lp persalinan fisiologis
DESCRIPTION
maternitasTRANSCRIPT
PERSALINAN FISIOLOGIS
A. PENGERTIAN
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :
Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap
(10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam)
serviks membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks
membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan
sering selama Fase aktif.
Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam
pada multi.
Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama
postpartum.
B. FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN
1. Power
His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang
bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat
dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat
menimbulkan kontraksi.
Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya :
a. His pendahuluan
His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “ show “.
b. His pembukaan (kala I)
1). His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
2). Mulai kuat, teratur dan sakit.
c. His pengeluaran (His mengedan) kala II
1). Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.
2). His untuk pengeluaran janin.
3). Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma
dan ligamen
d. His pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
e. His pengiring (kala IV)
Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa
jam atau hari. (Mochtar 1998 : 85)
2. Passege ( Jalan Lahir )
Jalan lahir ini adalah : Tulang punggung, dasar panggul, uterus dan
vagina. Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan
tersebut harus normal.
a. Tulang panggul
Ukuran panggul dalam
PAP : Promontorium / conjugata diagonalis (normal - 12,5 cm
Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran)
PTP : Spina ischiadica (normal tidak menonjol) lengkung
sacrum (normal cukup)
PBP : Arcus pubis (normal 90o) mobilitas os cocygeus (normal
cukup)
b. Dasar Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui
anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot.
Hal ini akan menjadi robek atau ruptur.
c. Uterus dan vagina
a). Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya
tanpa adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.
b). Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui
anak.
3. Passanger (Janin )
Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta.
Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus
normal.
C. PENYEBAB
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Namun terdapat beberapa teori antara lain : (Rustam Muchtar,
1998).
1. Penurunan kadar progesteron :
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya Estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar Progesteron dan Estrogen di dalam darah,
tetapi pada akhir kehamilan kadar Progesteron menurun sehingga timbul
his.
2. Teori oxytocin :
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot-otot rahim.
3. Keregangan otot-otot :
Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya
teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk
mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya
kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
4. Pengaruh janin :
Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari
biasa.
5. Teori Prostaglandin :
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua menjadi salah satu sebab
permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa
Prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara intra vena, intra dan
extraamnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur
kehamilan. Hal ini juga di sokong dengan adanya kadar Prostaglandin
yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu
hamilsebelum melahirkan atau selama persalinan.
D. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN
1. Terjadinya his persalinan
His persalinan mempunyai sifat :
1). Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan.
2). Sifat teratur, interval makin pendek dan kekuatan makin besar.
3). Mempunyai pengaruh terhadap servix.
4). Makin beraktifitas (jalan) kekuatan semakin bertambah.
2. Pengeluaran lendir dan darah
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada servik yang menimbulkan :
1). Pendarahan dan pembukaan.
2). Pembukan menyebabkan lendir pada canalis servikalis lepas.
3). Terjadi pendarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yng menimbulkan
pengeluaran cairan, sebagian besar ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan
berlangsung dalam waktu 24 jam.
Manuaba, 1998 : 165)
E. PEMBAGIAN TAHAP PERSALINAN
1. Persalinan kala I
Yang dimaksud kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung dari
kala 0 sampai dengan lengkap. Pada permulaan kala I, his berlangsung
tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan.
Lama kala I adalah :
a). Pada primi kala I berlangsung 13 – 14 jam.
b). Pada multi kal I berlangsung 6 – 7 jam.
c). Berdasarkan kurve friedman diperhitungkan pembukaan pada primi
gravida 1 cm / jam dan multi gravida 2 cm / jam dengan perhitungan
tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan.
2. Kala II (pengeluaran)
Kala pembukaan lengkap sampai janin keluar.
Gejala utama pada kala II :
1). His terkoordinir kuat, cepat dan lebih lama (2 – 3 menit sekali)
dengan durasi 50 – 100 detik .
2). Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan
pengeluaran cairan secara mendadak.
3). Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap yang di ikuti
keinginan untuk mengejan.
4). Akibat kekuatan his dan mengejan, mendorong kepala bayi sehingga
terjadi :
a). Kepala membuka pintu.
b). Sub occiput bertindak sebagai hipomoglion, berturut-turut lahir
UUB, dahi, hidung, muka dan kepala seluruhnya.
5). Kepala lahir seluruhnya kemudian diikuti oleh putaran paksi luar
sesuai dengan arah punggung janin.
6). Setelah putaran paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi
ditolong dengan jalan
a). Kepala dipegang pada sub occiput dan dibawah dagu.
b). Tangan penolong biparietal
c). Cunam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan cunam ke
atas untuk melahirkan bahu belakang
d). Setelah bahu lahir, melakukan tehnik sangga susur untuk
melahirkan sisa badan bayi.
e). Bayi lahir diikuti sisa air ketuban.
Lama kala II :
1). Pada primi kala II berlangsung + 50 menit
2). Pada multi kala II berlangsung + 30 menit.
3. Kala III
Setelah kala II kontraksi uterus beristirahat 5 – 10 detik dengan lahirnya
bayi. Sudah mulai pelepasan plasenta karena sifat retraksi otot rahim.
Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan
tanda-tanda di bawah ini :
1). Uterus menjadi bundar.
2). Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke SBR.
3). Tali pusat bertambah panjang.
4). Terjadinya pendarahan.
4. Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
post partum paling sering terjadi 2 jam pertama.
Observasi yang dilakukan :
1). Tingkat kesadaran penderita.
2). Pemeriksaan tanda vital.
3). Kontraksi uterus.
4). Terjadinya Perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya + > 400 – 500 cc.
(Manuaba, 1998 : 165)
MEKANISME PERSALINAN
Tahap Peristiwa
Kepala terfiksir pada
PAP (Engagement)
Turun (Descant)
Fleksi
Sinklistismus
Sutura sagitalis terhadp ditengah-tengah
jalan lahir ialah tempat diantara
symphisispubis dan promontorium.
Asinklistismus posterior
Sutura sagitalis mendekati symphisis dan os
parietal belakang lebih rendah dari parietal
depan.sehingga os parietalis depan lebih
rendah dari os parital depan.
Asinklistismus anterior
Fleksi Maksimal
Rotasi Internal
Ekstensi
Ekspusi kepala janin
Rotasi Eksternal
Sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parictalis depan lebih rendah
dari os parietalis belakang.
Sinklistismus
Putar pksi dalam di dasar panggul terjadi
Moulage kepala janin
Ekstensi
Hipomochlion UUK dibawah Symphisis
Berturut-turut lahir UUB, dahi, Muka, dagu
Putar paksi luar (restitusi)
F. PENATALAKSANAAN PERSALINAN
1. Kala 1
Dimulai sejak timbulnya his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir
yang bersemu darah (bloody show,serviks mulai membuka dan
mendatar), dibagi dalam 2 fase :
a. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks pada fase
ini kurang dari 4 cm.
b. Fase aktif : Berlangsung 6 – 7 jam
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat terjadi 3
kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40
detik atau lebih. Pada fase ini pembukaan serviks 4 – 10 cm,
biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih per jam hingga
pembukaan lengkap.
1). Memantau kontrksi uterus dan DJJ setiap 30 menit.
2). Mengobservasi nadi, tekanan darah, suhu dan respirasi.
3). Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam.
4). Menentukan penurunan kepala janin.
2. Kala II
His menjadi lebih kuat dan lebih cepat, 2 – 3 menit sekali, lamanya
60 – 90 detik.
a. Melihat tanda dan gejala persalinan kala 11
1). Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
2). Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada
rectum dan vaginanya.
3). Perineum menonjol.
4). Vulva vagina dan sfingter anal terbuka.
b. Menyiapkan pertolongan persalinan
1). Memastikan perlengkapan, bahan dan obat – obatan
esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10
IU dan menempatkan tabung suntik steril di dalam patus
set.
2). Mengenakan baju penutup dan celemek atau plastik yang
bersih.
3). Melepaskan semua perhiasan yang di pakai.
4). Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang
mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk bersih.
5). Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi.
6). Menghisap oksitosin 10 IU kedalam tabung suntik dan
meletakkan kembali di partus set.
c. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin
1). Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan
hati – hati
2). dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas
yang sudah dibasahi dengan air disinfeksi tingkat tinggi.
3). Dengan menggunakan teknik anti septik, melakukan
pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan
lenngkap. Bila selaput ketub-an belum pecah sedangkan
pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
4). Mendekontaminasikan sarung tangan ke dalam larutan
klorin 0,5 % dan kemudian melepaskannya dan
direndam selama 10 menit,
5). Kemudian mencuci kedua tangan.
d. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses
pimpinan meneran
1). Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman
sesuai keinginannya.
2). Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
untuk meneran (pada saat ada his bantu ibu dalam posisi
setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman ).
3). Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran : membimbing ibu
untuk meneran, mendukung dan memberi semangat atas
usaha ibu untuk meneran, menganjurkan ibu untuk
istirahat diantara kontraksi, menganjurkan keluarga untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu,
menganjurkan asupan cairan peroral dan menilai DJJ.
e. Persiapan pertolongan kelahiran bayi.
1). Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-
6 cm, meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk
mengeringkan bayi.
2). Meletakkan kain yang bersih dilipat pertiga bagian di
bawah pantat ibu.
3). Membuka partus set.
4). Memakai sarung tangan DTTatau steril pada kedua tangan.
f. Menolong kelahiran bayi.
1). Lahirnya kepala
a). Pada saat kepala bayi membuka vulva, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain,
letakkan satu tangan yang laain di kepala bayi.
b). Jika ada mekonium di dalam cairan ketuban segera
hisap mulut dan hidung bayi, setelah kepala lahir
dengan menggunanakan penghisap lendir delee DTT.
c). Menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain
atau kasa yang bersih.
d). Memeriksa lilitan tali pusat. Jika ada tali pusat
melilit leher bayi dendan longgar, lepaskan lewat
bagian atas bayi. Jika tali pusat melilit bayi leher
bayi erat, mengklemnya di kedua tempat dan
memotongnya.
e). Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran
paksi luar secara spontan.
2). Lahirnya bahu
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,
tempatkan kedua tangan di masing – masing sisi muka
bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saay ada kontraksi.
Dengan lembut menarik kearah bawah dan kearah luar
sehingga bahu anterior muncul di bawah arcus pubis dan
menarik kearah atas untuk melahirkan baju posterior.
3). Lahirnya badan dan tungkai
a). Setelah kedua bahu dilahirkan menelusur tangan
mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke
arah perineum. Mengendalikan kelahiran siku dan
tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan
bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat
dilahirkan. Menggunakan tangan anterior bayi saat
keduanya lahir.
b). Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan
untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir.
Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati – hati
membantu kelahiran kaki.
4). Penanganan bayi baru lahir
Menilai bayi dengan cepat, lalu meletakkan bayi di atas
perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya.
a). Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan
badan bayi.
b). Menjepit tali pusat menggunakan klem kira – kira 3
cm dari pusat bayi.
c). Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke
arah ibu dan memasang klem kedua sejarak 2 cm dari
klem pertama.
d). Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi
bayi dari gunting, dan memotomg tali pusat diantara
kedua klem tersebut.
e). Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi
dengan kain yang bersih dan kering.
f). Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan
ibu untuk memberikan ASI.
3. Kala III
Di mulai segera setelah bayi lahir,berlangsung 15-30 menit dalam proses
kelahiran plasenta untuk mencegah dan mengurangi perdarahan post
partum.
a. Pemberian oksitosin
a). Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi
abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
b). Memberi tahu ibu bahwa ia akan di suntik.
c). Dalam waktu dua mnit setelah kelahiran bayi, memberikan
suntikan oksitosin 10 IU secara IM dipertiga paha kanan atas
bagian luar.
b. Peregangan tali pusat terkendali
a). Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva,
meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu dan
menggunakan tangan lain untuk melakukan palpasi kontraksi
uterus.
b). Menunggu uterus berkontraksi melakukan penegangan ke arah
bawah pada tali pusat. Lakukan penekanan ke arah dorsocranial.
c). Jika plasenta tidak lepas setelah di lakukan penegangan tali pusat
selama 15 menit : mengulangi pemberian oksitosin 10 IU secara
IM, menilaikandung kemih dan mengkateterisasai kandung kemih,
meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan, mengulangi
penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya, merujuk ibu
jika plasenta tidak lahir dalan waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.
c. Pemijatan uterus
Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukam masase
uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase
dengan gerakan melingkar hingga uterus berkontraksi ( fundus menjadi
keras ).
4. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasemta sampai 2 jam pertama post partum :
a.Menilai ulang kontraksi uterus dan memastikan konyraksi dengan baik.
b.Mengevaluasi perdarahan pervaginam :
a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
b. Setiap 15 menit pada satu pertama pasca persalinan
c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan
perawatan yang sesuai untuk pelaksaan atonia uteri.
c. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana melakukan masase uterus
dan memeriksa uterus.
d. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15
menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit
selama jam kedua pasca persalinan.
e. Mendokomentasikan menggunakan partograf.
G. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
PERSALINAN NORMAL
Dalam melaksanakan asuhan keparawatan pada klien dengan persalinan
fisiologis, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan dengan
langkah langkah; pengkajian data,diagnosa , perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilaksanakan secara sistematis dan
berkelanjutan.
I. Pengkajian.
1) Pengumpulan data.
(1) Biodata klien meliputi :
Nama, Umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan
terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun)
merupakan keompok resiko tinggi. Pendidikan, pekerjaan dan alamat
klien.
(2) Keluhan Utama.
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke
perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah,
perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya
sedikit-sedikit.
(3) Riwayat penyakit sekarang .
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara
38 –42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri
pada daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat,
adanya show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah
dengan sendirinya.
(4) Riwayat penyakit dahulu.
Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis,
penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat
persalinan.
(5) Riwayat penyakit keluarga.
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil
kembar pada klien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan
penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat
persalinannya.
(6) Riwayat Obstetri.
Riwayat haid.
Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari
37 minggu
Riwayat kebidanan.
Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada
primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan
1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2
cm / jam.
(7) Riwayat psikososialspiritual dan budaya.
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan
fantasi . Pada trimester II adanya ketidak nyamanan kehamilan (mual,
muntah), Narchisitik, Pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa
tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran
bayinya,distress keluarga karena adaanya perasaan sekarat selama
persalinan berlangsung
(8) Pola Kebutuhan sehari-hari.
Nutrisi.
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang
menurun.
Istirahat tidur.
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada
letak punggung anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
Aktivitas.
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat
klien cepat lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah
masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban pecah, klien dianjurkan
duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala
II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring
ke kanan / kiri .
Eliminasi.
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan
proses persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
Personal Hygiene.
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya
yang longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit
tinggi agar tidak dipakai lagi
Seksual.
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual /
fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan
dan nifas.
(9) Pemeriksaan.
Pemeriksaan umum meliputi:
Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada
kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan
besar memiliki panggul yang sempit. Berat badan ibu perlu
dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama
hamil antara 10–12 kg.
Tekanan Darah.
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak
dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg
(Cristina’s Ibrahim, 1993,:45).
Suhu badan nadi dan pernafasan.
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370
C, bila suhu lebih dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi
klien setelah melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap
normal karena kelelahan. (Cristina’s Ibrahim, 1993,:46).
Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola suhuu
naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena
adanya perdarahan.
Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak
pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya
perut pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang
meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan
diperiksa tiap 4 jam.
2) Pemeriksaan fisik.
(1) Kepala dan leher.
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan
pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis
ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis,
pembesaran kelenjar.
(2) Dada.
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi
areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
(3) Perut.
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba /
nigra, terdapat striae gravidarum.
Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia
kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,
punggung kiri / punggung kanan , letak kepala, sudah masuk PAP atau
belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi :
ada / tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
(4) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat
pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam
kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.
Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan,
keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.
(5) Ekstremitas.
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit
jantung / ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena
adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen.
3) Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan,
waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang
pemeriksaan serologi untuk sifilis.
II. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan,penggunaan energi
berlebihan
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi rahim & regangan pada jaringan
3. Penurunan cardiak out put berhubungan dengan peningkatan kerja jantung
sekunder penggunaan energi berlebih.
4. Resiko terjadi gangguan kesimbangan cairan berhubungan dengan
perdarahan banyak
5. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomi.
III. Intervensi keperawatan :
1. Pola napas inefektif berhubungan dengan penggunaan energi berlebihan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola napas kembali
efektif.
Rencana Tindakan :
Observasi TTV selama jalannya persalinan.
Rasional : Deteksi dini keadaan klien sehingga dapat dilakukan
tindakan secara tepat & cepat.
Dampingi klien & berikan dorongan mental selama persalinan .
Rasional : Mengurangi kecemasan sehingga klien dapat mengatur
pernapasan secara benar
Ajarkan tehnik pernapasan yg benar saat kontraksi.
Rasional : Meningkatkan cadangan oksigen & tenaga.
Ajarkan cara mengedan yg benar.
Rasional : Agar klien dpt menghemat energi & melahirkan bayinya dng
cepat.
2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi rahim & regangan jaringan
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Rencana Tindakan
Observasi skala nyeri dng skala 1 – 10, intensitas & lokasi.
Rasional : Mengetahui tingkat nyeri & ketergantungan klien serta
kualitas nyeri.
Ajarkan tehnik relaksasi & menarik napas panjang.
Rasional : Meningkatkan relaksasi & rasa nyaman.
Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri & kapan hilangnya.
Rasional : Meningkatkan pengetahuan sehingga mengurangi
kecemasan,klien menjadi kooperatif
Ajarkan cara mengedan yg benar jika pembukaan sudah lengkap.
Rasional : Mengurangi kelelahan & mempercepat proses persalinan.
Anjurkan klien untuk istirahat miring kiri jika tdk sedang kontraksi.
Rasional : Mengurangi penekanan vena cava, meminimalkan hipoksia
jaringan.
3. Penurunan Cardiak output berhubungan dengan peningkatan kerja jantung
Tujuan : Cardiak out put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,
Nadi=80 x/mnt.
Rencana Tindakan :
Observasi TTV.
Rasional : Mengetahui perkembangan/perubahan yg terjadi pada klien
Observasi perubahan sensori.
Rasional : Mengetahui ketidak adekuatan perfusi cerebral.
Observasi penggunaan energi & irama jantung.
Rasional : Mengetahui tingkat ketergantungan klien.
4. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan adanya luka episiotomi
Tujuan : Tidak terkadi infeksi
Rencana tindakan :
Observasi TTV & tanda-tanda infeksi.
Rasional : Deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya infeksi
sehingga segera diatasi.
Lakukan vulva hygiene 2 x sehari (pagi – sore).
Rasional : Luka kotor mempengaruhi proses penyembuhan.
Anjurkan klien u/ menganti pembalut setiap habis kencing atau kotor.
Rasional : Kebersihan mempercepat proses penyembuhan & mencegah
masuknya organisme.
Anjurkan klien untuk segera mobilisasi (duduk,berdiri & jalan serta
menyusui bayinya )
Rasional : Mencegah sisa perdarahan/kotoran membendung dengan
mobilisasi sisa kotoran dapat keluar sehingga mempercepat proses
penyembuhan disamping itu mem-perlancar sirkulasi darah keluka.
IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Pada tahap implementasi atau pelaksanaan ini, fase pelaksanaan terdiri
dari berbagai kegiatan yaitu :
1. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan
konsulidasi
2. Keterampilan interpersonal, intelektual, tehnical, dilakukan dengan
cermat dan efisien pada situasi yang tepat
3. Keamanan fisik dan psikologia dilindungi
4. Dokumentasi intervensi dan respon klien ( Budi Anna keliat, SKP, th
1994, hal 13).
Sedangkan pada tahap evaluasi yang evaluasi merupakan langkah
terakhir dari proses keperawatan. Semua tahap proses keperawatan
(Diagnosa, tujuan untervensi) harus di evaluasi, dengan melibatkan klien,
perawatan dan anggota tim kesehatan lainnya dan bertujuan untuk menilai
apakah tujuan dalam perencanaan keperawatan tercapai atau tidak untuk
melakukan perkajian ulang jika tindakan belum hasil.
Ada tiga alternatif yang dipakai perawat dalam menilai suatu
tindakan berhasil atau tidak dan sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan
itu tercapai dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan rencana yang
ditentukan, adapun alternatif tersebut adalah :
1. Tujuan tercapai hentikan intervensi atau lanjutkan intervensi
mandiri
2. Tujuan tercapai sebagian lanjutkan intervensi
3. Tujuan tidak tercapai lanjutkan intervnsi