51

BAB III

ANALISA KASUS

Pasien adalah anak laki-laki berusia 7 tahun 2 bulan, datang dengan keluhan demam dan disertai dengan bintik bintik merah pada lengan dan perut pasien Dari anamnesis didapatkan demam yang dialami pasien, demam bifasik yang ditandai dengan adanya periode demam tinggi terus menerus yang awalnya hanya turun dengan menggunakan obat obatan namun kemudian pada hari ke 6 demam yang dialami pasien mengalami penurunan. Diketahui demam disertai gangguan pencernaan yaitu konstipasi dan nyeri perut selain itu keluhan disertai ruam makulopapular diperut dan dilengan. Berdasarkan anamnesis diketahui adanya riwayat sosial dan geografi, disekitar rumah pasien banyak yang terkena penyakit DBD.

Menurut IDAI 2010, pasien dengan keluhan demam dapat disebabkan oleh adanya suatu zat yang disebut pirogen. Pirogen sendiri dibagi menjadi 2 yaitu pirogen endogen dan pirogen eksogen. Berdasarkan etiologinya sendiri dapat diakibatkan oleh infeksi, penyakit kolagen, neoplasma, dan penyakit miscellaneous. Berdasarkan tipe demam, demam akut dengan pola bifasik, merupakan gejala khas pada infeksi virus seperti dengue, influenza, yellow fever, chikungunya. Dan keluhan ini dapat pula ditemukan pada fase awal dari demam thypoid. Beberapa penyakit yang berhubungan dengan keganasan dapat kita singkirkan karena mengingat usia pasien dan tipe demam yang dialami pasien juga < 7 hari. Infeksi dengue disertai dengan mialgia, sakit punggung, artralgia, muntah, fotofobia, dan nyeri retroorbital pada saat mata digerakkan atau ditekan. Gejala lain dapat ditemukan berupa gangguan pencernaan (diare atau konstipasi), nyeri perut sakit tenggorokan dan depresi. Pada hari ke 3-4 ditemukan ruam makulopapular atau rubeliformis. Pada masa penyembuhan timbul ruam di kaki dan tangan berupa ruam makulopapular dan petekie diselingi bercak-bercak putih (white island in the sea of red).

Pada pemeriksaan fisik pada pasien dari konjungtiva tidak didapatkan adanya konjungtiva anemis (-) dan tidak didapatkan pula sclera ikterik (-). Didapatkan adanya petechie (+) dan tes rumple leed (+). Thoraks dan abdomen dalam batas normal, tidak didapatkan tanda-tanda efusi pleura dan tidak ada organomegali. Kesan gizi pasien adalah normal. Berat badan pasien 21 kilogram dan tinggi badan pasien 118 centimeter. Berat badan per usia, tinggi badan per usia, dan berat badan per tinggi badan pasien menurut CDC NCHS 2000 adalah 91,3% dengan kesan normal. Status gizi ini menunjukkan pasien tidak dalam kondisi defisiensi nutrisi seperti malnutrisi atau gizi buruk.

Meurut WHO 2011, pada demam dengue dapat ditemuka perdarahan, bisa sangat ringan berupa uji turniquet yang positif (10 ptekie dalam area 2,8x2,8 cm) atau beberapa petekie spontan hingga perdarahan masif. Perdarahan dapat juga dipicu keadaan malnutrisi (CDC NCHS, 2000), dapat menyebabkan anemia megaloblastik yaitu kekurangan asam folat yang berujung pada menurunnya produksi trombosit. Status gizi baik pada pasien menyingkirkan kemungkinan diagnosa trombositopenia karena malnutrisi. Penurunan berat badan yang signifikan juga tidak dialami pasien sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan penyakit akibat keganasan seperti leukimia dan anemia aplastik. Leukimia dapat pula disingkirkan dari pemeriksaan fisik yaitu tidak ditemukan organomegali berupa hepatomegali atau spleinomegali. Tanda kebocoran plasma perlu dibuktikan dengan pemeriksaan lebih lanjut.

Berdasarkan keluhan tambahan dan pemeriksaan fisik pada pasien, dapat disingkirkan kemungkinan influenza, yellow fever dan chikungunya karena diketahui tidak adanya keluhan kekakuan pada sendi pasien yang merupakan gejala utama pada keluhan demam chikungunya, tidak ada keluhan yang berkaitan dengan system pernafasan yang merupakan gejala influenza, tidak ada thypoid tongue yang merupakan tanda dari thypoid dan tidak factor resiko dari yellow fever.

Pada hasil laboratorium pasien didapatkan adanya penurunan jumlah leukosit, 3.200/ul. Pada pasien ini diff count masih dalam batas normal. Ditemukan adanya trombositopenia dengan nilai awal, 74000/ul dan nilai terendah adalah 14.000/ul. Didapatkan Ig G dan Ig M dengue pasien positif (+). Pada pasien ini hematokrit terendah sebesar 33 % dan hematokrit tertinggi adalah 44%. Hal ini menandakan adanya peningkatan sebesar 33,3 %. Pada pasien dilakukan pemeriksaan widal dengan hasil Thyphi H Antigen : 1/80, Thyphi 0 Antigen : 1/80, Parathyphi A-O Antigen : 1/80, Parathyphi B-O Antigen : 1/160.

Berdasarkan WHO 2011, pemeriksaan laboratorium pada demam dengue, darah tepi menunjukan kadar hemoglobin dapat normal hingga anemia jika terjadi perdarahan, leukosit&hitung jenis leukositosis pada awal demam namun kemudian terjadi leukopenia dengan jumlah PMN yang turun, dan ini berlangsung selama fase demam, hematokrit normal hingga tinggi, trombosit normal atau menurun. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru, penigkatan 15% menunjang diagnosis DBD. Pada demam berdarah dengue didapatkan trombositopenia dan penigkatan hematocrit >20%. Kebocoran plasma dapat diketahui dengan rontgen thoraks dan USG. Uji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesens. Pada infeksi primer, serum akut 20 %. Sementara itu untuk derajat DBD maka dapat dikatakan pasien termasuk DBD grede I yang ditandai dengan demam + uji bending positif dan tanda perembesan plasma (+), (WHO 2011).

Pasien ini di rawat inap karena, pasien mengalami nafsu makan yang menurun sehingga kurangnya asupan nutrisi dan cairan. Pada pasien ini diberikan cairan dengan kecepatan XX tetes/menit. Pada pasien ini diberikan parasetamol dengan dosis 250 mg/8jam, domperidone 5mg/8jam dan ranitidine 25mg/12jam.

Berdasarkan IDAI 2010, Untuk tatalaksana pasien rawat inap, pengobatan bersifat simptomatis dan suportif, terapi suportif berupa penggantian cairan yang merupakan pokok utama dalam tatalaksana Demam dengue. Cairan kristaloid isotonik merupakan cairan pilihan untuk pasien demam dengue. Volume cairan yang diberikan disesuaikan dengan berat badan, kondisi klinis dan temuan laboratorium. Banyak ditemukan di klinis adalah pasien yang belum menunjukan peningkatan hematokrit yang berarti (pada keadaan ini diagnosis yang ditegakkan masih demam berdarah dengue), namun di khawatirkan merupakan fase awal, maka volume cairan yang diberikan cukup rumatan atau kebutuhan. Apabila hematokrit meningkat jumlah cairan harus dinaikkan dan bila menurun jumlah cairan harus dikurangi. Pemberian cairan dihentikan bila keadaan umum stabil dan telah melewati fase kritis, pada umumnya pemberian cairan dihentikan setelah 24-48 jam keadaan umum anak stabil.

Berdasarkan IDAI 2010 untuk anak dengan berat lebih dari 20kg dan sudah menunjukan adanya peningkatan hematokrit sehingga cairan yang diberikan cairan rumatan ditambah 5 % cairan rumatan. yaitu 1596/24 jam dengan keceptan 3,1 mL/kgBB/ jam atau setara dengan 66,5 mL/jam (XXII tetes/menit). Terapi simptomatik yang dapat diberikan berupa antipiretik yaitu parasetamol 10-15mg/KgBB/kali diberikan apabila suhu >38C dengan interval 4-6 jam. Pada pasien ini dapat diberikan parasetamol dengan dosis 210-315 mg/kali. Tidak ada keluhan mual, muntah ataupun nyeri tekan epigastrium maka obat domperidon dan ranitidine ttidak perlu diberikan.

Pasien pulang atas permintaan sendiri pada hari ke-8 dengan alasan biaya, hal tersebut sangat mengkhawatirkan karena kondisi pasien belum memenuhi indikasi pulang berdasarkan IDAI 2010 walaupun 6 poin indikasi lainnya telah terpenuhi, pasien pulang dengan trombosit 14000/mm3 sedangkan indikasi pulang yaitu trombosit >50000/mm3.