Analisi di un caso

CORSO DI FORMAZIONE

PER CONSULENTI TECNICI

NON SPECIALISTI IN MEDICINA LEGALE

NEI CASI DI COLPA MEDICASezione Dipartimentale di Medicina Legale e delle Assicurazioni

Università degli Studi di Milano

3 novembre 2010

Prof. Andrea Gentilomo, MD PhD

Associato di Medicina legale e delle Assicurazioni

Facoltà di Giurisprudenza, Dipartimento “C. Beccaria”

Università degli Studi di Milano

paziente di di 76 anni

In anamnesi:

resezione gastrica (risalente a circa

40 anni prima)

ipertensione arteriosa

fumo di sigarette attivo.

diagnosi di accettazione:

colecistite calcolosa.

Indagini pre-ricovero

ecografia

Colecisti con pareti regolari e contenuto

ecogeno in sede infundibolare come per

sabbia biliare frammista a microcalcoli. Non

dilatate le vie biliari. Pancreas visibile a livello

di testa, regolare.

Intervento n. 1

Accessi da 5 e 10 mm sec. tecnica europea. Si

reperta quadro di colecistite calcolosa con s.

aderenziale omentale. Lisi parziale di aderenze.

Detensione. Isolamento dell'arteria cistica e del dotto

cistico che vengono sezionati tra clips metalliche.

Scollamento della colecisti dal letto epatico ed

estrazione con endocatch. Controllo emostasi.

Posizionamento di drenaggio sottoepatico. Rimozione

dei trocar sotto visione. Sintesi delle incisioni

decorso

I e II giornata: singhiozzo

III giornata: Rx addome: non livelli

V giornata: EGDS, negativa. Al termine dell’esame, dolore addominale.

VI giornata: peggioramento del dolore

VII giornata: TAC addome: Marcata e diffusa quantità di aria libera endoaddominale, più abbondante in sede retroperitoneale, si estende in sede perirenale lungo la fascia latero-conale in sede inguinale dx, nei tessuti molli della parete toraco-addominale e nel mediastino. emocoltura positiva per Bacteroides, broncoaspirato positivo per Streptococcus Viridans, Enterococcus Faecalis, Proteus Mirabilis

Intervento 2 (VI giornata)

Laparotomia esplorativa xifo-pubica. Reperto di occlusione intestinale da ileo paralitico e sindrome aderenziale sovramesocolica in esiti di recente VLC in paziente gastroresecato per ulcera peptica. Viscerolisi. In considerazione del referto TC si esplorano i visceri endoaddominali senza riscontro di soluzioni di continuo evidenti. Si esamina l'esofago distale, l'anastomosi gastro-digiunale, l'ansa afferente ed efferente della pregressa gastroresezione ed il restante distretto gastroenterico, sino al retto intraperitoneale. Si segnala soffusione edematosa della doccia laterocolica destra. Non versamenti. Pancreas apparentemente indenne, non edematoso. Via biliare principale macroscopicamente non dilatata. Detensione dell'ileo.

Decorso (dopo il II intervento)

IV giornata: TAC. moderata riduzione dell'aria libera

precedentemente segnalata, in particolare ridotta la

componente descritta in sede peri-renale e lungo la fascia

latero-conale destra. Mal valutabile il pancreas, permane

soffusione e disomogeneità del tessuto adiposo contiguo

con parziale estensione verso le fasce renali anteriori.

Alcune piccole bollicine aeree contigue alla regione di

passaggio tra testa del pancreas e C duodenale. Permane

imbibizione del mesentere e falda fluida che "scorre"

anteriormente ai muscoli psoas.

pancreatite acuta necrotica massiva con

interessamento di tutto il retroperitoneo

estendentesi fino allo scavo pelvico. Ematoma

retroperitoneale della radice del maso che

viene evacuato. Si procede a necrosectomie

multiple retroperitoneali, con evacuazione di

materiale necrotico.

Intervento 3 (X giornata dal n. 2)

decorso

A 7 giorni dall’intervento n. 3,

fistola entero-cutanea ad alta

portata fistolografia

comunicazione con duodeno

Intervento n. 4(9 giorni dopo il n. 3)

peritonite con pancreatite acuta necrotica, fistola

enterocutanea ad alta portata. (…) Si identifica la

perforazione sulla III porzione duodenale

posteriore. Lo scollamento del duodeno dai tessuti

circostanti risulta indaginosissimo per la grave

flogosi presente e la necrosi pancreatica

circostante.

Segue duodenocefalopancreasectomia

A 4 giorni, ulteriore accesso

addominale per decompressione

Dopo 3 giorni decesso con quadro

settico e MOF

decorso

Fase giudiziaria

Denuncia - querela da parte dei familiari

alla Procura della Repubblica.

A 2 giorni dal decesso, disposta autopsia

giudiziaria affidata a medico legale e

chirurgo. A questa segue consulenza

tecnica per accertamento tecnico non

ripetibile (aart. 360 cpp)

Rilievi autoptici

scarso liquido siero ematico corpuscolatoprevalentemente raccolto nella loggia sottomesocolicae nel cavo di Douglas e tra le anse del tenue;

aderenze diffuse nella loggia sovramesocolica,specie tra la faccia inferiore del lobo epatico sinistro, ilmoncone gastrico e l’esofago addominale;

estesa colliquazione della loggia pancreatica estesaanche all’omento ed alla radice del mesentere, nellacapsula adiposa perirenale

tenuta delle anastomosi chirurgiche confezionate nel corso del penultimo intervento.

Sviluppi processuali

Inizialmente, sono indagati un numero

elevato di soggetti (personale dei reparti di

degenza, chirurgica e di terapia intensiva).

Esito della CT per il PM

Morte per peritonite, pancreatite e MOF, secondarie a perforazione del duodeno avvenuta nel corso del I intervento

La perforazione è da considerare complicanza

La pancreatite si è sviluppata come conseguenza della perforazione retroperitoneale del duodeno

Censurabile la mancata correzione della lesione nel corso del II intervento.

Altre posizioni

n I consulenti della parte offesa segnalano insistono sul

difetto di indicazione all’intervento laparoscopico e sulla

mancata correzione della perforazione.

n I consulenti della difesa segnalano la posizione

assolutamente atipica della perforazione e che il

precedente intervento sullo stomaco non costituisce

controindicazione a laparoscopia.

Esito delle indagini preliminari

Dopo la CT eseguita per conto del

PM, rimangono solo due indagati

(operatore del I e II intervento,

assistente del II intervento)

Il PM chiede al GUP il rinvio a

giudizio dei due indagati

Analisi delle decisioni della difesa

Nel corso delle indagini preliminari, si è giunti a

concordare il risarcimento delle parti civili, che

non si costituiscono nel giudizio.

Tre possibilità:

Patteggiamento

Dibattimento ordinario

Rito alternativo

Di opta per un rito alternativo, che si svolge di

fronte al GUP.

Non verrà richiesta perizia, puntando ad offrire

una spiegazione alternativa della patogenesi del

decesso e, sulla base di quello, reinterpretando

le decisioni cliniche.

Analisi delle decisioni della difesa

Lo schema alternativo di discussione - 1

Si assume che nel I intervento si sia verificata

una lesione del duodeno

I dati di laboratorio evidenziano una elevazione

degli enzimi pancreatici subito dopo il I

intervento segno di un innesco precoce della

pancreatite che è poi evoluta fino alla forma più

grave (necrotico-emorragica), responsabile

effettiva del decesso.��

1088

686

182

55

686

230

365

203

10038

27

0

200

400

600

800

1000

1200

31.3 1.4 2.4 3.4 4.4 5.4

amilasi

lipasi

II intervento

La mancata correzione della lesione duodenale nel II intervento non è censurabile perché:

la ricerca della lesione avrebbe richiesto una tecnica chirurgica particolarmente aggressiva e quindi rischiosa.

Il trattamento delle lesioni duodenali può anche essere conservativo (drenaggio, alimentazione parenterale, copertura antibiotica).

Lo schema alternativo di discussione - 2

Svolgimento del processo

Si è svolto l’esame dei consulenti del PM e

della difesa secondo lo schema dell’esame

incrociato

Non è stata richiesta la perizia

Si è arrivati all’assoluzione dei due chirurghi.

Considerazioni generali

Da questa vicenda si possono trarre alcune

considerazioni generali.

La prima riguarda la scelta di indagare da subito su

soggetti determinati. L’alternativa sarebbe stata di

procedere contro ignoti nella prima fase, per poi

identificare i possibili responsabili all’esito della

consulenza del PM.

Lo svantaggio della seconda ipotesi sta nella

impossibilità da parte degli indagati di partecipare sin

dall’inizio alle indagini tecniche tramite il consulente.

Il ruolo del consulente della parte è critico, in quanto

partecipando all’accertamento tecnico:

può avere una conoscenza diretta degli accertamenti

non ripetibili (autopsia in rimo luogo);

può interloquire con i consulenti del PM e proporre

approfondimenti di indagine.

Tutto questo si traduce nella possibilità di fornire

elementi utili per le decisioni processuali successive.

È evidente il ruolo chiave della CT per il PM.

Infatti, fornendo l’interpretazione della vicenda

clinica nella proiezione dell’analisi delle

condotte sanitarie, è la base su cui il PM

costruisce la sua ipotesi e arriva a formulare le

sue richieste al GUP, in questo caso in chiave

accusatoria per alcuni soggetti, assolutoria per

altri.

Di fatto, la CT proprio sulla base delle indicazioni

della CT, il PM ha preso la decisione di proseguire

il procedimento solo per alcuni dei soggetti

inizialmente sottoposti ad indagine.

È evidente che la consulenza tecnica si svolge su due piani:

acquisizione diretta di elementi di valutazione (l’autopsia, in questo caso);

valutazione critica di tutti gli elementi disponibili (documentali, testimoniali, tecnici in senso stretto) per arrivare ad una elaborazione di sintesi.

Elaborazione che deve essere condotta secondo

criteri interpretativi controllabili, ciò che significa,

essenzialmente, fornire la chiave di

interpretazione del dati clinico, principalmente

ricorrendo alla letteratura tecnica.

Nella storia che abbiamo ripercorso, è ben

evidente che accusa e difesa hanno a

disposizione lo stesso materiale e che questo

stesso permette interpretazioni opposte

Un altro aspetto molto importante è il ruolo deldibattimento nel mettere a confronto le ipotesiinterpretative alternative e nel saggiarne la solidità, intermini di:

inclusione di tutti gli elementi a disposizioneall’interno di

un discorso coerente con i presuppostiinterpretativi generali (che sono quelli della biologia edelle procedure cliniche derivate dalla letteratura) e cheriesca a spiegare gli eventi

Un ultimo aspetto da sottolineare è che l’apporto

tecnico (per conto del PM o della difesa) non

può essere avulso dal contesto, al contrario

deve essere necessariamente integrato con il

versante giuridico ed è solo da un’azione

coordinata che origina un intervento efficace.