radioprotection en rythmologie
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radioprotection en rythmologie. Paul BRU - Cécile DUPLANTIER-DUCHENE - Antoine MILHEM. radioprotection en rythmologie. réglementation bases physiques risques encourus limitation de la dose reçue par le patient limitation de la dose reçue par le personnel mesure des doses reçues. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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radioprotection en rythmologie
radioprotection en rythmologie
Paul BRU - Cécile DUPLANTIER-DUCHENE - Antoine MILHEMPaul BRU - Cécile DUPLANTIER-DUCHENE - Antoine MILHEM
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réglementationréglementation
bases physiquesbases physiques
risques encourusrisques encourus
limitation de la dose reçue par le patient limitation de la dose reçue par le patient
limitation de la dose reçue par le limitation de la dose reçue par le personnelpersonnel
mesure des doses reçuesmesure des doses reçues
radioprotection en rythmologieradioprotection en rythmologie
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Les grands principes
Directive EURATOM 97/43Exposition des patients
Ordonnance 2001-270 du 28 mars 2001
Code de la santé publiqueAr. L. 1333-1
Ar. R. 1333-55 à 1333-74
Code de la santé publiqueAr. R. 1333-1 à 1335-8
Ar. R. 1333-55 à 1333-74
Directive EURATOM 96/29Principes fondamentaux
Décret n°2001-1154 : contrôle de qualité et maintenance des dispositifs médicaux émettant des RI.Décret n°2002-460 : Protection des personnes contre les dangers des RI.Décret n°2003-296 : Protection des travailleursDécret n°2003-295 : Expositions pour les interventions d ’urgence.Arrêté du 28 Octobre 2005 : formation PCRArrêté du 15 mai 2006 : zonage
Décret n°2003-270 : protection des personnes exposées aux RI à des fins médicales ou médicolégalesArrêté17 juillet 2003 : information des personnes en mnArrêté 12 février 2004 : Niveau de référence diagnostic20 juillet 2001 : Applications médicales des radiations ionisantes18 mai 2004 & arrêté du 22 septembre 2006 : Formation RP des patients
CIPR 60 CIPR 73
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réglementationréglementation bases physiquesbases physiques risques encourusrisques encourus limitation de la dose reçue par le patient limitation de la dose reçue par le patient limitation de la dose reçue par le limitation de la dose reçue par le
personnelpersonnel mesure des doses reçuesmesure des doses reçues
radioprotection en rythmologieradioprotection en rythmologie
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les différentes grandeurs dosimétriquesles différentes grandeurs dosimétriques
• Couple tube générateur :– kV, mAs, filtration….,
• Dose dans l'air (Kerma dans l'air) : Da(mGy)– Da = a* Ub
• Produit dose surface : PDS (cGy.cm²)– PDS = Da * Surf (indépendant de la
distance)• Dose à l'entrée : De (mGy)
– De = Da * FRD• Dose à l'organe : Dt (mGy)
– DT = (De ou PDS) * coefficient de Monte-Carlo
• Dose efficace : E (mSv)– E = ( Wt * Dt)
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Ordres de grandeur des doses efficacesOrdres de grandeur des doses efficaces
10 000 mSv : irradiation aiguë, mort rapide1000 mSv : irradiation aiguë, appariation des signes cliniques
5 mSv : irradiation annuelle naturelle à Clermont-Ferrand2,5 mSv : irradiation annuelle naturelle à Paris
1 mSv : limite annuelle légale pour la population1 mSv irradiation annuelle médicale en France
0,4 mSv : irradiation liée à Tchernobyl en France en 1986*
* irradiation hétérogène, importance de l'âge.
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risques liés au Générateur de rayon Xrisques liés au Générateur de rayon X
Ecran
Tube à rayons X
Film
Patient rayonnement diffusé
rayonnement de rayonnement de fuitefuite
faisceau primaire
rayonnement second diffusé
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réglementationréglementation bases physiquesbases physiques risques encourusrisques encourus limitation de la dose reçue par le limitation de la dose reçue par le
patient patient limitation de la dose reçue par le limitation de la dose reçue par le
personnelpersonnel mesure des doses reçuesmesure des doses reçues
radioprotection en rythmologie
radioprotection en rythmologie
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Atteinte de la peau: RADIODERMITEAtteinte de la peau: RADIODERMITE
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exemple de radiodermite (environ 20 Gy)exemple de radiodermite (environ 20 Gy)
7 semaines 18 semaines 18 moisgreffe
• observées le plus souvent en cardiologie interventionnelle
• au moins jusqu’en 2004
• au moins 2 interventions
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• EFFETS DETERMINISTES Précoces (radiodermites)
Survenant toujours au dessus d’un seuil de dose
Gravité augmente avec la dose
• EFFETS STOCHASTIQUES Tardifs (cancers, cataracte)
Aléatoires mais risque de survenue proportionnel à la dose reçue
Dépourvus de seuil identifié
Gravité indépendante de la dose
Notion d’instabilité génétique et de susceptibilité individuelle
effets biologiqueseffets biologiques
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évaluation des risques encourus par le patient en cardiologieévaluation des risques encourus par le patient en cardiologie
étude rétrospectiveétude rétrospective
9% d’un groupe d’assurés par UHC 9% d’un groupe d’assurés par UHC (assurance Privée US) ont reçu au moins (assurance Privée US) ont reçu au moins une irradiation à visée diagnostiqueune irradiation à visée diagnostique
35 35 ++ 23 ans (18-54) 23 ans (18-54)
1 à 543 mSv sur 3 ans, moy 151 à 543 mSv sur 3 ans, moy 15
jusqu’à plus de 50 mSv par anjusqu’à plus de 50 mSv par an
Chen J Am Coll Cardiol 2010;56:702-11
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risques encourus par le patienten cardiologierisques encourus par le patienten cardiologie
doses estimées dans l’étude :doses estimées dans l’étude : scintigraphie : 15,6 mSvscintigraphie : 15,6 mSv coronarographie : 7 mSvcoronarographie : 7 mSv angioplastie : 15 mSvangioplastie : 15 mSv coro-TDM : 16 mSv (ce qui causerait coro-TDM : 16 mSv (ce qui causerait
un cancer pour 284 femmes de 40 ans un cancer pour 284 femmes de 40 ans exposées)exposées)
PM : 1,5 mSvPM : 1,5 mSv électrophysiologie : 6 mSvélectrophysiologie : 6 mSv
Chen J Am Coll Cardiol 2010;56:702-11
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réglementationréglementation bases physiquesbases physiques risques encourusrisques encourus limitation de la dose reçue par le patientlimitation de la dose reçue par le patient limitation de la dose reçue par le limitation de la dose reçue par le
personnelpersonnel mesure des doses reçuesmesure des doses reçues
radioprotection en rythmologieradioprotection en rythmologie
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situations à risque en rythmologie :pour le patientsituations à risque en rythmologie :pour le patient resynchronisationresynchronisation
risque modéré car patients plus âgés…risque modéré car patients plus âgés…
… …mais souvent procédures multiplesmais souvent procédures multiples
ablationsablations
enfant, jeune femme (seins, éventuelle enfant, jeune femme (seins, éventuelle grossesse)grossesse)
FA : procédures « one shot » plus irradiantes FA : procédures « one shot » plus irradiantes que celles utilisant un système d’imagerie que celles utilisant un système d’imagerie intégréeintégrée
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imagerie intégrée : imagerie intégrée : IRM mieux que TDM !IRM mieux que TDM !
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Limiter la dose reçue par le patientLimiter la dose reçue par le patient
imagerie intégréeimagerie intégrée IRM préalable plutôt que TDMIRM préalable plutôt que TDM qualité de la fusionqualité de la fusion
générateurgénérateur dispositif de mesure de dose (PDS)dispositif de mesure de dose (PDS) filtrage (rayons mous), réglages spécifiquesfiltrage (rayons mous), réglages spécifiques < 25 ans ; contrôles réguliers< 25 ans ; contrôles réguliers utilisation : programme adapté, incidencesutilisation : programme adapté, incidences temps d’irradiation : pas de « heavy foot »temps d’irradiation : pas de « heavy foot »
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optimisation des doses :durée de scopie, mais aussi… optimisation des doses :durée de scopie, mais aussi… diminuer le volume irradié par une collimation du diminuer le volume irradié par une collimation du
faisceau, faisceau, mais pas de zoommais pas de zoom
utiliser des hautes tensions (kV), une basse utiliser des hautes tensions (kV), une basse intensité (mA) et des filtrations additionnelles. intensité (mA) et des filtrations additionnelles. pour une même dose au récepteur, plus le faisceau est pour une même dose au récepteur, plus le faisceau est
pénétrant moins la dose au patient est élevéepénétrant moins la dose au patient est élevée
une haute qualité d’image est exceptionnellement une haute qualité d’image est exceptionnellement nécessairenécessairedose réduite de 75% dose réduite de 75% ((Davies Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:262)
utiliser le mode pulsé, à de faibles cadences utiliser le mode pulsé, à de faibles cadences d’imagesd’images
50% de réduction 50% de réduction (Rogers Heart 2010)
tenir compte de la cellule (réglage automatique du tenir compte de la cellule (réglage automatique du débit de dose = RAD)débit de dose = RAD)
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rôle du poidsrôle du poids
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Les paramètres qui interviennent sur l'exposition : incidencesLes paramètres qui interviennent sur l'exposition : incidences
462 492
2400
56
462
70 109
1200
0
250
500
750
1000
1250
1500
1750
2000
2250
2500
Face OAG OAD profil
Débit de dose
(Gy.h-1)
Sans vitre ni bas volets plombés
Avec vitre et bas volets plombés
A 100 cm du sol et 80 cm du centre du champ
peau : varier les peau : varier les incidences !incidences !peau : varier les peau : varier les incidences !incidences !
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réglementationréglementation bases physiquesbases physiques risques encourusrisques encourus limitation de la dose reçue par le patient limitation de la dose reçue par le patient limitation de la dose reçue par le limitation de la dose reçue par le
personnelpersonnel infirmierinfirmier médicalmédical
mesure des doses reçuesmesure des doses reçues
radioprotection en rythmologieradioprotection en rythmologie
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situations à risque en rythmologie :pour le médecinsituations à risque en rythmologie :pour le médecin
resynchronisationresynchronisation
proximité du patient : extrémités, proximité du patient : extrémités, cristallincristallin
longueur de la procédurelongueur de la procédure
incidences irradiantes (OAG)incidences irradiantes (OAG)
ablationsablations
risque plus faible car éloignementrisque plus faible car éloignement
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extrêmitésextrêmités
cristallincristallin
irradiation des opérateursirradiation des opérateurs
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cataracte radio-induite ?cataracte radio-induite ?
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positions tube-amplipositions tube-ampli
document Philips
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Les moyens de limiter l'expositionLes moyens de limiter l'exposition (temps, (temps, distance,distance, écransécrans))
distance : simple a mettre
en place mais efficace
L’exposition est directement proportionnelle au carré de la distance
document Philips
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les écransles écrans
• Protection collectives : Protection collectives : bas volets, paravent mobilebas volets, paravent mobile
• Protections individuelles : tabliers, Protections individuelles : tabliers, gants, protège thyroïde (?), lunettes, gants, protège thyroïde (?), lunettes, casque…casque…
moyens de protectionmoyens de protection
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Les moyens de limiter l'expositionLes moyens de limiter l'exposition (temps, distance, (temps, distance, écransécrans))
paravent plombé mobile
paravent plombé fixe
vitre au plomb
bas volets plombés
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en rythmologie…en rythmologie…
Stereotaxis, robotsStereotaxis, robots CathpaxCathpax
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Pour être plus efficace, les écrans doivent êtrePour être plus efficace, les écrans doivent être au plus près de la source (partie exposée du au plus près de la source (partie exposée du patient) patient)
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facteurs d’atténuationfacteurs d’atténuation
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réglementationréglementation bases physiquesbases physiques risques encourusrisques encourus limitation de la dose reçue par le limitation de la dose reçue par le
patient patient limitation de la dose reçue par le limitation de la dose reçue par le
personnelpersonnel mesure des doses reçuesmesure des doses reçues
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mesures des doses reçuesmesures des doses reçues
pour le patientpour le patient temps de scopietemps de scopie mGy mGy mieux : PDS (Gy.cm²)mieux : PDS (Gy.cm²)
pour le personnelpour le personnel dosimétrie passivedosimétrie passive dosimètres opérationnelsdosimètres opérationnels dosimétrie d’ambiancedosimétrie d’ambiance
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B. LivarekB. Livarek
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Limites de dose
DOSE MAXIMALE ADMISSIBLE
Pour les personnes exposées :
1990……………………..20 mSv/an
1956……………………..50 mSv/an
1949……………………150 mSv/an
1934……………………440 mSv/an
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Dosimétrie passive
Pour les travailleurs exposés, le port d’un dosimètre passif est
obligatoire.
Données centralisées par l’ I.R.S.N.
Pas moyen radioprotection !!
Mais de surveillance
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Dosimétrie active
Depuis 2000, le port d’un dosimètre opérationnel est obligatoire en zone contrôlée
Pas moyen radioprotection !! Mais de surveillance instantanée
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Conclusion : pensez-y !Conclusion : pensez-y ! réglage optimal du générateur +++réglage optimal du générateur +++ temps d’exposition/mode pulsétemps d’exposition/mode pulsé systèmes d’imageries intégrée systèmes d’imageries intégrée
(Carto/NavX)(Carto/NavX) pas de zoom – diaphragmespas de zoom – diaphragmes incidencesincidences position du tube et de l’ampliposition du tube et de l’ampli bas volets et écrans plus que tabliersbas volets et écrans plus que tabliers position du personnel (distance +++)position du personnel (distance +++) dosimétrie opérationnelledosimétrie opérationnelle