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CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO - UNICEUMA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO
MESTRADO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA
ANTONIO INÁCIO PEREIRA DO NASCIMENTO
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS
DE RISCO EM SÃO LUÍS-MA
São Luís
2011
6
ANTONIO INÁCIO PEREIRA DO NASCIMENTO
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS
DE RISCO EM SÃO LUÍS-MA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia Parasitária do Centro Universitário do Maranhão como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Sílvio Gomes Monteiro
Co-orientadora: Prof.(a). Dr.(a) Cristina de Andrade Monteiro
São Luís
2011
N244a Nascimento, Antonio Inácio Pereira do. Análise epidemiológica
da esquistossomose em áreas de risco em São Luís-MA. / Antonio Inácio Pereira do Nascimento. São Luís: UNICEUMA, 2011.
110p. il.
Dissertação (Mestrado) – Pós-graduação em Biologia Parasitária. Centro Universitário do Maranhão, 2011.
1. Esquistossomose. 2. Schistosoma mansoni. 3. Epidemiologia 4. São Luís. I. Monteiro, Sílvio Gomes. (Orientador) II. Título.
CDU: 616-036.22(812.1)
ANTONIO INÁCIO PEREIRA DO NASCIMENTO
ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE EM ÁREAS
DE RISCO NA ILHA DE SÃO LUÍS-MA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós – Graduação em Biologia Parasitária do Centro Universitário do Maranhão como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre.
A Comissão julgadora da Defesa do Trabalho Final de Mestrado em Biologia
Parasitária, em sessão pública realizada no dia 19 / 12 / 2011, considerou o (a)
candidato(a):
( X ) APROVADO(A) ( ) REPROVADO(A)
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________
Ivone Garros Rosa (UFMA)
_________________________________________________________
Patrícia de M. Silva Figueiredo (UniCEUMA)
_________________________________________________________
Cristina de Andrade Monteiro (UniCEUMA)
___________________________________________________________
Sílvio Gomes Monteiro (UniCEUMA)
Ao meu falecido irmão João Batista Pereira do Nascimento, por nossa amizade durante sua passagem pela Terra.
AGRADECIMENTOS
Á Deus, pela plenitude da vida;
Ao professor Dr. Sílvio Gomes Monteiro pela orientação e amizade
conquistada;
À professora Dr. (a) Cristina de Andrade Monteiro pela participação na
realização deste trabalho;
À professora Dr. (a) Ivone Garros Rosa pelo paciência e tolerância no
inicio da minha vida acadêmica como aluno de iniciação científica;
Ao amigo Jayro Botelho Rêgo, aluno de iniciação científica, pela
colaboração durante a aplicação dos questionários às famílias nos bairros
pesquisados;
À minha família pelo incentivo e apoio durante esta jornada;
Aos técnicos da Secretaria de Saúde do Município, principalmente aos
Senhores Moraes, José Raimundo e Francelena pela colaboração na coleta de
dados e pesquisa de positividade dos moluscos através dos métodos clássicos de
malacologia;
Aos professores do curso de mestrado em Biologia Parasitária pela
convivência, respeito e tolerância ao longo desta jornada;
Aos meus queridos colegas de curso que durante este período sempre
me apoiaram e me incentivaram nos momentos mais difíceis;
“Antes que o indivíduo seja um doente esquistossomótico, ele é um doente social”
Autor desconhecido
RESUMO
Avaliar epidemiologicamente a esquistossomose em áreas de risco em São Luís –
MA no período de 2002 a 2010. Assim este trabalho visa avaliar os números de
casos da doença e a presença de caramujos infectados com S. mansoni, além de
analisar possíveis fatores sócio-econômicos que podem contribuir para a
manutenção da doença nessas áreas. Inicialmente, realizou-se um levantamento
junto às Secretarias de Saúde do Município e Estado no período de 2002 a 2010,
dos números de casos positivos da doença e da positividade dos moluscos,
hospedeiros intermediários do verme nos bairros considerados como área de risco
de contaminação: Barreto, Bom Jesus, Coroadinho, Coroado, Liberdade, Sá Viana,
Vila Embratel e Vila Jambeiro. Nestas comunidades foi aplicado um questionário
junto às famílias com casos positivos da doença para avaliar as condições sócio-
econômicas e culturais das mesmas. Cerca de 60,9% das pessoas contaminadas
são do sexo masculino, 60,8% têm idade entre 11 a 30 anos. Aproximadamente,
83,3% das famílias pesquisadas são procedentes de áreas endêmicas (Baixada
maranhense) e focos do Estado, 60% e 59,2% delas viajam e recebem visitas de
parentes dessas áreas, respectivamente, 27,1% das famílias têm 2 ou mais pessoas
contaminadas, 60,4% dos entrevistados não sabem como se pega a
esquistossomose, 31,3% não conhecem o caramujo e 41,4% das famílias, cujos
membros estão constantemente em contato com a água contaminada, tiveram mais
de um caso da doença. O número de caramujos infectados e os casos da doença no
período de 2002 a 2010, na área, não sofreram alterações significantes. Os bairros
do Barreto, Coroadinho, Sá Viana, Vila Embratel e Vila Jambeiro concentram-se os
maiores números de casos da doença no município. Muitos podem ser importados
de áreas endêmicas e de foco do interior do estado. A escolaridade dos
representantes das famílias e a estrutura sanitária são fatores determinantes na
manutenção da doença, enquanto que as variáveis sexo, idade e profissão dos
contaminados não foram tão importantes.
Palavras - chave: Esquistossomose. Schistosoma mansoni. Epidemiologia. São Luis.
SUMMARY
Epidemiologically to evaluate schistosomiasis in areas of risk in São Luís - MA in the
period 2002 to 2010. Thus this work aims to analyze the numbers of cases of the
disease and the presence of intermediate hosts of S. mansoni, in addition to
analyzing possible social and economic factors that may contribute to the
maintenance of disease in these areas. Initially, we carried out a survey among the
Health Departments of the City and State in the period 2002 to 2010, of the numbers
of positive cases of the disease and of the positivity of the mollusc intermediate hosts
of the worm in district considered as an area of risk of contamination: Barreto, Bom
Jesus, Coroadinho, Coroado, Liberdade, Sá Viana, Vila Vila Embratel and Vila
Jambeiro. In these communities, a questionnaire was administered to the families
with positive cases of the disease to assess the socio-economic and cultural
characteristics of the same. About 60.9% of those infected are male, 60.8% are aged
11 to 30 years. Approximately 83.3% of families surveyed are coming from endemic
areas and pockets of the state, 60% and 59.2% of them travel and receive visits from
relatives of those areas, respectively, 27.1% of households have two or more people
infected, 60.4% did not know how to acquire schistosomiasis, 31.3% did not know
the snails and 41.4% of the families its members are constantly in contact with
contaminated water, had more than one case of disease. The number of infected
snails and cases of the disease in the period 2002 to 2010, in the area, not
undergone significant change. The districts of Barreto, Coroadinho, Sá Viana, Vila
Embratel and Vila Jambeiro concentrate the highest number cases of the disease the
municipality. Many cases can be imported from endemic areas and focus of the
state. The education of representatives of the families and health structure are
determining factors in the maintenance of the disease, whereas the gender, age and
profession of those infected were not so important.
Keywords: Schistosomiasis. Schistosoma mansoni. Epidemiology. São Luis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Cercárias de S. mansoni........................................................ 19
Figura 2 - Técnica de exposição de moluscos à luz artificial.................. 22
Figura 3 - Técnica de esmagamento da concha para procura de estágio laval de trematódeos..................................................
22
Figura 4 - Distribuição geográfica de Biomphalaria glabrata no Brasil.......................................................................................
23
Fugura 5 - Distribuição geográfica de Biomphalaria tenagophila no Brasil.......................................................................................
24
Figura 6 - Distribuição geográfica de Biomphalaria straminea no Brasil 25
Figura 7 - Ciclo do Schistosoma mansoni............................................... 27
Figura 8 - Posto médio dos números de casos da esquistossomose nos bairros de São Luís-MA no período de 2002 a 2010........................................................................................
46
Figura 9 - Posto médio dos números de casos de doentes em relação aos anos.................................................................................
47
Figura 10 - Posto médio do número de caramujos infectados em relação ao bairro.....................................................................
49
Figura 11 - Posto médio do número de caramujos infectados em relação ao ano em áreas de risco em São Luís-MA...............
50
Figura 12 - Relação entre o número de caramujos infectados e os casos da doença na área de risco em São Luís-MA de 2002 a 2010.....................................................................................
51
Figura 13 - Gráfico de dispersão entre o n° de casos por 100.000 habitantes e o n° caramujos em áreas de risco em São Luís-MA..................................................................................
52
Figura 14 - Sexo dos representantes das famílias com casos positivos da doença em áreas de risco em São Luíl-Ma.......................
54
Figura 15 - Profissão dos representantes das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA........................
54
Figura 16 - Escolaridade dos representantes das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA........................
55
Figura 17 - Níveis de conhecimento da doença entre os entrevistados... 56
Figura 18 - Conhecimento do tipo de medicamento usado no tratamento entre os entrevistados..........................................
56
Figura 19 - Tempo de moradia das famílias com casos da doença no bairro.......................................................................................
57
Figura 20 - Procedência das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA............................................................
57
Figura 21 - Localidades visitadas pelas familias com casos positivos...... 58
Figura 22 - Origem das visitas recebidas pelas famílias com casos positivos...............................................................................
58
Figura 23 - Frequência de contato com a água contaminada dos membros das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA............................................................
59
Figura 24 - Números de pessoas que foram infectados na residência das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco São Luís-MA.............................................................
59
Figura 25 - Número de pessoas na residência das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA..........................................................................................
60
Figura 26 - Renda média famíliar em reais nas áreas de risco em São Luís-MA..................................................................................
61
Figura 27 - Tipo de moradia das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA
61
Figura 28 - Condições de moradia das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA..........................................................................................
62
Figura 29 - Sexo dos indivíduos contaminados com base nas entrevistas em áreas de risco em São Luís-MA.....................
63
Figura 30 - Profissão dos indivíduos contaminados com base nas entrevistas em áreas de risco em São Luís-MA.....................
63
Figura 31 - Idade dos indivíduos contaminados com a esquistossomose em áreas de risco em São Luís-MA.......................................
64
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características dos fármacos mais usados no Brasil.........................................................................................
34
Tabela 2 - Número de casos da esquistossomose por ano e por bairro em São Luís -MA no período de 2002 a 2010..........................
45
Tabela 3 - Número de casos por 100.000 habitantes por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010...........................
45
Tabela 4 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro em áreas de risco em São Luís-MA.....................................................................................
46
Tabela 5 - Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao ano...................................................
47
Tabela 6 - Número de caramujos infectados por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010.................................
48
Tabela 7 - Teste de Kruskal Wallis do número de caramujos infectados em relação ao bairro.................................................................
49
Tabela 8 - Teste de Kruskal Wallis do número de caramujo infectados em relação ao ano em áreas de risco em São Luís-MA...........
50
Tabela 9 - Correlação de Pearson entre o n° de caramujos infectados e o n° de casos em 100.000 habitantes no bairro........................
52
Tabela 10 - Correlação entre os números de caramujos infectados e os números de casos em 100.000 habitantes da doença no ano.
53
Tabela 11 - Relação entre a frequência de contato com a água contaminada e n° de pessoas contaminada.............................
60
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
BA – Busca ativa
DNA – Ácido desoxirribonucléico
DP – Demanda passiva
FNS – Fundação Nacional de Saúde
ITS2 – Espaçadores transcritos internos
LS – PCR – Reação em Cadeia da Polimerase em baixa estringência
OXM – Oxamniquini
PZQ – Prazinquantel
PAC – Programa de Aceleração do Crescimento
PSF – Programa da Saúde da Família
PCE – Programa de Controle da Esquistossomose
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
rDNa – ácido desoxirribonucléico ribossomal
SINAN – Sistema de Informação de Doença de Notificação Nacional
SEMUS – Secretaria Municipal de Saúde
SES – Secretaria de Estado da Saúde do Maranhão
TC – Tomografia Computadorizada
UEMA – Universidade Estadual do Maranhão
UFMA – Universidade Federal do Maranhão
WHO – Organização Mundial de Saúde
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 14
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................... 17
2.1 Características gerais da doença......................................................... 17
2.2 O agente etiológico................................................................................ 17
2.3 Os Hospedeiros intermediários............................................................ 19
2.4 Hospedeiros definitivos........................................................................ 25
2.5 Ciclo evolutivo do verme...................................................................... 25
2.6 Patogenia................................................................................................ 27
2.7 Diagnósticos laboratoriais.................................................................... 30
2.8 Epidemiologia e controle da esquistossomose mansoni.................. 31
2.9 Tratamento.............................................................................................. 32
2.10 Profilaxia................................................................................................. 35
3 OBJETIVOS............................................................................................. 38
3.1 Objetivo geral......................................................................................... 38
3.2 Objetivos específicos............................................................................ 38
4 MATERIAIS E MÉTODOS....................................................................... 39
4.1 Critérios de inclusão.............................................................................. 39
4.2 Área de estudo e população................................................................. 39
4.3 Tipo de estudo........................................................................................ 40
4.4 Levantamento de casos positivos da doença..................................... 40
4.5 Levantamento malacológico................................................................. 41
4.6 Levantamento sócio-econômico.......................................................... 42
4.7 Análises estatísticas.............................................................................. 42
5 RESULTADOS......................................................................................... 44
5.1 Resultados do levantamento dos casos positivos da doença.......... 44
5.2 Resultado do levantamento malacológico.......................................... 47
5.3 Comparação entre o número de casos da doença e o número de
caramujos infectados............................................................................
50
5.4 Perfil dos representantes das famílias com casos positivos............ 53
5.5 Características das famílias com casos positivos da doença em
áreas de risco em São Luís-MA............................................................
56
5.6 Perfil dos indivíduos infectados com base nas entrevistas.............. 62
6 DISCUSSÃO............................................................................................ 65
7 CONCLUSÕES........................................................................................ 72
REFERÊNCIAS........................................................................................ 73
APÊNDICES............................................................................................. 79
ANEXOS................................................................................................... 103
14
1 INTRODUÇÃO
A esquistossomose é considerada um problema de saúde pública em
todo mundo, pois é endêmica em 76 países, dentre os quais 46 situa-se na África. A
morbidade e a mortalidade variam consideravelmente, e cerca de 779 milhões de
pessoas, aproximadamente 10% da população mundial, correm risco de serem
infectadas e mais de 200 milhões que vivem em zonas tropicais e subtropicais estão
infectadas com o parasita, sendo que 80% delas vivem no continente africano.
(WHO, 1998; CHITSULO et al., 2000; ENGELS et al., 2002; STEINMANN et al.,
2006).
Apesar de existirem cinco espécies responsáveis pela doença, no
continente americano ela é causada somente pelo Schistosoma mansoni (BRASIL,
2010), um Trematoda de sexo separado, pertencente ao filo Platelminto que chegou
ao Brasil vindo da África no sistema porta de negros que foram escravizados
(BARRETO, 1982). Aqui, encontrou o caramujo, um molusco da família Planorbidae
e com três espécies susceptivas à infecção, serviu de hospedeiro intermediário para
o verme que não encontrou dificuldades para se disseminar pelo território brasileiro,
causando uma doença que ganhou status de grande endemia nacional (LOUREIRO,
1989).
Originalmente, a doença era limitada apenas às planícies costeiras das
regiões Nordeste e Leste do Brasil, com o passar dos anos, foi se expandindo para o
interior do país, seguindo a rota do ouro e do diamante e posteriormente, para a
região Norte e Sudeste em função dos ciclos econômicos da borracha e do café
(LOUREIRO, 1989). Com o fluxo migratório entre as regiões do país, a urbanização
desordenada das grandes cidades (SILVA, 1985) e o hábito das pessoas de
defecarem próximo aos rios e lagos, a esquistossomose se tornou endêmica em
várias localidades e assim, passou a estar no dia-a-dia de aproximadamente 10% da
população brasileira pertencentes às classes sociais menos favorecidas
(LOUREIRO, 1989; BRASIL, 2007).
Atualmente, a doença é detectada em todas as regiões do país, com
áreas endêmicas e focais abrangendo 19 unidades federativas, sendo que os
estados das regiões Nordeste, Sudestes e Centro-Oeste são os mais atingidos.
Estima-se ainda que no Brasil existam 25 milhões de pessoas correndo risco de
15
serem infectadas e aproximadamente 6 milhões já estão com o parasita no
organismo (BRASIL, 2005; WHO, 2009).
No Maranhão, a esquistossomose vem sendo observada desde 1920 e
constitui um relevante problema de saúde pública, apresentando áreas de focos, que
é constituída por 24 municípios distribuídos no Estado, onde a transmissão costuma
ser em córregos e riachos que são utilizados pela população para lavagem de
roupas e banho, e áreas endêmicas que é constituída por 20 municípios localizados
na “Baixada Maranhense”, cujas características geográficas de campos alagadiços,
facilitam a disseminação (ALVIM, 1980; SUCAM, 1990; MARANHÃO, 2002). A partir
de 1979, a área endêmica vem sendo estudada sobre diferentes aspectos pelos
pesquisadores da PPPGI (Programa de pesquisa de pós-graduação em Imunologia
da UFMA) principalmente através de métodos parasitológicos, imunológicos e
epidemiológicos. Citam-se vários trabalhos: Bastos (1992), Veiga-Bogeaud (1986) e
Lemos Neto (1990) que caracterizam o perfil do hospedeiro intermediário e definitivo
de maneira peculiar e sempre direcionado para essa região que atualmente é
considerada uma importante área endêmica no Estado com cerca de 20% de sua
população em risco de contaminação.
Somente com o trabalho do Miclos (1991), que atentou se para alta
prevalência da esquistossomose na capital do Estado, principalmente em bairros
peri-urbanos da cidade de São Luís, que segundo a Secretaria de Estado da Saúde
(MARANHÃO, 2002), são considerados área de foco da doença. Além disso, a infra-
estrutura dos bairros peri-urbanos deixa muito a desejar no que diz respeito a
esgoto, fossa séptica, água encanada e coleta de lixo. Também existem os fatores
ecológicos que são bastante favoráveis a evolução do hospedeiro intermediário do
verme, o Biomphalaria glabrata, considerado por todos como o principal vetor
responsável pela contaminação da população (CARNEIRO, CARNEIRO & BRILETT,
2004).
Entretanto, poucos estudos foram publicados relatando essa realidade em
São Luís a fim de orientar mudanças de metodologias. Por isso, este trabalho servirá
de suporte científico, fornecendo dados atualizados sobre a doença e, também,
ajudará às autoridades locais no planejamento e direcionamento das políticas
públicas, além de fomentar discussões sobre as medidas alternativas específicas de
controle e diagnóstico desta helmintose. Pois, segundo Freese de Carvalho et al
(1998), pesquisas epidemiológicas ajudam a entender algumas interrogações a
16
respeito desta problemática que aflige grande parte dos ludovicenses, quando
aborda questões sócio-econômicas e culturais que são importantes para a
compreensão do processo saúde e doença.
Com base no exposto, a esquistossomose não deve ser entendida como
um fenômeno biologicamente isolado e sim como uma endemia que tem profundas
relações com o meio ambiente e com a maneira de ser do indivíduo.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Características gerais da doença
A esquistossomose é popularmente conhecida como “barriga d’água”,
“xistose” ou “mal do caramujo”. É uma doença de veiculação hídrica, principalmente
de ocupação rural que afeta pessoas em atividades de pesca e agricultura, porém,
há crescente número de casos notificados nas grandes cidades no Brasil
(GUIMARÃES; TAVARES-NETO, 2006). Possui, ainda, uma grande distribuição
focal que resulta numa distribuição desigual de risco (WEBBE & JORDAN, 1993).
Normalmente, esta doença está associada à pobreza e ao baixo nível de
desenvolvimento sócio-econômico das populações que se expõem as coleções
hídricas contaminadas de caramujos, vetor da esquistossomose, através das
atividades de lazer e trabalho (BRASIL, 2010). Sua patogenia está ligada a vários
fatores: cepa do parasita, carga parasitária adquirida, idade, estado nutricional e
resposta imunológica das pessoas. Dentre estes os mais importantes são a resposta
imune do indivíduo e a carga parasitária que estão diretamente relacionadas com a
sintomatologia da doença.
A transmissão pode ser controlada por diferentes meios, incluindo
tratamento com drogas, controle de moluscos, suprimento de água potável,
saneamento básico e educação sanitária (GAZZINELLI et al., 1998) . Em populações
com o número elevado de ovos eliminados nas fezes, as formas
hepatoesplenomegalia e pulmonares estão mais presentes e as alterações cutâneas
e hepáticas são largamente influenciadas pelo sistema imune do hospedeiro.
2.2 O agente etiológico
A doença é causada por trematódeos do gênero Schistosoma, cujas
espécies mais importantes que infectam os seres humanos são: S. mansoni
(Sambon, 1907), S. japonicum (katsurada, 1904), S. mekongi (Voge, Brickner &
Bruce, 1978), S. haematobium (Bilharz, 1852) e S. intercalatum (Fischer, 1934).
No Brasil a doença é causada pelo Schistosoma mansoni, ocorrendo
também em outros países da América do Sul, África e Antilhas.
18
2.2.1 Morfologia
O verme apresenta nítido dimorfismo sexual. O macho é menor que a
fêmea e mede cerca de 1 cm, apresenta corpo dividido em duas porções: anterior na
qual apresenta ventosa oral e a ventosa ventral e a posterior, onde se encontra o
canal ginecóforo, fenda longitudinal que serve para abrigar a fêmea no momento do
coito. Em seguida à ventosa tem-se o esôfago que se bifurca ao nível do acetábulo
(ventosa ventral) e funde-se depois formando um ceco único, terminando na
extremidade posterior.
A fêmea mede cerca de 1,5 cm e tem forma cilíndrica, cor esbranquiçada
e tegumento liso. Na metade anterior, encontramos a ventosa e o acetábulo.
Seguindo a este, tem-se a vulva, depois o útero e o ovário. A metade posterior é
preenchida pelas glândulas vitelínica e o ceco.
O ovo mede cerca de 150 micrômetros de comprimento por 60 de largura,
sendo que na parte mais larga apresenta um espículo voltado para trás. O que
caracteriza o ovo maduro é a presença do miracídio, visível devido à transparência
da casca, e usualmente encontrado nas fezes.
O miracídio tem o formato oval, com medida semelhante ao ovo,
apresenta o tegumento recoberto de cílios. Internamente apresenta uma glândula de
penetração na parte central e duas glândulas adesivas laterais que se abre na
extremidade anterior. Na metade posterior do miracídio, encontramos numerosas
células germinativas que originarão os esporocistos. Na porção anterior, apresenta
uma estrutura rígida denominada de terebratorium, com funções sensoriais e de
penetração. Apresenta ainda dois sacos digestivos, aparelho secretor com quatro
solenócitos e o sistema nervoso. O miracídio é sensibilizado pela luz e as secreções
do Biomphalária. Sua penetração no caramujo se dá pela fixação ao tegumento do
molusco. Segue-se a ação das glândulas de penetração e do terebratorium, bem
como o movimento rotativo das larvas (NEVES, 2005).
O miracídios, ao penetrar no caramujo, perde os cílios, grândulas de
penetração e o terebratorium, e transforma-se em esporocisto. Após alguns dias,
medem cerca de 1, 5 de comprimento por 150 micrômetros de largura, sem formato
definido, contendo cerca de 150 a 200 células germinativas. As massas germinativas
dão origem aos esporocistos-filhos que saem dos esporocistos primários e migram
19
para as glândulas digestivas do caramujo que darão origem as cercárias ou
esporocistos terciários.
As cercárias apresentam-se divididas em duas partes: corpo e calda,
medindo cerca de 500 µm. É a forma infectante do S. mansoni. O corpo apresenta
cutículas recobertas por pequenos espinhos e com duas ventosas: oral e ventral
(acetábulo). No seu interior, tem-se um esboço de tubo digestivo, as glândulas
cefálicas de adesão e de penetração, o primórdio genital, e outros. A calda mede
cerca de 300 micrômetros e termina em uma bifurcação (BRASIL, 2007).
Figura – 1: A e B – Cercárias de S. mansoni (BRASIL, 2007)
2.2.2 Habitat
Assim que os esquistossômulos atingem o fígado, migram para o sistema
porta, onde sofre a maturação sexual. Inicia em seguida a oviposição, que é feita
dentro dos ramos das veias mesentéricas inferior, principalmente ao nível da parede
intestinal do complexo hemorroidário.
2.3 Os Hospedeiros intermediários
2.3.1 Considerações gerais
A transmissão da esquistossomose depende da existência da presença
de moluscos que são hospedeiros intermediários do verme. Entre as classes
pertencentes ao Filo Molusco, uma delas merece destaque devido a sua importância
médica: a Classe Gastropoda que constitui cerca de ¾ do número total de espécies
20
do Filo, possuindo apenas três ordens: Stylommatophora, Systellommatophora, e
Basommatophora. Esta última é hospedeira de trematódeos e nematódeos,
apresentando cinco Famílias de importância médica e veterinária: Chilinidae,
Lymnaeidae, Physidae, Ancylidae e Planorbidae (SOUZA & LIMA, 1997; BRASIL,
2007).
A Família Planorbidae engloba o Gênero Biomphalaria que apresenta
concha geralmente planispiral, com diâmetro variando em indivíduos adultos de 7
mm a 40 mm. A cor natural é amarelo-palha e devido às substâncias dissolvidas na
água dos criadouros, como o óxido de ferro, pode variar do marrom ao negro. O
nome do gênero tem origem no latim e refere-se a bis (duas vezes) e omphalos
(umbiquo), devido ao aprofundamento do giro central em ambos os lados da concha
(PARAENSE, 1975).
No Brasil existem dez espécies de moluscos descritas nesse Gênero,
sendo que apenas três são hospedeiras naturais do S. mansoni e duas hospedeiras
potenciais que se infectam quando exposta experimentalmente ao parasita
(PARAENSE & CORRÊA, 1973). Reproduzem-se preferencialmente por fecundação
cruzada, porém são capazes de realizar autofecundação; seus ovos são postos
individualmente e envolvido por uma cápsula gelatinosa e transparente, garantindo
sua aderência ao substrato, que podem ser folhas de plantas aquáticas ou qualquer
outra superfície flutuante e submersa (SOUZA & LIMA, 1997).
2.3.2 Espécies de importância epidemiológica
No Brasil existem três espécies de hospedeiro intermediário para o
Schistosoma mansoni, todas pertencente ao gênero Biomphalaria. Por ordem de
importância são: Biomphalaria glabrata, Biomphalaria stramínea e Biomphalaria
tenagophila (BARBOSA, 1992; BRASIL, 2005).
O Biomphalaria glabrata é considerado o mais eficaz, devido a sua alta
suscetibilidade. É encontrada na faixa costeira do Nordeste e algumas regiões do
Centro Sul do Brasil, com presença comprovada em 16 estados (BRASIL, 2005). A
concha de exemplares adulto são adaptadas às formas de discos com espiras
arredondadas medindo cerca de 20 mm a 40 mm de diâmetro, 5 mm a 8 mm de
largura e cerca de 6 a 7 giros; as paredes dos giros são arredondadas (BRASIL,
2007; BARBOSA et al., 1960).
21
O Biompharia straminea é altamente resistente à infecção por miracídios.
Sob o ponto de vista epidemiológico deve-se ressaltar que a B. straminea é
considerada uma má hospedeira para S. mansoni, apesar de ser uma excelente
transmissora da esquistossomose em humanos (THIENGO, 2005). É a única
espécie encontrada no sertão do Nordeste e em algumas partes isoladas do Brasil e
do mundo (BARBOSA, 1992) é praticamente encontrada em todas as bacias
hidrográficas do território brasileiro (BRASIL, 2005), atingindo cerca de 23 estados.
As conchas de exemplares adultos são também adaptadas às formas de discos,
com espiras arredondadas que medem cerca de 10 mm a 16 mm de diâmetro, por 3
mm a 4 mm de largura e 5 giros (BRASIL, 2007).
O Biomphalaria tenagophila é amplamente encontrada numa faixa
litorânea, de forma quase contínua, a partir do sul da Bahia até o Estado do Rio
Grande do Sul, abrangendo, principalmente os Estados do Espírito Santo, Rio de
Janeiro e Santa Catarina (THIENGO et al, 2001; BRASIL, 2007). Embora exista em
menor extensão em outras regiões (BRASIL, 2005), atualmente está presente em 11
estados da Federação e apresenta taxa de infecção muito baixa; proliferando em
criadouro permanente (PARAENSE, 1972). As conchas de exemplares adultos
formando angulações denominadas de carena, medem cerca de 15 mm a 35 mm de
diâmetro e possuem aproximadamente 7 a 8 giros que são mais acentuado no lado
esquerdo comparados com outras espécies (BRASIL, 2007; BARBOSA et al., 1960).
2.3.3 Detecção da infecção dos moluscos por Schistosoma mansoni
Técnica de exposição à luz para eliminação de cercária. Os caramujos
infectados pelo Schistosoma mansoni começam a eliminar cercárias a partir do 30°
dia após a infecção. Essa eliminação é estimulada pela ação de luz incandescente e
pela temperatura da água (BARBOSA, 1992, BRASIL, 2007; ABATH, 2006). Os
moluscos são colocados individualmente em cubas e expostos á iluminação artificial,
sob lâmpada de 60 W e após 1h a água da cuba é examinada em microscópio
estereoscópico de aumento de oito vezes.
22
Figura 2 – Técnica de exposição de moluscos à luz artificial (BRASIL, 2007)
Técnica de esmagamento dos moluscos. Essa técnica é realizada
quando se tem uma grande quantidade de moluscos a serem examinados, oriundos
de coletas de campos, quando são colocados entre placas de Pétri e submetidos a
uma leve pressão. Com auxílio de pinças ou estiletes, os restos de conchas são
retirados e os moluscos examinados em microscópio estereoscópico com aumento
de oito vezes (BRASIL, 2007).
Figura 3 – Técnica de esmagamento da concha para procura de estágio larval de trematódeos (BRASIL, 2007)
23
2.3.4 Distribuição dos moluscos de importância epidemiológica no Brasil
Pelo menos uma das três espécies vetoras do S. mansoni foi notificada
em 24 dos 26 estados brasileiros, além do Distrito Federal. Em apenas dois estados
(Amapá e Rondônia) não foram verificados, até o momento, a presença desses
moluscos (BRASIL, 2007).
A Biomphalaria glabrata está quase sempre associada à distribuição da
esquistossomose. Possui ampla distribuição, sendo notificada em 16 estados
brasileiros, além do Distrito Federal, e em 806 municípios (Figura 4).
Figura 4 – Distribuição geográfica de Biomphalaria glabrata no Brasil (CARVALHO e CALDEIRA, 2004)
A Presença da Biomphalaria tenagophila foi notificada em 603 municípios
de 10 estados brasileiros, além do Distrito Federal. A espécie foi encontrada numa
faixa litorânea, de forma quase contínua, a partir do sul do estado da Bahia até o
24
Estado do Rio Grande do Sul. A área mais densa de sua distribuição abrange os
estados de Santa Catarina, Rio de Janeiro e Espírito Santo. Nos estados de Minas
Gerais, São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul, a espécie avança em direção ao
oeste. Algumas populações foram encontradas fora do corpo central de sua
distribuição normal, no Distrito Federal e nos estados de Goiás e Mato Grosso do
Sul (BRASIL, 2007) (Figura 5).
Figura 5 – Distribuição geográfica de Biomphalaria tenagophila no Brasil (CARVALHO E CALDEIRA, 2004).
A presença da Biomphalaria straminea foi registrada em 1.327 municípios,
distribuído em 24 estados da Federação, além do Distrito Federal (Figura 6). Até o
momento não foi notificado nos estados do Amapá e Rondônia. Apresenta melhor
domínio nos estados do Nordeste, principalmente nos estados do Piauí, Ceará, Rio
Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia. Estes moluscos
25
são habitantes de coleção hídricas permanentes e temporais, estando mais
ajustados ao clima seco do Nordeste (BRASIL, 2007).
Figura 6 – Distribuição geográfica de Biomphalaria straminea no Brasil (CARVALHO E CALDEIRA, 2004)
2.4 Os Hospedeiros definitivos
O hospedeiro definitivo normalmente é o homem, porém, algumas
espécies de roedores silvestres (Nectomys sp, Rattus sp,Holochilus brasiliensis),
podem ser parasitados pelo verme (MELLO, 1986; SOUZA, 1992; GENTILE, 2006).
2. 5 Ciclo evolutivo do verme
O Schistosoma mansoni, em seu ciclo biológico, passa por dois
hospedeiros, sendo um intermediário e outro definitivo. Este último pode ser o
homem ou alguns mamíferos, entre eles, roedores silvestres. Uma vez infectados,
26
eliminam ovos nas fezes, contaminando o meio ambiente. Fatores como altas
temperaturas, luz intensa e oxigenação da água, facilitam a eclosão dos ovos e a
liberação da larva ciliada, denominada de miracídio, que apresenta um tropismo por
caramujos (PARISE-FILHO & SILVEIRA, 2001; RIBEIRO, 2004; WHO, 2008).
Os miracídios nadam ativamente em grandes círculos, de preferência na
superfície da água, sempre buscando áreas mais claras, apesar de não possuir
olhos ou outros órgãos sensíveis; porém são capazes de infectar os caramujos em
profundidades de 1 a 2 metros. Durante as duas primeiras horas após a eclosão, a
mortalidade é muito baixa. Entre 24 e 28° C, cerca da metade dos miracídios
morrem dentro das primeiras 8 horas. Se não acontecer a penetração dentro de
poucas horas após a eclosão da larva, o poder de infecção cai devido ao tempo e
reduz praticamente a zero após 10 a 12 horas. Aparentemente, a proximidade do
molusco condiciona maior atividade larvária e o processo de penetração dura cerca
de 3 a 15 minutos (BRASIL, 2008).
Nos moluscos, os miracídios, passam por dois estágios de
desenvolvimento (esporocisto I e II) até chegarem à fase de cercárias. Em condições
de temperatura e luminosidade, as larvas cercarianas são liberadas do hospedeiro
intermediário para penetrarem no hospedeiro definitivo através da pele ou mucosas,
usando as secreções de glândulas especiais. Após perderem suas caudas e se
transformarem em esquistossômulos alcança as camadas mais profundas da pele e
penetram em vasos sanguíneos periféricos ou em vasos linfáticos até chegarem ao
sistema porta-hepático (STURROCK, 2001). A partir do 25° dia no local, os vermes
adultos amadurecem, acasalam-se e migram para as veias mesentéricas inferiores.
As fêmeas fazem a postura no nível da submucosa; cada uma põe cerca de 400
ovos por dia, na parede de capilares e vênulas, onde na maioria das vezes, cerca de
50% deles atravessam a parede intestinal. Desde que o ovo é colocado até atingir a
luz intestinal, demora cerca de 6 dias, tempo necessário para a maturação do
miracídio. Após 20 dias, se os ovos ainda não conseguirem atingir a luz intestinal,
ocorrerá a morte dos miracídios. Os ovos podem ficar presos na mucosa intestinal
ou serem arrastados para o fígado. Os que atingem a luz intestinal são excretados
junto com o bolo fecal, sendo viáveis por 24 horas em fezes líquidas e cinco dias em
fezes sólidas, contaminando o meio ambiente (Figura 7).
27
Figura 7 – Ciclo do Schistosoma mansoni. Fonte: www.portalsãofrancisco.com.br
2.6 Patogenia
Os sintomas da esquistossomose resultam primariamente da penetração
das cercárias (dermatite cercariana) início da postura de ovos (esquistossomose
aguda ou febre de Katayama) e como complicações de estágios posteriores de
proliferação tecidual e reparo (esquistossomose crônica) (PARISE-FILHO &
SILVEIRA, 2001). O período de incubação é de cerca de duas a seis semanas,
sendo que o inicio da ovoposição é de quatro a seis semanas e pode durar de seis a
dez anos (BRASIL, 2010).
28
2.6.1 Esquistossomose aguda
A esquistossomose é frequentemente assintomática em cerca de 90%
dos casos (WHO, 2009). A Penetração das cercárias na pele causa alterações
dermatológicas denominada de dermatite cercariana, caracterizada por micropápula
“avermelhada” semelhantes à picada de insetos (BRASIL, 2008), sensação de
comichão, erupção urticariforme e dentro de 24 horas, aparece edema, eritema,
pequenas pápulas e dor, sendo mais intensa nos indivíduos hipersensível e nas
reinfecções, onde há interferências de mastócitos e liberação de histaminas.
Cerca de 3 dias após a penetração das cercarias na pele ou mucosa, os
esquistossômulos (cercárias que perderam a cauda após a penetração na pele)
chegam ao pulmão. A partir da segunda semana após a infecção, podem ser
encontrados nos vasos do fígado e, posteriormente, no sistema porta intra-hepático,
o que pode causar, nessa fase, linfadenia generalizada, febre, aumento
generalizado do baço e sintomas pulmonares.
Os vermes adultos vivem um longo período no sistema porta, na porção
intra-hepática e não produzem lesões graves, porém espoliam o hospedeiro devido
ao seu alto metabolismo, onde consome aproximadamente 2,5 mg de ferro por dia,
levando à anemia por deficiência de ferro (WHO, 2002). Os vermes mortos podem
provocar alterações no fígado quando são arrastados pela circulação porta. A
invasão, migração e maturação do parasita induzem à esquistosomose aguda
(WHO, 2009).
Os ovos são os elementos fundamentais na patogenia. Quando pequenas
quantidades de ovos viáveis são lançadas na luz intestinal, causam poucos danos,
porém se em grandes quantidades podem causar hemorragias, edemas e pequenas
úlceras na mucosa intestinal. Entretanto os ovos maduros e os antígenos solúveis
excretados por eles irão provocar uma reação inflamatória e formação de
granulomas no intestino grosso e fígado que poderão se calcificar ou mesmo
desaparecerem absorvidos pelo organismo.
2.6.2 Esquistossomose crônica
Formas graves. Cerca de 10% dos 200 milhões de pessoas infectados
com esquistossomose evoluem para doença grave (WHO, 1993) isto significa um
29
problema de saúde pública de enormes proporções. O impacto na saúde pública
pode ser avaliado em termos de freqüência e gravidade da doença relacionada à
melhora na saúde geral das pessoas tratadas, mesmo quando os sinais e sintomas
da doença não foram evidenciados antes do tratamento.
A esquistossomose na fase crônica pode apresentar distintas
manifestações. Nessa fase, o fígado é o órgão mais frequentemente comprometido,
dependendo da maior ou menor suscetibilidade do indivíduo e da intensidade da
infecção.
No intestino a maioria dos casos é benigna. O paciente se queixa
somente de diarréia mucossanguinolenta e dores abdominais, devido à passagem
de ovos através da parede intestinal, ocasionando pequenas hemorragias e edemas,
com intercalação de período de normalidade. Nos casos mais graves podem
apresentar fibrose de alça retossigmóide, levando a diminuição do peristaltismo e a
constipação constante (NEVES, 2005).
No fígado as alterações surgem a partir da ovoposição e formação de
granulomas. Dependendo do número de ovos que chegam a esse órgão e o grau de
reação granulomatosa que induzem, o fígado fica aumentado de tamanho e bastante
doloroso à palpação; numa fase mais adiantada da doença pode está menor e
fibroso (Fibrose de Symmers) com a retração da cápsula hepática (BRASIL, 2008).
Assim, os granulomas hepáticos irão causar uma fibrose periportal que irá provocar
obstrução dos ramos intra-hepáticos da veia porta, que trará com conseqüência a
manifestação mais típica e mais grave: a hipertensão portal que causará, com a
evolução da doença, esplenomegalia devido à congestão da veia esplênica do
sistema porta, ascite, desenvolvimento de anastomose ao nível do plexo
hemorroidário, umbigo, região inguinal e esôfago, para compensar a circulação
portal obstruída. Esta circulação colateral leva à formação das varizes esofagianas
que podem romper e provocar hemorragia que pode ser fatal (NEVES, 2005).
Através das circulações anômalas, alguns ovos passariam à circulação
venosa, ficando retidas no pulmão. Em seus capilares dão origem aos granulomas
pulmonares obstruindo a pequena circulação e causando aumento do esforço
cardíaco que poderá evoluir para insuficiência cardíaca. Em outra via poderá
viabilizar ligações arteriovenosas que permitem a passagem de ovos para a grande
circulação e atingir outros órgãos, inclusive o sistema nervoso central.
30
Dessa forma pode-se dizer que a sintomatologia pode variar muito,
dependendo da localização e intensidade das lesões, causando diferentes formas
clínicas.
Formas complicadas: são aquelas associadas a outras doenças, como
as infecções bacterianas (salmonelas e estafilococos) e virais (hepatite B e C). A
esquistossomose nos indivíduos imunossuprimidos pode apresentar alterações
clínicas e patológicas. A abordagem terapêutica deve merecer atenção especial em
função das infecções oportunistas (BRASIL, 2008).
2.7 Diagnósticos laboratoriais
Exame de fezes. O diagnóstico da esquistossomose é realizado por
meios de exames parasitológicos (método direto) com a demonstração de ovos nas
fezes, preferencialmente pelo método Kato-Katz. Este método permite a visualização
e a contagem dos ovos por grama de fezes, fornecendo um indicador seguro para
avaliar a intensidade da infecção e a eficácia do tratamento (BRASIL, 2005). O
problema é a perda de sensibilidade em indivíduos com baixa parasitemia, onde
pode ser compensado pelo aumento do número de amostras a analisar (BRASIL,
2005; WHO, 2009).
A biópsia ou raspagem da mucosa retal. A principal vantagem da
técnica é a maior sensibilidade e a verificação mais rápida do efeito da
quimioterapia. Pode ser útil em casos suspeitos, ou seja, quando o exame
parasitológico de fezes é negativo.
Exames sorológicos (métodos indiretos) que incluem a detecção de
anticorpos específicos e a dosagem de antígenos circulantes (YAZDANBAKHSH, M.,
DEELDER, 1998), não permitem a certeza absoluta do parasitismo. A detecção de
anticorpos é menos sensível em infecção de baixa intensidade, não fornece
evidência de cura, seus resultados são afetados por prévio tratamento, por reações
cruzadas com outros parasitas, e particularmente por anticorpos persistentes após a
cura da infecção (GONÇALVES et al., 2006; GENTILE, 2006; WHO, 2009). Testes
de detecção de antígenos são bons para diferenciar infecção ativa da cura e da
reinfecção, e para avaliar sua intensidade. Diferentes tipos de testes são adequados
para diferentes situações de transmissão. Detecção de anticorpos é bom para áreas
de transmissão desconhecida, mas menos útil em áreas com programas em
31
andamento. Os testes parasitológicos são mais baratos, porém os testes
imunológicos são mais sensíveis em infecção de baixa intensidade.
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). São testes mais sensíveis e
mais específicos, sendo úteis principalmente em áreas de baixa prevalência da
doença, ou em paciente com baixa parasitemia e/ou em indivíduos imunodeprimidos,
porém não estão disponíveis na rotina (ABATH et al., 2006; WHO, 2009). Podem ser
utilizados para detectar o DNA do parasita, tanto nas fezes quanto no soro
(PONTES, 2002).
A ultra-sonografia hepática. É de auxílio no diagnóstico da fibrose de
Symmers. A biópsia hepática, para o diagnóstico exclusivo da esquistossomose, não
pode jamais ser recomendada. Só se justificaria a procura de ovos em tecido
hepático quando existem suspeitas de outras etiologias que necessitasse de biópsia.
Neste caso um pequeno fragmento poderia ser enviado para o exame parasitológico
(NEVES, 2005).
2.8 Epidemiologia e controle da esquistossomose mansoni
A esquistossomose mansoni é uma endemia mundial, ocorrendo em 55
países e territórios, principalmente na América do Sul, Caribe, África e Leste do
Mediterrâneo, onde atinge o Delta do Nilo além de países como Egito e Sudão
(WHO, 1998). O Schistosoma. mansoni é o único vetor da esquistossomose
presente nas Américas. A esquistossomose é endêmica em aproximadamente 8
países e ilhas na América Latina. No entanto, a prevalência e a morbidade têm
diminuído em países endêmicos historicamente na região, devido às melhorias
sanitárias e o suprimento de água potável que chegaram, nas últimas décadas, a
milhões de pessoas nessa parte do mundo.
No Brasil a gravidade dos problemas de saúde levou o Ministério da
Saúde estabelecer um programa de controle da esquistossomose (PCE). O objetivo
do programa era a redução da prevalência em áreas endêmicas, redução da
morbidade e mortalidade, prevenção e redução da disseminação da
esquistossomose e a eliminação da doença em áreas isoladas e com baixa
intensidade de transmissão (FREESE DE CARVALHO et al., 1998; WHO, 2009). O
programa alcançou 8 dos 13 estados considerados endêmicos. Um total de 12
milhões de pessoas foi tratado, de 1976 a 1997, e resultou na diminuição
32
significativa da morbidade e de todas as formas graves da doença no Brasil, desde o
lançamento do programa de quimioterapia em massa, a partir de 1970.
Atualmente, a política de controle é baseada, em parte, em um modelo
matemático simplificado de transmissão do parasita, o qual sugere que o tratamento
com droga sozinho, principalmente se focalizada em crianças em idade escolar,
deve ser suficiente para eliminar a transmissão do parasita. O que pode não ser
verdade, pois as campanhas de tratamento em massa tiveram pouco impacto no
controle da transmissão do parasita em locais que apresentavam alto risco de
contaminação (SATAYATHUM, 2006).
Em áreas não endêmicas, casos de esquistossomose são detectados em
unidades de saúde básicas e são notificadas através do Sistema de Informação de
Doenças de Notificação Nacional (SINAN). Em áreas endêmicas, casos de
esquistossomose são detectados por exames coproscópicos realizados pelo PCE
(QUININI, 2010). Os casos são registrados no sistema de informação operacional
que emite relatórios sobre o diagnóstico (BRASIL, 2008).
Nas áreas focais, aquelas surgidas no interior de áreas até então indenes,
em geral como conseqüência de alterações ambientais ou sócio-econômicas, que
tornaram possível o estabelecimento da transmissão da doença. O objetivo do
controle nestas áreas é conter a expansão do foco inicial e interromper a
transmissão da doença. Nas áreas endêmicas, que correspondem a um conjunto de
localidades contínuas ou adjacentes em que a transmissão da esquistossomose
está plenamente estabelecida, os objetivos da vigilância e controle são: prevenir o
aparecimento de formas graves, e conseqüentemente reduzir os óbitos ocasionados
pela doença; diminuir a prevalência e evitar a dispersão da endemia, por meio das
atividades de coproscopia, tratamento dos portadores, ações de saneamento,
educação em saúde e malacologia (BRASIL, 2008).
2.9 Tratamento
Existem duas drogas disponíveis para o tratamento da esquistossomose:
o oxamniquine e o praziquantel (Tabela 1) que deve ser preconizado na maioria dos
pacientes com presença de ovos viáveis nas fezes ou mucosa retal. Os dois
medicamentos se equivalem quanto à eficácia e a segurança.
33
O praziquantel (PZQ) é a droga de escolha para os tipos de
esquistossomose que não sejam causadas pelo S. mansoni, devido ao custo
benefício (BRASIL, 2005; WHO, 1999). Além de ser efetivo contra todas as formas
de esquistossomose, é bem tolerado pelos pacientes e beneficia milhões de
pessoas em todo mundo (GARFIELD, 1986). O PZQ foi comercializado com o nome
de Cestox, visando seu uso, principalmente para tratar cestódeos humanos. Os
efeitos colaterais são pouco intensos e passageiros. Um desses esquemas
preconiza 50mg/kg de peso divididos em duas tomadas, por via oral, após as
refeições (Tabela 1).
O oxamniquine (OXM) é de uso exclusivo para tratar esquistossomose
intestinal na África e Sul da América (GARFIELD, 1986), Adultos são curados com
dose única de 15mg/kg, depois de uma refeição, enquanto que as crianças
necessitam de duas doses em um curto espaço de tempo (10mg/kg de peso ás
refeições). Administrado por via oral é absorvido prontamente e age sobre as formas
adultas do parasita. Em pacientes reinfectados pouco antes do tratamento, existe a
possibilidade de formas juvenis escaparem ao efeito terapêutico e chegarem a
verme adulto, reiniciando a eliminação dos ovos nas fezes.
A oxamniquine tem bons resultados no tratamento dos casos crônicos
avançados, com hepatoesplenomegalia, e nos casos de pólipose do colo. O
tratamento com essa droga pode selecionar cepas de S. mansoni resistente. Se
assim ocorrer, é conveniente refazer o tratamento com praziquantel.
34
Tabela 1 – Características dos fármacos mais usados no Brasil
Fonte: PARISE-FILHO & SILVEIRA, 2001
A esquistossomose hepatoesplênica é tratada com PZQ ou OXM, com
diferenças entre pacientes com hipertensão portal e varizes esofagianas.
Ocasionalmente, tratamento cirúrgico pode ser necessário (devascularização
esofagástrica com esplenectomia para destruir as veias colaterais). O uso de beta-
bloqueadores é também usado para prevenir as hemorragias.
No Brasil, a hipertensão portal acomete 10% de pacientes com
esquistossomose hepatoesplênica. Diagnóstico tem melhorado com a tomografia
computadorizada (TC), mas o tratamento da hipertensão ainda é um desafio. A
terapia inclui o uso de anticoagulante, com a warfarina, obtendo melhor resultado
com o uso do sidenafil que deverá ser tomado para a vida toda. Em alguns casos, o
transplante de pulmão é a única opção.
35
A importância da neuroesquistossomose em áreas endêmica pode ser
enfatizada. O tratamento é crítico, o uso de ivermectina, seguido por PZQ +
metilprednisolona e prednisona é aconselhável.
Não há um tratamento efetivo contra a glomerulonefrite, que persiste após
a cura e mesmo após a administração de esteróides; ela resulta em falência renal,
onde é necessário um transplante de rins (WHO, 2009).
2.10 Profilaxia
2.10.1 Tratamento da população
O tratamento em larga escala ou por faixa etária, reduz significativamente
as formas graves da doença, porém a transmissão em áreas de alto risco pode não
ser alterada por este tipo de ação (SATAYATHUM, 2006; WHO, 2009), embora seja
o primeiro passo para reduzir a carga global da doença. Um exemplo é o controle
feito na Bacia do Paraguaçu (BA), onde a quimioterapia em massa foi analisada, e a
redução da prevalência foi similar ás áreas onde não houve este tipo de controle
(CARMO & BARRETO, 1994).
Portanto, o monitoramento da transmissão necessita de medidas
adequadas, além do conhecimento de onde e quando ocorreu a contaminação do
molusco e do indivíduo. As ferramentas metodológicas utilizadas devem ser mais
sensíveis e apropriadas. Nas áreas de baixa endemicidade, os testes parasitológicos
tradicionais, baseados na detecção de ovos nas fezes ou urina, no caso da
esquistossomose haematobium, são particularmente insensíveis para diagnosticar
infecções leves e de baixo nível nessas áreas, comprometendo o trabalho de
tratamento e controle da disseminação da doença na comunidade.
Atualmente no Brasil, os programas do governo usam o oxamniquine para
reduzir a prevalência e morbidade dessa doença. No entanto, trabalhos mostram
que após a suspensão do tratamento, os índices de prevalências voltam aos níveis
anteriores (STURROCK, 1989). Um exemplo desta natureza aconteceu na cidade de
Natuba (PE), onde o uso de quimioterápicos associados à aplicação de moluscicidas
nos criadouros de caramujos conseguiu baixar a incidência de 40% para 10%, mais
no ano seguinte, voltou ao patamar inicial (CIÊNCIA HOJE, 1998).
36
2.10.2 Saneamento ambiental
As ações de saneamento ambiental são reconhecidas como as de maior
eficácia para as modificações de caráter permanente das condições de transmissão
da esquistossomose e incluem: coleta e tratamento de dejetos, abastecimento de
água potável, instalações hidráulicas e sanitárias, aterros para eliminação de
coleções hídricas que sejam criadouros de moluscos, drenagem, limpeza e
retificação de margens de córregos e canais, construções de pequenas pontes, etc.
(WHO, 2009). Essas ações não só vão prevenir a esquistossomose como todas as
doenças de veiculação hídricas, devem ser simplificadas e de baixo custo, para que
possa atingir grande parte da população que correm o risco de se contaminar com o
parasita (COUTINHO, 1992).
2.10.3 Combate aos caramujos transmissores
Moluscicidas. O uso de moluscicidas sem especificidade contra o
Biomphalaria pode causar alteração no ecossistema aquático. Várias espécies que
funcionam como competidores e predadores do molusco levarão muito mais tempo
para se recompor sua densidade populacional original, o que pode favorecer o
crescimento da população dos planorbideos, logo após a aplicação dos moluscicida,
constituindo um verdadeiro desastre ecológico.
Além do mais, o uso de moluscicidas por si só jamais irar erradicar as
populações de Biomphalaria. Isto seria justificado somente em pequenos focos e
como estratégia para baixar temporariamente a transmissão em campanhas
profiláticas.
Modificações nos criadouros. A erradicação de plantas das margens
dos córregos e o aumento da velocidade da correnteza aquática podem dificultar a
fixação dos caramujos. O aterro das coleções hídricas resolverá definitivamente o
problema.
Combate biológico. Muitos predadores e competidores do Biomphalaria
funcionam muito bem nos laboratórios de pesquisa, no entanto quando se colocam
os mesmos em ambientes naturais, observa-se na maioria das vezes o fracasso da
tentativa. Isto devido à grande quantidade de opções de alimentos que competidores
e predadores têm a sua disposição no ambiente natural.
37
2.10.4 Educação sanitária
A educação em saúde deve preceder e acompanhar todas as atividades de
controle e ser baseada em estudos dos comportamentos da população em risco. A
orientação, quanto à maneira pelas quais se previne as doenças transmissíveis, é
fator indispensável para sucesso de qualquer campanha profilática. Realizada pelos
agentes de saúde e profissionais das unidades básicas, tem o público-alvo a
população em geral, pelo menos aquela que corre risco de se contaminar. Para
tanto, se utiliza técnicas pedagógicas e os meios de comunicação em massa
(BRASIL, 2005).
As ações de educação em saúde e a mobilização comunitária são muito
importantes no controle da esquistossomose, basicamente para promover atitudes e
práticas que modificam as condições favorecedoras e mantenedoras da
transmissão.
38
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
Avaliar epidemiologicamente a esquistossomose mansônica no período
de 2002 a 2010 em áreas de risco em São Luis-MA.
3.2 Específicos
Avaliar a incidência de casos da esquistossomose e a presença de
caramujos infectados com S. mansoni durante o período de 2002 a 2010
nas áreas de risco em São Luís Maranhão;
Analisar os fatores sócio-econômicos ligados as famílias com casos
positivos para S. mansoni e que podem contribuir para a manutenção da
doença nas áreas afetadas.
39
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Critérios de inclusão
A escolha dos bairros peri-urbanos para estudo foi baseada no relatório
de Ações do Programa de Controle da Esquistossomose da Secretaria Municipal da
Saúde (SEMUS) no ano de 2009 e 2010, que classificou diversos bairros como
áreas de risco no município, devido as altas taxas de prevalência da doença em
anos anteriores. Foram selecionados 8 bairros para o estudo: Barreto, Bom Jesus,
Coroadinho, Coroado, Sá Viana, Vila Jambeiro, Vila Embratel e Liberdade. Este
último foi escolhido, pois além da alta prevalência existente, há uma grande procura
voluntária pelos serviços de saúde para detecção do parasita nos laboratórios
credenciados pela SEMUS.
4.2 Área de estudo e população
A área de estudo compreende 8 bairros do município de São Luís, capital
do Estado do Maranhão, considerados pela SEMUS como localidades de riscos em
relatórios de 2009 e 2010. Entre eles temos: O bairro do Barreto, um bairro
localizado, próximo ao estádio de futebol Castelão, entre o Outeiro da Cruz e o
bairro da Vila Palmeira, tem cerca de 5.587 moradores (SEMUS) e caracterizado
pelo alto índice de criminalidade e tráfico de drogas. A infra-estrutura é bastante
comprometida, apesar de ter sido beneficiado pelo Programa de Aceleração do
Crescimento (PAC) do governo federal com a construção de rede de esgotos,
melhoria de algumas residências, construção de banheiros e aterramento de
quintais, porém os esgotos ainda se encontram sem nenhum tratamento.
O bairro do Bom Jesus tem uma comunidade com 7.582 habitantes e
infra-estrutura bastante precária, com esgotos jogados nas portas das casas e várias
coleções hídricas. O bairro do Coroadinho com 15.417 habitantes é o mais populoso
entre os estudados, apresentando diversos criadouros de moluscos infectados ao
acesso da população. O bairro do Coroado fica próximo ao Coroadinho e possui
infra-estrutura semelhante a este, com uma população em torno de 5.035 habitantes
segundo a SEMUS. O bairro da Liberdade tem uma população de 13.731 habitantes;
40
fica próximo ao centro comercial do município e sua infra-estrutura é a melhor entre
os demais em estudo. As ruas que não têm asfalto fica nas palafitas.
O bairro do Sá Viana fica a dois quilômetros do centro de São Luís,
próximo à Universidade Federal do Maranhão (UFMA) e às margens do rio Bacanga;
tem uma população de 4.469 habitantes, apresenta a maioria das ruas asfaltadas,
não possuindo rede de esgotos e tendo vários pontos alagadiços que funcionam
como criadouros de caramujos. O bairro da Vila Embratel fica cerca de 3 quilômetros
do centro da capital maranhense e próximo à Universidade Federal do Maranhão
(UFMA), com população de 15.086 habitantes. Localiza-se numa região que sofre
dos mesmos problemas estruturais denominada de área Itaqui-Bacanga. Este bairro
apresenta uma parte alta, onde as ruas são asfaltadas e possui coleta de lixo regular
e uma parte baixa que recebe o esgoto produzido na parte alta e onde se concentra
a maior parte dos criadouros de moluscos. A Vila Jambeiro que também está
inserida na mesma área e tem uma população de 996 habitantes; é a menor das
populações estudadas e os moradores sofrem dos mesmos problemas que a
localidade anterior.
4.3 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo/analítico, do tipo
transversal retrospectivo realizado entre janeiro de 2002 a dezembro de 2010
envolvendo as famílias com casos positivos para esquistossomose em área de risco
em São Luís Maranhão.
Os entrevistados que aceitaram participar do estudo assinaram um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido concordando em fornecer informações sobre
os fatores sócio-econômicos e culturais que estão relacionados à comunidade e às
famílias pesquisadas. A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética do Centro
Universitário do Maranhão, sob o número de protocolo de autorização 0059/10 e
aprovada em 01/07/2010 (Apêndice B e Anexo F)
4.4 Levantamento de casos positivos da doença
Foram utilizados os relatórios anuais da Secretaria de Estado da Saúde
(SES) para o levantamento dos casos da doença de 2002 a 2008. Os resultados
41
obtidos foram decorrentes das buscas ativas feitas pelos agentes de saúde da FNS
cedidos à Secretaria Municipal de Saúde.
Em 2009 sob a coordenação da Vigilância Epidemiológica do Município,
foram feitas avaliações das localidades para definir as áreas a serem trabalhadas
nos anos seguintes através da busca ativa (BA). Nesse ano estruturou-se o serviço
de laboratório para a realização da pesquisa do S. mansoni pelo método de Kato-
Katz na Unidade Mista do Itaqui-Bacanga. Também, foi disponibilizada uma rede
assistencial para tratamento e acompanhamento dos casos positivos da
esquistossomose, enfatizando a avaliação de cura nas unidades de saúde do distrito
Itaqui-Bacanga e pelas equipes do Programa de Saúde da Família (PSF). Os
resultados da prevalência dos casos positivos da doença de 2009 e 2010 foram
obtidos através dessa nova estrutura
4.5 Levantamento malacológico
O levantamento dos moluscos infectados pelo S. mansoni foi feito de
2002 a 2010, utilizando relatórios de trabalhos malacológicos realizados pelos
agentes da antiga Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), cedidos à Secretaria de
Saúde do Município (SEMUS). O trabalho de laboratório nos últimos anos foi
realizado no Centro de Zoonose, localizado no Campus da Universidade Estadual do
Maranhão (UEMA) na cidade de São Luís Maranhão.
Durante a captura dos moluscos, os agentes utilizaram concha metálica
perfurada, além de botas, luva, pinça e jaleco. As amostras de caramujos coletadas
foram colocadas em sacos plásticos ou vidros com a água do próprio criadouro e
levadas para o laboratório para verificação de positividade e identificação da
espécie, feita através das características morfológicas da concha externa
(BARBOSA et al., 1960; PARAENSE, 1975).
O exame para detectar a eliminação das cercárias pelos caramujos foi
feito através de estímulos luminosos e calor, utilizando para isto uma lâmpada de
60W durante 60 a 90 minutos como descrito por Smitheres e Terry (1965), e com o
auxílio de uma lupa estereoscópica, foi observada a eliminação das larvas
infectantes dos moluscos. A exposição foi feita por unidade, o caramujo negativo é
submetido ao esmagamento em placas de vidros adaptadas em forma de retângulo
para a observação das formas infectantes e/ou dos esporocistos que ainda não se
42
transformaram em cercárias. A experiência do técnico é essencial no
reconhecimento das formas infectantes do parasita.
4.6 Levantamento sócio-econômico
Para verificar as condições sócio-econômicas e culturais das famílias que
tiveram algum caso da doença no ano de 2009, bem como analisar a procedência
destas, foi feito um questionário familiar com perguntas que podem esclarecer as
causas da magnitude dessa doença nas áreas selecionadas. Os questionários foram
aplicados durante as visitas periódicas aos bairros (APÊNDICE A).
Foram entrevistadas 48 representantes das famílias com casos da doença
em 5 comunidades das 8 selecionadas no ano de 2009, devido a grande dificuldade
encontrada em localizar as residências. No bairro do Coroadinho foi entrevistada a
maior parte, com 25 (52,1%) entrevistas, em segundo o bairro do Barreto com 10
(20,8%) entrevistas. O Coroado contribuiu com 05 (10,4%) das entrevistas e o bairro
da Liberdade com 06 (12,5%). A Vila Embratel foram entrevistados apenas 02
(4,2%) dos chefes das famílias selecionadas.
As famílias foram localizadas através do mapeamento das localidades,
elaborado durante as visitas dos agentes da Secretaria da Saúde do Estado e/ou
Município durante o ano de 2009.
4.7 Análises estatísticas
A análise estatística dos dados foi feita por meio do programa estatístico
Bioestat 5.0 (2007) e inicialmente os dados foram avaliados por técnicas da
estatística descritiva através de gráficos e tabelas de freqüência. A associação entre
as variáveis nominais (faixa etária, sexo, grau de instrução, etc.) foi feita através do
teste de Qui-quadrado de independência ( ). Para avaliar o número de casos da
doença, em relação aos bairros e ao longo do período em estudo, inicialmente foi
feito o ajuste do número em relação ao tamanho da população do bairro e
determinou-se o número de casos em 100 mil habitantes. Posteriormente, verificou-
se a distribuição da variável por meio do teste de Shapiro Wilk, e, como a
distribuição não era normal (p < 0,05), em seguida foi feita a análise de Kruskal
Wallis para se verificar o efeito do bairro e do ano. Como foi encontrada diferença
43
significativa (p < 0,05) em relação ao bairro e ao ano, a comparação dos grupos dois
a dois foi feita pelo teste de Student-Newman-Keuls.
Para se avaliar a relação entre o número de caramujos infectados e o
número de casos em 100.000 habitantes, considerando os bairros e os anos, foi
verificada a normalidade através do teste de Shapiro Wilk e, apresentando
distribuição normal fez-se a correlação paramétrica de Pearson; não havendo
distribuição normal, fez-se a Correlação não-paramétrica de Spearman.
Em todos os testes o nível de significância aplicado foi de 5%, ou seja,
considerou-se significativo quando p < 0,05.
44
5 RESULTADOS
5.1 Resultados do levantamento dos casos positivo da doença
A Tabela 2 mostra os números de casos da doença por ano e por bairro
no período de 2002 a 2010, onde se observa que não foram detectados casos da
doença em 2006 e 2010 no Barreto e em 2005, 2007, 2008 e 2010, no Bairro do
Bom Jesus. No Coroadinho, todos os anos foram encontrados casos da doença. No
Coroado os anos de 2002, 2004, 2006, e 2008, também não foram encontrados
pessoas infectadas com o S. mansoni. No bairro da Liberdade não foram
identificados casos em 2003, 2006, 2007 e 2010. No bairro Sá Viana somente 3 dos
nove anos pesquisados não foram encontrados casos da doença (2007, 2008 e
2010). Na Vila Embratel somente o ano de 2008 não foi encontrado casos da
doença e na Vila Jambeiro foram dois anos que não se identificaram casos da
doença (2008 e 2010).
O bairro com maior número de casos da doença na área estudada foi o
bairro do Barreto (155 casos), seguido dos bairros do Coroadinho (153 casos), Vila
Embratel (147 casos) e Vila Jambeiro com 92 casos. O bairro com menos casos
identificados foi o Bom Jesus com apenas 13 casos, seguido do bairro do Coroado
com 16 casos, Liberdade com 22 casos e o bairro do Sá Viana com 89 casos. No
ano de 2004 foi registrada a maior prevalência da doença no período (181 casos),
enquanto que em 2010 foi o ano que apresentou a menor, com apenas 10 casos da
doença notificados.
45
Tabela 2 – Nº de casos da esquistossomose por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010
Bairros Anos
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total
Barreto 7 32 78 5 0 4 12 17 0 155
Bom Jesus 1 5 1 0 2 0 0 4 0 13
Coroadinho 36 25 27 11 5 6 12 25 6 153
Coroado 0 1 0 3 0 1 0 9 2 16
Liberdade 11 0 2 2 0 0 2 5 0 22
Sá Viana 17 17 30 13 6 0 0 6 0 89
Vila Embratel 47 25 34 11 15 7 0 6 2 147
Vila Jambeiro 4 26 9 6 7 38 0 2 0 92
Total 123 131 181 51 35 56 26 74 10 687
A Tabela 3 mostra os resultados do ajuste feito para uma população de
100.000 habitantes e observa-se que os bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana,
Vila Embratel e Vila Jambeiro, concentram-se a maior parte dos casos da doença no
município. Na Tabela 4, pela análise estatística, observa-se uma diferença
significante (H=21,40 e p=0,0032) nos dados encontrados entre esses bairros e os
demais selecionados no estudo.
A figura 8 mostra que o bairro da Vila Jambeiro é aquele que possui uma
das maiores concentrações de casos da doença entre as localidades estudadas,
seguido pelos bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel.
Tabela 3 – Nº de casos por 100.000 habitantes por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010
Ano
Bairros 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total
Barreto 133 608 1483 96 0 76 228 323 0 2947
Bom Jesus 13 65 13 0 27 0 0 52 0 170
Coroadinho 227 158 170 69 31 38 76 158 38 965
Coroado 0 20 0 62 0 20 0 183 41 326
Liberdade 77 0 14 13 0 0 14 35 0 153
Sá Viana 278 278 490 212 98 0 0 98 0 1454
Vila Embratel 299 159 216 70 94 44 0 38 12 932
Vila Jambeiro 227 1477 511 341 398 2159 0 114 0 5227
Total 1254 2765 2897 863 648 2337 318 1001 91 12174
46
Tabela 4. Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro em áreas de risco em São Luís-MA
Bairros N Minimo Máximo Mediana Posto médio
H p
Barreto 9 0 1483 133 47.0 a 21,40 0,0032
Bom Jesus 9 0 65 13 21.2 b
Coroadinho 9 32 227 76 43.8 ac
Coroado 9 0 183 20 25.0 bcd
Liberdade 9 0 77 14 21.3 be
Sá Viana 9 0 490 98 41.4 ad
Vila Embratel 9 0 298 70 40.1 ade
Vila Jambeiro 9 0 2159 341 52.2 a a,b,c,d,e Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls
Figura 8 - Posto médio dos números de casos da esquistossomose nos bairros de São Luís-MA no período de 2002 a 2010
A Tabela 5 mostra o número de casos por 100.000 habitantes em relação
ao ano. Foram observadas diferenças significantes entre os anos 2008 e 2010
(H=18,97 e p=0,015), que apresentaram menos casos da doença em relação aos
demais anos (Figura 9).
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
Barreto
Bom Jesus
Coroadinho
Coroado
Liberdade
Sá Viana
Vila Embratel
Vila Jambeiro
47.0
21.2
43.8
25.0
21.3
41.4
40.1
52.2
Posto médio
Bai
rro
s
47
Tabela 5. Teste de Kruskal Wallis do n° de casos da esquistossomose em 100.000 habitantes em relação ao ano.
Ano N Minimo Máximo Mediana Posto médio
H p
2002 8 0 298 180 46.0 a 18,97 0,015
2003 8 0 1477 158.5 47.8 a
2004 8 0 1483 193 46.8 a
2005 8 0 341 69.5 40.1 ac
2006 8 0 398 29 31.2 ad
2007 8 0 2159 29 30.3 ad
2008 8 0 228 0 22.5 bcd
2009 8 35 323 106 46.0 a
2010 8 0 41 0 17.8 bd
a,b,c,d Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls
Figura 9 – Posto médio dos números de casos de doentes em relação aos anos
5.2 Resultados do levantamento malacológico
A Tabela 6 mostra o número de caramujos infectados por ano e por bairro
em São Luís no período de 2002 a 2010, observa-se que o bairro do Barreto foi
encontrado o maior número de moluscos infectados (479 animais) seguido dos
bairros do Coroadinho (358 animais), Sá Viana (182 animais), Vila Embratel (123
animais), Liberdade (111 animais), Bom Jesus (59 animais), Coroado (33 animais) e
Vila Jambeiro que não foi detectado nenhum caramujo infectado durante o período
46.0 47.8 46.8
40.1
31.2 30.3
22.5
46.0
17.8
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Po
sto
mé
dio
Ano
48
estudado. O bairro do Bom Jesus foi encontrado animais infectados apenas em
2003 e 2006, enquanto que no bairro da Liberdade somente em 2004 e 2005.
Com relação ao período estudado, 2002 foi o ano que apresentou mais
moluscos infectados (651 animais), seguido de 2004 com 312 animais infectados. O
ano de 2009 foi o que menos se encontrou moluscos positivos nestas áreas, com 11
animais infectados.
Tabela 6 - Número de caramujos infectados por ano e por bairro em São Luís-MA no período de 2002 a 2010
Bairro Ano
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total
Barreto 326 0 67 49 22 2 7 6 0 479
Coroado 0 0 30 0 1 2 0 0 0 33
Coroadinho 209 0 105 0 12 4 9 5 14 358
Bom Jesus 0 56 0 0 3 0 0 0 0 59
Liberdade 0 0 93 18 0 0 0 0 0 111
Sá Viana 116 24 6 11 20 0 4 0 1 182
Vila Jambeiro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Vila Embratel 0 0 11 0 22 25 19 0 46 123
Total 651 80 312 78 80 33 39 11 61 1345
Avaliando-se os números de caramujos infectados em relação ao bairro,
pelo Kruskal Wallis, houve diferença significante (H=12,95 e p=0,044). Quando se
aplicou o teste de Student-Newman-Keuls, verificou-se que os bairros do Barreto,
Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel apresentaram maiores níveis de infecção de
caramujos entre os demais bairros (Tabela 7 e Figura 10).
49
Tabela 7 – Teste de Kruskal Wallis do número de caramujos infectados em relação ao bairro
Bairros N Mínimo Máximo Mediana Posto médio
H p
Barreto 9 0 326 7 41.4 a 12,95 0,044 Coroado 9 0 30 0 23.6 b
Coroadinho 9 0 209 9 40.1 a
Bom Jesus 9 0 56 0 22.3 b
Liberdade 9 0 93 0 23.8 b
Sá Viana 9 0 116 6 38.2 a
Vila Embratel 9 0 46 11 34.7 a
a,b Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls
Figura 10 – Posto médio do número de caramujos infectados em relação ao bairro
Na avaliação do número de caramujos infectados em relação ao ano de
coleta, pelo Kruskal Wallis, não foi encontradas diferenças significantes (H=7,89 e
p=0,4439), apesar do gráfico abaixo mostrar uma variação durante o período
estudado, porém não apontando para uma queda nos níveis de positividade dos
moluscos (Tabela 8 e Figura 11).
.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0
Barreto
Coroado
Coroadinho
Bom Jesus
Liberdade
Sá Viana
Vila Jambeiro
Vila Embratel
41.4 a
23.6 b
40.1 a
22.3 b
23.8 b
38.2 a
20.0 b
34.7 a
Posto médio
Bai
rro
s
50
Tabela 8 – Teste de Kruskal Wallis do número de caramujo infectados em relação ao ano em áreas de risco em São Luís-MA
Ano N Mínimo Máximo Mediana
Posto médio
H p
2002 8 0 326 0 35.4 a 7,89 0,4439
2003 8 0 56 0 26.6 a
2004 8 0 105 20.5 47.1 a
2005 8 0 49 0 29.8 a
2006 8 0 22 7.5 39.6 a
2007 8 0 25 1 29.0 a
2008 8 0 19 2 30.6 a
2009 8 0 6 0 22.1 a
2010 8 0 46 0 27.8 a
Figura 11 – Posto médio do número de caramujos infectados em relação ao ano em área de risco em São Luís-MA
5.3 Comparação entre o número de casos da doença e o número de caramujos
infectados
A figura 12 mostra o comportamento tanto do número de casos da
doença, quanto do número de caramujos infectados durante o período estudado.
Sendo que em 2004 houve um pico de positividade em relação aos moluscos
infectados (312 animais infectados), e aos doentes (181 casos). Os bairros que mais
contribuíram para alta da prevalência da doença foram os bairros do Barreto (78
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
35.43
26.64
47.07
29.79
39.57
29.00 30.57
22.14
27.79
Po
sto
mé
dio
Anos
51
casos), Coroadinho (27 casos), Vila Embratel (34 casos) e o Sá Viana (30 casos).
Em relação à positividade dos moluscos os bairros com maiores positividade foram:
Coroadinho com 105 caramujos infectados, Barreto com 67 e Liberdade com 93. Em
2009, ocorreu um pico apenas em relação a casos da doença, com 74 pessoas
infectadas. O número de caramujos infectados voltou a crescer em 2010, com 61
animais infectados. No início do período (2002) foram registrados 651 moluscos
infectados e 123 casos da doença, enquanto que no final do período estudado
(2010), foram encontrados somente 61 caramujos infectados e apenas 10 casos da
doença (Tabela 2 e 3).
Figura 12 – Relação entre o número de caramujos infectados e os casos da doença na área de risco em São Luís-MA de 2002 a 2010
Quando se relacionou o número de casos em 100.000 habitantes com o
número de caramujos infectados, nos bairros, foi observado uma relação altamente
significante entre eles (r=0, 8552 e p=0, 0141), ou seja, quanto maior o número de
moluscos positivos para S. mansoni, maior o número de casos da doença nos
bairros de São Luís. O bairro da Vila Jambeiro não entrou nesta análise, devido à
nulidade dos valores em relação à positividade dos moluscos durante todo o período
pesquisado (Tabela 9 e Figura 13).
0
100
200
300
400
500
600
700
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Doentes
Caramujos
52
Tabela 9 - Correlação de Pearson entre o n° de caramujos infectados e o n° de casos em 100.000 habitantes no bairro
Bairros Caramujos casos em
100 mil r
Pearson p
Barreto 479 2947 0,8552 0,0141
Bom Jesus 59 170
Coroadinho 358 965
Coroado 33 326
Liberdade 111 155
Sá Viana 182 1454
Vila Embratel 123 932
Vila Jambeiro* 0 5226
* Esse bairro não participou do cálculo da correlação
Figura 13 – Gráfico de dispersão entre o n° de casos por 100.000 habitantes e o n° caramujos em áreas de risco em São Luís-MA
Observa-se, na tabela 10, que a correlação entre o número de casos em
100.000 habitantes e a positividade dos moluscos no período 2002 a 2010,
apresentou uma correlação baixa, porém não significativa (r=0,1983 e p=0,609).
y = 5.106x + 11.44R² = 0.731
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
0 100 200 300 400 500 600
N°
de
cas
os
x 1
00
.00
0
N° caramujos infectados
53
Tabela 10 - Correlação entre os números de caramujos infectados e os números de casos em 100.000 habitantes da doença por ano
Ano Caramujos infectados
Casos da doença em
100.000 r
Spearman p
2002 651 1254 0,1983 0,609
2003 80 2765 2004 312 2897 2005 78 863 2006 80 648 2007 33 2337
2008 39 318 2009 11 1001 2010 61 91
5.4 Perfil dos representantes das famílias com casos positivos
Dos 48 representantes das famílias entrevistadas, 60, 4% eram do sexo
feminino (Figura 14). A profissão que mais se evidenciou entre os entrevistados foi a
de estudante (33,3%). Doméstica e dona-de-casa ficaram em segundo e terceiro,
respectivamente, ambos com 12,5%. As profissões tradicionais mais frequentes no
passado nestas áreas tiveram valores muito baixos: pedreiro com 2,1%, auxiliar de
pedreiro 2,1% e carroceiro com 4,2% (Figura 15).
O analfabetismo ainda é alto entre os membros das comunidades
pesquisadas com 14,6% e de nível fundamental 43,8%, onde o conhecimento é
essencial para a prevenção dessa doença, somente 5 (10,4%) dos entrevistados é
de nível universitário (Figura 16).
54
Figura 14 – Sexo dos representantes das famílias com casos positivos da doença em áreas de risco em São Luíl-Ma
Figura 15 – Profissão dos representantes das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA
60.4
39.6
Feminino
Masculino
33.3
12.5
12.5
4.2
4.2
4.2
4.2
4.2
2.1
2.1
2.1
2.1
2.1
2.1
2.1
2.1
2.1
2.1
0 5 10 15 20 25 30 35
Estudante
Doméstica
Dona de casa
Aposentado
Autônomo
Carroceiro
Comerciante
Dona-de-casa
Admistrador
Auxiliar de pedreiro
Bibliotecário
Desempregado
Lavadeira
Mecânico
Meredeira
Padeiro
Vendedora
Vigilância
%
Pro
fiss
ão d
o e
ntr
evi
stad
o
55
Figura 16 – Escolaridade dos representantes das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA
A maioria (60,4%) dos entrevistados não sabe como se contrai a doença,
porém 68,8% deles conhecem o caramujo que realmente é bastante comum nos
arredores de suas residências, e é confundido com outros moluscos que também
competem pelo mesmo espaço com os transmissores da esquistossomose. Cerca
de 44 (91,7%), não lembram qual o medicamento utilizado no tratamento da doença
e apenas 01 pessoa confirmou que o praziquantel é a droga de escolha usada para
o tratamento dos doentes (Figuras 17 e 18).
Apesar da falta de conhecimento sobre os meios de transmissão da
doença por parte dos representantes das famílias, a maioria apresentou como
solução para o problema o saneamento básico, 01 entrevistado apontou o
medicamento, 02 a educação sanitária e 02 não souberam responder.
0 10 20 30 40 50
Analfabeto
Fundamental
Médio
Superior
14.6
43.8
31.3
10.4
%
Esco
lari
dad
e
56
Figura 17 – Níveis de conhecimento da doença entre os entrevistados
Figura 18 – Conhecimento do tipo de medicamento usado no tratamento entre os entrevistados
5.5 Características das famílias com casos positivos da doença em áreas de
risco em São Luís-MA
A figura 19 mostra que 39,6% das famílias pesquisadas vivem em São
Luís entre 21 a 30 anos e 25% entre 11 a 20 anos. Cerca de 25% do total estudadas
procedem de áreas endêmicas, 58,3% de áreas de foco (incluindo bairros de São
Luís) e 16,7% de outros municípios (Figura 20). Aproximadamente, 40% dessas
0
10
20
30
40
50
60
70
não Sim não Sim
60.4
39.6
31.3
68.8
%
Sabe como se pega ? Conhece o caramujo?
0 20 40 60 80 100
Ainda não usou
Não conhece
Não lembra
Praziquantel
2.1
4.2
91.7
2.1
%
57
famílias fazem visitas para áreas endêmicas e 20% para área de foco (Figura 21).
Além do mais, 40,7% recebem visitas de áreas endêmicas e 18,5% de área de foco
(Figura 22)
Figura 19 – Tempo de moradia das famílias com casos da doença no bairro
Figura 20 – Procedência das famílias com casos positivos da doença em áreas de risco em São Luís-MA
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
1 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 > 40
14.6
25.0
39.6
18.8
2.1
%
Tempo de moradia
0
10
20
30
40
50
60
Outros municípios Área endêmica Área foco
16.7
25.0
58.3
%
Procedência
58
Figura 21 – Localidades visitadas pelas familias com casos positivos da doença
Figura 22 – Origem das visitas recebidas pelas famílias com casos positivos da doença
Quanto à frequência de contato com a água contaminada, 29 (60,4%) dos
entrevistados responderam que constantemente os seus familiares tem contato,
raramente 13 (27,1%) e nunca apenas 6 (12,5%)(Figura 23). Em 35 (72,9%) das
famílias pesquisadas, uma pessoa já contraiu a doença, duas em 10 (20,8%) e
quatro pessoas em 3 (6,3%) das famílias (Figuras 24).
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
Outros municípios Área endêmica Área foco
40.0 40.0
20.0
%
Localidades
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
Outros municípios Área endêmica Área foco
40.7 40.7
18.5
%
Origem das visitas
59
Figura 23 – Frequência de contato com a água contaminada dos membros das famílias com casos positivos em áreas de risco em São Luís-MA
Figura 24 – Números de pessoas que foram infectados na residência das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA
Quando se relaciona números de pessoas com a doença e o contato com
a água contaminada, as famílias que informaram que seus membros têm
constantemente contato com esta água, 41,4% delas tiveram mais de uma pessoa
infectada pelo S. mansoni enquanto que 94,7% das que responderam raramente ou
nunca tiveram somente uma pessoas infectada (Tabela 11).
0
10
20
30
40
50
60
70
Constantemente Nunca Raramente
60.4
12.5
27.1%
Frequência de contato
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Um Duas Quatro
72.9
20.8
6.3
%
Nº de pessoas
60
Tabela 11 – Relação entre a frequência de contato com a água contaminada e n° de pessoas contaminada
N° de pessoas já
contaminadas Freqüência de contato com
a água 1 > 1 Total p 1
Constantemente 17 (58.6%) 12 (41.4%) 29
(60.4%) 5.86 0.0155 2
Raramente/nunca 18 (94.7%) 1 (5.3%) 19
(39.6%)
A quantidade de pessoas nessas residências ainda é bastante alta, onde
35,4% dos lares posuem de 3 a 4 e 33,3% de 5 a 6 pessoas (Figura 25). A renda
média familiar é muito baixa, sendo que a maioria, (58,3%) ganha de 401 a 800 reais
(figura 26). O tipo de habitação mais evidenciada nestes bairros é de alvenaria com
89,6% e pouquísssimas residências são construídas de taipa (2,1%), como de
costume A quantidade de residências construídas de tábua não foi significante,
representando apenas 3(6,3%) do total de casas construídas, ficando a frente do
número de casas de taipas que geralmente é mais comum no Estado (Figura 27).
Todas as casas das famílias entrevistadas possuem energia elétrica e
93,6% possuem água encanada. Do total dos lares pesquisados 54,2% possuem
esgotos e apenas 25% das famílias possuem fossa séptica (Figura 28).
Figura 25 – Número de pessoas na residência das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
1 a 2 3 a 4 5 a 6 > 6
16.7
35.433.3
14.6
%
Nº de pessoas
61
Figura 26 – Renda média famíliar em reais nas áreas de risco em São Luís-MA
Figura 27 – Tipo de habitação das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
< 401 401 a 800 801 a 1200 > 1200
14.6
58.3
18.8
8.3
%
Renda (R$)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Alvenaria Tábua Taipa outros
89.6
6.32.1 2.1
%
Tipo de habitação
62
LE = luz elétrica AE = água encanada ES = esgoto FS = fossa séptica
Figura 28 – Condições de moradia das famílias com casos positivos para S. mansoni em áreas de risco em São Luís-MA
5.5 Perfil dos indivíduos infectados com base nas entrevistas
O sexo masculino foi o mais afetado pela doença (60,9%) entre os
membros das famílias pesquisadas e novamente a profissão que prevalece entre os
indivíduos infectados foi a de estudante com 42%. A doméstica veio em segundo
com 14,5%, dona-de-casa e carroceiro vieram logo em seguida com 5,8% cada.
Indivíduos com níveis universitários e padrão médio de vida, também entraram na
estatística, onde 1 (1,4%) professora e 1 (1,4%) bibliotecária contraíram a doença,
segundo seus próprios relatos, durante viagens para visitar parentes em municípios
localizados em áreas endêmicas, ao tomar banho nos lagos da região ( Figuras 29 e
30).
A idade mais acometida pela infecção foi entre 11 e 20 anos com 25
(36,2%) e 21 a 30 anos com 17 (24,6%). Entre 41 a 50 anos a prevalência ficou em
8 (11,6%) e entre 51 a 60 anos 10 ( 10,1%) (Figura 31).
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
LE AE ES FS
100.093.8
54.2
25.0
%
63
Figura 29 – Sexo dos indivíduos contaminados com base nas entrevistas em áreas de risco em São Luís-Ma
Figura 30 – Profissão dos indivíduos contaminados com base nas entrevistas em áreas de risco em São Luís-MA
60.9
39.1
Masculino
Feminino
42.0
14.5
7.2
5.8
5.8
2.9
2.9
2.9
2.9
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
1.4
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0
Estudante
Doméstica
Desempregado
Carroceiro
Dona de casa
Aposentado
Autônomo
Comerciante
Pintor
Auxiliar de pedreiro
Bico
Blibliotecário
Montador
Lavanderia
Lavrador
Padeiro
Professora
Vendedor
%
Pro
fiss
ão d
os
con
tam
inad
os
64
Figura 31 – Idade dos indivíduos contaminados com a esquistossomose em áreas de risco em São Luís-MA
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
< 11 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 > 60
2.9
36.2
24.6
7.2
11.610.1
7.2
%
Idade (anos)
65
6 DISCUSSÃO
A esquistossomose se mantém com altas taxas de prevalência nesses
bairros, ano após ano, visto que, uma diferença significativa nos números de casos
da doença foi observada apenas em relação aos anos de 2008 e 2010 e os demais
anos, enquanto que na positividade dos moluscos, significativamente, não houve
nenhum avanço.
Apesar de que 89,6% das residências das famílias com casos positivos
são de alvenarias e 93,8% possuem água encanada, apenas 54,2% desses lares
dispõem de esgotos e 25,0% de fossas sépticas. Os esgotos não apresentam
nenhum tipo de tratamento e são jogados in natura em córregos próximos as
residências, levando fezes que contaminam moluscos em seu habitat natural, Além
disso, a renda média familiar entre 401 a 800 reais (58,3%) é insuficiente para
sustentar uma família que tem em média de 3 a 4 pessoas (35,4%). Esses fatores
estão de certa forma, ligados a transmissão da doença nestas localidades. Pois
segundo Cardim (2011), os avanços na disseminação da esquistossomose nas
cidades brasileiras estão diretamente associados à pobreza e a forma de ocupação
e organização dos espaços.
As cheias dos córregos alagam as ruas e as residências dessas
localidades, originando novos criadouros em vias não asfaltadas. Assim, fica difícil
para moradores que se deslocam ao trabalho e escola não entrarem em contato com
água contaminada. Pois mesmo quem mora em casa de alvenaria, tem fossa
séptica, esgoto e um nível de formação considerável podem correr riscos de
contaminação. Visto que, 41,4% das famílias que constantemente seus membros
estão em contato com esta água, tiveram mais de uma pessoa contaminada pelo
parasita na família. Resultados semelhantes foram também observados por
Guimarães & Tavares-Neto (2006), onde todos os meninos maiores de 10 anos de
idade que relataram 2 ou mais contatos com as fontes naturais de água no bairro de
São Bartolomeu, na cidade de Salvador, estado da Bahia, foi registrado uma
prevalência da doença entre eles de 64,5%, enquanto que as meninas na mesma
faixa etária que referiram menos contatos com água no mesmo bairro, a prevalência
foi menor, apenas 24,2%.
Outra problemática é a poluição orgânica das valas e córregos presentes
nos arredores dos bairros que favorece a reprodução dos fitoplânctons, um alimento
66
essencial para a sobrevivência dos moluscos, pois em uma coleta realizada em
Araguari-MG, todos os caramujos encontrados foram em criadouros de águas
paradas ou fraca correnteza, com vegetação aquática e matéria orgânica em
abundância (BORGES, 2007). Estes moluscos em meio propício, sempre estarão
prontos para serem infectados e infectarem pessoas que por ventura tenham contato
com a água contaminada.
Nos bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel, a situação
é mais preocupante, tanto em relação à infecção de moluscos, quanto ao número de
pessoas infectadas. Dentre estes, o bairro do Barreto foi que apresentou uma das
mais altas taxas de infecção de moluscos no inicio da década, apesar de que ao
longo dos anos, esse número diminuiu, chegando a uma equivalência com os outros
bairros citados no estudo. É de se pensar que, a infra-estrutura desse bairro tenha
melhorado ao longo dos anos. Pois, naquele bairro, os esgotos eram sempre
substituídos por valas a céu aberto e recebiam os dejetos de banheiro sem fossas e
o lixo produzido nos domicílios. Hoje a situação é outra, além da existência da coleta
de lixo regular, segundo os moradores, as valas a céu aberto existem, mas apenas
em algumas localidades do bairro. As ruas em sua maioria estão asfaltadas e os
antigos criadouros foram aterrados com a pavimentação.
O bairro da Vila Embratel, ao contrário, iniciou com picos baixos de
infecção, e em 2010 obteve seu maior índice, onde dos 90 caramujos examinados
46 estavam infectados, um percentual de 51,1%. O problema é que o bairro
apresenta inúmeras coleções hídricas, com valas e córregos contendo lixo e fezes
oriundas dos banheiros das residências. Sua população concentra-se em uma parte
alta do bairro e a minoria na parte mais baixa. A última é a mais castigada pela
ausência de benefícios da prefeitura como asfaltamento das ruas e coleta de lixo,
que vem sendo feita periodicamente pelos carroceiros locais, pagos pelos próprios
moradores. Os criadouros de caramujos que em sua maioria se localizam nos
quintais das casas, transbordam em épocas chuvosas e os dejetos invadem as
residências. Entretanto, esta alta de positividade dos moluscos não se traduziu em
indivíduos infectados, pois ao contrário, a prevalência tem mostrado uma tendência
de queda com o passar dos anos. No entanto, acredita-se que o número de casos
seja bem maior do registrado, devido a pouca sensibilidade do método utilizado
(KATO-KATZ) em área de infecção de baixa intensidade em que os pacientes
67
positivos eliminam poucos ovos nas fezes (WHO, 2009), que o caso das áreas em
estudo
Na Vila Jambeiro a preocupação é somente com os números de casos da
doença entre os moradores que foram bastante elevados, com picos que chegaram
a 26 casos em 2003 e de 38 casos em 2007, porém, não foi encontrado nenhum
caramujo infectado durante todo período estudado. Fenômeno semelhante foi
observado em outros bairros no mesmo estudo, quando em 2003, no bairro do
Barreto foram diagnosticados 32 casos da doença e nenhum caramujo infectado foi
encontrado. No mesmo ano, no bairro do Coroadinho foram 25 casos sem que
nenhum caramujo fosse encontrado contaminado pela doença. Diante de tais
situações, nem sempre a positividade dos moluscos com a prevalência da
esquistossomose é uma relação direta.
Possivelmente, o intercâmbio entre as comunidades próximas e outros
municípios do Estado localizados em áreas endêmicas e de foco, pode ser o
responsável por esse elevado número de moradores infectados nessas localidades,
sem que nenhum molusco positivo fosse encontrado. Visto que, 25% das famílias
pesquisadas têm sua origem em áreas endêmicas e 58,3% em área de foco
(incluindo bairros de São Luís) que reafirma a alta taxa de migração da Baixada
maranhense para periferia de São Luís, considerado por Carneiro (2004) como um
dos principais fatores na manutenção da esquistossomose na capital maranhense.
Conseqüentemente, os membros dessas famílias visitam os parentes nessas
localidades e podem ter contatos com a água contaminada local e se infectar com o
verme.
Outro problema é a busca por tratamentos na capital. Pessoas oriundas
das localidades endêmicas e focais podem ser notificadas como moradores desses
bairros. No momento do preenchimento do prontuário, informam o endereço das
residências de parentes que estão hospedadas temporariamente. Assim, a
importação de casos, além de contribuir para a magnitude dessa endemia, pode
também, explicar a alta prevalência da doença sem a presença dos caramujos
infectados, onde a situação atual da endemia na localidade pode não ser a real.
O próprio planejamento da Secretaria no trabalho de vigilância dos
moluscos é outro problema. Não se tem uma época certa para a captura desses
animais em seus criadouros naturais. Em uma pesquisa realizada na Vila Embratel,
Ramos (2007), observou que os meses de abril, maio e junho apresentaram os
68
menores picos populacionais de caramujos infectados, devido às fortes chuvas que
costumam cair nesta época do ano no município e arrasta os moluscos para outros
locais. No período de seca, enfrenta-se o problema da anidrobiose, um fenômeno
pelo qual o molusco reduz seu metabolismo e fica soterrado até as condições serem
favoráveis (COUTO, 2005). Por isso é necessário mais estudos sobre o
comportamento desta parasitose nessas localidades e investigar a fundo todos os
fatores que podem mascará os resultados dessa problemática para que seja feito um
trabalho com melhores resultados.
Outra possibilidade são os métodos ineficazes para detecção, tanto do
molusco infectado, quanto das pessoas com a doença no período pós-tratamento e
em área de baixa prevalência (VASCONCELOS et al., 2009), que é o caso dos
bairros de São Luís. A presença de caramujos infectados com S. mansoni em
criadouros peridomiciliar é verificada através de metodologias tradicionais de
exposição á luz com a observação direta das cercárias ou por meio do
esmagamento do animal entre placas de vidros, que além de observar as formas
infectantes (cercárias), observa-se, também a presença de esporocistos nas
glândulas digestivas. Entretanto existem situações que dificultam esta análise por
meios desses métodos, a saber: quando os esporocistos são jovens e estão
localizados na região cefalopodal dos caramujos, quando os moluscos são
capturados e apresentam-se infectados com outras formas de larvas de diferentes
trematódeas (BARBOSA, 1992), quando estes já chegam mortos no laboratório e
quando os mesmos são oriundos de áreas de baixa prevalência; O diagnóstico seria
impossível por meios desses métodos, resultando na subestimação da verdadeira
prevalência da infecção (BRASIL, 2007; HALNELT, 1997) e levando a erros no
diagnóstico de positividade e conseqüentemente a falta de ações na comunidade
por parte do poder público no combate aos caramujos.
Devido a essas dificuldades, técnicas moleculares seriam ideais como
ferramentas complementares mais sensíveis para detectar a presença do parasita
nos moluscos; quando estes não forem detectados através dos métodos
convencionais. Uma delas é a LS-PCR, um teste laboratorial pelo qual, se utiliza
uma baixa temperatura de anelamento e permite a detecção do S. mansoni em
caramujos infectados experimentalmente em decomposição à temperatura ambiente
(JANNOTTI-PASSOS & SOUZA, 2000; CALDEIRA, et al., 2004; CALDEIRA,
JANNOTTI-PASSOS &, CARVALHO, 2009 ). Outra é a Multiplex-PCR, que além de
69
identificar as espécies de hospedeiros intermediários do S. mansoni, serve para
verificar a positividade desses moluscos ao mesmo tempo (VIDIGAL et al., 2002).
Essas metodologias poderão ajudar no planejamento das ações de controle dos
planorbídeos pelos órgãos de vigilância do município, pois darão uma visão real do
problema e um diagnóstico mais preciso da doença.
Para tanto, a associação de dois tipos de análises gera dados mais
confiáveis e permitem melhor interpretar e compreender a verdadeira situação. Pois,
na fase final da eliminação da esquistossomose, a associação molecular para
detectar a infecção em moluscos com os testes de sorologia em crianças, mostrou -
se bastante útil na avaliação do grau de risco de infecção de uma população (WHO,
2009).
Outra observação feita, é que todos os caramujos infectados são da
espécie Biomphalaria glabrata, e mesmo encontrada em grande quantidade, a
espécie Biomphalaria estramínea é resistente a infecção. Além disso, não se
encontra em todo o município, nenhum molusco da espécie B. tenagophila, pela
metodologia atual. Assim é de se pensar que o reconhecimento desses moluscos,
apenas através da experiência do próprio agente através da morfologia externa,
pode ser falha e não se possa garantir, que os moluscos são mesmo de tal ou qual
espécie. Assim, é necessário que seja feito um estudo mais aprimorado com relação
à identificação e a taxa de contaminação desses animais, para que se tenha
realmente a idéia do tipo de molusco que está sendo infectado no município. A
multiplex PCR, citada anteriormente, é uma das técnicas de Biologia Molecular que
pode solucionar este problema de diagnóstico da infecção do caramujo e também de
identificação da espécie a qual pertence o molusco, pois é uma metodologia que
garante bons resultados, com pequena margem de erro.
Os resultados desse estudo mostram que os indivíduos do sexo
masculino foram os mais acometidos pela doença nessas áreas (60,9%). Resultado
semelhante foi obtido por Kabatereine et. al. (2004) em uma comunidade pesqueira
em Uganda, onde, 37,8% dos indivíduos do sexo masculino estavam infectados,
contra apenas 33,0% do sexo feminino. Isto devido à própria cultura das
comunidades pobres, onde o homem se arrisca mais que as mulheres nas
atividades do dia a dia e têm diferentes padrões de contato com a água contaminada
(KABATEREINE et al., 2004; GUIMARÃES e TAVARES-NETO, 2006).
70
Nesse estudo, a profissão não foi associada com a variação da
prevalência da doença no local, visto que, a ocupação mais comum entre os
infectados foi a de estudante com 42%, refletindo os riscos que todos correm de se
infectarem com o verme, independentemente da profissão, basta apenas morar
nestas localidades. Resultados diferentes foram encontrados no município de Água
Branca e Sabará, em Minas Gerais, onde a ocupação, “trabalhadores rurais”, foi
decisiva nos valores de prevalência local (DISCH, 2002; VASCONCELOS et al.,
2009).
Com uma prevalência maior entre o grupo de 11 a 20 anos de idade
(36,2%), a esquistossomose atinge a faixa etária de maior produtividade, onde
outras faixas etárias, de 21 a 30 anos com prevalência de 24,6%, de 41 a 50 anos
com 11,6% de prevalência, possuem valores significantes, deixando a entender que
todas elas estão sujeitas a adquirir a doença e o comportamento de risco (contato
com a água contaminada) é que vai determinar se o indivíduo terá ou não a
esquistossomose. Em contra partida, abaixo dos 11 anos de idade a doença não se
manifestou de maneira intensa, como acontece em áreas endêmicas, onde a
infecção é adquirida logo nos primeiros anos de vida (KABATEREINE et al., 2004).
Resultados semelhantes foram encontrados por Vasconcelos et al. (2009), onde a
prevalência no distrito de Ravena, município de Sabará, Minas Gerais, foi de 0,7%
na faixa etária de 0 a 14 anos.
A baixa escolaridade, também é um fator social que contribui para a
manutenção do Schistosoma mansoni entre os moradores das comunidades
pesquisadas, onde 14,6 % dos entrevistados são analfabetos e 43,8%, apenas com
o ensino fundamental. Possivelmente esses resultados podem ter influenciados na
falta de conhecimento dos moradores a respeito dos meios de transmissão,
prevenção da doença, e no tipo de medicamento usado para tratamento dos
doentes. Sobre o hospedeiro intermediário, apesar de sua presença ser bastante
comum entre os habitantes daquela área, é quase sempre confundido com outros
moluscos existente na localidade.
Tais conhecimentos a respeito da doença são fatores primordiais para a
manutenção e restabelecimento da saúde de uma comunidade, pois servem para
diminuir os riscos de contaminação pelo verme, pois segundo Quinino (2010), a
morbidade devido à esquistossomose poderia ser minimizada se as práticas de
riscos fossem trabalhadas no momento em que a comunidade percebesse a doença
71
como um sério agravo a saúde. Portanto campanhas informativas nas escolas,
igrejas e centros comunitários, podem ser eficientes para mudar essa realidade e
contribuir para reduzir os números de prevalência da doença nesses bairros
(VASCONCELOS et al., 2009).
Esta mesma população sem consciência das formas de transmissão
desta endemia foi quase unânime quando apresentou o saneamento básico como
medida para prevenir e controlar a doença na localidade. Certamente, uma medida
de extrema importância e recomendada pela Organização Mundial de Saúde (WHO,
2009), e que parece não está nos planos dos governos municipais, por ser obras
caras e que não aparece diante dos olhos dos eleitores.
72
7 CONCLUSÕES
O presente trabalho pode concluir que:
a) a esquistossomose continua sendo um problema de saúde pública grave na
capital maranhense, pois apenas nos anos de 2008 e 2010 houve uma
redução significativa da doença nestas áreas. Os bairros do Barreto,
Coroadinho, Sá Viana, Vila Embratel e Vila Jambeiro concentram-se os
maiores números de casos da doença em São Luís, sendo que os 4
primeiros, têm números elevados de caramujos infectados entre os demais.
b) o número de casos da doença está diretamente proporcional ao número de
caramujos infectados nos bairros pesquisados, com exceção da Vila
Jambeiro. Muitos podem ser importados de áreas endêmicas e/ou de foco no
Estado, o que torna mais difícil o controle por parte das autoridades
sanitárias.
c) o nível de conhecimento dos líderes das famílias sobre a transmissão e
prevenção da doença é baixo, e pode ser considerado um dos fatores
determinantes na manutenção da doença na localidade pesquisada, pois a
população sem esses conhecimentos assume comportamentos de risco e se
expõe com maior freqüência em águas contaminadas, na própria localidade e
durante visitas feitas aos familiares em áreas endêmicas do Estado.
d) a estrutura sanitária dos bairros pesquisados, como a falta de esgotos e
fossas sépticas, substituídos por valas e córregos que recebem os dejetos
das residências, ainda é considerado um fator de manutenção da helmintose
nessas localidades.
e) as variáveis: sexo, idade e profissão dos contaminados não foram importantes
para a manutenção da doença nos bairros pesquisados.
73
REFERÊNCIAS
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79
APÊNDICES
80
APÊNDICE A – Questionário aplicado ás famílias com casos da doença Questionário n° _______
1. Nome do entrevistado _______________________________________________
2. Sexo:do entrevistado
( ) Masculino ( ) Feminino
3. Profissão do entrevistado_____________________________________________
4. Grau de escolaridade:
( ) Analfabeto ( ) Fundamental ( ) Médio ( ) Superior
5. Procedência da família: ( ) Capital ( ) Interior. Qual? _________________
6. Tempo de moradia da família no bairro: ________________________
7. Quantidades de pessoas na residência: _________________
8. Renda média familiar: R$ ________________
9. Tipo de habitação:
( ) alvenaria ( ) taipa ( ) tábua ( ) outros
10. Condições de moradia:
( ) luz elétrica ( ) água encanada ( ) fossa séptica ( ) esgoto
11. Você sabe como se pega barriga d’água?
( ) sim ( ) não
12. Você conhece o caramujo?
( ) sim ( ) não
13. Qual o medicamento usado no tratamento doença? _______________________
14. Qual a freqüência que algum membro da sua família tem contato com a água
contaminado ?
( ) constantemente ( ) raramente ( ) nunca
15. Você faz visita ao interior do estado? ( ) sim ( ) não
16. Para onde _________________________________________________
17 Sua família tem o hábito de nadar em lagos e lagoas que apresentam caramujos?
( ) sim ( ) não
18. Vocês recebem visita de pessoas do interior do Estado? ( ) Sim ( ) Não
19. Quantas pessoas foram contaminadas em sua casa? _____________________
20. Quantas fizeram tratamento?_________________________________________
21. O sexo do (s) indivíduo(s) contaminado (s) _____________________________
22. Profissão do(s) indivíduo(s) contaminados ______________________________
23.A(s) idade(s) do(s) indivíduo(s) contaminado(s) ___________________________
24. O que você sugere para acabar com a barriga d’água aqui no seu bairro?
_______________________________________________________________
81
APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido aplicado aos pacientes
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO
MESTRADO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: “Perfil epidemiológico dos casos positivos para
Schistosoma mansoni na ilha de São Luis-MA.”
Nome do (a) Pesquisador (a): Antonio Inácio Pereira do nascimento
Nome do (a) Orientador (a): Prof° Dr. Sílvio Gomes Monteiro
1. Natureza da pesquisa: o sra (sr.) está sendo convidada (o) a participar desta
pesquisa que tem como finalidade analisar o perfil sócio-econômico e cultural das
famílias com casos positivos para S. mansoni nos bairros de periferia da Ilha de
São Luís-MA devidos os altos índices de prevalência da doença na capital e com
isso, propor medidas alternativas de controle e prevenção da doença,
direcionando-as especificamente para cada localidade pesquisada.
2. Participantes da pesquisa: serão entrevistadas pessoas que têm ou tiveram
esquistossomose mansoni em cada área de risco na ilha de São Luis-MA no ano
de 2009.
3. Envolvimento na pesquisa: a sua participação no referido estudo será no
sentido de fornecer informações sócio-demográficas no entendimento sobre a
esquistossomose, tanto em relação ao seu contágio, a recidiva, o tratamento
quanto a sua realida de vida na comunidade. O(A) Sr (Sra) tem liberdade de se
recusar a participar em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuízo para o
Sr (Sra). Sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa
através do telefone dos pesquisadores do projeto e, se necessário através do
telefone do Comitê de Ética em Pesquisa.
4. Sobre as entrevistas: As entrevistas serão realizadas no domicílio dos
indivíduos afetados, ou nos casos de crianças com o responsável.
82
5. Riscos e desconforto: a participação nesta pesquisa não traz complicações
legais. E nenhum desconforto. Os procedimentos adotados nesta pesquisa
obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme
Resolução no. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Nenhum dos
procedimentos usados oferece riscos à sua dignidade.
6. Confidencialidade: todas as informações coletadas neste estudo são
estritamente confidenciais. Somente o (a) pesquisador (a) e o (a) orientador (a)
terão conhecimento dos dados.
7. Benefícios: ao participar desta pesquisa a sra (sr.) não terá nenhum benefício
direto. Entretanto, esperamos que este estudo traga informações importantes
sobre a esquistossomose na ilha de São Luis-MA), de forma que o conhecimento
que será construído a partir desta pesquisa possa permitir ter uma melhor
avaliação da distribuição da doença na capital do estado, possibilitando assim
medidas de controle e prevenção mais eficazes, contribuindo assim para
diminuição da freqüência da esquistossomos, onde pesquisador se compromete
a divulgar os resultados obtidos.
8. Pagamento: O Sr(Sra) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta
pesquisa, bem como nada será pago por sua participação.
Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de
forma livre para participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens
que se seguem:
83
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e
esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa
___________________________
Nome do Participante da Pesquisa
______________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa
__________________________________
Assinatura do Pesquisador
___________________________________
Assinatura do Orientador
TELEFONES
Pesquisador: Antonio Inácio Pereira do nascimento (9991-1608)
Orientador: Prof. Dr. Silvio Gomes Monteiro (8118-0020)
Comitê de Ética em Pesquisa do Uniceuma:
Endereço: Rua Josué Montello, nº1, Renascença II, São Luís-MA, CEP 65.075-
120.
Telefone: (98) 3214-4189. E-mail: [email protected].
84
APÊNDICE C – Trabalho submetido à Revista de Saúde Pública – São Paulo sob o
protocolo n° 4042 em 11/12/2011
AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA ESQUISTOSSOMOSE MANSONI EM ÁREAS
DE RISCO EM SÃO LUÍS-MA NO PERÍODO DE 2002 A 2010
EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT OF SCHISTOSOMIASIS MANSONI IN AREAS
OF RISK IN SÃO LUÍS-MA IN THE PERIOD 2002 TO 2010
ESQUISTOSSOMOSE MANSONI EM SÃO LUÍS-MA
RESUMO
OBJETIVO: O trabalho visa avaliar os números de casos da doença e a presença de
caramujos infectados com S. mansoni em áreas de risco em São Luís do Maranhão
no período de 2002 a 2010, além de analisar possíveis fatores sócio-econômicos
que podem contribuir para a manutenção da doença nestas áreas.
MÉTODOS: Inicialmente, realizou-se um estudo transversal retrospectivo junto a
Secretaria de Saúde do Município no período de 2002 a 2010, dos números de
casos positivos da doença e da positividade dos moluscos nos bairros em área de
risco de contaminação. Foi aplicado um questionário junto às famílias com casos
positivos da doença para avaliar as condições sócio-econômicas e culturais das
mesmas.
RESULTADOS: cerca de 60,9% dos contaminados são do sexo masculino, 60,8%
têm idade entre 11 a 30 anos. Aproximadamente, 83,3% das famílias são
procedentes de áreas endêmicas e focos do Estado, 60,4% dos entrevistados não
sabem como se pega a esquistossomose, 31,3% não conhecem o caramujo e 41,4%
das famílias, cujos membros estão constantemente em contato com a água
contaminada, tiveram mais de um caso da doença. O número de caramujos
infectados e os casos da doença no período de 2002 a 2010, na área, não sofreram
alterações significantes.
CONCLUSÂO: Os bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana, Vila Embratel
concentram-se os maiores números de casos da doença no município. Muitos casos
podem ser importados de áreas endêmicas e de foco do interior do estado. A
85
escolaridade dos representantes das famílias e a estrutura sanitária são fatores
determinantes na manutenção da doença, enquanto que as variáveis sexo, idade e
profissão dos contaminados não foram importantes.
Descritores: Esquistossomose. Schistosoma mansoni. Epidemiologia. São Luis.
SUMMARY
OBJECTIVE: this study aims to evaluate the numbers of cases of the disease and
the presence of snails infected with S. mansoni in areas of risk in São Luís do
maranhão in the period 2002 to 2010, in addition to analyzing the possible socio and
economic factors that may contribute to the maintenance of disease in these areas.
METHODS: Initially, we carried out a survey epidemiological descriptive / analytical
cross-sectional retrospective stud to the departments of health city in the period 2002
to 2010, the numbers of positive cases of disease and positivity of mollusks in the
districts in risk area contamination. a questionnaire was administered to the families
with positive cases of the disease to assess the socio-economic and cultural
characteristics of them
RESULTS: about 60.9% of those infected are male, 60.8% are aged 11 to 30
years. approximately 83.3% of families surveyed are coming from endemic areas and
pockets of the state, 60.4% did not know how to get schistosomiasis, 31.3% did not
know the snail and 41.4% of families whose members are constantly in contact with
contaminated water, had more than one case of disease. the number of infected
snails and cases of the disease in the period 2002 to 2010 in the area, did not
undergone significant change.
CONCLUSION: The districts of Barreto, Coroadinho, Sá Viana, Vila Embratel and
Vila Jambeiro concentrate the highest number cases of the disease the municipality.
Many cases can be imported from endemic areas and focus of the state. The
education of representatives of the families and health structure are determining
factors in the maintenance of the disease, whereas the gender, age and profession of
those infected were not so important.
Mesh Terms: Schistosomiasis. Schistosoma mansoni. Epidemiology. São Luís.
86
INTRODUÇÃO
A esquistossomose é considerada um problema de saúde pública em
todo mundo, pois é endêmica em 76 países, dentre os quais 46 situa-se na África. A
morbidade e a mortalidade variam consideravelmente, e cerca de 779 milhões de
pessoas correm risco, e mais de 200 milhões estão infectados com o parasita.18, 14
Atualmente, a doença é detectada em todas as regiões do Brasil e
abrangem 19 unidades federativas. Os estados das regiões Nordeste, Sudestes e
Centro-oeste são os mais atingidos. Estima-se que no País existam 25 milhões de
pessoas em risco e há aproximadamente 6 milhões de pessoas infectadas.4, 17
No Maranhão, a esquistossomose vem sendo observada desde 1920 e
constitui um relevante problema de saúde pública. Apresenta áreas de focos que
são constituídas por 24 municípios, onde a transmissão costuma ser em córregos e
riachos, e áreas endêmicas que são constituídas por 20 municípios localizados na
“Baixada Maranhense”, cujas características geográficas de campos alagadiços,
dificultam o controle da endemia.1, 11
A partir de 1979, a área endêmica do Estado vem sendo estudada sobre
diferentes aspectos pelos pesquisadores da PPPGI (Programa de pesquisa de pós-
graduação em Imunologia da UFMA), e a partir de 2002 que se atentou para alta
prevalência da esquistossomose na capital, principalmente em bairros peri-urbanos,
considerados como área de foco da doença.11
Entretanto, poucos estudos foram publicados relatando essa realidade, a
fim de orientar mudanças de metodologias. Por isso, este trabalho servirá de suporte
científico e fornecerá dados atualizados sobre a doença no município. Também,
ajudará às autoridades locais no planejamento e direcionamento das políticas
públicas, além de fomentar discussões sobre as medidas alternativas específicas de
controle e diagnóstico.
Com base no exposto, este estudo tem por objetivo avaliar a incidência de
casos positivos para S. mansoni e a presença de caramujos infectados durante o
período 2002 a 2010 em áreas de risco em São Luís-MA, além de analisar possíveis
fatores sócio-econômicos que podem contribuir para a manutenção da doença
nestas áreas.
87
MATERIAIS E MÉTODOS
Tipo de estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo/analítico transversal
realizado entre janeiro de 2002 a dezembro de 2010 envolvendo as famílias com
casos positivos para esquistossomose em área de risco em São Luís Maranhão.
A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética do Centro Universitário do
Maranhão, sob o número de protocolo de autorização 0059/10 e aprovada em
01/07/2010.
Critérios de inclusão
A escolha dos bairros peri-urbanos para estudo foi baseada no relatório
de Ações do Programa de Controle da Esquistossomose da Secretaria Municipal da
Saúde (SEMUS) no ano de 2009 e 2010, que classificou diversos barros como
áreas de risco no município. Foram selecionados 8 bairros para o estudo: Barreto,
Bom Jesus, Coroadinho, Coroado, Sá Viana, Vila Jambeiro, Vila Embratel e
Liberdade
Levantamento malacológico e casos positivos da doença
Foram utilizados os relatórios anuais da Secretaria municipal de Saúde
(SEMUS) para o levantamento malacológico e dos casos da doença de 2002 a
2010. Nesse período, estruturou-se o serviço de laboratório para a realização da
pesquisa do S. mansoni pelo método de Kato-Katz na Unidade Mista do Itaqui-
Bacanga.
O exame para detectar as cercárias nos caramujos foi feito através de
estímulos luminosos e de calor13 e confirmado através da técnica de esmagamento
em placas de vidros para a observação das formas infectantes e/ou dos
esporocistos.
88
Levantamento sócio-econômico
Para verificar as condições sócio-econômicas e culturais das famílias que
tiveram algum caso da doença no ano de 2009, foi aplicado um questionário aos
representantes das famílias durante as visitas periódicas aos bairros. Inicialmente
eram 65 famílias com casos positivos da doença em 2009, mas somente 48 famílias
nas 8 comunidades foram encontradas e concordaram em participar da pesquisa. A
amostragem foi do tipo não-probabilístico,
Análises estatísticas
A análise estatística dos dados foi feita por meio do programa estatístico
Bioestat 5.0 (2007).2 A associação entre as variáveis nominais foi feita através do
teste de Qui-quadrado de independência ( ).
Para avaliar o número de casos da doença e a presença de caramujos
infectados, em relação aos bairros e ao longo do período em estudo, inicialmente foi
feito um ajuste em relação ao tamanho da população do bairro e determinou-se o
número de casos em 100 mil habitantes. Posteriormente, verificou-se a distribuição
da variável por meio do teste de Shapiro Wilk, em seguida foi feita a análise pelo
Kruskal Wallis para se verificar o efeito do bairro e do ano. A comparação dos
grupos dois a dois foi feita pelo teste de Student-Newman-Keuls. Na avaliação da
relação entre o número de caramujos infectados e o número de casos em 100.000
habitantes, considerando os bairros e os anos, foi verificada a normalidade através
do teste de Shapiro Wilk e, apresentando distribuição normal fez-se a correlação
paramétrica de Pearson; não havendo, fez-se a correlação não-paramétrica de
Spearman. Em todos os testes o nível de significância foi de 5%, ou seja,
considerou-se significativo quando p < 0,05.
RESULTADOS
O bairro com maior número de casos da doença na área estudada foi o
bairro do Barreto (155 casos), seguido dos bairros do Coroadinho (153 casos), Vila
Embratel (147 casos) e Vila Jambeiro com 92 casos. No ano de 2004 foi registrada a
89
maior prevalência da doença no período (181 casos), enquanto que em 2010 foi o
ano com a menor, apenas 10 casos notificados.
Observa-se, na Tabela 1, uma diferença significante (H=21,40 e
p=0,0032) entre os dados distribuídos nos bairros, onde mostra que a Vila Jambeiro
e o bairro do Barreto possuem uma das maiores concentrações de casos da doença
entre as localidades estudadas, seguido pelos bairros do, Coroadinho, Sá Viana e
Vila Embratel.
A Tabela 2 mostra o número de casos por 100.000 habitantes em relação
ao ano, onde foram observadas diferenças significantes entre 2008 e 2010 (H=18,97
e p=0,015), que apresentaram menos casos da doença em relação aos demais.
O número de caramujos infectados por ano e por bairro em São Luís no
período de 2002 a 2010 observa-se que o Bairro do Barreto foi encontrado o maior
número de moluscos infectados (479 animais), seguido dos bairros do Coroadinho
(358 animais), Sá Viana (182 animais), Vila Embratel (123 animais), Liberdade (111
animais), Bom Jesus (59 animais), Coroado (33 animais) e Vila Jambeiro que não foi
detectado nenhum caramujo infectado durante o período estudado. Com relação ao
período estudado, 2002 foi o ano que apresentou mais moluscos infectados (651
animais), seguido de 2004 com 312 animais infectados. O ano de 2009 foi o que
menos se encontrou moluscos positivos nestas áreas, com 11 animais infectados.
Avaliando-se os números de caramujos infectados em relação ao bairro
(H=12,95 e p=0,044), houve diferença significante e os bairros do Barreto,
Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel apresentaram maiores níveis de infecção de
caramujos entre os demais bairros (Tabela 3).
Na avaliação do número de caramujos infectados em relação ao ano de
coleta, não foram encontradas diferenças significantes (H=7,89 e p=0,4439).
Quando se relacionou o número de casos em 100.000 habitantes com o
número de caramujos infectados, nos bairros, foi observado uma relação altamente
significante (r=0,8552 e p=0.0141), ou seja, o número de moluscos positivos para S.
mansoni, está diretamente proporcional ao número de casos da doença nos bairros,
sendo que a Vila Jambeiro não entrou nesta análise, devido à nulidade dos valores
em relação à positividade dos moluscos durante o período pesquisado (Figura 1). A
correlação no ano foi baixa, porém não significante (r=0,1983 e p=0,609).
Das 48 famílias entrevistadas, 60, 4% dos seus representantes é do sexo
feminino. A profissão que mais se evidenciou entre os entrevistados foi a de
90
estudante (33,3%), doméstica e dona-de-casa ficaram em segundo e terceiro,
respectivamente, ambos com 12,5%. As profissões tradicionais mais frequentes no
passado nestas áreas tiveram valores muito baixos: pedreiro com 2,1%, auxiliar de
pedreiro 2,1% e carroceiro com 4,2% . O analfabetismo ainda é alto entre os
membros das comunidades pesquisadas com 14,6% e de nível fundamental 43,8%,
onde, somente 5(10,4%) dos entrevistados é de nível universitário.
A maioria (60,4%) dos entrevistados não sabe como se contrai a doença,
porém 68,8% deles conhecem o caramujo, bastante comum nos arredores das
residências, e confundido com outros moluscos de outras espécies. Apesar da falta
de conhecimento sobre os meios de transmissão da doença por parte dos
representantes das famílias, a maioria apresentou como solução para o problema o
saneamento básico, 01 entrevistado apontou o medicamento, 02 a educação
sanitária e 02 não souberam responder.
Os resultados dos questionários mostram, ainda, que aproximadamente
25% do total das famílias estudadas procedem de áreas endêmicas, 58,3% de áreas
de foco (incluindo bairros de São Luís) e 16,7% de outros municípios.
Quando se relacionou, números de pessoas com a doença e o contato
com a água contaminada, houve uma diferença significante (P=0,0155), e as
famílias que informaram que seus membros estavam constantemente em contato
com esta água, 41,4% delas apresentaram mais de uma pessoa infectada pelo S.
mansoni enquanto que 94,7% das que responderam raramente ou nunca tiveram
somente uma pessoas positiva.
A renda média da maioria das famílias (58,3%) está entre 401 a 800 reais.
O tipo de habitação mais evidenciada nestes bairros é alvenaria com 89,6% e
pouquísssimas residências construídas de taipa (2,1%). As residências de tábuas
não foram significante, representando apenas 3(6,3%) do total de casas construídas,
ficando a frente do número de casas de taipas, geralmente mais comum no Estado.
Todas as residências das famílias entrevistadas possuem energia elétricas e 93,6%
possuem água encanada. Do total dos lares pesquisados 54,2% possuem esgotos e
apenas 25% das famílias possuem fossas sépticas.
O sexo masculino foi o mais afetado pela doença (60,9%) entre os
membros das famílias pesquisadas e novamente a profissão que prevaleceu entre
os indivíduos infectados foi a de estudante com 42%. A doméstica veio em segundo
com 14,5%. Indivíduos com níveis universitários foi também representados com
91
1(1,4%) de professora e 1(1,4) de bibliotecária que contraíram a doença. A idade
mais acometida pela infecção foi entre 11 e 20 anos com 25 (36,2%) e 21 a 30 anos
com 17(24,6%). Entre 41 a 50 anos a prevalência ficou em 8(11,6%) e entre 51 a 60
anos 10( 10,1%.
DISCUSSÃO
A esquistossomose se mantém com altas taxas de prevalência nesses
bairros, ano após ano, visto que, uma diferença significativa nos números de casos
da doença foi observada entre os anos de 2008 e 2010 e os demais, enquanto que
na positividade dos moluscos, significativamente, não houve nenhum avanço.
Apesar de que 89,6% das residências das famílias com casos positivos
são de alvenarias e 93,8% possuem água encanada, apenas 54,2% desses lares
dispõem de esgotos e 25,0% de fossas sépticas. Os esgotos não apresentam
nenhum tipo de tratamento e são jogados in natura em córregos próximos as
residências, levando fezes que contaminam moluscos em seu habitat natural, Além
disso, a renda média familiar entre 4001 a 800 reais (58,3%), é insuficiente para
sustentar uma família que tem em média de 3 a 4 pessoas (35,4%). Esses fatores
estão de certa forma, ligados a transmissão da doença nestas localidades. Pois
segundo Cardim5, os avanços na disseminação da esquistossomose nas cidades
brasileiras estão diretamente associados à pobreza e a forma de ocupação e
organização dos espaços.
As cheias dos córregos alagam as ruas e as residências dessas
localidades, originando novos criadouros em vias não asfaltadas. Assim, fica difícil
para moradores que se deslocam ao trabalho e escola não entrarem em contato com
água contaminada. Pois mesmo quem mora em casa de alvenaria, tem fossa
séptica, esgoto e um nível de formação considerável podem correr riscos de
contaminação. Visto que, 41,4% das famílias que constantemente seus membros
estão em contato com esta água, tiveram mais de uma pessoa contaminada pelo
parasita na família. Semelhantes resultados foram observados por Guimarães &
Tavares-Neto9, onde todos os meninos pesquisados e maiores de 10 anos de idade
que relataram 2 ou mais contatos com as fontes naturais de água no bairro de São
Bartolomeu, na cidade de Salvador, estado da Bahia, foi registrado entre eles uma
prevalência de 64,5%, enquanto que entre as meninas na mesma faixa etária que
92
referiram menos contatos com água no mesmo bairro, a prevalência foi menor,
apenas 24,2%.
Outra problemática é a poluição orgânica das valas e córregos presentes
nos arredores dos bairros que favorece a reprodução dos fitoplânctons, um alimento
essencial para a sobrevivência dos moluscos, pois em uma coleta realizada em
Araguari-MG, todos os caramujos encontrados foram em criadouros de águas
paradas ou fraca correnteza, com vegetação aquática e matéria orgânica em
abundância.3
Nos bairros do Barreto, Coroadinho, Sá Viana e Vila Embratel, a situação
é mais preocupante, tanto em relação à infecção de moluscos, quanto ao número de
pessoas infectadas. Dentre estes, o bairro do Barreto foi que apresentou uma das
mais altas taxas de infecção de moluscos no inicio da década. Pois, naquele bairro,
os esgotos eram sempre substituídos por valas a céu aberto e recebiam os dejetos
de banheiro sem fossas e o lixo produzido nos domicílios. Hoje a situação é outra,
além da existência da coleta de lixo regular, segundo os moradores, as valas a céu
aberto existem, mas apenas em algumas localidades do bairro. As ruas em sua
maioria estão asfaltadas e os antigos criadouros foram aterrados com a
pavimentação.
O bairro da Vila Embratel, ao contrário, iniciou com picos baixos de
infecção, e em 2010 obteve seu maior índice, onde dos 90 caramujos examinados
46 estavam infectados, uma prevalência de 51,1%. O problema é que o bairro
apresenta inúmeras coleções hídricas, com valas e córregos contendo lixo e fezes
oriundas dos banheiros das residências. Sua população concentra-se em uma parte
alta do bairro e a minoria na parte mais baixa. A última é a mais castigada pela
ausência de benefícios da prefeitura como asfaltamento das ruas e coleta de lixo. Os
criadouros de caramujos que em sua maioria se localizam nos quintais das casas,
transbordam em épocas chuvosas e os dejetos invadem as residências, colocando
em risco todas as famílias dessa localidade.
Na Vila Jambeiro a preocupação é somente com os números de casos da
doença entre os moradores que foram bastante elevados, com picos que chegaram
a 26 casos em 2003 e de 38 casos em 2007, porém, não foi encontrado nenhum
caramujo infectado durante todo período estudado. Fenômeno semelhante foi
observado em outros bairros no mesmo estudo, quando em 2003, no bairro do
Barreto foram diagnosticados 32 casos da doença e nenhum caramujo infectado foi
93
encontrado. No mesmo ano, no bairro do Coroadinho foram 25 casos sem que
nenhum caramujo fosse encontrado contaminado pela doença.
Possivelmente, o intercâmbio entre as comunidades próximas e outros
municípios do Estado localizados em áreas endêmicas e de foco, pode ser o
responsável por esse elevado número de moradores infectados nessas localidades,
sem que nenhum molusco positivo fosse encontrado. Visto que, 25% das famílias
pesquisadas têm sua origem em áreas endêmicas e 58,3% em área de foco
(incluindo bairros de são Luís) que reafirma a alta taxa de migração da Baixada
maranhense para periferia de São Luís, considerado por Carneiro6 como um dos
principais fatores na manutenção da esquistossomose na capital maranhense.
O próprio planejamento da Secretaria no trabalho de vigilância dos
moluscos é outro problema. Não se tem uma época certa para a captura desses
animais em seus criadouros naturais. No período chuvoso observa-se que os meses
de abril, maio e junho apresentam menores picos populacionais de caramujos
infectados, devido às fortes chuvas que costumam cair nesta época do ano no
município e arrasta os moluscos para outros locais. No período de seca, enfrenta-se
o problema da anidrobiose, um fenômeno pelo qual o molusco reduz seu
metabolismo e fica soterrado até as condições ficarem favoráveis.7 Por isso é
necessário mais estudos sobre o comportamento desta parasitose nessas
localidades e investigar a fundo todos os fatores que podem mascará os resultados
dessa problemática.
Outra possibilidade são os métodos ineficazes para detecção, tanto do
molusco infectado, quanto das pessoas com a doença no período pós-tratamento e
em área de baixa prevalência,15 que é o caso dos bairros de São Luís. A presença
de caramujos infectados com S. mansoni em criadouros peridomiciliares é verificada
através de metodologias tradicionais de exposição á luz com a observação direta
das cercárias ou por meio do esmagamento do animal entre placas de vidros, que
além de observar as formas infectantes (cercárias), observa-se, também a presença
de esporocistos nas glândulas digestivas. Entretanto existem situações que
dificultam esta análise por meios desses métodos levando a erros no diagnóstico de
positividade e conseqüentemente a falta de ações na comunidade por parte do
poder público no combate aos caramujos.
Outra observação feita, é que todos os caramujos infectados são da
espécie Biomphalaria glabrata, e mesmo encontrada em grande quantidade, a
94
espécie Biomphalaria estramínea é resistente a infecção. Além disso, não se
encontra em todo o município, nenhum molusco da espécie B. tenagophila, pela
metodologia atual. Assim é de se pensar que o reconhecimento desses moluscos,
apenas através da experiência do próprio agente através da morfologia externa,
pode ser falha e não se possa garantir, que os moluscos são mesmo de tal ou qual
espécie. Assim, é necessário que seja feito um estudo mais aprimorado com relação
à identificação e a taxa de contaminação desses animais, para que se tenha
realmente a idéia do tipo de molusco que está sendo infectado no município. A
multiplex PCR é uma das técnicas de Biologia Molecular que pode solucionar este
problema de diagnóstico da infecção do caramujo e também de identificação da
espécie a qual pertence o molusco.16
Os resultados desse estudo mostraram que os indivíduos do sexo
masculino foram os mais acometidos pela doença nessas áreas (60,9%). Resultado
semelhante foi obtido por Kabatereine et al10 em uma comunidade pesqueira em
Uganda, onde, 37,8% dos indivíduos do sexo masculino estavam infectados, contra
apenas 33,0% do sexo feminino. Isto devido à própria cultura das comunidades
pobres, onde o homem se arrisca mais que as mulheres nas atividades do dia a dia
e têm diferentes padrões de contato com a água contaminada.10, 9
Nesse estudo, a profissão não foi associada com a variação da
prevalência da doença no local, visto que, a ocupação mais comum entre os
infectados foi a de estudante com 42%, refletindo os riscos que todos correm de se
infectarem com o verme, independentemente da profissão, basta apenas morar
nestas localidades. Resultados diferentes foram encontrados no município de
Sabará-MG e Água Branca onde a ocupação, “trabalhadores rurais”, foi decisiva nos
valores de prevalência local. 8, 15
Com uma prevalência maior entre o grupo de 11 a 20 anos de idade
(36,2%), a esquistossomose atinge a faixa etária de maior produtividade, onde
outras faixas etárias, de 21 a 30 anos com prevalência de 24,6%, de 41 a 50 anos
com 11,6% de prevalência, possuem valores significantes, deixando a entender que
todas elas estão sujeitas a adquirir a doença e o comportamento de risco (contato
com a água contaminada) é que vai determinar se o indivíduo terá ou não a
esquistossomose. Em contra partida, abaixo dos 11 anos de idade a doença não se
manifestou de maneira intensa, como acontece em áreas endêmicas, onde a
infecção é adquirida logo nos primeiros anos de vida 10. Resultados semelhantes
95
foram encontrados por Vasconcelos et al15 , onde a prevalência no distrito de
Ravena, município de Sabará, Minas Gerais, foi de 0,7% na faixa etária de 0 a 14
anos.
A baixa escolaridade, também é um fator social que contribui para a
manutenção do Schistosoma mansoni entre os moradores das comunidades
pesquisadas, onde 14,6 % dos entrevistados são analfabetos e 43,8%, apenas com
o ensino fundamental. Possivelmente esses resultados podem ter influenciados na
falta de conhecimento dos moradores a respeito dos meios de transmissão,
prevenção da doença, e no tipo de medicamento usado para tratamento dos
doentes. Sobre o hospedeiro intermediário, apesar de sua presença ser bastante
comum entre os habitantes daquela área, é quase sempre confundido com outros
moluscos existente na localidade.
Tais conhecimentos a respeito da doença são fatores primordiais para a
manutenção e restabelecimento da saúde de uma comunidade, pois servem para
diminuir os riscos de contaminação pelo verme, pois segundo Quinini12, a morbidade
devido à esquistossomose poderia ser minimizada se as práticas de riscos fossem
trabalhadas no momento em que a comunidade percebesse a doença como um
sério agravo a saúde.12 Portanto campanhas informativas nas escolas, igrejas e
centros comunitários, podem ser eficientes para mudar essa realidade e contribuir
para reduzir os números de prevalência da doença nesses bairros.
Esta mesma população sem consciência das formas de transmissão
desta endemia foi quase unânime quando apresentou o saneamento básico como
medida para prevenir e controlar a doença na localidade. Certamente, uma medida
de extrema importância e recomendada pela Organização Mundial de Saúde,17 e que
parece não está nos planos dos governos municipais, por ser obras caras e que não
aparece diante dos olhos dos eleitores.
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18. WHO. Report of the WHO Informal Consultation on Schistosomiasis Control. Unpublished document WHO/CDS/CPC/SIP/99.2. Geneva; 1998.
98
Tabela 1. Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao Bairro em áreas de risco em São Luís-MA
Bairro N Minimo Máximo Mediana Posto médio
H p
Barreto 9 0 1483 133 47.0 a 21,40 0,0032
Bom Jesus 9 0 65 13 21.2 b
Coroadinho 9 32 227 76 43.8 ac
Coroado 9 0 183 20 25.0 bcd
Liberdade 9 0 77 14 21.3 be
Sá Viana 9 0 490 98 41.4 ad
Vila Embratel 9 0 298 70 40.1 ade
Vila Jambeiro 9 0 2159 341 52.2 a a,b,c,d,e Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls
99
Tabela 2. Teste de Kruskal Wallis do n° de casos em 100.000 habitantes em relação ao ano.
Ano N Minimo Máximo Mediana Posto médio
H p
2002 8 0 298 180 46.0 a 18,97 0,015
2003 8 0 1477 158.5 47.8 a
2004 8 0 1483 193 46.8 a
2005 8 0 341 69.5 40.1 ac
2006 8 0 398 29 31.2 ad
2007 8 0 2159 29 30.3 ad
2008 8 0 228 0 22.5 bcd
2009 8 35 323 106 46.0 a
2010 8 0 41 0 17.8 bd
a,b,c,d Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keul
100
Tabela 3 – Teste de Kruskal Wallis do número de caramujos infectados em relação ao bairro
Bairro N Mínimo Máximo Mediana Posto médio
H p
Barreto 9 0 326 7 41.4 a 12,95 0,044 Coroado 9 0 30 0 23.6 b
Coroadinho 9 0 209 9 40.1 a
Bom Jesus 9 0 56 0 22.3 b
Liberdade 9 0 93 0 23.8 b
Sá Viana 9 0 116 6 38.2 a
Vila Embratel 9 0 46 11 34.7 a
a,b Letras diferentes significa p < 0,05 pelo teste de Student-Newman-Keuls
101
Título resumido: Esquistossomose mansoni em São Luís-MA
Figura 1 – Gráfico de dispersão entre o n° de casos por 100.000 habitantes e o n° caramujos em áreas de risco em São Luís-MA
y = 5.106x + 11.44R² = 0.731
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
3,500
0 100 200 300 400 500 600
N°
de
cas
os
x 1
00
.00
0
N° caramujos infectados
102
Comprovação de submisão:
103
ANEXOS
104
ANEXO A – Relação dos municípios de área endêmica e de foco do estado do maranhão (MARANHÃO, 2002)
105
ANEXO B – Mapa de localização dos municípios de área endêmica e de foco do Estado do Maranhão (MARANHÂO, 2002)
106
ANEXO C – Folha de rosto para pesquisa envolvendo seres humanos
107
ANEXO D – Declaração de autorização para uso de arquivo, registro e similares
SES
108
ANEXO E – Declaração de autorização para uso de arquivos, registros e similares (SEMUS)
109
ANEXO F – Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo
seres humanos
110