anastesi spinal ka fit

8/17/2019 Anastesi Spinal Ka Fit

1/17

SPINAL ANESTHESIA

PENDAHULUAN

Anestesi spinal merupakan salah satu dari sekian banyak teknik anestesi regional

yang paling umum dari segi praktis pada saat ini.

Anestesi spinal menghasilkan kombinasi anestesi regional yang ideal, termasuk

teknik yang mudah, reliabilitas tinggi, komplikasi rendah dan kemampuan untuk

menghasilkan kontrol nyeri postoperatif. Anestesi spinal dimulai pertama kali oleh

beberapa dokter Jerman. Pada tahun 1884, Dr. Carl Kaler pertama kalinya

mengaplikasikan kokain pada kornea dan konun!ti"a untuk menghasilkan anestesia

topikal.

Pada tahun 18#$, dr. bedah Jerman, Dr. August %ier memakai arum spinal yang

dikembangkan oleh seorang dokter dari &ni"ersitas %erlin, Dr. 'raneus (uin!ke,

untuk mengineksikan kokain ke ruangan subara!hroid. Pada a)al eksperimen, %ier

dan asistennya saling menyuntikkan anastesi spinal ini satu sama lain. *etelah pulih

dari blok motorik dan sensoris, masing+masing peneliti melaporkan timbulnya

postdural puncture headache yang parah.

Anestesi spinal a)alnya dihambat oleh nyeri kepala hebat, hipotensi, pilihan

farmakologi yang terbatas dan komplikasi infeksi. *aat ini masing+masing hal

tersebut diatas sudah dapat diatasi. Postdural puncture headache dapat berkurang

hingga -, / dengan pemakaian pencil point spinal needle dan blood patch telah

dikembangkan untuk terapi yang efektif. 0idrasi intra"ena dan pemakaian

"asokonstriktor yang biaksana merupakan terapi yang simpel dan efektif untuk atasi

masalah spinal anesthesia induced hypotensi.

Ada banyak pilihan farmakologi yang tersedia sehingga dapat disesuaikan dengan

kebutuhan ketinggian blok dan durasi kera yang dibutuhkan sesuai dengan prosedur

bedah tertentu. Akhirnya, teknik yang aseptik dan kit spinal anestesia yang steril dan

sekali pakai akan mengurangi komplikasi infeksi.

1


2/17

ANATOMI

uangan subara!hnoid spinal dimulai dari foramen magnum dan berlanut dengan

ruang subara!hnoid intrakranial 2gb. 13+1. uang subara!honoid spinal tersebar

sampai dengan kira+kira setinggi sakral -.

Kolumna "ertebralis melindungi spinal cord dan nerve root proksimal dalam suatu

ruangan tulang yang protektif dan dibagi menadi $ ser"ikal, 1- thoraks, lumbal

2gb. 13+-. Di !audal dari 5umbal terdapat sa!rum dan koksigeal. Diantara sa!rum

dan koksigeal terdapat posterior opening disebut sacral hiatus yang se!ara klinis

dipakai untuk melakukan teknik blok kaudal epidural.

Kolumna "ertebralis memiliki beberapa kur"e yang rele"an se!ara klinis. Pada saat

pasien dengan posisi supinasi 6

7itik paling tinggi 2paling anterior pada kolumna "ertebralis adalah C dan

54+.

7itik paling posterior adalah 7 dan *-

Anatomi ini, bersama dengan barisitas dari anestesi yang disuntikkan dapat dipakai

untuk mengontrol le"el dermatom dari anestesia. asing+masing "ertebra

dihubungkan olel rangkaian ligament 2gb.13+9 yang menaga kestabilan saat

pergerakan. Di anterior dari kanalis spinalis, korpus "ertebra dihubungkan oleh

ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Di posterior dari kanalis spinalis,

rangkaian dari 9 buah ligamen menghubungkan lamina dan pro!essus spinosus dari

"ertebra yang saling berdampingan.

5igamen fla"um adalah yang paling kuat, dari pro!essus artikuler ke midline

processus spinosus.

5igamentum interspinosus menghubungkan dengan ligamentum fla"um di

bagian anterior dan di bagian posterior dengan ligamentum supraspinosus. Di

bagian superior dan posterior berhubungan dengan processus spinosus.

5igamentum supraspinosus dari C$ : *1, menghubungkan apeks dari

pro!essus spinosus di posterior.

Pada kanalis spinalis terdapat elemen saraf 2 spinal cord dan cauda equina, !airan

serebrospinal 2C*; dan pembuluh darah yang mensuplai spinal cord . Pertimbangan

anatomi yang penting adalah inferior terminus dari spinal cord , yaitu konus

-


3/17

medularis 2gb. 13+4. Spinal cord tersebar hingga 5 9 pada anak+anak dan 5 1+-

pada orang de)asa.

Di bagian inferior dari titik ini, elemen saraf yang berada pada kanalis spinalis adalah

nerve roots yang terendam di dalam !airan serebrospinal yang disebut Cauda Equina

2merupakan bahasa latin dari ang membungkus C*; adalah meningen arakhnoid dan durameter. uang

di luar dura disebut ruangan epidural, sedangkan bagian dalam dari arakhnoid

disebut ruang subarakhnoid. Anestesi lokal yang diineksikan hanya sampai pada

bagian eksternal dari dura disebut “epidural anestesia”.

uangan subarakhnoid disebut uga ruangan “intrathecal”. Anestesi lokal yang

diineksikan ke dalam ruang subarakhnoid, menimbulkan anestesia sensoris disebut

“spinal anestesia”.

Piameter adalah lapisan pembungkus ketiga dan merupakan aringan dengan

"askularisasi sangat banyak, langsung menempel pada elemen saraf. Diantara

arakhnoid dan piameter terdapat penghubung yang lembut disebut arachnoid

trabeculae.

?lemen saraf dari kolumna spinalis terendam dalam C*;, yang merupakan

ultrafiltrasi dari darah, yang diproduksi dan disekresi oleh pleksus khoroidea pada

"entrikel lateral, ''' dan '@. Jumlah produksinya relatif sama, kira+kira 33 mlhari.

Absorpsi C*; sama dengan umlah produksinya, sehingga total "olume C*; sama

dengan umlah produksinya, total "olume C*; adalah 193 : 13 ml. Cerebrospinal

fluid mengandung protein dan elektrolit 2utamanya Ba dan Cl dengan berat enis

1,339 : 1,33# pada suhu 9$oC.

9


4/17

PEMAKAIAN KLINIS

Anestesia spinal sesuai untuk sebagian besar prosedur pada ekstremitas ba)ah dan

genitourinari. Prosedur pada abdomen ba)ah seperti melahirkan le)at !aesar, ligasi tuba

postpartum dan histerektomi tanpa komplikasi uga sesuai dengan anestesia spinal.

Kebanyakan prosedur yang melibatkan bedah pada abdomen atas lebih baik

dikerakan dengan general anestesia. eskipun le"el sensoris dapat dikendalikan

dengan adekuat oleh spinal anesthesia, tetapi tarikan peritoneal dan retraksi bedah

seringkali menyebabkan ketidaknyamanan.

Durasi pembedahan mempengaruhi pemilihan antara spinal atau general anestesia.

0ampir tidak ada batasan )aktu anestesia dapat diperoleh dengan melakukan C*?

atau continous spinal anestesia. %agaimanapun uga, seleksi pasien dan pemakaian

sedasi yang biaksana adalah penting, karena banyak pasien akan merasa tidak

nyaman bila berada dalam posisi yang sama untuk )aktu lama.

Kebanyakan studi melaporkan, lebih sedikit nausea dan "omiting akan mengikuti

spinal anestesia daripada general anestesia. Penambahan opoid neuroaial seringkali

dapat meningkatkan kontrol nyeri setelah pembedahan. 7ampaknya tidak ada

perbedaan klinis yang signifikan pada outcome cardiac antara spinal atau generalanestesia, bahkan pada pasien dengan resiko tinggi.

utcome pulmoner se!ara signifikan lebih baik pada pasien resiko tinggi 2misal 6

obese dengan insisi abdomen atas yang mendapat kontrol nyeri setelah pembedahan

dengan infus anestesi lokal kontinyu "ia epidural. >ang dimaksud dengan outcome

pulmoner adalah lebih sedikit ateletaksis postoperatif, desaturasi oksigen dan

pneumonia. eskipun belum ada peningkatan yang demonstratif pada outcome

pasien yang menerima anestesia spinal untuk pembedahan.

'ni tampaknya menunukkan kebutuhan analgesia sampai dengan beberapa hari

setelah pembedahan untuk meningkatkan pulmonary toilet dan fakta bah)a

kebanyakan spinal anestesia dilakukan pada prosedur paru beresiko rendah yang

melibatkan ekstremitas ba)ah.

Kontra indikasi untuk neuroa!ial regional aneshtesia dibi!arakan pada bab #, 19 dan

1. *pinal anestesia tidak boleh dilakukan pada keadaan dengan koagulopati, akibat

resiko epidural hematom. 'nfeksi sistemik atau lokal pada regio lumbal merupakan

4


5/17

predisposisi terbentuknya abses lokal meningitis. 0ipo"olemia yang signifikan

merupakan predisposisi timbulnya hipotensi berat dan potensial menyebabkan

cardiac arrest pada spinal anestesia. Akhirnya, spinal anestesi seringkali dihindari

pada pasien dengan kelainan spesifik intrakardia!, dimana pemeliharaan preload dan

afterloadnya kritis.

TEKNIK

PRE BLOCK PREPARATIONS

Karena induksi spinal anestesia seringkali menimbulkan perubahan hemodinamik

yang !ukup bermakna, pasien harus dimonitor kontinyu, obat+obat resusitasi dan

peralatan harus dapat disediakan dengan segera.

Adalah sangat membantu untuk memiliki seorang asisten untuk memposisikan

pasien dan memberikan suport psikologis. *edasi 2analgetik dan aniolitik

seringkali diberikan sebelum melakukan anestesi spinal untuk mengurangi rasa

tidak nyaman dan anietas.

Ebat+obat ini dapat menyebabkan gangguan yang signifikan pada kardiorespirasi

dan dapat menutupi nyeri parastesia akibat ineksi intraneural. Adalah pentinguntuk mengingat bah)a tidak semua spinal anestesia sukses dan spinal anestesia

itu sendiri bisa mengakibatkan gangguan respirasi.

*ehingga, setiap anestesia spinal potensial memerlukan perubahan yang !epat ke

general anestesia. Ebat+obat dan peralatan untuk air"ay management yang tepat

harus bisa disediakan dengan !epat.

PATIENT POSITIONING

5ateral dekubitus, duduk dan prone posisi, semuanya dapat digunakan untuk

melakukan anestesia spinal. 7iap posisi memiliki kelebihan dan kekurangan.

5ateral dekubitus adalah posisi yang paling sering dipakai. Pasien biasanya

merasa nyaman dengan posisi ini dan lebih sedikit menelungkup dalam bergerak,

dibandingkan posisi duduk. *inkop lebih arang teradi daripada posisi duduk.

Pasien diposisikan pada pinggir mea operasi 2gb. 13+ dengan pinggul dan bahu

diposisikan "ertikal. 5aki+laki de)asa biasanya memiliki ais "ertebral sedikit

naik, karena bahu yang sedikit lebih besar daripada lebar pinggul.


6/17

Fanita de)asa biasanya memiliki ais "ertebral sedikit turun. Kedua pinggul

dan thora bagian atas harus difleksikan untuk memperoleh re"erse lordotik

posisi, yang memaksimalkan arak antara prosedur spinosus dari lumbal.Posisi duduk, rutin dipilih oleh beberapa praktisi dan seringkali dipilih saat

dilakukan pada pasien obese. Pada populasi obese, palpasi dimidline processus

spinosus seringkali sulit tidak memungkinkan. Pada kasus ini, posisi midline

dapat diperkirakan dengan menghubungkan garis imaginer antara "ertebra

!er"i!al yang paling menonol 2C$ dan !ekungan intergluteal dan hal ini lebih

mudah dilakukan saat pasien duduk. *eorang asisten diperlukan untuk

mempertahankan posisi stabil, terutama apabila pasien telah tersedasi.

Pasien diminta untuk menundukkan bahu ke depan dan berusaha memfleksikan

tulang belakangnya 2gb.13+$. Kesalahan yang tersering adalah karena pasien

seringkali melekukkan pinggangnya ke depan.

Posisi duduk uga memberikan teknik spinal anestesia yang terbatas pada daerah

pel"is. 'ni menimbulkan “saddle block” atau blok sensoris yang terbatas pada

permukaan perineum, umumnya seperti pada bagian yang kontak dengan tempat

duduk 2sadel saat mengendarai punggung kuda 2gb. 13+8. 'neksi anestesi lokal

hiperbarik pada C*; dengan posisi duduk menyebabkan pooling obat di daerah

subra!hnoid yang paling dependent 2sakrum. 7eknik ini seringkali berguna

untuk melahirkan per "agina, seperti uga pada bedah urologi dan ginekologi.

Posisi telungkup kadangkala dipilih untuk melakukan spinal anestesia pada

pasien yang akan dilakukan anal surgery dengan posis a!k+knife 2gb. 13+#.

Pasien diposisikan sesuai pembedahan lalu dilakukan lumbal punksi. Anestesi

lokal hipobarik dipergunakan untuk membatasi efek anestesi pada dermatom

sakral dan lumbal ba)ah.

PUNCTURE SITE

Punksi dura biasanya dilakukan diba)ah 5- untuk menghindari spinal cord yang

berakhir pada 51+5-. eskipun terdapat "ariasi dari masing+masing indi"idu,

sebuah garis yang melalui Krista ilia!a biasanya akan melalui ruang diantara 54+

5 2gb. 13+$. 7eknik aseptik yang baik adalah penting. 0al ini termasuk

melapisi regio lumbal dengan iodine dan atau larutan alkohol dan memakai

penutup steril.


7/17

MIDLINE ATAU PARAMEDIAN APPROACH

Dua pendekatan ke ruang subara!hnoid seringkali dipakai yaitu midline dan

paramedian 2gb. 13+13. Keduanya simpel dan efektif. Praktisi harus familiar

dengan kedua pendekatan ini, sehingga mereka memiliki teknik alternatif pada

saat pendekatan pertama gagal dilakukan.

&ntuk pendekatan midline, processus spinosus dipalpasi di regio lumbal. *etelah

membersihkan regio dan mendapatkan posisi kulit dimana terletak pro!essus,

arum spinal dimasukkan dengan sagittal plane, dengan orientasi arum 13o ke

cephalad . Erientasi ini diperlukan karena ruang interlaminer adalah sedikit

cephalad daripada intrespinosus space yang kita palpasi.

Pendekatan paramedian seringkali dipilih pada pasien dengan lordosis lumbal

berlebihan dan pasien hamil yang tidak bisa memfleksikan kolumna "ertebra

mereka. Dengan lordosis berlebihan, pro!essus spinosus mereka adi lebih

berdekatan di midline, men!egah pasase arum spinal ke kanalis spinalis.

Pendekatan paramedian kurang dipengaruhi oleh fleksi suboptimal dari spine.

Pendekatan paramedian uga dipilih pada pasien tua dengan kalsifikasi ligameninterspinosus. Dengan pendekatan paramedian, kulit disuntikkan dengan anestesi

lokal sekitar 1 : 1, !m ke inferior dan lateral dari interspace vertebra yang

diinginkan. Jarum spinal disuntikkan dengan orientasi 1o ke cephalad dan

medial.

#aylor approach adalah "arian dari pendekatan paramedian yang dipakai untuk

memasuki interspa!e 5+*1. $nterspace ini adalah interspace lumbal terbesar

dan seringkali dipakai sebagai alan masuk, apabila alan masuk di interspa!e

yang lebih tinggi sulit dilakukan. Palpasi bagian inferior dari posterior iliaca

spine %PS$S&. Punksi arum dilakukan 1 !m medial dan 1 !m inferior dari batas

PS$S inferior 2gb. 13+13. Jarum spinal disuntikkan dengan angulasi arum ke

midline 24 : o dan kemudian !ephalad 24+o. Pada pasien obese, arah

arum harus 93 : 4o ke !ephalad dan orientasi medial untuk mengatasi

ketebalan aringan. Jika teradi kontak dengan tulang arum diarahkan lebih

!ephalad mele)ati tulang lamina menuu interspa!e.

$


8/17

CONTINOUS SPINAL ANESTHESIA

&ntuk menghasilkan spinal anestesia yang kontinyu, kateter diletakkan dalam

ruang subara!hnoid. %iasanya arum epidutal 7uohy g 18 diletakkan di ruang

subara!hnoid melalui pendekatan midline paramedian.

*etelah punksi duramater, kateter dimasukkan - : !m ke ruang lumbal 2metode

paling sering dipakai adalah memakai kateter yang sama seperti saat melakukan

anestesia epidural. 0al ini memungkinkan titrasi yang !epat dan reliabel dari

blok spinal 2dosis ke!il berulang dapat dilakukan dan durasinya tidak terbatas

2kateter memungkinkan dosis ulangan saat blok mulai melemah.

MEMPOSISIKAN PASIEN DAN BLOK YANG DIINGINKAN

Dengan memilih posisi pasien bersamaan dengan umlah dan barisitas larutan

lokal anestesia, ketinggian blok dapat relatif terkontrol, dan dapat di!apai deraat

dari blok unilateral. %agaimanapun, dapat di!apai selama 1 : -3 menit pada

posisi lateral untuk blok unilateral yang memuaskan. >ang lebih umum, pasien

tetap dipertahankan pada posisi mereka untuk beberapa menit lalu diposisikan

supine kembali. 0al ini akan menghasilkan blok bilateral yang hampir samasetelah beberapa menit.

*ebagai !ontoh saat memakai barisitas dan posisi pasien, istilah “saddle block”

dimaksud untuk menyuntikkan dosis ke!il dari lido!aine hiperbari! 2misal - mg

dari / lido!aine dalam $, / dekstrose ke ruang lumbal pada pasien dengan

posisi duduk pasien dibiarkan pada posisi ini selama : 13 menit setelah ineksi,

menyebabkan larutan anestesi lokal mengalami pooling pada nerve roots sacral .

Anestesia perineal akan teradi 2gb. 13+8 dengan minimal hipotensi 2karena

ketinggian blok adalah diba)ah 5- : uung dari serta saraf simpatis.

PEMILIHAN FARMAKOLOGI

0ampir semua anestesia spinal melibatkan ineksi anestetik lokal, baik tanpa maupun

dengan kombinasi obat+obat adu"ant. ;armakologi dari obat ini telah dibahas pada

bab a)al. %agian ini memfokuskan pada pemakaian spesifik dari obat+obat ini di

ruangan subara!hnoid 2tabel 13+1.

8


9/17

ANESTESI LOKAL

5idokain, bupi"a!aine G tetra!aine, semuanya umum dipakai untuk spinal anestesia.

- Lidokain

5idokain 2durasi pendek : intermediate spinal anestesia dengan dosis -3 : 133

mg seringkali dipilih untuk kasus+kasus yang diperkirakan memakan )aktu $

menit atau kurang. 5idokain umumnya dipakai sebagai larutan / dalam $, /

dektrose meskipun 1, dan - / lidokain uga berguna.

Penambahan epinephrine 3,- mg memanangkan anestesia 1 : 43 menit,

tergantung dosis anestesi lokal yang dipakai, tetapi berhubungan dengan blok

motoris yang memanang se!ara signifikan dan miksi yang terlambat.

;entanyl 1 : - µgr adalah aditif lain yang berguna. enimbulkan reduksi

substansial pada dosis lidokain 2untuk menimbulkan re!o"ery lebih !epat dan

insiden transient neurologic simpton yang lebih rendah dan efektif memblok

nyeri torniHuet pada ekstremitas ba)ah.

- Bupivakain

%upi"a!aine 2durasi intermediate spinal anestesia dengan dosis : 1 mg adalahsesuai untuk pembedahan selama 3 : 13 menit, meskipun durasi dari

bupi"akain tampaknya memiliki de"iasi yang lebih lebar daripada standar, bila

dibandingkan dengan lidokain.

*pinal anestesia umumnya dilakukan dengan 3,$/ bupi"a!aine dalam 8,- /

dekstrosa. 5arutan bupi"akain 3, / tanpa dekstrosa adalah isobarik atau sedikit

hipobarik dan umumnya dipakai untuk pembedahan ekstremitas ba)ah.

?pinephrine memanangkan blok sensoris dan motoris kira+kira 93 : 4 menit

saat ditambahkan pada bupi"akain dosis ke!il 2$, mg.

;entanyl uga dipakai sebagai adu"ant untuk mengurangi dosis bupi"akain

2sehingga hipotensi lebih sedikit dan meningkatkan analgesia.

- Tetakaine

7etrakaine 2durasi panang spinal anestesia dengan dosis 4 : 1- mg dipakai

untuk pembedahan dengan durasi 9 : 4 am. 7etra!aine merupakan salah satu

dari agen spinal anestesi tertua. 7ersedia dalam sediaan komersial sebagai kristal

#


10/17

niphanoid 2-3 mg atau larutan 1 /. 7etra!aine kurang stabil pada bentuk larutan

!air 2daripada lidokain dan menghasilkan tetra!aine ampul dengan potensi

rendah karena sebagian obat didegradasi selama penyimpanan. 7etra!aine adalah

unik diantara agen spinal anestesi lainnya, karena keberhasilan untuk memblok

sangat tergantung dengan co'administration epinephrine.

Kegagalan blok hampir 9 / pada plain tetra!aine. 7etra!aine G epinephrine

adalah spinal anesteti! agent paling lama, menghasilkan anestesia pada abdomen

ba)ah kira+kira 4 am dan ekstremitas ba)ah : am.

ADITIF PADA SPINAL ANESTESIA

- !a"okontikto

@asokontriktor seringkali ditambahkan pada lokal anestetik intrathe!al untuk

menghambat uptake "askuler sehingga memanangkan blok. ?pinephrine dan

lebih arang phenylephrine adalah agen yang dipakai untuk tuuan ini. *elain

"asokontriksi, epinephrine uga menimbulkan analgesia le)at stimulasi α-

re!eptor. Klonidine, α- agonis memperpanang blok motoris dan sensoris pada

tetra!aine, lebih besar daripada epinephrine.

*elain memanangkan blok sensoris, penambahan epinephrine pada spinal

anestetik lokal uga memanangkan blok motoris dan memperlambat miksi. Dua

faktor ini menghambat pulih dari anestesi spinal. &ntuk outpatient surgery(

kebanyakan !enter menghindari epinephrine intrathe!al. *esungguhnya,

pemakaian opoid lipofilik intratekal akan meningkatkan dan memanangkan

anestesia tanpa menghambat pemulihan.

- Opioid"

Analgesik opioid dapat ditambahkan pada spinal anestesia. Epioid nampaknya

menimbulkan supra+aditif 2sinergistik anestesia saat ditambahkan pada intratekal

lokal anestetik. ?fek sinergis ini tampak menonol terutama pada nyeri "is!eral.

Epioid spinal memblok path)ay nyeri dengan tambahan minimal pada blok serat

motoris dan simpatis. Dua klas opioid dipakai pada spinal anestesia dan analgesia.

13


11/17

Epioid hidrofilik biasanya ditambahkan untuk prolong postop analgesia.

orphine sulfat 3,1 : 3,9 mg adalah yang umum dipilih. Agen ini memiliki efek

analgesik dalam 4 menit pada pemberian lumbal dan mengurangi kebutuhan

tambahan analgesia postop selama 1- : -4 am.

orpin perlahan naik pada spinal !olum dan men!apai sirkulasi 5C* kira+kira 8

am setelah pemberian lumbal. 0al ini sesuai dengan depres nafas yang

teradinya delayed, yang dilaporkan pada pemberian morphine intralekalI efek

pun!aknya tampak pada 8 : 13 am setelah pemberian.

orphin spinal memiliki beberapa efek lain yang tidak diinginkan. Bausea dan

"omiting tampaknya lebih banyak daripada opioid sistemik. Pruritus yang umum23 : 83 / dan yang parah 2-3 /. iksi se!ara substansial dihambat, mungkin

karena hambatan pada mekanisme detrusor. Karena adanya sedikit resiko dari

depres nafas yang delayed dan gangguan fungsi ken!ing, obat ini tidak sesuai

untuk bedah pada outpatient.

Epioid 5ipofilik 2fentanyl dan sulfentanyl populer pada spinal anestesia.

;entanyl 13+- µg atau sulfentanyl -, : 13 µgr dapat ditambahkan pada

anestesia spinal untuk men!apai beberapa tuuan. Agen ini memiliki onset !epatterhadap sinergis anestetik dan meningkatkan anestesia intraoperatif. 0al ini

seringkali ditunukkan dengan berkurangnya nyeri torniHuet saat prosedur bedah

ortophedi, seperti uga berkurangnya nyeri dan muntah selama proses melahirkan

seksio !esarea.

Epioid lipofilik uga mengurangi dosis !o+administered anestesi lokal, sehingga

pulih motoris dari anestesi spinal lebih !epat pada outpatient. 5idokain 93 mg

23, / diskombinasi dengan fentanyl -3 µg menimbulkan anestesi yang baik

untuk arhtroskopi lutut dengan insiden nausea lebih rendah dan peningkatan

kontrol nyeri postoperatif, bila dibandingkan dengan dosis standar lidokain

hiperbarik.

Demikian uga 9,$ mg bupi"akain 23,$/ dalam 8,-/ dekstrosa dikombinasi

dengan - µg tentanil menghasilkan anestesia yang sangat baik untuk outpatient

yang mendapatkan oo!yte selama fertilisasi in"itro. Depres respirasi arang

11


12/17

teradi pada opioid lipophili! intralekal. 7idak seperti morphin, miksi tidak

dihambat, diantara efek spinal lokal anestetik agen.

PROPERTI FISIK KIMIA

- Bai"ita" In#ek"i

7iga definisi penting untuk mengerti barisitas dan ineksi lokal anestesi 6

)E*S$#+

Densitas larutan adalah massa dalam gram dalam 1 mililiter larutan pada suhu

standar.

SPEC$,$C -/0$#+

Adalah ratio yang membandingkan densitas larutan terhadap densitas air.

1/$S$#/S

Adalah ratio yang membandingkan spesifik gra"ity dari sebuah larutan

dengan larutan lain. Jika larutan yang kedua adalah air, maka barisitasnya

akan sama dengan spesifik gra"ity.

'neksi 'ntratekal biasanya dideskripsikan sebagai 6

0ipobarik 2spesifik gra"ity lebih rendah daripada 5C*

'sobarik 2*pesifik gra"ity sama dengan 5C*

0yperbarik 2*pesifik gra"ity lebih tinggi daripada 5C*

*pe!ifi! gra"ity 5C* berkisar 1,339 : 1,33#.

Dengan "ariasi posisi pasien dan memperhatikan barisitas saat ineksi, lokasi dan

le"el blok dapat dikontrol dengan signifikan. Pada praktek klinis, ineksi

hiperbarik lebih sering. 5arutan ini dibuat hiperbarik dengan menambahkan

dekstrosa ke dalam larutan anestesi lokal.Penambahan dekstrosa akan meningkatkan densitas, sehingga spesifi! gra"ity

akan meningkatkan lebih besar daripada spesifi! gra"ity 5C*. Karena larutan ini

lebih dense daripada 5C*, mereka !enderung berada 2mengendap pada area

dependent dari spa!e intrathekal.

'neksi anestetik lokal isobarik uga populer. Posisi pasien tidak mempengaruhi

penyebaran blok dengan ineksi isobarik. *ehingga tidak penting untuk

1-


13/17

pertahankan pasien pada posisi tertentu untuk menimbulkan blok pada posisi

supine. 5arutan isobarik !enderung tetap berada lokal didekat lokasi ineksi.

Klinis, larutan isobarik dipakai termasuk 3, atau 3,$ / bupi"a!aine dan - /

lidokain. 0arus diingat bah)a 3, / bupi"a!aine dan -/ lidokaine memiliki

spesifi! gra"ity dekat dengan kisaran batas ba)ah spesifi! gra"ity 5*;.

*ehingga obat ini bisa adi beraksi seperti hipobarik pada pemakaian klinis 2regio

nondependent terblok lebih banyak.

Juga menghangatkan larutan pada 9$oC mengurangi densitas larutan dan

membuat 3, / bupi"a!aine dan - / lidokaine se!ara klinis hipobarik. Karena

penyebaran bloknya yang terbatas, larutan isobarik ideal dan !o!ok untuk bedahekstremitas ba)ah dan pel"is ekstraperitoneal. %edah intraabdomen biasanya

tidak memakai agen hipobarik.

5arutan hipobarik kadangkala uga dipakai se!ara klinis. %upi"a!aine 3,- : 3,

/ dan lidokaine 1 : 1, / adalah hipobarik saat dihangatkan dengan suhu tubuh.

5arutan hipobarik akan terapung pada regio nondependen di space intrathekal.

FAKTOR $ANG MEMPENGARUHI PEN$EBARAN BLOK

%anyak faktor telah dipelaari untuk membantu memperkirakan ketinggian blok.

@ariabel+"ariabel prosedur berikut sudah elas memberikan efek pada penyebaran

blok 6

Jumlah obat

%arisitas obat

Posisi pasien dan

Arah dari apertura arum 2dengan arum pen!ilpoint.

&sia memiliki efek pada ketinggian blok, dengan usia tua biasanya blok

men!apai - : 9 dermatom lebih tinggi daripada de)asa muda.

Dengan agen spinal anestesi hiperbarik, tinggi pasien merupakan "ariabel

minor, seperti uga anatomi spinal menentukan penyebaran blok.

19


14/17

*esungguhnya faktor terbaik dalam menentukan ketinggian blok tidak bisa

diukur se!ara klinis. @ariasi "olume 5C* dilumbosa!ral menelaskan mayoritas

terbanyak 283 / dari perbedaan ketinggian blok pada spinal anestesia.

7inggi, enis kelamin dan usia tidak se!ara adekuat dapat memperkirakan "olume

5C*. 7inggi pasien berhubungan dengan "olume spinal tapi hubungan ini tidak

!ukup dekat untuk dipakai se!ara klinis. Akhirnya, ketinggian blok telah

ditunukkan berhubungan langsung dengan densitas 5C*.

KOMPLIKASI

Komplikasi anestesia spinal termasuk sakit kepala, geala neurologis, hipotensi,

depres respirasi dan cardiac arrest . Postdural puncture headache dan neurologic

injury didiskusikan pada bab 1- dan 14.

0ipotensi umum menyertai spinal anestesia. 7ergantung pada populasi pasien dan

pemakaian agen anestetik spinal, hipotensi 2penurunan tekanan sistolik -3 /

teradi pada -3 : $3 / anestesia spinal. eskipun bolus !airan sebelum anestesia

spinal seringkali diberikan untuk men!egah, efektifitasnya rendah. Cardiac output

lebih baik dipelihara dengan pre+hidrasi, tapi tekanan darah sangat sedikitterpengaruhi.

Pemberian "olume simultan dengan spinal anestesi blokade dan "asokonstriktor lebih

efektif daripada prehidrasi. Pendekatan yang efektif untuk meminimalkan hipotensi

adalah mengubah obat yang dipakai pada anestesia spinal. Epioid lipofilik seringkali

ditambahkan pada agen anestetik lo!al dan se!ara dramatis mengurangi 23 : $3/

dosis anestetik lokal ini. 0al ini bentuknya, mengurangi se!ara signifikan umlah dan

keparahan hipotensi, pemakaian "asopresor dan kebutuhan !airan.

*ebuah analisis dari /S/ closed claims database, mengungkapkan 14 kasus cardiac

arrest selama spinal anestesia. Dua buah pola teridentifikasi 6

Pola pertama adalah teradi pada pasien yang menerima sedasi intra"ena

sehingga membuatnya mengalami keadaan “sleep'like” dengan tidak adanya

verbali2ation spontan. Pada kasus ini, cardias arrest seringkali diikuti dengan

sianosis, yang teradi sebelum insufisiensi respirasi yang menimbulkan arrest.

14


15/17

Pola kedua adalah pada grup penderita yang mengalami blok spinal tinggi dan

hipotensi parah sebelum cardiac arrest.

Analisis terhadap hal ini menunukkan pentingnya

+ Perubahan posisi %trendelenburg& dengan tepat akan meningkatkan central

venous filling dan

+ Pemakaian tepat dan agresif dari dan agonis 2epinephrine untuk mengembalikan

!urah antung.

%eberapa faktor dapat menyebabkan cardiac arrest( yang berhubungan dengan spinal

anestesia yang se!ara signifikan telah banyak teradi daripada anestesia epidural atau

blok saraf tepi.

0ipotensi yang berat dapat menyebabkan !ardia! aritmia, pengurangan perfusi

central nervous system dan apneu. *emua faktor ini dapat menyebabkan cardiac

arrest. Juga terdapat grup penderita, yang se!ara mengeutkan tampaknya beresiko

tinggi untuk mengalami cardiac arrest. 5ebih muda, pasien atletis dengan denyut

antung istirahat yang rendah, tampaknya beresiko untuk mengalami bradikardi dan

asistole selama anestesia spinal.

;aktor resiko lainnya yang telah diidentifikasi untuk “athletic heart syndrome” ini

termasuk pemanangan P inter"al dan blok spinal diatas 74. ;aktor terakhir ini

mungkin mengindikasikan blok simpatis di 7- : 74 2serat cardiac accelarator

sehingga input "agal ke antung tidak tertutupi.

Depres respirasi tidak umum dengan anestesia spinal dilaporkan 3,- : 1,3 /.

%eberapa penyebab depres respirasi, terutama dengan dosis tinggi morphin

intrathekal. Pun!ak dari depres respirasi ini adalah 8 : 13 am setelah pemberian

morphin spinal.

Depres respirasi uga dapat teradi akibat blok spinal tinggi. 0ilang kesadaran dan

apneu kemungkinan teradi skunder akibat hipotensi dan perfusi central nervous system yang tidak adekuat. Kemungkinan penyebab tersering dari depres respirasi

adalah o"er+sedasi.

onitoring pasien dengan kontak suara, pulse oksimetri dan capnography akan

membantu men!egah teradinya o"er sedasi.

KESIMPULAN

1


16/17

Anestesi spinal tetap merupakan salah satu bentuk regional anestesia yang paling

umum. Dengan kemahiran pada prosedur, farmakologi, dan aspek fisiologi, blok

spinal dapat dilakukan dengan aman, tepat dan efisien.

1


17/17

1$

anastesi spinal ka fit

Documents