrate glomerulus berisi campuran zat yang merupakan sampah metabolisme. Sampah
metabolisme tubuh ini ada yang merupakan sampah metabolisme yang masih bermanfaat bagi
tubuh dan ada pula yang pada kadar tertentu bersifat toksik.. dalam glomerulus,filtrat akan
diteruskan ke tubulus proksimal yang salah satu fungsinya menyerap zat-zat yang masih
bermanfaat kembali masuk ke dalam sirkulasi darah. Zat-zat yang direabsorbsi tubulus proksimal
adalah 75% air,Na+,Cl,semua glukosa,asam amino,vitamin,protein,ion Mg,Ca,K dan bikarbonat.
Proses reabsorbsi ini berlangsung aktif karena sel tubulus menggunakan energi untuk
transportasi zat-zat tersebut melalui dinding sel kembali ke darah.
Fungsi kedua tubulus proksimal adalah mengsekresikan produk metabolisme sel tubuli, seperti
ion H+ dan obat yang dimakan. Hampir semua asam urat akan direabsorbsi secara aktif dan
diekskresikan kembali ke ujung distal tubuls proksimal. Urea sangat mudah berdifusi, secara
pasif akan keluar dari tubulus, selanjutnya masuk ke interstitium ginjal dan berperan menjaga
osmolaritas medula.
Di lengkung henle yang terletak di medula ginjal berlangsung reabsorbsi air,Na+ dan Cl.
Sepanjang pars ascendens reabsorbsi Na+ dan Cl berlangsung aktif dan pasif ke dalam cairan
interstitial di medulla. Kerana pars ascendens relative permeabel terhadap air maka hanya sedikit
air yang ikut dalam proses reabsorbsi sehingga cairan interstitial menjadi hiperosmotik* terhadap
cairan dalam prs ascendens.
16
Pars descendens sangat permeabel terhadap air dan tidak mereabsorbsi Na+ dan Cl. Tingginya
osmolaritas dalam medulla merupakan kekuatan fisika yang akan menarik air keluar pars
descendens. Hiperosmolaritas acairan descenens terpelihara oleh karena pars ascendens terus
memompa Na+ da Cl di dalamnya. Keluarnya air dari pars descendens dan keluarnya Na+ dan Cl
dari pars ascendens saling berinteraksi untuk memertahankan keadaan hiperosmolaritas kedua
dalam medulla ginjal dan menghasilkan urin yang hipo-osmolal ketika meninggalakna lengkung
henle.
Tubulus distal berfungsi untuk mengadakan penyesuain guna memelihata keseimbangan asam
basa dan elektrolit tubuh. Hal ini berlangsung dibawah kendali hormone aldesteron. Hormone ini
merangsang reabsorbsi Na+,merangsang ekskresi ion H dan Ion K. Ekskresi ion H terkait dengan
regenerasi bikarbonat dan ekskresi ammonia,sementara itu sejumlah ion Cl akan direabsorbsi.
Duktrus kolektivus merupakan tempat terakhir untuk memekatkan dan mengencerkan urin.
Reabsorbsi air pada bagian proksimal duktus kolektivus berada di bawah pengaruh aldesteron
yang akan merangsang reabsorbsi Na+ dan Cl. Disamping reabsorbsi Na dan Cl juga terjadi
reabsorbsi urea. Selain hormone aldesteron reabsorbsi air pada duktus kolektivus juga dikontrol
oleh anti dieurtic hormone (ADH) yang merangsang reabsorbsi air. Dalam keadaan
normal,dinding tubulus kolektivus bersifat impermeable terhada air sehingga air akan berifusi
secara pasif dari lumen duktus kolektivus ke medulla dan menghasilkan urin yang lebih pekat.
2.6 Filtrasi Glomerulus
Filtrat glomerulus terbentuk sewaktu sebagian plasma mengalir melalui tiap-tipa glomerulus
terdorong secara pasif oleh tekanan enembus membrane glomerulus untuk masuk ke dalam
17
lumen kapsula bowman. Tekanan filtrasi netto yang memicu flitrasi ditimbulkan oleh
ketidakseimbangan dalam gaya-gaya fisik yang bekerja pada membrane glomerulus. Tekana
darah kapiler glomerulus yang tinggi dan mendorong filtrasi mengalahkan kombinasi dari
tekanan osmotic koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsula bowman yang bekerja
berlawanan. Biasanya , 20 % sampai 25 % curah jantung disalurkan ke ginjal untuk meeengalami
proses regulatorik dan ekskretorik ginjal. Dari plasma yang mangalir malalui ginjal,dalam
keadaan normal 20 % difiltrasi melalui glomerulus ,menghasilkan laju filtrasi glomerulus (GFR)
125 ml/menit. Komposisis filtrate tersebut identik dengan plasama,kecuali protein plasma yang
tertahan oleh membrane glomerulus.
GFR dapat secara sengaja dirubah dengan mengubah tekanan darah kapiler glomerulus sebagai
asil dari pengaruh simpatis pada arteriol aferen. Vasokontruksi arteriol aferen menurunkan aliran
darh ke glomerulus sehingga tekanan darah glomerulus menurun dan GFR juga menurun,
sebaliknya vasodilatasi arteriol aferen meningkatkan aliran darah glmerulus dan GFR. Control
simpatis atas GFR merupakan bagian dari respon reflek baroresepor untuk mengkompensasi
perubahan tekanan darah arteri. Jika GFR beubah jumlah cairan yang keluar melalui urin juga
berubah,sehingga volume plasma dapat diatur sesuai kebutuhan untuk membantu memulihkan
tekanan darah ke normal dalam jangka panjang.
2.7 Reabsorbsi Tubulus
Setelah plasma bebas protein difiltrasi melalui glomerulus,setiap zat ditangani tersendiri oleh
tubulus sehingga walaupun konsentrasi semua konstituen dalam filtrate glomerulus awal identik
18
dengan konsentrasinya dalam plasma( dengan kekecualian protein plasma),konsentrasi berbagai
konstituen mengalami perubaha-perubahan saat cairan filtrasi mengalir melalui system tubulus.
Kapasitas reabsorbsi tubulus sangat besar. Lebih dari 99% plasma yang difiltrasi dikembalikan
ke darah melalaui reabsorbsi. Zat-zat utama yang secar aktif direabsorbsi adalah Na+, sebagain
besar elektrolit dan nutrient organic,misalnya glukosa dan asam amino. Zat terpenting yang
direabsorbsi secara pasif adalah Cl, H2O dan urea. Hal utama yang berkaita dengan sebagian
besar proses reabsorbsi adalah reabsorbsi aktif Na+. suatu pembawa Na+,K+ATPase bergantung
energi yang terletak di membrane basolateral setiap sel tubulus proksimal mengangkut Na+ ke
luar dari dalam sel ke dalam ruangan lateral di antara sel-sel yang berdekatan. Perpindahan Na+
inimemicu reabsorbsi netto Na+ dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus,yang sebagian
besar terjadi di tubulus proksimal. Energi yang digunakan untuk memasok pembawa Na+ K ATP
ase bertanggungjawab untuk merabsorbsi Na+,glukosa,asam amino,Cl,H2O dan urea dari dalam
tubulus proksimal. Dari sel tubulus zat-zat tersebut akhirnya masuk ke dalam plasma. Klorida
direabsorbsi secara pasif mengikuti penerunan gradient listrik yang diciptakan oleh reabsorbsi
aktif Na+. Air secara pasif direabsorbsi akibat gradient osmotic yang diciptakan oleh reabsorbsi
aktif Na+
2.8 Sekresi Tubulus
Tubulus injal mampu secara selektif menambahkan zat-zat tertentu ke dalam cairan filtrasi
melalui proses sekresi tubulus. Sekresi suatu zat meningkatkan ekskresinya dalam urin. System
sekresi yang terpenting adalah :
19
H+ : penting untuk mengatur keseimbangan asam basa
K+ : menjaga konsentrasi K+ plasma pad tingkat yang sesuai untuk mempertahankan
ekstabilitas normal membrane sel otot dan saraf
Anion dan kation organic : melaksanakan eliminasi senyawa-senyawa organic asing dari
tubuh.
2.9 Ekskresi Urin
Dari 125ml/menit cairan yang difiltrasi di glomerulus,dalam keadaan normal hanya 1ml/menit
yang tertinggal di dalam tubulus dan diekskresikan sebagai urin. Hanya zat-zat sisa dan
kelebihan elektrolit yang tidak diperlukan tubuh dibiarkan dalam tubulus. Ginjal mampu
mengsekresikan urin dengan volume dan konsentrasi yang berbeda-beda baik untuk menahan
atau mengelurkan H2O,masing-masing bergantung pada apakah tubuh mengalami defist atau
kelebihan H2O. ginjal mampu menghasilkan urin dengan rentang dari 0,3ml/menit
pada1200mosm/l sampai 25ml/menit pada 100mosm/l dengan mereabsorbsi H2O dalam jumlah
bervariasi di bagian distal. Variasi reabsorbsi inin dimungkinkan oleh adanya gradient osmotic
vertical yang dibentuk oleh system countercurrent lengkung henle dan daur ulang urea antara
tubulus pengumpul dan lengkung henle. Vasopressin meningkatkan permeabilitas tubulus distal
dan pengumpul terhadap H2O. sekresi vasopressin terhambat jika terdapat kelebihan H2O
sehingga reabsorbsi H2O menurun.
Setelah terbentu rin di dorong oleh kontraksi peristaltic melalui ureter dari ginjal ke kandung
kemih untuk disimpan sementara. Kandung kemih dapat menampung 250 sampai 400 ml urin
sebelum reseptor renggang di dindingnya melalui reflex berkemih. Releks ini menyebabkan
20
pengosongn kandung kemih secara involunter dengan secara bersamaan menyebabkan kontraksi
kandung kemih yang disertai oleh pembukaan sfingter urethra internal dan eksternal.
3. Pemeriksaan
3.1 Pemeriksaan Makroskopis Ginjal
1. Warna Urin
Pemeriksaan warna urin dilakukan dengan cara mengisi tabung reaksi sampai ¾ penuh dan
penilaian pada kedudukan tabung dalam posis serong. Warna urin dipengaruhi berbagai factor
antara lain
Jumlah/besar diuresis
Kepekatan urin obat yang dimakan
Makanan dan minuman tertentu.
Kuning tua : urin pekat,bilirubuin,akriflavin
Kuning-hijau : bilirubun teroksidasi menjadi biliverdin
Cokelat tua : eritrosit teroksidai menjadi methemoglobin,homogentisic acid*
Merah keruh/merah/merah cokelat : eritrosit,hemoglobin,mioglobin,porfirin,kontaminasi darah
haid
Seperti suu : Kristal fosfat,Kristal urat,pus,khilus,lemak,bakteri,getah prostat
21
2.kejernihan Urin
Cara menilai kejernihan urin sama dengan menilai warna urin. Kejernihan urin dinyatakan
sebagai jernih,agak jernih,keruh dan sangat keruh. Kekeruhan urin dapat terjadi pada keadaan
normal atau abnormal (patologis). Penyebab kekeruhan pada urin normal :
Urat amorf, kekeruhan terjadi pada pH urin asam dan suhu dingin. Kekeruhan akan
hilang bila urin dipanaskan
Fosfat amorf dan karbonat. Kekeruhan terjadi bila pH urin alkalis. Kekeruhan akan hilang
Bila urin diberi asam asetat encer. Pada pemeriksaan sedimen urin akan ditemukan
banyak Kristal fosfat atau karbonat.
Peningkatan jumlah sel epitel dalam sedimen urin
Kontaminasi bakteri.
Penyebab kekeruhan urin yang bersifat abnormal :
Leukosit
Erotrosir
Khilus,urin keruh menyerupai susu encer. Bila urin ditambahkan eter dan campuran
diteteskan pad kertas saring akan tampak bercak lemak.
Bakteriuria
Benda-benda koloid
3.Berat Jenis Urin
22
Dalam keadaan normal,berat jenis urin dapat berubah-ubah dari waktu ke waktu,
menggambarkan fungsi pemekatan urin. Berat jenis urin 24 jam :1.016-1.022. Berat jenis urin
sewaktu : 1.003-1.030. Berat jenis urin pagi :>1.020
Dalamkeadaan normal,berat jenis urin siang lebih rendah dari pada berat jenis urin pagi. Berat
jenis urin yang selalu menetap disenut isostenuria. Keadaan ini dapat terjadi bila faal pemekatan
ginjal terganggu.
Peningkatan erat jenis urin (hiperstenuria) dapat dijumpai pada beberapa keadaan antara lain:
Demam
Dehidrasi
Proteinuria
Glukosaria
Hiperhidrosis
Insufisiensi kelenjar adrenal
Penurunan berat jenis urin(hipostenuria) dapat terjadi pada :
Hidrasi berlebihan (overhidrasi)
Diabetes insipidus
Glomerulonefritis menahunam organik
4.Bau Urin
Bau urin yang normal disebakan oleh asam-asam yang mudah menguap. Beberapa jenis bau urin
abnormal adalah :
Ammonia : bila urin dibiarkan tanpa pengawet pad suhu kamar
23
Aseton : dapat dijumpai pad penerita mellitus dengan penyakit diabetes melitus dengan
penyakit ketoasidosis (KAD)
Bau busuk : pada infeks traktu urinarius oleh kuman E.coli
Lain-lain: dipengaruhi oleh obat atau makanan yang dimakan
5.pH Urin
Salah satu fungsi ginjal adalah mengatur keseimbangan asam basa melalui ekskresi ion H+ dan
reabsorbsi bikarbonat sehingga pemeriksaan pH urin dapat memberikan gambaran tentang
keadaan pH tubuh. Urin normal mempunyai pH 4,8-7,4. Banyak factor yang memepengaruhi pH
urin ,antara lain:
Status asam basa
Diet
Infeksi trauma urinarius
Penyakit tertentu,misalnya asidosis,diare,kelaparan
pH urin alkalis dapat dijumpai pada :
Diet sayuran dan buah-buahan
Beberapa jenis obat (misalnya NaHCO3)
Penyakit tertentu : renal tubular asidosis.pH urin relative alkalis pada asidosis
metabolic,infeksi trauma urinarius oleh kuman penghasil urase
pH urin asam dapat terjadi pada :
Diet tinggi protein
Beberapa jenis obat (NH4Cl,mandelic acid)
24
Penyakit tertentu misalnya diabetes melitus dengan ketoasidosis,infeksi traktus rinarius
oleh kuman E.coli
3.2 Pemeriksaan Mikroskopis urin
1.Pemeriksaan Sedimen Urin
Unsur-unsur sedimen urin terdiri atas:
Unsur organic
Eritrosit
Tampak sebagai massa bulat,tidak mempunyai inti. Bentuk eritrosi dapat
berbeda,tergantung dari lingkungannya. Dalam urin pekat eritrosit akan mengkerut,dalam
urin encer eritrosit akan membengkak dan dalam urin alkalis eritrosit akan mengecil.
Eritrosit sering tampaksebagai benda bulat tanpa struktur yang berwarna kehijauan. Bila
ragu-ragu tambahkan setetes larutan asam asetat 10% kepada sediaan maka eritrosit akan
lisis. Urin Mengandung eritrosit(hematuria) dapat ditemukan banyak pada keadaan,antara
lain:
o Kelainan membrane
o Trauma vascular ginjal
o Glomerulonefritis akut
o Infeksi akut ginjal
o Keganasan
Leukosit
25
Tampak sebagai masa bulat,ukuran lebih besar dari eritrosit dan biasanya mengandung
butir-butir halus. Inti akan lebih jelas bila sediaan diberi larutan asam asetat 10%. Urin
mengandung leukosit dapat ditemukan pada pielonefritis,sistitis,pratatitis,uretritis.
Epitel
Tampak sebagai sel berinti satu,ukuran lebih besar dari leukosit,dengan bentuk berbeda
menurut tempat asalnya.
o Epitel gepeng (skuameus),sering ditmuka. Berasal dari vagina,urethra bagian
distalitr
o Epietl trasisional,ukuran lebih kecil dari epitel gepeng,inti terletak sentral,
berbentuk polihedral. Berasal dari pelvis renis,kandunosg kemih,urethra
proksimal
o Epitel kubik,paling bermakna . bentuk bulat,ukuran lebih kecil dari epitel gepeng
an lebih besar dari eritrosit. Jumlah meningkat pad nekrosis tubular,kerusakan
tubular,pioelonefritis,glomerulonefritis,reak toksis. Epitel tibulu mungkin
mengandung pigmen bilirubin,hemosiderin,melanin,lipid. Epitel tuyang mebuli
ginjal yang mengalami degenerasi lemak,bentuk mebulat mengandung lipid
disebut oval fat bodies. Dengan pulasan sudan III akan tampak sel epitel yang
mengandung bulatan-bulatan lemak berwarna jingga. Oval fat bodies dapat
ditemukan pada sindrom nefrotik. Bila dalam urin terdapat sel epitel tubuli ginjal
atau selinder urin yang mengandung butir-butir besi disebut hemosiderinuria.
Dengan perwarnaan biru Prussia tampak sel epitel atau selinder urin mengandung
butir-butir warna biru.
26
Silinder
Merupakan cetakan protein yang terjadi dalam tubuli ginjal. Pembentuka silinder terjadi
bila pH urin asam,mengandung kadar garam tinggi (urin pekat) dan terdapat stasis.
Macam-macam selinder urin yaitu silinder hialin,silinder eritrosit,silinder
leukosit,silinder epitel,silinder berbutir,silinder lilin,siliner lemak
Mikroorganisme
o Bakteri
o Jamur
o Parasit
Kristal
Merupaka unsur organic sedimen urin. Jenis kristal urin terbentuk dipengaruhi pH urin
3.3 Tes Faal Ginjal
Tujuan melakukan tes faal ginjal adalah untuk memeriksa faal glomerulus dan faal tubulus.
Dikenal beberapa tes untuk memeriksa faal glomerulus antar lain :
1) Tes clearance
Tes clearance menguji faal glomerulus dengan cara menguji berapa ml darah per menit
yang dibersihkan dari suatu zat oleh gijal. Learance suatu zat akan tetap sama dengan laju
27
filtrasi glomerulus (GFR) bila zat tidak dimetabolisme oleh ginjal/jaringan lain,zat di
filtrasi bebas,zat tidak direabsorbsi dan tidak di eekskresi oleh tubuli.
Zar tang diperiksa pada tes clearance adalah urea dan kreatinin yang berasal dari dalam
tubuh sedankan tes clearance inulin dilakukan dengan memberikan inulin secara
intravena atau melalui infuse. Untuk tes clearance diprlukan bahan pemeriksaan urin 24
jam yang harud dikumpulkan dengan teliti karena dapat mempengaruhi hasil
pemeriksaan. Penghituan nilau clearance dilakukan dengan menggunakan rumus sebagia
berikut :
Clearance = U/B *V*F (ml/menit)
Keterangan :
U = kadar zat alam urin
B =kadar zat dalam darah
V = diuresis
F = factor koreksi
F = 1,bila luas permukaan tubuh (Ipt) 1,73 m
F = 1,73 /Ipt (boy surface area)
Pengikuran luas permukaan tubuh dapat dilakukan dengan cara menerapkan angka tinggi
badan dan berat badan dalam skala sebuah nomogram.
Tes clearance yang sering dilakukan adalah clearance kreatinin. Tes clearance kreatinin
menguji faal filtrasi glomerulus terhadap kreatinin yang dinyatakan dengan beberapa ml
darah/menit dibersihkan dari kreatinin oleh ginjal.
1.1 Clearance Inulin
28
Pada pemeriksaan ini,insulin disuntikan secara intravena atau diberikan per infuse.
Seluruh inulin akan di filtrasi oleh glomerulus. Clearance inulin menggambarkan GFR. Tes ini
ideal,teliti tetapi mahal dan biasnya digunakan dalam riset saja.
1.2 Clearance Urea
Tes ini memiliki kelemahan karena selain difiltrasi,ureum juga direabsorpsi oleh tubuli.
Kadar ura dapat dipengaruhi oleh makanan dan kecepatan reabsorpsi urea sepanjan hari tidak
tetap. Urin dikumpulkan hanya selam 2 jam. Nilai clearance urin berkisar 60-75% dari GFR dan
nilai rujukan clearance urin 70-110%
1.3 Clerance Kreatinin
Nilai clearance kreatinin sedikit lebih tinggi dari pada GFR karena selain difiltrasi,kreatini di
ekskresi oleh tubuli. Keuntungan tes clearance kreatinin adalah dapat mengetahui adanya
kerusakan glomerulus ringan sampai sedang. Kelemahan tes ini adalah urin perlu
dikumpulkan selama 24 jam yang sering sulit dilakukan dengan telitI.
29
3.4 Tes Faal tubuli Ginjal
30
Pemeriksaan faal ekskrsi tubuli dapat dilakukan dengan tes pemekatan,tes pengenceran,dan tes
PSP (Phenol Sulphon Phthalein)
Tes Pemekatan
Bila asupan air dikurangi,reabsorbsi air akan meningkat akibat pengaru ADH sehingga
volume urin akan berkurang dan berat jenis akan meningkat. Dalam keadaan normal
berat jenis urin tidak sama sepanjang hari dan bila ada kekurangan air maka urin menjadi
pekat dan berat jenis akan meningkat.
Tes Pengenceran
Tes ini bertujuan untuk menguji faal reabsorbsi ginjal. Bila asupan air bertambah,sekresi
ADH berkurang,sel tubuli distal dan tubul kolektivs tidak mereabsorbsi air sehingga
volume urin akan bertambah dan berat jenis akan rendah. Tes ini dilakukan bila berat
jenis urin pagi >1.022. bila berat jenis urin pagi <1.022 bearti faal ginjal terganggu.
Tes PSP (Phenol Sulfon Phthalein)
Pad tes ini diberikan PSP-albumin secara intravena dan PSP akan diekskresi oleh tubuli.
Julah PSP dalam urin akan mencerminkan faal ekskresi tubuli.
3.5 Pemeriksaan Darah dalam Urin
31
Dalam keadaan normal urin tidak mengandung darah. Arah dalam urin mungkin terdaoat dalam
bentuk eritrosi yang disebut sebagai hematuria atau dalam bentuk hasil pemecahan eritrosit dan
disebut juga sebagai hemoglobinuria.
Pada hematuria,urin berwarna merah keruh sedangkan pada hemoglobinuria urin berwarna
merah jernih. Bila jumlah eritrosit dalam urin hanya sedikit tidak akan menimbulan kelainan
makroskopik(disebut mikrohematuria). Selain pada hemoglobinuria,urin berwarna merah jernih
dapat pula terjadi bila urin mengandung mioglobin (mioglobinuria). Untuk membedakan
keadaan ini, ke dalam urin ditambahkan amnia sulfat dan tidak dapat diteksi dengan pemeriksaan
kimia untuk darah sehingga hasil pemeriksaan darah samar urin negative. Pada
mioglobinuria ,setelah penambahan ammonia sulfat hasil pemeriksaan darah samar tetap positif.
Hematuria Hemoglobinuria Mioglobinuria
Batu ginjal Reaksi transfusi hemolitik Trauma obat
glomerulonefritis Nemia hemolitik Koma yang berlangsung lama
pielonefritis Luka bakar Kejang-kejang
Tumor ginjal infeksi Muscle –wasting disease
Terpapar bahan kimia,toksi,
obat
Strenuousexercise/RBC
trauma
Extensive exertion
Strenuous exercise March hemoglobinuria
1.1 Makroskopik
32
Urin berwarna merah,disebut gross hematuria.uin normal berwarna kuning dan urin patologi
berwarna merah.
1.2 Mikroskopik
Ditemukan eritrosit pemeriksaan sedimen urin
1.3 Kimia
Benzidin basa
Benzidin dihidrokhlorida
Guajac
O-tolidine
Tes darah samar positif bla urin mengandung :
Eritrosit
Hemoglobin
Derivate hemoglobin,misalnya methemoglobin,karboksi hemoglobin dan hematin
Mioglobin
Leukosit
Halogen,misalnya iodide dan bromide
Asam nitrat
Formalin
Tes darah samar positif palsu bila :
33
Urin terkontaminasi dengan darah haid atau zat deterjen
Tes darah negative palsu bila :
Urin mengandung vitamin Ckadar tinggi
Berat jenis urin tinggi dn pH urin di bawah 5. Berat jenis urin yang tinggi akan
menyebabkan eritrosit mengerut dan pH urin di bawah 5 akan menghambat hemolisis
eritrosit
H2O2 tidak baik lagi
Mikroskopik Kimia
Hematuria (+) (+)
Hemoglobinuria (-) (+)
Mioglobinuria (-) (+)
3.6 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan secara fisik untuk ginjal (Ren) adalah dengan cara palpasi. Meskipun
umumnya ginjal tidak teraba dengan cara palpasi, tapi anda harus tetap mendeteksi
adanya pembesaran ginjal.4
34
Palpasi ginjal kiri :
Berdirilah di sisi kiri pasien
: pasien berbaring terlentang tearuh tangan kanan di belakang pasien tepat di bbawah
dan parallel dengan iga ke 12, angkat dan coba untuk memindahkan ginjal ke arah
anterior. Letakkan kanan kiri anda pada daerah kuadran atas kiri, lateral dan parallel
terhadap dengan otot rektus abdominis. Mintalah pasien untuk bernafas dalam. Pada
saat puncak inspirasi, tekan tangan kiri anda kuat dan dalam ke dalam kuadran kiri
atas, tepat di bawah arcus kosta, dan coba untuk “menangkap ginjal” di antara kedua
tangan anda. Kemudian mintalah pasien untuk mengeluarkan nafas dan stop secara
tiba-tiba. Perlahan-lahan lepaskan tekanan tangan anda, dan rasakan pada saat yang
sama ginjal berpindah tempat kembali pada saat ekspirasi. Bila teraba, jelaskan besar,
bentuk ginja dan apakan ada rasa nyeri.
Palpasi ginjal kanan:
Untuk merasakan ginjal kanan, berdirilah kembali di sisi kanan pasien. Gunakan
tangan kiri anda untuk menekan pada bagian belakang pasien dan tangan kanan untuk
merasakan ke dalam daerah kuadran atas kanan atas. Lakukan prosedur yang sama
seperti di atas. Ginjal kanan normalnya dapat teraba, terutama pada orang yang kurus
dan sangat relaks. Biasanya ginjal kanan terletak lebih anterior, dan harus dibedakan
dengan hati. Bedanya ujung tepi hati biasanya runcing, sedang katup ginjal biasanya
membulat. Penyebab pembesaran ginjal termasuk hidronefrosis, kiata dan tumor.
Pemeriksaan rasa nyeri pada ginjal
Dilakukan dengan cara penekanan dengan ujung jari-jari anda pada daerah sudut
kostovetebral. Bila tekanan ini tidak cukup kuat untuk membangkitkan rasa nyeri,
maka gunkan tekanan dengan menggunakan pukulan ringan tinju anda. Letakkan
tangan anda pada sisi telapaknya pada bagian kostovetebral pasien, lalu pukullah pada
35
bagian permukaan ulnar tinju anda. Nyeri yang timbul pada pemeriksaan ini,
kemungkinan besar disebabkan oleh adanya pielonefritis, namun juga dapat
disebabkan oleh kelainan musculoskeletal.
Pemeriksaan untuk vesica urinaria:
Vesicca urinaria yang biasa disebut kandung kemih ini biasanya tidak dapat teraba
pada keadaan normal, kecuali bila membesar sampai melewati bagian atas simfisis
pubis. Pada palpasi kubah vesica urinaria atas akan teraba licin dan membundar,
perhatikan adanya nyeri atau tidak. Gunakan perkusi untuk mengetahui adanya bagian
yang dull agar diketahui berapa tinggi atas simfisis pubis. Pembesaran vesica urinaria
dapat disebabkan karena obstruksi yang disebabkan striktura urethra, hyperplasia
prostate, juga dari obat-obatan dan kelainan neurologist, seperti stroke, multiple
sclerosis dan lain-lain.
3.7. Pemeriksaan Radiologi
Pada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto
polos abdomen (FPA). Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan posisi kedua
ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran
dalam ginjal. Interpretasi terhadap kalsifikasi saluran ginjal harus dilakukan secara hati – hati
karena phlebolit dalam kelenjar mesenterika dan vena pelvis sering disalahartikan sebagai batu
ureter.6
Pemeriksaan IVP (intravenous Pyelography)
Menghasilkan sebuah gambaran yang disebut dengan pielogram. Pada pielogram normal,
akan didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub atas ginjal kiri setinggi
vertebra Th11, batas bawahnya setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira – kira 2
cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini
36
dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas
kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat. Hal ini
terutama dapat dilihat pada orang gemuk. IVP dilakukan dengan memasukkan bahan kontras tertentu
ke dalam pembuluh darah di tangan, bahan ini selanjutnya akan masuk ke sistem kemih dan dapat
menimbulkan pencitraan kontras terhadap pemeriksaan dengan sinar-X sehingga membantu dokter dalam
menegakkan diagnosis.
Sebagian besar batu pada ginjal terdiri atas calsium, zat kimia yang mengabsorbsi sinar-X lebih banyak
dari jaringan sekitarnya. Hal ini memberikan gambaran putih pada foto sinar-X. Batu seperti ini
dinamakan radiopaque.
CT /CAT Scan
CT/CAT Scan adalah tipe diagnosis sinar-X yang dapat memeriksa gambaran potongan
melintang dari suatu bagian tubuh. Pemeriksaan ini dapat membedakan batu dari tulang atau
bahan radiopaque lain.
Pemeriksaan USG
37
Batu pada saluran kemih dapat menghasilkan pantulan akustik pada pemeriksaan dengan
ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengaplikasikan alat ultrasonografi
(transducer) pada daerah perut bagian bawah dan ginjal penderita, kemudian gambaran yang
dihasilkan dapat dilihat pada layar monitor. Prosedur ini akan sedikit merepotkan pada pasien
yang kelebihan berat badan. Hasil sonogram pada penderita ini kurang baik karena impuls suara
dari alat USG harus melewati lebih banyak jaringan (terutama lemak) sehingga pantulan
akustiknya kurang kuat.
No Judul Referensi Jenis Referensi Tahun Publikasi Sasaran
1. Sistim Urinaria Buku Fisiologi Manusia
dari Sel ke Sistem
Sloane Edisi 2
Cetakan I : 2001 1,2
2. Sistem Otot Buku Ajar Anatomi & Fisiologi
Scanlon Sanders Edisi 3
Cetakan I : 2007 1,2,3,4,5,6,7
3. Ilmu Otot Umum Buku Iktisar Anatomi Alat Gerak
& Ilmu Gerak Edisi 1 1979
Oleh DR. A .Munandar
1,2
4. *Muskuloskeletal
*Biokimia Jaringan
(Metabolisme Otot)
Buku Modul Blok 5
Fakultas Kedokteran UKRIDA
2009 1,2,3,4,5,6,7
5. Sistem Otot Buku Belajar Istilah Kedokteran
Liliana Sugiharto
Edisi I : 2006 1,2
38
39