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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIEDES VOIES AERIENNES SUPERIEURES
(VAS)
Docteur LOPEZ Carlos (SAR III)
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GENERALITES
• VAS divisées en 3 segments contigus : – 1 segment proximal rigide :
fosses nasales et rhinopharynx.
– 1 segment moyen déformable : oropharynx.
– 1 segment distal rigide : larynx.
Photo in Professional Voice R.Sataloff
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FOSSES NASALES
• OPN.
• Vestibule narinaire.
• Fosses nasales :– cloison.
– 3 cornets délimitant 3 méats.
– défilé inter septoturbinal.
• Choanes.
Photo in Clinical Anatomy of the nose, nasal cavity and paranasal sinuses J. Lang
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défilé nasal
Photo in L’endoscopie rhinosinusale moderne G.Terrier
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variantes
Photo in L’endoscopie rhinosinusale moderne G.Terrier, and A color atlas of Otorhinolaryngology B.Benjamin, B.Bingham, M.Hawke, H.Stammberger
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RHINOPHARYNX
Orifice tubaire Végétations adénoides
Espace rétrovélaire
Photo in L’endoscopie rhinosinusale moderne G.Terrier, and A color atlas of OtorhinolaryngologyB.Benjamin, B.Bingham, M.Hawke, H.Stammberger
Limité en haut par le sphénoïde, en dehors par la trompe d’Eustache et en arrière par l ’axis.
Parfois obstrué par les amygdales pharyngées et tubaires.
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CAVITE BUCCALE• Palais : palais dur et palais
mou avec la luette.
• Isthme du gosier :– bord libre du voile.
– pilier antérieur.
– pilier postérieur.
– amygdales palatines.
Photo in A color atlas of Otorhinolaryngology B.Benjamin, B.Bingham, M.Hawke, H.Stammberger
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OROPHARYNX• De l’isthme du gosier au repli
glosso-épiglottique (vallécule).
• En haut bord libre du voile et de la luette.
• Latéralement pilier antérieur du voile se terminant sur la base de langue (repli amygdalo-glosse).
• En bas base de langue avec la vallécule ou repli glosso-épiglottique.
Photo in Professional Voice R.Sataloff
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•• Obstacles Obstacles àà ll ’’ intubation :intubation :
– amygdales linguales et palatines et espace hyomandibulaire(rétrognathie, limitation OB).
– vallécule et base de langue (masse musculaire, rétraction variable).
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HYPOPHARYNX : PHARYNGOLARYNX
• Du repli glosso-épiglottique à la bouche de l’oesophage.
• Forme d’entonnoir dans lequel s’invagine le larynx.
• Gouttière pharyngolaryngéelatérale ou sinus piriforme.
trachée
oesophage
sinus piriforme paroi du larynx
paroi de l’hypopharynx
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Os hyoïde
Cartilage cricoïde
Cartilage thyroïde
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LARYNX
• Divisé en 3 compartiments :– sus-glottique : vestibule laryngé ou
étage supérieur.
– glottique : bandes ventriculaires et glotte.
– sous-glottique : début de la trachée cervicale.
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la glotte
• Margelle laryngée :– épiglotte.
– aryténoides.
– replis ary-épiglottiques.
• Bandes ventriculaires.
• Cordes vocales :– commissure antérieure.
– commissure postérieure.
Cartilage corniculé
Cartilage aryténoïde
Commissure postérieure
Commissure antérieure
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la glotte
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repères du larynx
• Taille : 45mm de haut / 35mm de large (10 mm de moins chez la femme).
• Projection: - C4 =>bord sup. thyroïde.
- C6 -C7 => cartilage cricoïde.
- C5 (bord inf.) => projection CV homme.
(centre) => projection CV femme.
A 1 an, épiglotte (C1), glotte (C3).
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larynx cartilagineux 1
Cartilage thyroide :
- bouclier antérieur protégeant les CV et le larynx.
- charpente et zone d’amarrage de l’hypopharynx.
Photo in Fink B.R., Demarest R.J. - Laryngeal biomechanics.
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larynx cartilagineux 2
Photo in Fink B.R., Demarest R.J. - Laryngeal biomechanics.
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larynx cartilagineux 3
• Cricoide:– bague à chaton
postérieur, circulaire.– indéformable.– calibre.
• Aryténoïde :– pairs, pyramide.– apophyse.– capital.
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larynx cartilagineux 4
• Epiglotte
- pétale à double courbure.
- dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde.
- isole le larynx de la cavitébuccale.
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larynx articulaire 1
• Articulation crico-thyroïdienne :
– axe horizontal frontal.
– rotation thyroïde vers le cricoïde.
– tension des cordes vocales.
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larynx articulaire 2
Articulation crico-aryténoïdienne :
• axe vertical.
• rotation et translation frontale des cordes vocales
• capitale : respiration, phonation, déglutition.
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membranes et cartilages du larynx
• Les différentes pièces cartilagineuses sont uniespar des membranes, renforcées éventuellement par des ligamentstotalement individualisés.
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larynx musculaire
Musculature extrinsèque :haubanage larynx et déglutition (muscles abaisseurs : infra-hyoïdien et muscles élévateurs : digastrique, stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien, palato-pharyngien).
Musculature intrinsèque : fonction respiratoire et phonatoire.
- 8 constricteursde la glotte (phonation) avec insertion sur l’aryténoïde (sauf crico-thyroïdien).
- 1 dilatateur de la glotte (respiration) : crico-aryténoïdien postérieur !
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larynx nerveux
• Sensitive :
– nerf laryngé supérieur. +++
– nerf récurrent.
• Motrice :
– nerf récurrent. +++
– nerf laryngé supérieur
(muscle crico-thyroïdien).
Attention à la paralysie bilatérale du récurrent.
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larynx vasculaire
• Vascularisation artérielle :3 pédicules
- artère laryngée supérieure(muqueuse et muscles étage supérieurlarynx).
- artère crico-thyroïdienne(muqueuse étage inférieurlarynx).
- artère laryngée inférieure(muqueuse et muscles étage postérieurlarynx).
Vascularisation cordes vocales : arcade vasculaire anastomotique des 3 systèmes (arcades longitudinales antérieures et postérieures verticales).
Pression de perfusion muqueuse : vulnérabilité de la commissure postérieure par contact sonde d’intubation et apophyse vocale de l’aryténoïde.
• Vascularisation veineuse : satellite des artères.
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configuration interne du larynx
• Larynx= tube de 5 cm de haut / 3,5 cm à sa partie large.
• Tapissé d’unemuqueusedoublée par unemembrane fibroélastiquetendue du ligament aryépiglottique en haut à l’arc cricoïdien en bas = larynx : tube élastiquearmé du cricoïde (rôle de sphincter grâce aux aryténoïdes et leurs muscles).
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larynx fibro-élastique 1
• La membrane fibro-élastique présente 2 épaississements :
- ligament thyro-aryténoïdien inférieur(vocal).
- ligament thyro-aryténoïdien supérieur(vestibulaire).
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larynx fibro-élastique 2
• Les ligaments thyro-aryténoïdiens supérieur et inférieur divisent la membrane fibro-élastique en 3 segments :
- supérieur: membrane quadrangulaireau dessusdu ligament vestibulaire (sous-tend la BV).
- segment moyen: cône élastiqueoù la membrane s’invagine pour former le ventricule de Morgani.
- segment inférieur: en dessous du ligament vocal.
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cordes vocales• Rôle physiologique capital :
– respiration.
– phonation : oscillateur mise en vibration par le souffle phonatoire.
– déglutition.
– sphincter : protection des voies aériennes sous-jacentes.
• Plis transversaux = pli vocal.• Espace glottique.• Commissure antérieure et postérieure.• Structure complexe :
- portion cartilagineuse : 1/3 antérieur (césamoïde) et 1/3 postérieur (apophyse vocale : risque traumatisme).- portion fibro-élastique : 1/3 moyen.
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sous-glotte
Sous-glotte indéformable.Angulation épiglotte/sous-glotte.
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intubation
Défilé pharyngolaryngé.
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cordes vocales et intubation
• Traumatisme muqueux :– blessure directe.– hyperpression ischémie
(ulcération, granulome).• Fibrose cicatricielle :
– muqueuse et perte ondulation.
– articulaire et perte de mobilité.
• Compression nerveuse :– paralysie récurrentielle.– fugace, réversible.
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VAS et respiration
• A l’inspiration : activation abducteurs des CV et dilatateurs du pharynx rigidification des VAS.
• A l’expiration : phénomène inverse avec augmentation de la résistance à l’écoulement gazeux permettant les échanges gazeux.
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VAS et déglutition
• Phénomène volontaire :– phase préparatoire labio-buccale aboutissant au bol alimentaire.
– phase orale le propulsant vers le pharynx.
• Phénomène involontaire : phase pharyngo-laryngo-oesophagienne.
• Trachée protégée par fermeture de la glotte, ascension du larynx et bascule de l’épiglotte recouvrant le larynx.
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REACTIVITE DES VAS
• Réactivité : protection des VAS.
• Triple protection des VAS : épiglotte, fausses CV (- 30mmHg), CV (- 140mmHg).
• Réflexes de défense : apnée, expiration forcée, toux, laryngospasme.
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réponses à l’intubation orotrachéale (IOT)
• Stimulation nociceptive majeure pouvant déclencher une réponse somatique (motrice) ou neurovégétative : – hémodynamique.
– respiratoire.
– neurologique.
• Stimulus IOT > Stimulus laryngoscopie = Stimulus incision chirurgicale.
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suppression de la réactivité des VAS à l’IOT
• Réponses hémodynamiques : association morphinique et hypnotique.
• Réponses motrices : curares.
• Toux et expiration forcée : difficilement bloquées, même par l’augmentation des doses d’agents anesthésiques (lidocaïne, bloc laryngé).
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AUTRES ROLES PHYSIOLOGIQUES
• VAS et humidification-réchauffement : filière nasale +++, CV.
• VAS et rôles anti-infectieux : nombreux organes lymphoïdes (amygdales).
• VAS et goût (papilles linguales).
• VAS et odorat (nerf olfactif).