analgosedacja u dzieci w warunkach ratownictwa medycznego
TRANSCRIPT
Beata RybojadOddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ,Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie
Kraków 2012
Różnice we wskazaniach i prowadzeniu analgosedacji u dzieci w stosunku do dorosłych
Bezpieczeństwo Mity: noworodki i niemowlęta nie czują bólu, a małe
dzieci go nie pamiętają
Fakty: ból doznany we wczesnym dzieciństwie może spowodować strukturalną i funkcjonalną reorganizację neuronalnych dróg nocyceptywnych.
NiedotlenienieBólStresKonieczne jest odróżnienie bólu od niepokoju isygnalizacji potrzeb fizjologicznych • Głód i/lub pragnienie • Wzdęcie/niedrożność jelit • Pełny pęcherz • Zimno • Mdłości
Zastosować jak najwcześniej po wstępnym badaniu ABC, jeśli dziecko cierpi ból, jest bardzo wystraszone, w szoku
Łączyć z niefarmakologicznymi sposobami uspokojenia, o ile to możliwe (obecność znanej dziecku osoby)
Zachowanie się dziecka nie musi wcale odzwierciedlać nasilenia bólu
Parametry fizjologiczne adekwatne do wieku!
Częstość akcji sercaCzęstość oddechówCiśnienie tętnicze
1. Z zachowaniem świadomości
2. Z zachowaniem odruchów- ale trudno je dobudzić
3. Głęboka- dziecko bez patologii sercowo-płucnej jest wydolne oddechowo Dalsze pogłębianie sedacji anestezja (płynna granica)
• Może prowadzić do przypadkowej ekstubacji zaintubowanego pacjenta
• U chorych z obrażeniami CUN niebezpiecznie podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe
• Niespokojne dziecko może usunąć sobie kaniulę dożylną, cewnik z pęcherza moczowego powodując uszkodzenia i krwawienie
Depresja krążeniaUpośledzenie perystaltykiNiemożność oceny
neurologicznejOdleżynyProblemy z wybudzeniem
1. Najczęściej: benzodiazepiny i opioidy
2. Opioidy powodują znacznego stopnia sedację i mogą być stosowane pojedynczo lub z benzodiazepinami
3. Benzodiazepiny i barbiturany nie działają p/bólowo i nie mogą być stosowane pojedynczo u chorych, u których ból jest jedną z przyczyn stanu lękowego, zastosowane mogą powodować dysforię pogłębiającą stan lękowy
4. Nieopioidowe leki p/bólowe
• Duży lęk
• Dyskomfort
• Klaustrofobia (MRI, CT)
• Bolesne lub przedłużające się procedury
• Zanik odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych
• Zamknięcie górnych dróg oddechowych
• Upośledzenie oddychania
• Zatrzymanie krążenia
• Źródło tlenu
• Ssak
• Zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i ustno-gardłowe
• Kaniule dożylne, cewniki do odsysania)
• Worek samorozprężalny
• Leki konieczne do prowadzenia resuscytacji
• Defibrylator
Monitorowanie stanu klinicznego (częstość oddechów, kolor skóry i śluzówek )
Pomiar ciśnienia systemowego Pulsoksymetria Ciągły zapis EKG
Stała obecność wyszkolonego personelu !
Dożylna, doszpikowa Doustna (wolniejsze wchłanianie, niedojrzałe mechanizmy
transportu) Domięśniowa Doodbytnicza Donosowa Wziewna (szybsze wchłanianie, szybszy efekt)
wiązanie z białkami ilość albumin < 1 r.ż. Różnica w przepuszczalności błon kom.Większa kumulacja leków w CUN wydolność szlaków metabolicznych wydalanie z nerkami
Uspokajające i nasenne
iv 0,05-0,1 mg/kg 30’’-3’
po 0,25-0,5 mg/kg 30-45 minut przed
pr 0,2-0,3 mg/kg 5-15-30’
im 0,1-0,2 mg/ kg 5-15-30’
intranasal 0,2-0,6 mg/kg 10 minut przed
Midazolam- 6 m.ż-5 r.ż
Midazolam 6-12 r.ż (i.v.): Dawka początkowa: 0,025-0,05 mg/kg Dawka całkowita: do 0,4 mg/kg
Midazolam >12 r.ż (i.v.)Dawkowanie jak u dorosłych
Wskazane ↓ dawki w połączeniu z opioidamiMożliwy efekt paradoksalny < 3 r.żNie podawać w drgawkach
Diazepam- 0,1 – 0,3 mg/kg iv, io, (ew. im- ból)
0,25-0,5 po
Przerywa napad drgawek (choć nie zawsze) Nie rozcieńczać! okres półtrwania stężenie w CUN
Thiopental- małe dzieci< 6 r.ż: 4-6 mg/kg- Roztwory 2,5 i 1 % u dzieci- Sedacja bez dz. p/bólowego,wręcz hiperalgezja- Dz. p/drgawkowo- Stosowany w tzw. śpiączce farmakologicznej po CUCM- Po podaniu pozanaczyniowym- martwica tkanek- ostrzyknąć
lignokainą
Fenobarbital: Luminal p.o., p.r.; 10 mg/kg Gardenal i.v.: 5-10 mg/kg, dawka
wysycająca: 40 mg/kg/24 h
Propofol- 1-2,5 mg/kg iv 0.25-0.5 mg/kg iv co 3-5min Charakterystyczna biała emulsja tłuszczowa Wlew ciągły: w zależności od potrzeby, średnio
10 mg/kg/godz. Bez atropiny- bradykardia u dzieci Możliwy zespół popropofolowy podczas sedacji > 48h
Ketamina
iv 0,5-2 mg/kg 30 sekund
po 5-10 mg/kg 30 minut przed
pr 0,2-0,3 mg/kg 15 minut przed
im 5-7 mg/kg 10 minut przed
intranasal 0,2-0,6 mg/kg 10 minut przed
Dzieci doświadczają ból takich samych rodzajów i co najmniej takiej intensywności jak dorośli, w porównaniu z dorosłymi natomiast są przerażająco gorzej leczone
(Melzack R., 1989)
Skale intensywności bólu stosowane są do oceny skuteczności dawkowania analgetyków
U dzieci- różne skale w zależności od wieku, > 4 r.ż- najczęściej numeryczna lub wizualna
Nie ma dowodów potwierdzających przewagę którejkolwiek ze skal
• Morfina- u dzieci niebezpieczeństwo depresji oddychania< dorosłych, ale u noworodków szczególnie niebezpieczne jest zmniejszanie przez morfinę wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost PaCO2. Bezwzględna konieczność przedłużenia nadzoru nad noworodkiem po sedacji z zastosowaniem morfiny, do co najmniej 24 godzin. Dawkowanie miareczkowane: 0,05-0,2 mg/kg iv, io, sc,
• Fentanyl- depresja oddechowa i sztywność klp !!! Bezpieczny u zaintubowanych. 2-krotne wydłużenie u noworodków z patologią jamy brzusznej oraz 5-krotne u wcześniaków Dawkowanie- 1-5 g/kg iv, io
o Ketamina, midazolam (ew. opioid)
o Midazolam, propofol (ew. opioid)
o Midazolam (opioid)
1. Flumazenil (Anexate)- odwraca działanie bezodwuazepin: 5-10 g/kg (max. 02 mg/dawkę), dawka max.: 50 g/kg lub 3 mg
2. Nalokson (narcan) – antagonizuje działanie opioidów (5-10 g/kg iv, io)- działa do
60 minut!!!
20 – 25 mg kg-1 p.o. dawka wstępna, 15 mg kg-1 p.o. dawka podtrzymująca, 25 – 30 mg kg-1 p.r. dawka wstępna, 20 mg kg-1 p.r. dawka podtrzymująca Przyjmuje się, że jednorazowa dawka
wywołująca lizę komórek wątroby u dzieci wynosi > 140–150 mg/kg masy ciała
Reakcja utleniania do N-acetylo-4-benzochinonoiminy NAPQI
Nie uśmierzają bólu ani nie zmieniają stanu świadomości, ale…mogą wspomagać unieruchomienie pacjenta, jeśli zachodzi taka konieczność.
Sukcynylocholina obecnie nie zalecana w pediatrii
Rokuronium i wekuronium- mimo długiego czasu dzialania mają specyficzny środek odwracający- sugammadeks
?
Nie musi pozbawiać świadomości Szersze wskazania do analgosedacji wynikają z
psychologii wieku rozwojowego Dawkowanie wg masy ciała, relatywnie większe
dawki niż u dorosłych Możliwa paradoksalna reakcja na niektóre leki
(np. midazolam) Nie należy zapominać o alternatywnych drogach podawania analgosedacji
Uwaga: Dawki leków zostały podane na podstawie poniższego piśmiennictwa i własnego doświadczenia. Możecie spotkać się z trochę innymi wartościami w różnych źródłach, ponieważ u dzieci trudno jest jednoznacznie zagwarantować skuteczność podanej dawki, proponuję zawsze zaczynać od najmniejszej i obserwować w czasie zależnym od farmakokinetyki leku.
Piśmiennictwo: Sedacja u dzieci- red. T.Szreter, Ulotka informacyjna Paracetamolu