urolitiasis dan uropati obstruktif,mth

2

Rujukan:Smith’s General Urology, Tanagho EA & Mc.Aninch JW (eds.), Lange Medical Books / McGraw- Hill, 15th ed., 2000(Campbell’s Urology, Walsh PC et al. (eds.), WB Saunders Co., 7th ed., 1998)

UROLITIASIS

4

1. Epidemiologi faktor intrinsik faktor ekstrinsik

2. Etiologi3. Patofisiologi4. Klinis5. Evaluasi medis6. Terapi medis7. Terapi bedah/invasif minimal

5

1. EPIDEMIOLOGIIntrinsik:* heriditer* umur & genderEkstrinsik* geografi* iklim dan musim* cairan masuk* diit* pekerjaan

6

2. ETIOLOGI

Faktor risiko

Kristaluria: yang abnormal: kristal sistin dan struvit

Sosio-ekonomik: negara-negara industri Diit: perubahan diit, terutama asam

lemak, protein hewani, masukan natrium >>

Pekerjaan: dokter & pekerja kantoran (white-collar worker)

IklimRiwayat keluargaObat-obatan

7

3. PATOFISIOLOGIBatu kalsium oksalatBatu hiperkalsemikHiperoksaluriaHiperurikosuriaHipositraturiaHipomagnesuriaKelainan metabolik multipelRenal tubular acidosisBatu asam uratBatu infeksi (struvite)Batu sistinBatu lain-lain

1212

8

4. KLINISEpisode akut: Keluhan: kolik renal/ureterterjadi krn obstruksi oleh batu di: kaliks, UPJ,

pelvic brim, pelvis posterior, UVJtiba2, wkt santai, penjalaran khas (ke pinggang,

genitalia, + kd2 frekuensi, urgensimual, muntah, ileus, diareDD: app.itis, kolitis, salpingitis

Gejala: pend.sulit mencari posisi yg.enak, gelisahT/N dpt.meningkat, kd2 demam

Fisik:nyeri tekan lumbal atau pd tempat batu

9

4. KLINIS

UrinalisisUrinalisis:hematuria mikroskopik/makroskopikleukosituria / piuria(kristaluria)(bakteriuria)

Darah:Darah:Hb, leko, LED, faal ginjal: BUN, Skreat,

As.urat

Radiologis:Radiologis:Foto polos abdomen (BOF)IVP / IVUUSGCT scan, Renogram (radio-isotop)

10

5. EVALUASI MEDISPENILAIAN RISIKO

episode pertama

Ax keluarga BSKAx keluarga BSK

Penyakit tulang / GIPenyakit tulang / GI

GoutGout

ISK kronisISK kronis

NefrokalsinosisNefrokalsinosis

Tidak Ya

Evaluasi sederhana Evaluasi ekstensif

11

5. EVALUASI MEDIS

Kunjungan pertama

episode pertama episode berulang

tanpa risiko dg.risiko evaluasi ekstensif

evaluasi sederhana

12

5. EVALUASI MEDISEVALUASI SEDERHANA

Ax: Kebiasaan / diitObat2 provokator batuKehilangan cairanISKLab:Analisis batuDarah lengkap, faal ginjal, as.urat, Ca, P,

K, Urinalisis & biakanRadiologis:Foto polos abdomen / USG/ IVP

13

5. EVALUASI MEDISEVALUASI EKSTENSIF

Mendeteksi kelainan metabolik, disamping pemeriksaan pada evaluasi sederhana.

Ada beberapa macam cara, kebanyakan masih eksperimental.

Prinsip:koleksi urin 24 jam dan analisis metabolit

urin yang lebih teliti dengan cara khusus (a.l. diit khusus dan analisis faktor risiko yang ada)

14

6. TERAPI MEDIS

2 TUJUAN:Tx episode akut: simtomatik: analgetik

(antiprostaglandin = NSAID)prevensi kekambuhan & pembentukan

batu baru

Jarang sekali Tx medis berguna untuk mengobati BSK yang sudah ada; sebagian besar perlu tindakan (kecuali batu asam urat)

Angka kekambuhan: 7% dalam 1 tahun50% dalam 10 tahun

15

6. TERAPI MEDIS

1. Observasi (konservatif):syaratbatu ureter sama atau lebih kecil dari 4-5

mmtidak ada obstruksitidak ada episode bakteriemia atau

urosepsiskolik tidak mengganggu penderita2. Hidrasi (& diuretika)3. Olah raga4. Obat pelarut: alkalinisasi atau asidifikasi5. Bila perlu: analgetika (serangan kolik)6. Follow-up (kontrol) teratur

16

6. PRINSIP TERAPI MEDIS

Diit jangka panjang untuk semua penderita dg. episode berulang atau episode pertama dg. risiko

1. Masukan cairan banyak2. Restriksi garam (natrium)3. Restriksi oksalat4. Diit rendah purin5. Restriksi kalsium (moderat) pada

hiperkalsiuria(hanya bila densitas tulang normal)

6. Follow-up / kontrol teratur

17

7. TERAPI MEDIS

Antibiotika hanya diberikan pada:

1. Bila ada tanda bakteriemia atau urosepsis, tetapi harus segera direncanakan tindakan urgen

2. Bila akan dilakukan tindakan / instrumentasi atau pembedahan

3. Bila sudah pasti bebas batu, tetapi masih ada infeksi, karena dapat terbentuk batu infeksi (struvit)

18

7. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL

1. BEDAH TERBUKA

2. BEDAH INVASIF MINIMAL

endoskopik: sistoskopi, ureterorenoskopi (URS), renoskopi (PNL)

litotripsi intrakorporeal: mekanik, ultrasonik, laser, elektrohidraulik, pneumatik

litotripsi ekstrakorkorporeal (ESWL):piezoelektrik, elektrohidraulik, elektromagnetikTERGANTUNG INDIKASI & RISIKO

19

7. TERAPI BEDAH / INVASIF MINIMAL

Indikasi tindakan segera / urgen:

1. Bila ada bakteriemia atau urosepsis2. Profesi tertentu tidak melihat besar batu,

tetapi lebih bersifat preventif:pilotpekerja / insinyur konstruksidokter spesialis bedah

(serangan kolik membahayakan orang lain atau diri sendiri)

20

Batu saluran kemih (BSK)

• Klinis• Efek obstruksi ureter pada faal ginjal

obstruksi ureter

fungsi ekskresi ginjal

redistribusi RBF dari nefron medulla ke korteks

GFR & RPF

fungsi glomerulus dan tubulus

21

Algoritma Tindakan Batu Saluran Kemih< 5 mm: bila 2 minggu tetap, perlu tindakan:Batu kaliks, pielum, ureter 1/3 prox.:

ESWL/URS/PNL/terbukaBatu ureter 1/3 tengah:

URS/terbukaBatu ureter 1/3 distal:

ESWL/URS/terbuka

22

Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihESWL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY

indikasi:batu ginjal < 2 cm batu ureter (non impacted)

EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

24

Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihPNL

(PCN, PCNL) PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY

indikasi luas, termasuk:batu ginjal dan ureter prox.batu staghornbatu residif

(PCN, PCNL) PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY

Batu sal.kemih DMS-2001 26

Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihURS (+ TUL)URETERORENOSCOPY (+ TRANSURETERAL LITHOTRIPSY)

indikasi:batu ureter proximal, tengah dan distalstein-strasse (post ESWL)

URETERORENOSCOPY (URS)

Batu sal.kemih DMS-2001 28

Algoritma Tindakan Batu Saluran KemihPilihan antara ESWL, URS, PNL dan bedah

terbuka:besar, letak, sistem pcs-u kemungkinan bersihstatus medikkeinginan dan kemampuan penderita

(terjangkau, etika)

Uropati obstruksi = Obstructive uropathy (urinary tract obstruction) terhambatnya aliran urine -> perubahan

struktural & fungsional, bahkan menyebabkan disfungsi renal / kerusakan parenkim ginjal (nephropati obstruksi = obstructive nephropathy)

Pendahuluan

“hydronephrosis” / hidronefrosis =hydro (Yunani hydor, “air”), nephros (Yunani, “ginjal”), dan osis (“kondisi”) dan secara umum : dilatasi dari pelvis renalis dan

kaliks akibat dari obstruksi aliran urine.

Pendahuluan

dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks dapat terjadi tanpa obstruksi, -> “hidronefrosis” => menggambarkan adanya dilatasi dari pelvis renalis dan kaliks dan tidak menyebutkan penyebab dari dilatasi itu.

Istilah uropati obstruksi >< hidronefrosis sebaiknya tidak digunakan untuk saling menggantikan

Pendahuluan

ACUTE OBSTRUCTION

ETIOLOGY

StoneSloughed renal papillaeBlood clotAcute retroperitoneal pathologyAccidental ureteric ligation

ACUTE OBSTRUCTION

PATHOPHYSIOLOGY

Intrarenal pressure

Renal blood flow (RBF)

Glomerular filtration rate (GFR)

Tubular function

Obstructive atrophy

SYMPTOMS & SIGNSAsymptomatic (incidental)Symptoms:

Acute or chronicUni or bi-lateral In or ex-trinsicComplete or partial

Flank painNausea, vomiting, fever, chilling, anuria

INTRA RENAL PRESSURETime Coll.syst.pressure RBF

Phase I 0 – 90 min. ↑↑ ↑↑

Phase II 90 min – 4 h ↔ ↓↓(remains elevated) (to below

control)

Phase III 4 – 18 h ↓↓ ↓↓ (to resting)

(cont.decreased)

BIOMECHANICS OF URETERIC OBSTRUCTIONLaw of Laplace

relationship between intraluminal pressure, volume & tension in the wall of a compliant homogeneous sphere under equilibrium conditions

P.Л.R² = T.{Л.(R+e)²-R²} Simplified: P.R² = T.(2.R.e.+e² )

Assuming e is constant & that e² << R, elimination of e² yields:

P.R.= C.T

Or: Tension X wall thicknessPressure = ------------------------------

Radius

P = intraluminal pressureR = radius of the spheree = wall thicknessT = wall tensionЛ = 22/7 or 3.14

UPPER TRACT OBSTRUCTIONINVESTIGATION1. IVP2. USG3. RADIONUCLIDE (RENOGRAM)4. CT

UPPER TRACT OBSTRUCTION

UPPER TRACT OBSTRUCTIONINVESTIGATION1. IVP2. USG3. RADIONUCLIDE (RENOGRAM)4. CT

UPPER TRACT OBSTRUCTION

UPPER TRACT OBSTRUCTIONINVESTIGATION1. IVP2. USG3. RADIONUCLIDE (RENOGRAM)4. CT

Figure : The effect of obstruction on the renogram curve. A, mild obstruction; b, moderate obstruction;c, high-grade obstruction.

UNEQUIVOCAL CHRONIC OBSTRUCTIONPathophysiology

Obstruction high i.r.press. fall (N range)

RBF declines pre obst.level after 3-4 h declining to the new, reduced level

GFR falls progressive

Tubular function affected hypotonic

Urinary osmolality & Na content increased

UNEQUIVOCAL CHRONIC OBSTRUCTION

Primary mega ureterRetrocaval ureterRetroperitoneal fibrosisUrothelial tumorUreteric stoneUreteric stricture

CongenitalTuberculosisBilharzialIatrogenicRadiation

Retroiliac ureter

Ovarian vein syndromeEndometriosisExtrinsic obstruction

Bowel malignancies (e.g. colon)Pelvic malignancies (e.g.cervix)

PregnancyUreteroceleBladder cancerMalacoplakiaBPHProstate CaProcidentiaPelvic lipomatosisUrethral stricturePhimosis

EQUIVOCAL CHRONIC OBSTRUCTION

UPJ stenosisPrimary megaureterVUJ stenosisUrinary diversionApparent ureteric stricturePregnancyInfective dilatationDuplication

Previous surgery:ureterolithotomyre-implantationpyelopasty

Previous endourology:ureteroscopybasketry

UPPER TRACT OBSTRUCTION

Indications of emergency drainageTypes of urinary drainageConsiderations in:

type of the procedure timing

Case presentation

UPPER TRACT OBSTRUCTIONTypes of emergency drainage

External: Nephrostomy

Open Percutaneous (PNS)

Internal Double-J stenting

UPPER TRACT OBSTRUCTION

Considerations in:type of the procedure

Degree of dilatation Patient condition --- positioning Local or general/regional anesthesia Drainage only or definitive treatment

timing

UPPER TRACT OBSTRUCTION

Indications of emergency drainageObstructive anuriaUrosepsis caused by

Pyonephrosis Infected Hydronephrosis

04/10/23

CONCLUSIONUpper Tract Obstruction may be acute or chronic,

uni or bilateral, unequivocal or equivocalUnequivocal diagnosed by imaging techniqueEquivocal obstruction requires functional and

urodynamic assessmentEmergency drainage is indicated when there are

obstructive anuria and pyonephrosisHemodialysis is needed if indicated and should be

discussed appropriately