what's up collector rythmologie ii

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COLLECTOR « WHAT'S UP » RYTHMOLOGIE II

AVERROES(Apixaban versus ASA To Reduce the Risk Of Stroke)

Hot Lines Sessions

ESC 2010

AVERROES

PRÉAMBULE

• Malgré l'efficacité démontrée des AVK en prévention des AVC d'origine cardio-embolique sur F.A., de nombreux patients ne peuvent en bénéficier du fait d'un risque de saignement accru et de la difficulté de contrôler et d'équilibrer l'INR.

• Nécessite d'une molécule efficace, sûre et facile à utiliser pour des patients chez qui les AVK sont contre-indiqués.

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• Étude internationale multicentrique (522 centres répartis sur 36 pays) randomisée en double aveugle (phase 3) menée chez 5 600 patients comparant sur une période de 36 mois dans la F.A. non valvulaire :

Apixaban (inhibiteur sélectif du facteur Xa par voie orale) 5 mg x 2/j (2,5 mg x 2/j dans 6 % cas), Aspirine 81 à 324 mg/j (≤ 162 mg/j dans 91 % cas).

• Critère primaire de jugement : taux d'AIT/AVC et d'embolie systémique.

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AVERROES

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AVERROES

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Stoke or Systemic Embolic Event

AVERROES : résultats (I)

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AVERROES : résultats (II)

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Secondary and Other Efficacy Outcomes

AVERROES : résultats (III)

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AVERROES : taux de saignement

CONCLUSIONS ET COMMENTAIRES

• Chez les patients ayant une contre-indication aux AVK, l'apixaban réduit de plus de 50 % le risque d'AVC/embolie systémique en comparaison avec l'aspirine sans risque accru de saignement majeur.

• Cependant, la mortalité globale ou vasculaire ou le taux d'IdM est comparable dans les 2 groupes.

• Il faudra attendre les résultats de l'étude ARISTOTLE pour savoir si l'apixaban est non inférieur aux AVK.

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AVERROES

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CARE-HF LTFU(Cardiac Resynchronization

in Heart Failure Long Term Follow Up)

ESC 2010

Clinical Trial Update III

CARE-HF LTFU

CONTEXTE

• La plupart des grands essais contrôlés randomisés (MIRACLE-CRT, COMPANION, CARE-HF, MADIT-CRT) qui ont démontré l'efficacité de la resynchronisation dans l'insuffisance cardiaque n'ont qu'un suivi limité dans le temps (de 6 mois pour MIRACLE-CRT à 29 mois pour CARE-HF).

• CARE-HF fut la seule étude sur la resynchronisation à ne pas inclure de défibrillateur biventriculaire.

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MÉTHODOLOGIE

• Registre de suivi de patients à long terme initié en 2006 qui a concerné sur les 813 patients inclus initialement dans l'étude CARE HF

(entre fin 2000 et mars 2003) : 173 patients dans le groupe resynchronisation 136 patients dans le groupe contrôle

• Suivi sur 6,5 ans jusqu'à 9 ans pour les 1ers patients (clôture au 30 septembre 2009).

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CARE-HF LTFU

* Compte tenu des résultats très positifs de l'étude CARE-HF, plus de 90 % des patients du groupe contrôle initial ont bénéficier secondairement de la pose d'un CRT-P ou –D.

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CARE-HF LTFU

RÉSULTATS

• HR à 6,5 ans en terme de mortalité CRT/groupe contrôle = 0,77 (IC 95 % 0,633 à 0,931 p = 0,007.

• Chez les patients resynchronisés ayant un âge inférieur ou égal à 66 ans, la mortalité à 6,5 ans est inférieure à 50 %.

• L'analyse en sous-groupe n'identifie pas de population avec un bénéfice particulier de la resynchronisation ou, à l'inverse, un sur-risque.

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CARE-HF LTFU

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Effect of CRT on All-Cause Mortality(Data censored for loss to follow-up)

CARE-HF Long-term Follow-up

CONCLUSION ET COMMENTAIRES

• L'impact de la resynchronisation sur la mortalité totale observée dans l'étude CARE HF se maintient au long cours.

• Même tardive, la resynchronisation apporte une réduction de la mortalité.

• Ce registre ne fournit cependant pas d'information sur la proportion de patients ayant reçu un défibrillateur-resynchronisateur (CRT-D) dans le groupe control initial.

• À quel moment, l'implantation d'un dispositif de resynchronisation dans le groupe contrôle modifie-t-elle la survie ? La question n'est pas résolue…

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CARE-HF LTFU

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DANPACEThe Danish multicenter randomised trial on single lead atrial

versus dual chamber pacing in sick sinus syndrome

ESC 2010Hot Line III

Cardiovascular disease and rhythm disturbances

DANPACE

CONTEXTE

• La maladie du nœud sinusal symptomatique se traite par l'implantation d'un stimulateur cardiaque.

• Les effets délétères de la stimulation monochambre ventriculaire droite dans cette pathologie sont maintenant bien connus (désynchronisation, baisse de la FE VG, dilatation de l'OG, etc.).

• Cependant, aucune étude n'a démontré la supériorité de la stimulation en mode AAIR sur le mode DDDR.

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MÉTHODOLOGIE

• Essai prospectif multicentrique randomisé• Analyse en intention de traiter• Critères d'inclusion :

Bradycardie symptomatique avec pause sinusale > 2 sec ou bradycardie sinusale < 40/min pendant plus d'1 min en dehors des phases de repos

Espace PR ≤ 0,22 sec (entre 18 et 70 ans) ou ≤ 0,26 sec (au-delà de 70 ans) Largeur QRS < 0,12 sec

• Critères d'exclusion : BAV, bloc de branche, F.A. > 12 mois, hypersensibilité sino-carotidienne

• Critère primaire de jugement : décès toute cause confondue• Critères secondaires de jugement : survenue de F.A. paroxystique ou

chronique, AVC, insuffisance cardiaque, ré-intervention

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DANPACE

PROGRAMMATION DES PM

• Asservissement actif

• Fréq. Minimale à 60 bpm

• Fréq. Maximale à 130 bpm

• En mode DDDR : Délai A-V stimulé ≤ 220 msec Délai A-V détecté ≤ 200 msec Raccourcissement du délai A-V à l'effort

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DANPACE

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DANPACE

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DANPACE : TAUX DE SURVIE

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DANPACE : INCIDENCE DE LA F.A.

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DANPACE : RÉ-INTERVENTIONS

CONCLUSIONS

• Aucune différence en terme de survie entre les modes AAIR et DDDR dans la maladie du nœud sinusal.

• L'incidence de la F.A. paroxystique est plus faible dans le groupe DDDR que dans le groupe AAIR.

• Le taux de ré-intervention est plus important dans le groupe AAIR au cours du suivi.

• Les auteurs concluent que le mode de stimulation AAIR devrait être abandonné…

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DANPACE

COMMENTAIRES

• Ces résultats sont assez surprenant car en contradiction avec les études antérieures (SAVEPace) qui démontraient l'inverse…

• Une des explications réside probablement dans un taux moindre de stimulation VD dans DANPACE ( 65 ± 33 %) que dans SAVEPace (≈ 99 %).

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DANPACE

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RAFTResynchronization-defibrillation for Ambulatory heart

Failure Trial

AHA 2010Late Breaking Clinical Trials I

RAFT

CONTEXTE

• On connaît le bénéfice de la resynchronisation dans l'insuffisance cardiaque modérée avec les études REVERSE et MADIT-CRT.

• Le DAI améliore la survie chez les patients en stade II ou III malgré un traitement médical optimal (SCD-HeFT).

• Il ne restait plus qu'à démontrer le bénéfice de la resynchronisation-défibrillation en terme de mortalité.

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MÉTHODOLOGIE

• Étude multicentrique randomisée en double aveugle comparant (Jan 2003 à Fév 2009) 2 stratégies thérapeutiques chez des patients en insuffisance cardiaque modérée :

Traitement médical optimal + DAI Traitement médical optimal + DAI + CRT

• Critères d'inclusion : patients en classe II ou III NHYA avec FE VG ≤ 30 %, QRS larges (≥ 120 msec ou ≥ 200 msec si stimulés).

• Révision du protocole d'étude en février 2006 pour n'inclure que les patients en classe II (suite aux résultats de l'étude CARE HF).

• Critère principal de jugement : mortalité globale ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

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RAFT

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RAFT

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RAFT

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Death or Hospitalization for Heart Failure

RAFT

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Death

RAFT

A) NYHA Class II, Death or Hospitalization for Heart Failure

B) NYHA Class III, Death or Hospitalization for Heart Failure

RAFT

C) NYHA Class II, Death D) NYHA Class III, Death

RAFT

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RAFT

COMMENTAIRE ET CONCLUSION

• RAFT confirme les résultats des études REVERSE et MADIT-CRT en démontrant un effet bénéfique de la resynchronisation sur la morbidité cardiovasculaire sur un suivi plus long.

• Ce bénéfice est similaire quel que soit le type de cardiopathie sous- jacente.

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RAFT

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ROCKET AFRivaroxaban Once-daily oral direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K

antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

AHA 2010Late Breaking Clinical Trials II

CONTEXTE

• La recherche d'une alternative au traitement AVK dans la F.A. non valvulaire en prévention du risque cardio-embolique se poursuit…

• Après l'étude AVERROES (apixaban) présentée à l'ESC 2010, un nouvel antithrombotique de la classe des inhibiteurs du facteur Xa, le rivaroxaban, a été testé en prévention des complications thrombo-emboliques de la F.A. contre la warfarine.

ROCKET AF

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MÉTHODOLOGIE• Étude multicentrique internationale randomisée en double aveugle menée sur

14264 patients en F.A. à haut risque embolique (au moins 2 ou 3 facteurs) répartis dans 1178 centres dans 45 pays comparant : Warfarine (INR cible entre 2 et 3) Rivaroxaban 20 mg/jour en 1 prise (ou 15 mg/j en cas de clairance de la créatinine entre 30 et

49 ml/min)

• Critère primaire de jugement : taux d'AVC ou d'embolie systémique

• 2 types d'interprétation statistique : Analyse per protocole Intention de traiter

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ROCKET AF

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ROCKET AF

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ROCKET AF

CRITÈRE PRIMAIRE DE JUGEMENT

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ROCKET AF

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ROCKET AF

Taux d’AVC en analyse per protocole

Taux d’AVC en intention de traiter

COMMENTAIRES ET CONCLUSION

• Cette étude montre que le rivaroxaban n'est pas inférieur à la warfarine en prévention des évènements emboliques induits par la F.A.

• Taux identiques de saignements et d'effets indésirables dans les 2 groupes.

• Les patients inclus avaient un plus haut risque embolique que dans l'étude RE-LY.

• L'analyse per protocole élimine les patients mauvais observants et ceux qui ont arrêté le traitement mais reflète plus la réalité…

• Compte tenu de la demi-vie courte du rivaroxaban, une prise bi-quotidienne aurait peut-être permis d'atteindre la supériorité par rapport à la warfarine.

ROCKET AF

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SMART AVThe SmartDelay Determined AV Optimization : A Comparison to Other AV Delay

Methods Used in Cardiac Resynchronization Therapy

AHA 2010Late Breaking Clinical Trials I

SMART AV

CONTEXTE

• Le réglage du délai auriculo-ventriculaire au sein des dispositifs de resynchronisation cardiaque est un élément important (mais parfois négligé) concernant l'équilibre clinique d'un patient insuffisant cardiaque.

• Pour autant, aucune étude prospective n'avait jusqu'à présent comparé plusieurs méthodes de réglage.

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MÉTHODOLOGIE

• Étude multicentrique randomisée en double aveugle menée chez des patients ayant une indication conventionnelle d'implantation d'un défibrillateur-resynchronisateur (CRT-D) randomisée en 3 groupes :

Délai AV fixé arbitrairement à 120 msec Délai AV réglé sur l'analyse du flux mitral en écho-doppler Délai AV réglé automatiquement par l'algorithme du CRT-D

(Smart Delay ™ Boston Scientific ®)

• Contrôle échocardiographique à 3 et 6 mois.

• Critère primaire de jugement : modification du volume télésystolique VG.

• Critères secondaires de jugement : classe NYHA, qualité de vie (questionnaire du Minnesota), test de marche de 6 min., volume télédiastolique et FE VG.

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SMART AV

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SMART AV

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SMART AV

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SMART AV

Primary Endpoint - LVESV

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Secondary Endpoint - LVESV

SMART AV

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SMART AV

Secondary Endpoint - QOL Secondary Endpoint six minute walk

COMMENTAIRE ET CONCLUSION :

• Il s'agit de la 1ère étude qui compare, sur une large échelle, 3 techniques de réglage du délai AV au sein de dispositifs de resynchronisation cardiaque.

• Aucune ne montre de supériorité dans un délai de 6 mois sur l'évolution de volume télésystolique VG ce qui permet de régler à 120 msec le délai AV dans la plupart des cas compte tenu du temps requis pour un réglage sous échocardiographie en pratique quotidienne.

• Cette étude ne tient pas compte du réglage du délai interventriculaire…

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SMART AV