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Curso de Ortopedia Funcional Maxilar Guía de Trabajos Prácticos Dr .Miguel Angel Cacchione Módulo I DIAGNOSTICO

ANALISIS CEFALOMETRICO DE RICKETTS

Michel LANGLADE D.C.D. D.S.O. D.U.O.

Tr. Miguel Angel Cacchione

DETERMINACIÓN DE PUNTOS Y PLANOS

PUNTOS CEFALOMÉTRICOS

NASION Na - 1

Punto más anterior y superior de la sutura naso-frontal

La zona de la sutura naso-frontal muy raramente plantea problemas de identificación. Sinembargo es necesario saber que esta zona puede presentar variaciones debidas a laexistencia o nó de senos frontales, y más abajo por una zona que corresponde a las celdasetmoidales.

El NASION es un punto peri-craneano de la sutura naso-frontal perteneciente al frontal cuandola sutura está abierta (3).

Para ubicarlo hay que recorrer la cortical externa del frontal (2) que corre paralelamente alperfil cutáneo (1) hasta encontrar los huesos propios de la nariz.

Estos los vemos en un corte ánteroposterior mediano (4) en la mayor parte de las radiografías yla imágen triangular a vértice inferior representa los bordes internos de dos huesos propiostomados por los Rx.

En buenas tomas podemos ver la cara anterior de los huesos propios (6) con la sutura nasomaxilar - borde externo de los huesos propios de la nariz con borde interno de la ramamontante del maxilar superior(7).

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En esta zona aparece la imágen lacunar de los senos frontales,(9) comprendidos entre lascorticales interna y externa del hueso frontal. En ciertos individuos el desarrollo del seno frontalpuede ser extraordinario, con tabicamientos y numerosas células. En niños pequeños puedeestar ligeramente esbozado o no ser visibles radiográfica-mente.

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BASION Ba - 2 -

Punto mediano sobre el borde anterior del agujero occipital

Su identificación resulta a veces dificultosa por diversas razones

- superposición con la oliva del cefalostato- en ciertos casos la confusión con la apófisis estiloides- también puede oscurecer esta zona una apófisis mastoides voluminosa con sus células,- la presencia del canal condíleo anterior más o menos visible puede agregar cierta confusión.

Por todas estas circunstancias, la búsqueda del BASION debe ser razonada

1) El BASION se encuentra habitualmente sobre el eje de la apófisis odontoides del axis,pasando por el PORION. Pero puede puede haber una diferencia hacia adelante o atrás de 1 a1,5 mm, según la edad.

2) El BASION se encuentra en la unión del clivus o borde endocraneano con el bordeexocraneano de la apófisis basilar.

3) El basion según VION se encuentra a nivel del cambio de curvatura de la caraexocraneana de la apófisis basilar del occipital , justo adelante y arriba del cóndilo del occipitalen las Rx de perfil

La muy pequeña imagen triangular de punta inferior no es la imágen de la punta del basi-occipital y del BASION sino la imagen de la cara anterior del cóndilo del occipital. El BASION debeser entonces localizado nó en su vértice inferior sino a nivel de la base superior. ( fig 46 Vion)

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PORION PO Ó PR - 3 -

Punto superior del conducto auditivo externo

Localización del PORION

El conducto auditivo externo óseo muestrauna imágen ínfero-posterior siempre másneta que la parte súpero anterior que se

encuentra vecina a la cabeza del cóndilo.

No confundir CAI ( conducto auditivo interno)con CAE ( conducto auditivo externo ) óseo,cuya imágen está orientada oblicuamente a45° con respecto a la tangente vertical de

CAI a CAE. Buscar un óvalo de 8 a 10 mm.cuya parte superior esté lo más a menudo a

nivel del cóndilo.

El porion óseo se encuentra sobre el eje dela apófisis odontoides y pasa por el basion.

Cada vez que hay una doble imágencondílea (derecha e izquierda), es de esperarencontrar dos CAE , por lo tanto dos porion.Tomar el punto medio para la construcción

cefalométrica.

Cuando aparecen dos conductos auditivosexternos en la Rx, hay que saber

identificarlos y trazarlos correctamenteevitando confundir la imágen común interna

o la imágen común externa

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ORBITARIO ó SUB ORBITARIO O Or - 4 -

Punto más inferior del reborde orbitario externo en la radiografía de perfil

Localización del punto sub-orbitario

Hay que comenzar por identificar el puntosupra-orbitario SO , que resulta más fácil enlas Rx de perfil. Dibujar el que se vé bien ydejar a un lado, por ahora, el menosnítido.Observar si existe un desdoblemientodel techo orbitario; si és así, es ¿anterior overtical?

Localizar el piso de la órbita, es una imágenradiográfica habitualmente muy clara. Siexiste un desdoblamiento de las estructurassuperiores de la órbita hay que esperarencontrar desdoblamiento a nivel del piso(superposiciones de ojo derecho e izquierdo).

El plano óptico divide en dos partes iguales ala órbita. Localizar por lo tanto el puntoorbital ó sub-orbitario a igual distancia deeste plano. Si existe un desdoblamiento del techoorbitario hay que dibujar ambas órbitas paralocalizar el punto Or medio que sirva paratrazar el plano de Francfort.

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PTERIGOIDEO Pt 5

Punto de unión del borde inferior del canal del agujero redondo mayor y del borde posterior dela fosa ptérigo-maxilar.

Zona de la fisura o fosa ptérigo maxilar

La identificación correcta de esta zona es de esencial importancia en la telerradiografía lateral.Radiológicamente, la imágen de la fisura puede tomar la forma de una gota de agua invertida.Se la puede localizar siguiendo la tuberosidad maxilar a partir de la espina nasal posterior delplano palatino. La parte anterior y posterior de la sutura es más fácil de identificar que su partesuperior, en comunicación con otras fisuras y orificios.Hay que localizar la parte superior a laaltura del plano de Francfort.

No confundir el desdoblamiento de las fosasptérigo-maxilares izquierda y derechadibujando su intersección mediana o sucontorno común externo.

Hay que trazar primero la sutura másposterior y luego su homóloga. El planopterigoideo vertical PTV pasará por el mediode los dos puntos derecho e izquierdo.

El punto Pt se localiza en la cúpula de lafigura de la fosa, en el sector póstero-superior. Si nos figuramos esta zona como laesfera de un reloj, representaría el punto dela 1 hs. ( cuando el perfil mira hacia laizquierda )

TRAZADO DE LOS PLANOS BASE

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Estos cinco puntos permitirán trazar los PLANOS BASE del cefalograma de Ricketts

.

PLANO BASION-NASION BA-NA 1 - 2

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Representa el plano de la base craneal quedivide el edocráneo del exocráneo, la cara sedesarrolla perpendicularmente a él siguiendola orientación del eje facial. Este plano Ba-Na es un plano de referencia de la posiciónmandibular.

PLANO DE FRANCFORT ( FRANCFORT- HORIZONTAL ) F.H. 3 - 4

El plano de Francfort une los puntos Porion yOrbitario Pr-Or. - Parte superior delconducto auditivo externo al punto másdeclive del reborde orbitario-

Es un plano de orientación y referencia, consignificaciones clínicas,anatómicas yanalíticas.

PLANO PTERIGOIDEO VERTICAL PTV. 5.

Es un plano perpendicular a Francfortpasando por la parte posterior de la fosaptérigo-maxilar

Punto A ( Downs )

Es el punto más posterior de la concavidad anterior del maxilar ,se halla en relación,generalmente con la zona del tercio apical del incisivo central superior


La imagen de los tejidos blandos que se superponen en esta zona, especialmente el carrillopueden llevar confusión a la localización del punto A

.

ESPINA NASAL ANTERIOR ANS Ó ENA

La identificación de la zona de la ENA resulta a veces delicada. Hay que prestarle muchaatención en razón de su importancia diagnóstica y terapéutica. La espina nasal anterior, alprolongarse en forma de cartílago no define muy bien su terminación ósea, diríamos comoreferencia que no sobrepasa la imágen del reborde narinario. Es aconsejable seguir su bordesuperior para localizar su extremidad.

ESPINA NASAL POSTERIOR PNS Ó ENP

Punto más posterior del paladar óseo.

Se puede localizar siguiendo la cara nasal de los huesos palatinos hasta encontrar la zona deinflexión inferior. Otro punto de referencia es el cambio de orientación de esta imágen planaque se transforma en curva cuando comienza el paladar blando. También es posible, en casosde duda , encontrarla en la confluencia de la prolongación de la fisura ptérigo-maxilar con elplano palatino.

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Pogonion Po (Pg ó Pgo)

Punto mediano más anterior de la sínfisismandibular.

Mentoniano Me

Punto mediano más inferior de la curvaturasinfisaria mandibular.

Pm (Ricketts)

Punto seleccionado de la protuberanciamentoniana sobre el borde anterior de lasínfisis por arriba del Pogonion; lugar decambio de la curvatura convexa en cóncavade la sínfisis. (frente a este punto la corticalinterna hace un retorno en lugar de continuarparalelamente el contorno sinfisario). Sepuede también tomar el Pm como puntointermedio entre Po y B.

Gnation Gn

Punto sobre el contorno sinfisario que seencuentra bisectando el ángulo del conofacial. Los lados de este ángulo son : elplano facial N- Po y el plano mandibularNotch- Me.

Punto B (Downs)

Punto más profundo del reborde anteriorsinfisario

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Puntos R de Ricketts

R.1

Punto más posterior sobre el borde anteriorde la rama montante, determinado porobservación

R. 2

Punto sobre el borde posterior de la ramamontante a la misma distancia en milímetrosdel plano de Francfort que R 1

R. 3

Punto más inferior de la escotadurasigmoidea (borde superior de la ramamontante) seleccionado por observación

R. 4

Punto sobre el borde inferior de la ramamontante a la misma distancia en milímetrosdel PtV que el punto R. 3

Punto Xi (Ricketts)

Centro geométrico de la rama montantemandibular. La localización dle punto Xi sehace geométricamente con la ayuda delplano horizontal de Francfort ( FH ) y lavertical pterigoidea ( PtV ) siguiendo lossiguientes pasos:

1.- Por la construcción de planosperpendiculares a FH y PtV

2.- Estos planos construídos son tangentes alos puntos R1, R2,R3, y R4 situados sobrelos bordes de la rama montante

3.-Los planos construídos forman unrectángulo que enmarcan a la ramamontante.

4.- Xi está localizado en el centro delrectángulo, en la intersección de lasdiagonales.

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LA MANDÍBULA

Anatómicamente es un hueso impar que por diversas razones , asimetrías congénitas,rotaciones faciales etc, pueden aparecer sus contornos desdoblados. Por otra parte, en sujetosnormales, simétricos y bien ubicados en el cefalostato hay casi siempre un pequeñodesdoblamiento de los bordes mandibulares, por el hecho que su distancia bigonial es tomadapor la proyección cónica del rayo incidente

Es absolutamente necesario trazar todas las estructuras dobles. Comenzar por dibujar el bordeinferior mandibular, desdoblado si lo está, para identificar luego más fielmente el cóndilo y lacoronoides.

Dibujar luego la sínfisis mentoniana con su cortical interna.Las variaciones de forma , longitud yorientación aportan datos muy importantes para la definición de la característica estructural y laorientación de crecimiento.

Cada vez que el canal dentario mandibular sea visible, es necesario dibujarlo; su entrada sesitúa en el centro geométrico de la rama montante, ( vecino al punto Xi) zona de la espina deSpix. Su orientación y forma constituyen signos estructurales de crecimiento.

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El desdoblamiento de los bordes mandibulares derecho e izquierdo ( figuras ) debe identificarsecorrectamente para descubrir problemas de posición o eventuales asimetrías. Estadiscrepancia puede ser horizontal o vertical o la combinación de ambas, o aún más, laexpresión de una rotación de la cabeza.

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Frente a un desdoblamiento condíleoderecho e izquierdo , comenzar por trazar loque es bien identificable.

La cabeza del cóndilo se encuentra en lasvecindades del Porion óseo. Ubicar elcóndilo que se encuentra más hacia atrás ydibujarlo.

Dibujar luego el cóndilo adelantado.

Para cada desdoblamiento de las estructurasderecha e izquierda, buscar la mismadiscrepancia a nivel condíleo, a nivel de laapófisis coronoides o al porion.

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La apófisis coronoides hay que ubicarla por delante de la fosa ptérigo-maxilar. La punta de lacoronoides está situada generalmente a 3 milímetros por debajo del plano horizontal deFrancfort ( FH ) y a 5 milímetros por delante de la parte anterior de la fosa ptérigo-maxilar.

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PLANO FACIAL NA - PO

El plano facial permite apreciar el contornodel perfil esqueletal y de deducir suconcavidad o convexidad. Forma con elplano de Francfort el ángulo facial que dá laposición del mentón en la cara.

EJE DEL CUERPO MANDIBULAR XI - PM

El eje del cuerpo mandibular determina lalongitud y el crecimiento mandibular

EJE CONDÍLEO DC - XI

El eje condíleo está determinado por el puntoXi y el centro del cuello condíleo. Es a lolargo de este eje que tiene lugar elcrecimiento condíleo

PLANO MADIBULAR ME - PGO

Es el plano tangente al borde mandibular,pasando por el punto mentoniano (Me) y elpre-goníaco (p Go)

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PLANO PALATINO ENA - ENP

El plano palatino une la espina nasal anteriory posterior. Su inclinación con relación alplano de Francfort y al plano mandibularindica la posición maxilar en la cara ensentido vertical.

PLANO A - PO

Es el plano dento-maxilar, que sirve dereferencia para describir la posición de losdientes con relación a los maxilares.

LÍNEA E DE RICKETTS

La línea E de estética de Ricketts une lapunta de la nariz a la punta del mentón. Estalínea muestra la armonía relativa de loslabios con respecto a la nariz y al mentón.

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LOS DIENTES

Para trazar correctamente los dientes en una telerradiografía es necesario a veces contar conla ayuda de los modelos y la panorámica.

Es importante el trazado de todos los dientes, pues permite visualizar la presencia de losdientes deciduos, el estado de calcificación y la orientación de los gérmenes de los dientespermanentes.

En fin, permiten sobre todo juzgar la importancia de la maloclusión en el sentido sagital yvertical..

A veces, la ausencia de un germen permanente puede verse en la Rx de perfil , y más aún si laagenesia es bilateral

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Los tejidos blandos del perfil

Uno de los principales objetivos del tratamiento ortodóncico y ortopédico maxilar, es establecerun perfil armonioso para nuestro paciente.Por lo tanto , conviene dibujar minuciosamente loscontornos para apreciar la anatomía, la fisiología y las eventuales patologías.

La frente

Constituye la parte superior del rostro, su orientación y su forma deben ser involucradas en eldibujo para apreciar su importancia en la armonía de la cara.

Podemos distinguir una frente :

- derecha- bombé- huidiza- alta o amplia- estrecha o corta

La nariz

El dibujo minucioso de los tejidos blandos del contorno nasal es una suerte de informaciónsobre :

- la fisiología respiratoria - la estética nasal - el crecimiento nasal,

que hay que tener muy en cuenta en las correcciones de las convexidades faciales. La longitud,la forma , la orientación, el ancho, y la extremidad nasal son elementos importantes aconsignar.

Las mejillas

En la telerradiografía de perfil las mejillas aparecen como una zona gris clara, arciforme, pordetrás del ala de la nariz, a menudo enmascarando la zona del punto A y la espina nasalanterior. Ricketts utiliza este controno como factor de decisión en la apreciación del perfil.

mejillas planas ---- perfil retrusivo

mejillas abultadas ---- perfil protrusivo

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El ojo

Organo de la visión,es a veces difícil de localizar en la telerradiografía de perfil. Su dibujo esmuy útil para la orientación del paciente. Hay que ubicarlo a igual distancia del bordesupraorbitario y del piso de la órbita por detrás de los huesos propios de la nariz a una distanciade 10 a 15 mm. según los casos. La parte anterior del globo ocular y el párpado inferior sonsiempre más visibles que el párpado superior que puede confundirse con la sutura naso-frontalde los huesos propios de la nariz. La superposición del ojo derecho y el izquierdo depende delabuena orientación de la cabeza del paciente.

El perfil labial

El contorno labial es el reflejo fisiológico y patológico de nuestro paciente. El trazado del labiosuperior va a permitir apreciar su longitud y su orientación.

Variaciones de longitud del labio superior

La comisura labial se encuentra en las vecindades del incisivo superior, muy a menudoligeramente por delante de ellos en las clases I y II , y a nivel del incisivo inferior en los casosde clase III . Los labios anchos o finos permiten distinguir la musculatura orbicular del paciente.

El perfil labio-mentoniano comprende el dibujo del contorno labial inferior y del mentón. En loscasos de contracción muscular mentoniana o labial este contorno se encuentra comprometido.

Los tejidos blandos oro-faríngeos

A NIVEL SUPERIOR de las vías aéreas, la mucosa pituitaria que tapiza la pared posterior del nasofárinx describe habitualmente una curva a concavidad anterior, que puede a vecesinterrumpirse por un abultamiento mediano que traduce el ensanchamiento de la mucosa y lapresencia de vegetaciones adenoides ( 1 ).

La pared posterior del naso-farinx ( 2 ) desciende luego verticalmente y tapiza al oro-fárinxhasta la entrada del esófago.

EL PALADAR BLANDO ( 3 ) constituído por los músculos faringo-estafilinos, palato-estafilinos y elperi-estafilino externo, está situado oblicuamente y por detrás del paladar óseo.(láminahorizontal de los huesos palatinos).

L

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LA LENGUA ( 4 ) comienza a partir de la fosita epiglótica ( 5 ) y remonta casi verticalmente, seperfila muy netamente en las Rx por su contorno mamelonado y luego describe una curva casien ángulo recto, pasando habitualmente por el cuello del primer molar superior para seguirdesde allí a una distancia más o menos grande de la bóveda palatina ( 6 ).

La punta lingual es parcialmente visible y se ubica por detrás de los incisivos o hacia adelantesi el paciente tiene una mordida abierta. Asimismo esta punta lingual puede ser muy visible pordetrás de los incisivos inferiores traduciendo una posición baja observable en ciertos casos desíndrome de clase III esqueletal ( 7 ).

LAS AMÍGDALAS PALATINAS ( 8 ) son visibles radiológicamente en ciertos niños. Se sitúan a laaltura de las amígdalas linguales, como suspendidas a la extremidad del paladar blando. Suvolúmen puede traducir un síntoma de obstrucción respiratoria y acompañar una posición bajade la lengua.El HUESO HYOIDES ( 9 )constituye la polea de la cincha muscular del piso de boca ysu trazado en las Rx es indispensable para traducir la fisiología del paciente.

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