Analgezja i sedacja w IT

Łukasz Sadowski

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CKD

Ból

„Ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z rzeczywistym lub potencjalnie zagrażającym uszkodzeniem ciała albo opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.”

Rodzaje bólu

1) Kryterium czasu: •  Ostry •  Przewlekły 2) Źródło uszkodzenia:  Receptorowy  Neuropatyczny  Psychogenny

Ocena nasilenia bólu

•  NRS (Numeric Rating Scale) •  VAS (Visual Analogue Scale)

•  PIS (Pain Intensity Score) •  BPS (Behavioural Pain Scale) •  CPOT (Critical Pain Observational Tool)

•  ANI (Analgesia Nociception Index)

PIS – Pain Intensity Score

1 – brak bólu 2 – łagodny ból 3 – umiarkowany 4 – poważny ból 5 – bardzo poważny 6 – najsilniejszy możliwy ból

BPS – Behavioural Pain Scale Opis Punktacja

Wyraztwarzy

ZrelaksowanyCzęściowonapięty(np.obniżabrwi)Zupełniespięty(np.zaciskapowieki)

Grymasbólu

1234

Ruchykończyngórnych

BrakruchuCzęściowezgięcie

CałkowitezgięciezzaciśnięciempalcówKończynystaleodwiedzione

1234

Współpracazrespiratorem

TolerujewentylacjęmechanicznąOkresowokaszle,poddajesięprzezwiększośćczasu

WalczyzrespiratoremNiekontrolujewentylacji

1234

Critical Pain Observational Tool Opis Wynik

WyraztwarzyNiewidaćnapięciamięśnitwarzy

Marszczenieczoła,zaciskaniepowiek,obniżaniebrwi,uniesieniekątaustj/w+silnezaciskaniepowiek

012

RuchyciałaZupełnybezruch

Powolne,ostrożneruchy.DotykaniebolesnegomiejscaPociągazarurkęintubacyjną,próbujesiadać,poruszakończynami,nie

spełniapoleceń.

012

Napięciemięśniowe

NiestawiaoporupodczasruchówbiernychStawiaopórpodczasruchówbiernych

Silnyopórpodczasruchówbiernychuniemożliwiającyichzakończenie

012

Współpracazrespiratorem

Wokalizacja

Bezaktywacjialarmów,łatwawentylacjaAlarmywyłączająsięsamoczynnie

Asynchronia

Mówinormalnymtonem/niewydajedźwiękówWzdycha,jęczyPłacze,szlocha

012012

http://projects.hsl.wisc.edu/GME/PainManagement/session2.2.html

Strategie analgosedacji

Opioid-first Analgesia-first

Opioid-based Analgesia-based

Opioidy w OIT Efektprzeciwbólowy Opioid Siładziałania

Bardzosilny Sufentanyl 1000

Fentanyl 100-200

Remifentanyl 100-200

Alfentanyl 40-50

Umiarkowany Morfina 1

Nalbufina 0,5-0,8

Pentazocyna 0,3

Słaby Kodeina 0,2

Petydyna 0,1

Bardzosłaby Tramadol 0,05-0,07

Morfina

Dawkaekiwalentna

Początekdziałania

Aktywnymetabolit

Dawkowanie[wciv] Informacjedodatkowe

10mg 5–10min 3–4h M3GM6G 2–30mg/h

Uwalniahistaminę.Kumulujewustrojuprzyniewydolności

wątroby/nerek.

Fentanyl

Dawkaekiwalentna

Początekdziałania

Aktywnymetabolit

Dawkowanie[wciv] Informacjedodatkowe

0,1mg 1–2min 2–4h – 0.7–10µg/h Kumulujewtk.tłuszczowejKumulujewniewydolnościwątroby

Remifentanyl

Dawkaekiwalentna

Początekdziałania

Aktywnymetabolit

Dawkowanie[wciv] Informacjedodatkowe

– 1–3min 3–10min –1,5µg/kg+0,5–15µg/kg/h

Niekumulujeniezależnieodniewydolnościnerek/wątroby.

ytduytduyt

Klaus et al. Critical Care (2018) 22:267

Klaus et al. Critical Care (2018) 22:267

Adiuwanty w leczeniu bólu

Zalety: •  Zmniejszenie łącznej dawki opioidów •  Zmniejszenie częstości działań nieporządanych

•  Krótszy czas wentylacji mechanicznej •  Krótszy pobyt w OIT •  Lepsze rokowanie po wypisaniu z OIT

Adiuwanty w leczeniu bólu Lek Droga

podania Dawka Zalecanywg.SCCM

Ketamina i.v. 0,1-0,5mg/kg+0,05-0,4mg/kg/h +

Paracetamol i.v. 650mgq4h1000mgq6h +

Nefopam i.v. 20mg +

Gabapentyna p.o. 100mg300–1200mgq8h +

Pregabalina p.o. 150mg150–600mg/dobę +

Metamizol i.v. 1000mgq8h

Ketonal i.v. 100mgq12h -

Lidokaina i.v. 1-3mg/kg -

Techniki regionalne w leczeniu bólu w OIT

•  ZOP •  Blokada przykręgowa •  Blokady przedziałowe •  Ciągłe znieczulenia splotowe

Techniki przewodowe w leczeniu bólu w OIT Zalety: •  Zmniejszają zużycie opioidów •  Przyspieszają rehabilitację •  Zmniejszają uczucie bólu •  Skracają czas leczenia w OIT/łączny czas hospitalizacji •  Skracają czas wentylacji mechanicznej

Ograniczenia: •  Zawężone możliwości stosowania u chorych z koagulopatiami •  Zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych LZM

ZOP w OIT

ZOP w OIT Leki znieczulenia miejscowego: Stężenie Przepływ

Bupiwakaina 0,2–0,5% 4–6ml/godz.

Ropiwakaina 0,2–0,625% 5–8ml/godz.

Opioidy: Stężenie

Fentanyl 5µg/ml

Sufentanyl 1µg/ml

Morfinaspinal 0,25mg/ml

Blokada przykręgowa

http://www.usra.ca/regional-anesthesia/specific-blocks/trunk/thoracicparavertebral.php

Blokady przedziałowe

•  W przedziale prostownika grzbietu •  PECS I, PECS II, Serratus anterior plane block •  TAP-Block

Blokada przedziału prostownika grzbietu

SAPB – Serratus Anterior Plane Block Miejsce punkcji: Wysokość Th5 pomiędzy linią pachową środkową a

tylną Depozycja leku: Pomiędzy mięśniami najszerszym grzbietu a zębatym

przednim. Zakres blokady: nn. międzyżebrowe Th3-9, n. piersiowy długi oraz

nerw piersiowo-grzbietowy. Wskazania: •  analgezja do zabiegów w obrębie klatki piersiowej (VATS, drenaż

jamy opłucnowej) •  analgezja po urazach klatki piersiowej

Leki: 20 – 25 ml LMZ (0,2 – 0,5% Ropiwakaina + Adrenalina 5 µg/ml)

http://anestezjologiaregionalna.pl

SAPB – Serratus Anterior Plane Block

TAP-Block Miejsce punkcji: Linii pachowej środkowa; na wysokości pępka Depozycja leku: Przestrzeń mięśnia poprzecznego brzucha (tj.

pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym brzucha)

Zakres znieczulenia: Gałęzie przednie nn. rdzeniowych od Th10 do L1. Leki: 15 – 30 ml LMZ (0,2% Ropiwakaina + Adrenalina 5 µg/ml)

TAP-Block

Analgezja multimodalna = skuteczniejsze leczenie

bólu

Ocena sedacji/nasilenia lęku

•  RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) •  SAS (Sedation Agitation Scale)

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Stanchorego Opis

+4 walczący gwałtowny,niebezpiecznydlapersonelu

+3 bardzopobudzony szarpie,wyrywarurki,cewniki,agresywny

+2 pobudzony nieumyślneruchy,walkazrespiratorem

+1 niespokojny niepokój,lęk,bezagresji

0 czuwającyispokojny

-1 senny budzisięnastymulacjęgłosową(otwarcieoczu>10s)

-2 lekkasedacja budzisięnastymulacjęgłosową(otwarcieoczu<10s)

-3 umiarkowanasedacja poruszenielubotwarcieoczupostymulacjigłosowej

-4 głębokasedacja brakreakcjinagłos,poruszenieotwarcieoczunabodziecfizyczny

-5 bezreakcji brakreakcjinabodziecgłosowyifizyczny

BZD vs. non-BZD

Propofol vs BZD

Wpływ na czas wentylacji mechanicznej:

Sedacja Propofolem vs Midazolamem

Lonardo, Mone, Nirula, et. Al..: Propofol vs. Beznzodiazepines in Ventillated ICU Patients

•  Zmniejsza śmiertelność w OIT •  Zmniejsza śmiertelność ogółem •  Nie wykazano różnic w częstości wykonywania tracheotomii i VAP.

Propofol vs Midazolam

Lonardo, Mone, Nirula, et. Al..: Propofol vs. Beznzodiazepines in Ventillated ICU Patients

Sedacja Propofolem vs Lorazepamem •  zmniejsza śmiertelność w OIT •  zmniejsza śmiertelność ogółem •  wiąże się z mniejszą częstotliwością wykonywania tracheotomii •  wiąże się z mniejszą częstością VAP

Lonardo, Mone, Nirula, et. Al..: Propofol vs. Beznzodiazepines in Ventillated ICU Patients

Propfol vs Lorazepam

Lonardo, Mone, Nirula, et. Al..: Propofol vs. Beznzodiazepines in Ventillated ICU Patients

Dexmedetomidyna vs midazolam

JAMA. 2009;301(5):489-499. doi:10.1001/jama.2009.56

•  Krótszy czas wentylacji mechanicznej •  Mniejsze ryzyko wystąpienia delirium

•  Większe ryzyko wystąpienia bradykardii

„We suggest using either propofol or dexmedetomidine over benzodiazepines for sedation in critically ill mechanically ventilated adults (conditional recommendation, low quality of evidence).”

SCCM: PADIS 2018

„Wake up and breathe"

SAT – Spontaneous awakening trial

„Ekran kontrolny” •  Brak aktywnych drgawek •  Bez cech zespołu abstynencyjnego •  Brak pobudzenia •  Pacjent nie jest pod wpływem leków zwiotczających •  Brak cech ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego w ciągu

ostatnich 24h •  Brak cech podwyższonego ICP

SAT – Spontaneous awakening trial Czas obserwacji: 4 h (całkowite zatrzymanie wlewu środków sedujących). Wynik testu – „pozytywny” •  Chory otwiera oczy na polecenie/nie wykazuje żadnego z poniższych. Wynik testu – „negatywny” •  Utrzymujące się niepokój, lęk i ból •  RR >35/min. przez okres >5min. •  SpO2 <88% przez okres >5min. •  Nowopowstałe zaburzenia rytmu serca •  Min. dwie cechy zwiększonego wysiłku oddechowego (m.in.

Tachykardia, bradycardia, wyraźny wysiłek oddechowy, wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych, patologiczny tor oddechowy i in.)

Przeprowadź SBT

Włącz sedację w POŁOWIE

dotychczasowej dawki

SBT – Spontaneous Breathing Trial

„Ekran kontrolny” •  SpO2 ≥88% (FIO2 ≤50%) •  PEEP ≤8 cm H2O •  Własny napęd oddechowy w ciągu ostatnich 5min. •  Brak pobudzenia •  Brak cech ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego w ciągu

ostatnich 24h •  Brak istotnej podaży amin katecholowych

(dopamina\dobutamina ≥5 µg/kg/min., noradrenalina ≥2 µg/min., wazopresyna or milrinon)

•  Brak cech podwyższonego ICP

SBT – Spontaneous Breathing Trial Przebieg testu: Pacjent oddycha przez rurkę T z tlenoterapią bierną bądź w technice

CPAP z PS <5cm H2O (bez zmiany PEEP i FiO2). Wynik testu – „pozytywny” •  Brak któregokolwiek z poniższych przez 2h Wynik testu – „negatywny” •  Częstość oddechów <8, >35 przez okres ≥ 5min. •  SpO2 <88% przz okres ≥5 min. •  Ostre zaburzenia świadomości •  Nowopowstałe zaburzenia rytmu serca •  Min. dwie cechy zwiększonego wysiłku oddechowego (m.in.

Tachykardia, bradycardia, wyraźny wysiłek oddechowy, wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych, patologiczny tor oddechowy i in.)

Rozważ ekstubację

Powrót do pierwotnych parametrów wentylacji

„Wake up and breathe”

eCASH

Early Comfort using Analgesia with a minimum of Sedatives and a maximum of

Humanity

ABCDEF - bundle

A ssess, prevent and manage pain B oth SAT and SBT C hoice of analgesia and sedation D elirum: assess, prevent and manage E arly mobility and exercise F amily engagement and empowerment