Postępowanie z pacjentem Postępowanie z pacjentem z udarem niedokrwiennym z udarem niedokrwiennym

w warunkach w warunkach ratownictwa medycznegoratownictwa medycznego

Joanna PeraJoanna PeraKlinika Neurologii UJ CMKlinika Neurologii UJ CM

Definicja

Zespół rozwijających się szybko klinicznych objawów ogniskowego lub uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, utrzymujących się przez co najmniej 24 godziny lub prowadzących wcześniej do śmierci, bez przyczyny innej niż naczyniowa (WHO 1976)

W Polsce

Szacunkowa zapadalność na udar mózgu:Szacunkowa zapadalność na udar mózgu:– 175/100 000 rocznie wśród mężczyzn175/100 000 rocznie wśród mężczyzn– 125/100 000 rocznie wśród kobiet125/100 000 rocznie wśród kobiet

Rocznie 60 000 osób doznaje udaru, z których:Rocznie 60 000 osób doznaje udaru, z których:– 15% umiera w ciągu miesiąca– 25% wraca do stanu “normalnego”– 30% żyje z niewielkimi następstwami udaru– 30% żyje z ciężkim inwalidztwem– 15% wymaga instytucjonalnej opieki– 7-10% rocznie doznaje kolejnego udaru

Czego oczekiwać po rt-PA

rtPA IV w porównaniu z placebo:

znacząco poprawia rokowanie pacjentów (samodzielność chorych leczonych do nie leczonych: 52.4% vs. 45.2%, OR-1.28, 95%CI: 1.00-1.65)nie ma wpływu na śmiertelność 3 miesiące po zachorowaniu (leczeni vs. nie leczeni: 7.7% vs. 8.4%, p=0.68znacząco zwiększa ryzyko krwotoku objawowego (leczeni vs. nieleczeni: 2.4% vs. 0.4%, p=0.008)

Czas to mózg

przeciętny czas dokonania udaru niedokrwiennego: 10 przeciętny czas dokonania udaru niedokrwiennego: 10 godz. (6-18) godz. (6-18) przeciętna objętość zawału nadnamiotowego: 54 ml przeciętna objętość zawału nadnamiotowego: 54 ml (19-100) – 5,3% obj. przodomózgowia(19-100) – 5,3% obj. przodomózgowiaprzeciętny zawał oznacza:przeciętny zawał oznacza:

utrata neuronówutrata neuronów utrata zmiel. włókien utrata zmiel. włókien starzeniestarzenie

1 zawał1 zawał 1,2 mld1,2 mld 7140 km7140 km 36 l.36 l.

1 godzina1 godzina 120 mln120 mln 714 km714 km 3,6 l.3,6 l.

1 minuta1 minuta 1,9 mln1,9 mln 12 km12 km 3,1 tyg.3,1 tyg.

1 sekunda1 sekunda 32 00032 000 200 m200 m 8,7 godz.8,7 godz.

Czas

Okno terapeutyczne trombolizy 4,5 godz., aleOkno terapeutyczne trombolizy 4,5 godz., ale10 min. opóźnienia w rozpoczęciu trombolizy w 10 min. opóźnienia w rozpoczęciu trombolizy w pierwszych 3 godz. pierwszych 3 godz. == utrata 1 chorego na 100 z poprawą utrata 1 chorego na 100 z poprawą neurologicznąneurologicznąleczenie do 1,5h: NNTleczenie do 1,5h: NNT==5, 1,5-3h: NNT5, 1,5-3h: NNT==9; 3-4,5h: NNT9; 3-4,5h: NNT==1515każde 15 min. skrócenia czasu drzwi-igła każde 15 min. skrócenia czasu drzwi-igła == ↓5% ryzyka ↓5% ryzyka zgonu w trakcie hospitalizacjizgonu w trakcie hospitalizacji

Docelowo: czas drzwi-igła Docelowo: czas drzwi-igła ≤ 60 min.≤ 60 min. czas drzwi-TK/MRI czas drzwi-TK/MRI ≤ 25 min.≤ 25 min. czas drzwi-zespół udarowy czas drzwi-zespół udarowy ≤ 15 min.≤ 15 min.

Fonarow, Stroke 2011

Czas

The Get With the Guidelines-Stroke Program: narodowy The Get With the Guidelines-Stroke Program: narodowy rejestr, dane 2003-2009rejestr, dane 2003-20091259 szpitali, 129 431 chorych z udarem niedokrwiennym, 1259 szpitali, 129 431 chorych z udarem niedokrwiennym, 25 504 (29,7%) leczonych iv rt-PA do 3 godz.: dla 6790 25 504 (29,7%) leczonych iv rt-PA do 3 godz.: dla 6790 (26,6%) czas drzwi-igła (26,6%) czas drzwi-igła ≤ 60 min. (w różnych szpitalach 0-≤ 60 min. (w różnych szpitalach 0-79,2%; wzrost z 19,5% w 2003 do 29,1% w 2009)79,2%; wzrost z 19,5% w 2003 do 29,1% w 2009)czas drzwi-igła czas drzwi-igła ≤ 60 min. bardziej prawdopodobny u: ≤ 60 min. bardziej prawdopodobny u: młodego białego mężczyzny z pierwszym udarem w młodego białego mężczyzny z pierwszym udarem w szpitalu, w którym podaje się rt-PA często szpitalu, w którym podaje się rt-PA często czas drzwi-igła czas drzwi-igła ≤ 60 min., to niższa śmiertelność szpitalna ≤ 60 min., to niższa śmiertelność szpitalna (8,6% vs. 10,4%, p<0,0001) i mniejsze ryzyko (8,6% vs. 10,4%, p<0,0001) i mniejsze ryzyko objawowego krwotoku w ogóle (8% v. 9%, p<0,007) i objawowego krwotoku w ogóle (8% v. 9%, p<0,007) i śródczaszkowego (4,7% vs. 5,6%, p<0,002)śródczaszkowego (4,7% vs. 5,6%, p<0,002) Fonarow, Stroke 2011

A jeśli to udar?

Kluczowe elementy:Kluczowe elementy:

Rozpoznanie objawów udaruRozpoznanie objawów udaruNatychmiastowy transport do odpowiedniego szpitalaNatychmiastowy transport do odpowiedniego szpitalaSOR: bezzwłoczna ocena stanu chorego, badania SOR: bezzwłoczna ocena stanu chorego, badania laboratoryjne, neuroobrazowanielaboratoryjne, neuroobrazowanieNeurolog: rozpoznanie i decyzja o leczeniuNeurolog: rozpoznanie i decyzja o leczeniu

ObjawyObjawy Przedni krąg unaczynienia

Niedowład połowiczyJednostronne zaburzenia czuciaUbytki w polu widzenia (jednooczna ślepota)Zwrot gałek ocznychAfazjaLewostronne zaniedbywanie

Tylny krąg unaczynienia(zwykle współwystępowanie)

Niedowład połowiczy / tetrapareza / zespół zamknięciaPołowicze / czterokończynowe zaburzenia czuciaZespoły naprzemiennePodwójne widzenieZaburzenia gałkoruchoweOczopląsDyzartria, dysfagiaAtaksja Zawroty głowy

Objawy wątpliweObjawy wątpliweObjawy nie-ogniskowe

Utrata przytomnościNieukładowe zawroty głowyUogólnione osłabienieZaburzenia poznawczeZaburzenia widzenia z zaburzeniami przytomnościZaburzenia zwieraczy

Objawy izolowane

Układowe zawroty głowyPodwójne widzenieZaburzenia połykaniaZaburzenia równowagiSzum w uszachZaburzenia czucia tylko w części jednej kończyny lub twarzyMroczkiZaburzenia pamięciIzolowana dyzartria

Postępowanie przedszpitalne

Wywiad (od chorego, od rodziny, od świadków): Wywiad (od chorego, od rodziny, od świadków): – czasczas zachorowania! albo: kiedy po raz ostatni był bez zachorowania! albo: kiedy po raz ostatni był bez

objawów udaruobjawów udaru– początek objawów (napad padaczkowy?)początek objawów (napad padaczkowy?)– współistniejące i przebyte schorzenia (udar niedokrwienny, współistniejące i przebyte schorzenia (udar niedokrwienny,

krwotoczny)krwotoczny)– przebyte operacje (14 dni), krwawienia (PP, UM – 21 dni)przebyte operacje (14 dni), krwawienia (PP, UM – 21 dni)– zażywane leki (p/krzepliwe, hipotensyjne, zażywane leki (p/krzepliwe, hipotensyjne,

hipoglikemizujące), itp.hipoglikemizujące), itp.

Postępowanie przedszpitalne

Ocena / stabilizacja stanu chorego:Ocena / stabilizacja stanu chorego:– ABCABC– ocena objawów udaru (twarz, kończyny, mowa wg np. ocena objawów udaru (twarz, kończyny, mowa wg np.

LAPSS, CPSS, FAST, ROSIER)LAPSS, CPSS, FAST, ROSIER)– monitorowanie sercamonitorowanie serca– wkłucie IVwkłucie IV– glikemiaglikemia– O2, jeśli wskazaniaO2, jeśli wskazania– unikać podawania leków, zwłaszcza roztworów glukozyunikać podawania leków, zwłaszcza roztworów glukozy– unikać gwałtownej redukcji CTK (chyba, że >220/120 unikać gwałtownej redukcji CTK (chyba, że >220/120

mmHg)mmHg)

Bezzwłoczny transport choregoBezzwłoczny transport chorego

Kothari, Ann Emerg Med 1999

Kidwell, Stroke 2000

FAST

Harbison, Stroke 2003

ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room)

Nor, Lancet Neurol 2005

SOR

Wywiad:Wywiad:– czas! – od kiedy są objawy albo kiedy był bez objawów; przy czas! – od kiedy są objawy albo kiedy był bez objawów; przy

przemijającym charakterze objawów – każde ich wycofanie przemijającym charakterze objawów – każde ich wycofanie „resetuje” zegar„resetuje” zegar

– okoliczności zachorowania (utrata przytomności, drgawki, okoliczności zachorowania (utrata przytomności, drgawki, uraz, itp.)uraz, itp.)

– współistniejące schorzenia, czynniki ryzyka (np.: ch. serca, współistniejące schorzenia, czynniki ryzyka (np.: ch. serca, migrena, nadciśnienie, ciąża, infekcje, uzależnienia oraz migrena, nadciśnienie, ciąża, infekcje, uzależnienia oraz operacje, krwawienia, udar w przeszłości)operacje, krwawienia, udar w przeszłości)

SOR

Badanie: ocena stanu ogólnego, ABC, rozpoznanie Badanie: ocena stanu ogólnego, ABC, rozpoznanie udaru, wykluczenie innych, niż udar, stanówudaru, wykluczenie innych, niż udar, stanów– ABC ABC ++ pulsoksymetria, temperatura ciała pulsoksymetria, temperatura ciała– głowa i szyja: uraz, napad padaczkowy (otarcia skóry, głowa i szyja: uraz, napad padaczkowy (otarcia skóry,

przygryzienie języka)przygryzienie języka)– układ sercowo-naczyniowy: niewydolność krążenia, rytm, MIukład sercowo-naczyniowy: niewydolność krążenia, rytm, MI– skóra, kończyny: żółtaczka (niewydolność wątroby), skóra, kończyny: żółtaczka (niewydolność wątroby),

wybroczyny (koagulopatia)wybroczyny (koagulopatia)– ocena stanu neurologicznego: NIHSS (National Institute of ocena stanu neurologicznego: NIHSS (National Institute of

Health Stroke Scale)Health Stroke Scale)

NIHSS

Poziom przytomnościPoziom przytomnościSpojrzenie / ruchy gałek ocznychSpojrzenie / ruchy gałek ocznychPole widzeniaPole widzeniaMm mimiczne twarzyMm mimiczne twarzyOcena ruchowa KKGOcena ruchowa KKGOcena ruchowa KKDOcena ruchowa KKDAtaksja KKAtaksja KKCzucieCzucieMowaMowaArtykulacjaArtykulacjaNieuwaga / zaniedbywanie Nieuwaga / zaniedbywanie

Maksymalny deficyt (śpiączka) – 42 pktMaksymalny deficyt (śpiączka) – 42 pkt

SOR

Badania pomocnicze:Badania pomocnicze:– TK / MRI głowyTK / MRI głowy– glikemiaglikemia– elektrolity, kreatyninaelektrolity, kreatynina– morfologia – płytki!morfologia – płytki!– INR, aPTTINR, aPTT– grupa krwi (jeśli grupa krwi (jeśli

przewidywana tromboliza)przewidywana tromboliza)– EKGEKG

W wybranych W wybranych przypadkach:przypadkach:– transaminazytransaminazy– toksykologiatoksykologia– etanoletanol– test ciążowytest ciążowy– gazometriagazometria– RTG KLPRTG KLP

Różnicowanie

Guz OUNGuz OUNHipoglikemiaHipoglikemiaMigrena powikłanaMigrena powikłanaNapad padaczkowy (porażenie Todda)Napad padaczkowy (porażenie Todda)Zapalenie mózguZapalenie mózguRopień mózguRopień mózguMalformacje naczynioweMalformacje naczynioweChoroby ucha wewnętrznegoChoroby ucha wewnętrznegoZaburzenia konwersyjneZaburzenia konwersyjne

Na przykład hiperdensja w TK

Zanim tromboliza, o ile tromboliza

Oddychanie – zapobiec hipoksji Oddychanie – zapobiec hipoksji – utrzymanie drożności dróg oddechowychutrzymanie drożności dróg oddechowych– wspomaganie oddechu, tlenoterapia – w zależności od wspomaganie oddechu, tlenoterapia – w zależności od

wskazań; nie udowodniono korzyści hiperbarii tlenowejwskazań; nie udowodniono korzyści hiperbarii tlenowej

Temperatura ciałaTemperatura ciała– w przypadku gorączki (>37,5 st.C) – leki p/gorączkowe, w przypadku gorączki (>37,5 st.C) – leki p/gorączkowe,

ochładzanie fizykalneochładzanie fizykalne– hipotermia? (trudne, niepewne)hipotermia? (trudne, niepewne)

Monitorowanie serca – przynajmniej pierwsze 24 Monitorowanie serca – przynajmniej pierwsze 24 godziny (MI, dysrytmie)godziny (MI, dysrytmie)

Nadciśnienie tętnicze

SBP >160mmHg: >60% chorych w ostrej fazie udaru SBP >160mmHg: >60% chorych w ostrej fazie udaru (nadciśnienie tętnicze, ostra reakcja nadciśnieniowa), (nadciśnienie tętnicze, ostra reakcja nadciśnieniowa), tendencja do normalizacji w ciągu 24-48 godz.tendencja do normalizacji w ciągu 24-48 godz.

O ile możliwe leczenie trombolityczne, inne O ile możliwe leczenie trombolityczne, inne interwencyjne – pożądane wartości CTK:interwencyjne – pożądane wartości CTK:

SBP <185mmHg, DBP <110mmHgSBP <185mmHg, DBP <110mmHgjeśli wartości wyższe jeśli wartości wyższe →→ obniżać CTK obniżać CTK

A jeśli chory nie kwalifikuje się do trombolizy?A jeśli chory nie kwalifikuje się do trombolizy?

Nadciśnienie tętnicze

CHHIPS (Controling Hypertension and Hypotension CHHIPS (Controling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke)Immediately Post-Stroke)– SBP >160mmHg SBP >160mmHg →→ lizonopril albo labetalol, n lizonopril albo labetalol, n==179179– nie gorsze rokowanie po 2 tyg., granicznie mniejsza nie gorsze rokowanie po 2 tyg., granicznie mniejsza

śmiertelność po 3 m-cach (30% redukcji, pśmiertelność po 3 m-cach (30% redukcji, p==0,05)0,05)ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors)Survivors)– docelowo <140/90mmHg, ndocelowo <140/90mmHg, n==342 (z zakładanych 500)342 (z zakładanych 500)– po 12 m-cach ↓ śmiertelności (ORpo 12 m-cach ↓ śmiertelności (OR==0,48, 95%CI:0,25-0,90)0,48, 95%CI:0,25-0,90)

SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial)SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial)– SBP >140mmHg SBP >140mmHg → candesartan, → candesartan, nn==20292029– po 6 m-cach: ryzyko kolejnego udaru, MI, śmierci po 6 m-cach: ryzyko kolejnego udaru, MI, śmierci

naczyniowej HRnaczyniowej HR==1,09; funkcjonalnie (mRS) OR1,09; funkcjonalnie (mRS) OR==1,17 1,17 (95%CI:1,00-1,38; p(95%CI:1,00-1,38; p==0,52)0,52)

Niskie CTK

Przepływ mózgowy – penumbraPrzepływ mózgowy – penumbra

Pojedyncze, mało liczne badania kliniczne z Pojedyncze, mało liczne badania kliniczne z indukowaniem hipertensji w fazie ostrej i podostrej indukowaniem hipertensji w fazie ostrej i podostrej udaru – raczej bezpieczneudaru – raczej bezpieczne

SBP <120mmHg – wskazana korekta (większe ryzyko SBP <120mmHg – wskazana korekta (większe ryzyko pogorszenia stanu neurologicznego zgonu), ale brak pogorszenia stanu neurologicznego zgonu), ale brak jednoznacznych wyników badańjednoznacznych wyników badań

Zalecenia European Stroke Organization (2008)

Ostrożne obniżanie CTK, gdy >220/120mmHg w Ostrożne obniżanie CTK, gdy >220/120mmHg w powtarzanych pomiarach albo u chorych z ciężką powtarzanych pomiarach albo u chorych z ciężką niewydolnością serca, rozwarstwieniem aorty, niewydolnością serca, rozwarstwieniem aorty, encefalopatią nadciśnieniową (klasa VI)encefalopatią nadciśnieniową (klasa VI)Unikanie gwałtownego obniżania CTK (klasa II)Unikanie gwałtownego obniżania CTK (klasa II)Niskie CTK wtórne do hipowolemii lub związane z Niskie CTK wtórne do hipowolemii lub związane z pogorszeniem się stanu neurologicznego w świeżym pogorszeniem się stanu neurologicznego w świeżym udarze mózgu należy leczyć roztworami zwiększającymi udarze mózgu należy leczyć roztworami zwiększającymi objętość wewnątrznaczyniową (klasa VI)objętość wewnątrznaczyniową (klasa VI)Obniżanie CTK przed leczeniem fibrynolitycznym, jeżeli Obniżanie CTK przed leczeniem fibrynolitycznym, jeżeli >185/110mmHg (klasa IV)>185/110mmHg (klasa IV)

Zalecenia AHA/ASA (2007)

Postępowanie z wysokim CTK budzi kontrowersje Postępowanie z wysokim CTK budzi kontrowersje (niekonkluzyjne lub przeciwstawne wyniki badań)(niekonkluzyjne lub przeciwstawne wyniki badań)Wskazana ostrożna redukcja CTK przy b. wysokich Wskazana ostrożna redukcja CTK przy b. wysokich wartościach (SBP >220mmHg lub DBP >120mmHg), o ok. wartościach (SBP >220mmHg lub DBP >120mmHg), o ok. 15% w pierwszych 24 godz. 15% w pierwszych 24 godz. W przypadku innych wskazań medycznych, W przypadku innych wskazań medycznych, współistniejących chorób może być konieczna agresywna współistniejących chorób może być konieczna agresywna redukcja CTK (np. rozwarstwienie aorty, ostry obrzęk płuc, redukcja CTK (np. rozwarstwienie aorty, ostry obrzęk płuc, ostra niewydolność nerek, ostry zawał m. sercowego)ostra niewydolność nerek, ostry zawał m. sercowego)Planując leczenie trombolityczne – konieczne obniżenie Planując leczenie trombolityczne – konieczne obniżenie CTK przed: SBP <185mmHg, DBP <110mmHg, stabilizacja CTK przed: SBP <185mmHg, DBP <110mmHg, stabilizacja CTK w trakcie i 24 godz. po (<180/105mmHg)CTK w trakcie i 24 godz. po (<180/105mmHg)Unikanie hipotonii, hipowolemia wyrównywana 0,9%NaClUnikanie hipotonii, hipowolemia wyrównywana 0,9%NaCl

Hipoglikemia

Obraz kliniczny może naśladować udarObraz kliniczny może naśladować udarMoże prowadzić do uszkodzenia OUNMoże prowadzić do uszkodzenia OUN

Natychmiastowe wyrównanieNatychmiastowe wyrównanie

Hiperglikemia

Wykrywana u 1/3 chorych w ostrej fazie udaruWykrywana u 1/3 chorych w ostrej fazie udaruNasila uszkodzenie OUN (m.in.: kwasica tkankowa, Nasila uszkodzenie OUN (m.in.: kwasica tkankowa, uszkodzenie bariery krew mózg, ryzyko uszkodzenie bariery krew mózg, ryzyko ukrwotocznienia)ukrwotocznienia)Pogarsza rokowaniePogarsza rokowanie– u chorych bez cukrzycy, glc>6,1 mmol/l w ostrej fazie udaru u chorych bez cukrzycy, glc>6,1 mmol/l w ostrej fazie udaru

30-dniowa śmiertelność RR30-dniowa śmiertelność RR==3,28 3,28 (Capes, Stroke 2001)

Pożądane wartości 4,4-7,8 mmol/lPożądane wartości 4,4-7,8 mmol/lWskazane leczenie przy wyższych wartościach – Wskazane leczenie przy wyższych wartościach – insulinoterapia z monitorowaniem [glc]insulinoterapia z monitorowaniem [glc]– ESO: >10,0 mmol/lESO: >10,0 mmol/l– ASA: prawdopodobnie > 4,4-7,8 mmol/lASA: prawdopodobnie > 4,4-7,8 mmol/l

rt-PA – kryteria włączeniart-PA – kryteria włączenia

kliniczne objawy udaru mózgu (zaburzenia mowy, funkcji ruchowych, zaburzenia poznawcze, zaburzenia skojarzonego spojrzenia, widzenia albo pomijanie jednej strony przestrzeni lub własnego ciała)objawy neurologiczne udaru utrzymujące się co najmniej 30 minut i niepoprawiające się istotnie przed rozpoczęciem leczeniawykluczenie udaru krwotocznego w badaniu CTrozpoczęcie leczenia w ciągu 4,5 godzin od wystąpienia pierwszych objawów udaru

Kwieciński i wsp. Protokół leczenia

Kwieciński i wsp. Protokół leczenia

Kwieciński i wsp. Protokół leczenia

Kwieciński i wsp. Protokół leczenia

Inne leki?

AntykoagulantyAntykoagulanty– nie są zalecane do leczenia udaru niedokrwiennegonie są zalecane do leczenia udaru niedokrwiennego– włączenie tylko z innych wskazań, np.: profilaktyka ŻChZZ, włączenie tylko z innych wskazań, np.: profilaktyka ŻChZZ,

profilaktyka wtórna w udarach o etiologii sercowo-profilaktyka wtórna w udarach o etiologii sercowo-naczyniowejnaczyniowej

P/płytkoweP/płytkowe– włączenie w pierwszych 24-48 godz., jako profilaktyka włączenie w pierwszych 24-48 godz., jako profilaktyka

wtórna u większości chorychwtórna u większości chorych– nie są zalecane do leczenia udaru niedokrwiennegonie są zalecane do leczenia udaru niedokrwiennego– nie zaleca się stosowania w pierwszych 24 godz. po nie zaleca się stosowania w pierwszych 24 godz. po

leczeniu trombolitycznymleczeniu trombolitycznym

Inne leki?

HemodylucjaHemodylucja– nie jest zalecana do leczenia ostrego udaru nie jest zalecana do leczenia ostrego udaru

niedokrwiennegoniedokrwiennego

Naczyniorozszerzające (pochodne metyloksantyn – Naczyniorozszerzające (pochodne metyloksantyn – pentoksyfilina)pentoksyfilina)– nie są zalecane do leczenia ostrego udaru niedokrwiennegonie są zalecane do leczenia ostrego udaru niedokrwiennego

Leki neuroprotekcyjneLeki neuroprotekcyjne– nie ma żadnego leku o udowodnionej skutecznościnie ma żadnego leku o udowodnionej skuteczności

Oddział udarowy

Zadania:przyjęcie chorego do 24 godzin od udarumonitorowanie stanu ogólnego i neurologicznegoszybka diagnostyka (rodzaj i przyczyna udaru)wczesne leczenie i prewencja wtórna

Oczekiwania:zwiększenie szansy na przeżyciezmniejszenie stopnia inwalidztwaskrócenie pobytu w szpitalukrótszy okres rehabilitacji

wysoki koszt początkowo, ale korzystna relacja efekt / koszt

Oddział udarowy – zespół

dietetykpracownik socjalny

psycholog

terapia zajęciowa logopeda

pielęgniarki lekarzefizykoterapeuta