yardımcı Üreme - utcd

Yardımcı Üreme Tekniklerinde Sperm Elde Etme Yöntemleri

Prof. Dr. Bülent Alıcıİ.Ü. CTF Üroloji Anabilim Dalı

Azoospermi

Obstrüktif– Normal spermatogenez

Non-Obstrüktif– Ciddi spermatogenez defekti

Sharif K. Reclassification of azoospermia: the time has come?.Human Reproduction 15(2):237–8, 2000

Obstrüktif İnfertilite

Sebepleri:

Vazektomi

Konjenital vas deferens yokluğu Enfeksiyona bağlı skar oluşumu İnguinal herni Hidrosel ameliyatları

Düzeltilebililir sebep?

Düzeltilebilir Sebep

Vazektomi Reversal: CTF ArşiviHamilelik Oranı: % 27-56Belirleyiciler: Yer ve Obst. Süresi

Non-obstrüktif İnfertilite

Sebepleri:

Genetik bozukluk

Hormonal bozukluk

İnmemiş testis veya testis torsiyonu Kanser

İlaç kullanımı Radyasyon ve toksinler

Sperm Eldesi için Aday

Azoospermi

Kriptozoospermi

Retrograd ejekülasyon / Anejekülasyon Morfolojik olarak normal sperm

yokluğunda

Epididimal/Vazal ObstrüksiyonNormal Semen Hacmi ve pH

Skrotal Eksplorasyon

Normal

ICSI içinSperm EkstraksiyonuTESE/M-TESE

AZOOSPERMİFizik Muayene

FSH

Obstrüktif AzoospermiNormal FM ve FSH

Non-obstrüktif AzoospermiYüksek FSHTestis Hacimleri 15 mL

CBAVD

Düşük Semen Hacmi pH 7.0

Ejekülatuvar Kanal ObstrüksiyonuDüşük Semen Hacmi ve pH

Testis Biopsisi

TURED veya Sperm Aspirasyonu/ICSI

Genetik DeğerlendirmeMESA/PESA/ICSIAnormal

TESE/ICSI

Sperm Elde Etme Yöntemi

Güvenilir Düşük morbiditeli Düşük maliyetli Etkin olmalıdır

Sperm Elde Etme Tekniği

Obstrüktif– Epididimal aspirasyon (MESA, PESA)

– Testis ince iğne aspirasyonu (TESA)– Testis biopsisi (Perkutan)

Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration

Avantajı:– Yüksek sayıda sperm eldesi mümkün

Dezavantajı:– İnvazif, perkutan işlemden daha uzun

iyileşme süresi, mikrocerrahi beceri ister Önerilen:

– Birkaç kez ICSI uygulaması için yetecek sperm alınabilir

MESA

MESA

Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration

Avantajı:– Lokal anestezi ile

uygulanabilir

– Özel beceri gerektirmez, öğrenme eğrisi kısa

Dezavantajı:– Epididim çok kanlanan bir

organdır ve örneğe kan bulaşması sıktır

– Testis kanlanması bozulabilir– Post-op inflammasyon ve

hematom riski

PESA

Genel olarak PESA ile sperm elde edilemeyen olgularda açık cerrahi ile % 80 sperm elde edilebilmektedir.

Bohle ve ark. PESA ile 18/29 (62%) sperm (+) Diğer 11 vakada makroskopik TESE ile % 82 sperm (+)

Dohle GR et al: Surgical sperm retrieval and ICSI

as treatment of obstructive azoospermia. Human Reprod, 1998;13 (3):620-623

TEsticular Sperm Extraction

Avantajı:– Basit, minimal

invazif

Dezavantajı:– Çok az sperm

eldesi

Perkutan Testis Biopsisi(PercBiopsi)

Avantajı:– Basit, minimal

invazif

Dezavantajı:– TESA’dan daha

büyük iğne kullanılması

– Az sperm eldesi

Sperm Elde Etme YöntemleriKıyaslama Çalışmaları

Proctor M, Johnson N, van Peperstraten AM, Phillipson G. Techniques for surgical retrieval of spermprior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

Sperm Elde Etme Oranı

TESA-TESA (USG İle)Hamilelik Kıyaslaması

Proctor M, Johnson N, van Peperstraten AM, Phillipson G. Techniques for surgical retrieval of spermprior to intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

Sperm Elde Etme Oranı

Epididimal-Epididimal Hamilelik Kıyaslaması

Obstrüktif AzoospermiSonuçları

Ejekülat spermine eşit veya daha iyi hamilelik oranları

Taze/Donmuş Sperm– Taze sperm ile biraz daha iyi hamilelik

oranı (% 67 vs 60) ancak istatistiksel fark yok

En az testis zararı TESA ile, en iyi başarı MESA ile

Sperm Elde Etme Tekniği

Non-Obstrüktif– Testis biopsisi açık (TESE)– Mikroskopik Testiküler Sperm

Ekstraksiyonu (M-TESE)

Bx OA

NOA

(+)

(-)Mikro TESE

TESE

GÜNÜMÜZDEICSI’de Sperm Eldesi

MESA

TESA

TESE

TESE

Avantajı:– Yeterli sperm elde edilebilir

Dezavantajı:– İnvazif, testis fonksiyonu bozulabilir

Önerilen:– Gereksiz doku alımı nedeni ile teorik

olarak önerilmemektedir

Spermatogenezin Fokal Oluşu

Bx (-)(-)

(+)

(-)

(+)

Bx-FNA

uyuşmazlığı %27

İntratestiküler Değişkenlik %25

İntertestiküler Değişkenlik %19

Turek et al., J Urol, 2000

Spermatogenezin Fokal Oluşu

n: 766 1418 Biopsi

İntertestiküler değişkenlik % 32.7 Histolojik fark % 35.7

“Bilateral biopsinin önemi”Schulze W et al: Hum Reprod 1999

(-) (+)

Mikro TESE

NOA’da Sperm Bulma Şansı

1 Bx %30

3 FNA %36

M-TESE %50

Kim et al.,J Urol, 1997

NOA’da TESE/Sperm Eldesi

Hipospermatogenez %79

Maturasyon arresti %47

Sertoli-cell-only %24 – 45

Testisten Sperm Elde Etme Oranları Testis hacmi, FSH düzeyi etkili değil

Obstrüksiyon % 100

Testiküler Yetmezlik % 50

AZFc % 50

Klinefelter % 30

AZFa/AZFb % 0

Krausz et al. 2003

TESE sonrası Fonksiyonelve Yapısal Değişiklikler

n:435 NOA ve 543 TESE/MikroTESE

Sperm eldesi: TESE %32, MikroTESE %57

Post-op 3-6 ayda Testosteron % 20 düşük 18 ayda % 95 normalleşme De novo Androjen yetersizliği %16

Ramasamy R et al: Urology 2005

Everaert K et al: BMC Urol 2006

Başarısız TESE sonrasıMikro-TESE

Başarısız standart TESE sonrası MikroTESE (n:46) vs MikroTESE (n:134)

Sperm elde etme oranları % 44 vs 45.7 Hipogonadizm riski minimum

Tsujimura A et al: J Urol 2006

Standart TESE ve Testosteron

Prospektif, n: 40 (31 NOA, 9 OA)

TESE öncesi ve sonrası T, FSH, LH, E2, testis hacmi, morfoloji

Post-op 18. ayda 1/39 hastada testosteron düşük (Sertoli Cell Only)

Yine 1/39 hastada Doppler USG ile tek testiste skar dokusu

Schill T et al: Clinical and endocrine follow-up of patients after TESE.Fertility and Sterility, 79;281-286, 2003

TESE vs Mikro TESE

NOA’de standart TESE ile serum T düzeyi %5 azalmakta, mikroTESE ile düşüş olmamaktadır

Okada H et al: Conventional versus microdissection

TESE for NOA. Journal of Urology, 168;1063-1067, 2002

TESE vs Mikro TESE

Kıyaslamalı çalışmalarda, TESE sonrası testiküler

ultrasonografi sonucu:

mikroTESE daha az invazif

Amer M et al: Prospective comperative study

between microsurgical and conventional TESE in NOA

Human Reproduction, 15;653-656, 2000

TESE vs Mikro TESE

Çoklu TESE (n:13) vs Mikro TESE (n:12) Total ve serbest T, serum ASA (1,6 ve 12.

aylar) Hormonlarda anlamlı değişiklik ve yeni ASA

oluşumu yok

Komori K et al: Serial follow-up study of serum T and ASA in patients with NOA after conventional or microTESE.International J of Andrology, 27;32-36, 2004

Ejekülat spermi-Elde Edilmiş Sperm ile İCSİ sonuçları

Naru T et al.: Intracytoplasmic Sperm Injection OutcomeUsing Ejaculated Sperm and Retrieved Sperm inAzoospermic Men. Urol J 5:106-10, 2008

Ejekülat spermi, Epididimal, Testiküler sperm ile İCSİ

Fertilizasyon ve Hamilelik oranlarıarasında istatistiksel fark yoktur

Meniru GI et al. Studies of percutaneous epididymalsperm aspiration (PESA) and intracytoplasmic sperminjection. Hum Reprod Update. 4:57-71, 1998

Aboulghar MA et al. Fertilization and pregnancy rates after intracytoplasmic sperm injection using ejaculatesemen and surgically retrieved sperm. Fertil Steril. 68:108-11, 1997

Komplikasyonlar

Hematom Enfeksiyon Hipogonadizm gelişimi nadir

Ancak;

Sonuç

OA: MESA ve TESA gibi seçenekler mevcut ve etkili

NOA: heterojen sperm üretimi Tanısal biopsi yararsız Mikro TESE NOA’da testise zarar

vermeyen en etkin yöntem