urolitiasis (litiasis renal)

UROLITIASISPatricia Rosario Reyes

Yancaroly Peña Mejía

Starlin Paulino

Fanny Hernández

Introducción

• Enfermedad causada por la presencia de cálculos en el interior del aparato urinario.

• Tercera aflicción mas común de las vías urinarias.

• Ha plagado la humanidad desde los recuentos mas antiguos.

• Sin tratamiento medico:• La recurrencia puede ser hasta

de 50% a 5 años.

Cálculos renales y ureterales.

Cálculos vesicales.

Cálculos prostáticos.

Cálculos de las vesículas seminales.

Cálculos uretrales.

Cálculos del prepucio.

CÁLCULOS RENALES Y URETERALES

Etiología

• Agregados policristalinos compuestos de cantidades variables de cristaloides y matriz orgánica.

• La formación de cálculos requiere orina supersaturada:• pH urinario.• Fuerza iónica.• Concentración de solutos.• Complejidad.

Depende de los estados fisiológicos: Acida en las primeras horas

de la mañana. Alcalina después de las

comidas.

Determinada por la concentración relativas de

iones monovalentes.

Etiología

• El papel de las concentraciones de soluto es claro:• Cuanto mayor es la concentración de 2 iones, mas probable es que se

precipiten.

• A medida que las concentraciones iones, el producto de su actividad alcanzan un punto especifico:• Producto de solubilidad (Ksp).• Las concentraciones superiores a este punto son metaestables y

pueden iniciar el crecimiento de cristales y la nucleación heterogénea.

• A medida que las soluciones se concentran mas, el producto de la actividad alcanza con el tiempo el producto de la formación (Kfp).• Las concentraciones mas allá de este punto son inestables y puede

ocurrir nucleación homogénea espontanea.

Etiología

• Un factor importante en el desarrollo de los cálculos son la formación de complejos:• Na forma complejos con el oxalato y reduce su forma iónica libre.• Sulfatos pueden formar complejos con el Ca.

• La formación de cristales es modificada por otras sustancias encontradas en las vías urinarias:• Mg.• Citrato.• Pirofosfato .• Oligoelementos metálicos.

Inhibidores en los sitios donde crecen los cristales o

inhibidores en solución.

Etiología

Teoría de la nucleación• Los cálculos se originan a

partir de los cristales o cuerpos extraños sumergidos en la orina supersaturada.

Teoría del inhibidor• Asegura que los cálculos

se forman debido a la ausencia o la baja concentración de inhibidores naturales de cálculos como Mg, citrato, pirofosfato y varios oligoelementos metálicos.

Componente de cristal

• Los cálculos están integrados sobre todo por un componente cristalino.

• Pasos para la formación de cristales:1) Nucleación.2) Crecimiento.3) Agregación.

• Los túbulos distales, los conductos colectores, o ambos, se taponan con cristales, por lo que establecen un entorno de estasis maduro para el crecimiento adicional de cálculos.

Teoría de la

precipitación de

masas:

• Los cristales formados se les retiene de alguna manera dentro de las células o debajo del epitelio tubular.

Teoría de la partícula

fija:

• Cálculos se forman en vasos linfáticos obstruidos y que luego se rompen en los fondos adyacentes a un cáliz.

Teoría de Carr:

Matriz proteinacea, cristales, cuerpos

externos y otros tejido particulados

Componente de la matriz

• La cantidad del componente de la matriz, no cristalino, de los cálculos varia de acuerdo al tipo de calculo.• 2 a 10% del peso.

• Esta compuesto por: proteínas, hexosa y hexosamina.

• Se desconoce el papel de la matriz en el inicio de los cálculos urinarios comunes.

• Calculo de matriz:• Se relaciona a cirugía renal previa, infecciones crónicas de vías urinarias.• Consistencia gelatinosa.• Rx abdominal simple: translucidos.• CT: calcificaciones.

Iones urinariosCalcio

• Es un ion importante que se encuentra en los cristales urinarios.

• El riesgo de calculo aumenta en la medida que lo hace la absorción de calcio fraccional de los intestinos.

• 95% del Ca filtrado se reabsorbe en los túbulos, menos del 2% se excreta en la orina.

• Factores que aumenta la incidencia en la disponibilidad de calcio en solución: formación de complejos con citrato, fosfato y sulfato.

Oxalato

• Es un producto de desecho normal del metabolismo.

• La mayor parte del oxalato que entra al intestino grueso es consumido mediante descomposición bacteriana.

• Es posible que se desarrolle Hiperoxaluria en pacientes con EII, resección del intestino delgado y desviación intestinal.

• El exceso de oxalato puede ser secundario a la ingestión accidental o deliberada de etileno glicol.

Iones urinarios

Fosfato:

• Importante amortiguador y forma complejos con el Ca en la orina.• Es un componente clave en los cálculos de fosfato de calcio y en los de

fosfato de amoniaco y magnesio.

Acido úrico:

• Producto secundario del metabolismo de la purina.• Otros defectos en el metabolismo de la purina pueden llevar a urolitiasis.• Defecto de xantina deshidrogenasa.• Alteraciones en el metabolismo de la adenina.

• Los cálculos de acido úrico son mas o menos radiolucidos y no se les puede identificar en Rx abdominales simples.

• CT: diagnostico.

Iones urinarios

• Juega un papel importante para regular la cristalización de las sales de calcio en la orina.

• Juega un papel en la iniciación del desarrollo y la agregación de cristales.

Sodio:

• Factor clave que afecta el desarrollo de cálculos urinarios de calcio.

• El estrógeno aumenta la excreción urinaria de este y puede ser un factor que reduce la incidencia de cálculos en mujeres.

Citrato:

• Su deficiencia en la dieta se relaciona con el aumento en la incidencia de urolitiasis.

• Su deficiencia aumenta la formación de cálculos de oxalato de Ca y cristaluria de oxalato de Ca.

Magnesio:

• Pueden ayudar a prevenir cálculos urinarios.

• Pueden formar complejos con el calcio.

Sulfato:

• Proteínas urinaria y otras macromoléculas como glucosaminoglucanos, pirofosfatos y uropontina.

Otros inhibidores

de los cálculos

urinarios:

Variedades de cálculos

Cálculos de calcio

Cálculos sin calcio

Cálculos de calcio

• 80 a 85%.

• Es mas común debido a:• Calcio urinario elevado 12%.• Acido úrico elevado 8%.• Oxalato urinario elevado 5%.• Menor concentración de citrato

urinario. 17%.

• Síntomas secundarios a obstrucción.

• Clasificación:• Nefrolitiasis hipercalciurica de

absorción.• Nefrolitiasis hipercalciurica de

reabsorción.• Nefrolitiasis hipercalciurica

inducida por el riñón.• Nefrolitiasis cálcica

hiperuricosurica.• Nefrolitiasis cálcica

hiperoxalurica.• Nefrolitiasis cálcica

hipocitraturica.

Nefrolitiasis hipercalciurica de absorción

Aumento en la carga de

calcio filtrado del glomérulo.

Supresión de la

paratirina.

Menor reabsorción tubular de

Ca.

Hipercalciuria.

• Tipos:I. Es independiente de la dieta.

15%. Tratamiento: fosfato de celulosa; hidroclorotiazidas.

II. Dependiente de la dieta. No hay tratamiento medico especifico.

III. Secundaria a fuga renal de fosfato. 5%. Tratamiento: ortofosfato.

Aumento en la absorción de Ca en el intestino delgado.

Nefrolitiasis hipercalciurica de reabsorción

• Hiperparatiroidismo.

• Paratirina aumenta el P urinario lo que ocasiona un aumento del Ca plasmático y disminuye el urinario.

• Signos:• Concentración elevada de

paratirina sérica.• Hipocalcemia.

• Tratamiento:• Remoción quirúrgica del

adenoma parotídeo ofensor.

Nefrolitiasis hipercalciurica inducida por el riñón

• Defecto tubular renal intrínseco en la excreción de Ca.

• Estos pacientes tienen:• Concentraciones elevadas de

Ca urinario en ayuno.• Concentraciones normales de

Ca sérico.• Concentración secundaria

elevada de paratirina.

• Tratamiento:• Hipercaluria: hidroclorotiazidas.

Nefrolitiasis cálcica hiperuricosurica

• Ingesta excesiva de purinas en la dieta o a un aumento en la producción de acido úrico endógeno.

• Pacientes tienen concentraciones elevadas de acido urinario.

• pH urinario >5.5.

• Tratamiento:• Dieta baja en purinas.• Alopurinol.• Citrato de potasio.

Nefrolitiasis cálcica hiperoxalurica

• Secundaria a un aumento en las concentraciones de oxalato urinario.

• A menudo se encuentra en pacientes con EII u otros estados diarreicos crónicos.

• Se relaciona con la ingesta excesiva de oxalato de calcio.

• Tratamiento:• Suplementos de Ca oral.• Suplementos de Mg.• Dieta limitada a ácidos grasos

de cadena media y triglicéridos.

Nefrolitiasis cálcica hipocitraturica

• Aumento de la demanda metabólica en la mitocondria de las células renales disminuyen la excreción de citrato.• Acidosis metabólica

intracelular, hipopotasemia, ayuno, hipomagnasemia, andrógenos, gluconeogénesis, dieta de ceniza acida.

• En algunos casos la causa de hipocitraturia puede ser desconocida.

• Tratamiento:• Citrato de potasio.• Beber 6 a 8 vasos de limonada

puede aumentar la excreción de citrato urinario.

Cálculos sin calcio

Estruvita.

Acido úrico.

Cistina.

Xantina.

Indinavir.

Raros.

Estruvita • Están compuesto de Mg, NH3,

fosfato.

• Se encuentran sobre todo en mujeres.

• A menudo se presentan como cálculos renales como coraliformes y en raras ocasiones como cálculos uretrales obstructores.

• Estos son infecciones y se relacionan con microorganismos como: proteus, pseudomonas, providencia, Klebsiella, sthaphylococci, Mycoplasma.

• pH alcalino.

• Tratamiento:• Antibióticos.

Acido úrico

• 5% de todos los cálculos.

• Mas frecuente en hombres.

• Pacientes con:• Gota.• Enfermedad mieloproliferativa.• Perdida de peso.• Fármacos citotóxicos.

• La mayoría de los pacientes no presentan hiperuricemia.

• pH urinario <5.5.

• Tratamiento:• Reducción de las purinas en la

dieta.• Alopurinol.• Alcalinización: fundamental.

Cistina

• Error innato del metabolismo que produce:• Absorción anormal de la mucosa del

intestino delgado.• Absorción tubular renal de

aminoácidos dibasicos.

• Cromosomas:• 2p.16.• 19q13.1.

• Se hereda de manera recesiva.

• Pueden estar presentes como cálculos únicos, múltiples o con configuración coraliforme.

• Diagnostico:• Antecedentes familiares de cálculos

urinarios.• Aspecto radiográfico de un calculo un

poco opaco, como vidrio esmerilado y orillas suaves.

• Son de color ámbar.

• Tratamiento:• Ingesta elevada de líquidos y

alcalinización urinaria.• Glutamina, acido ascórbico y

captopril.• Penicilamina.• Mercaptopropionilglicina.• Quirúrgico.

Xantina

• Deficiencia congénita de xantina deshidrogenasa.• Cataliza la oxidación de

hipoxantina a xantina y de xantina a acido úrico.

• Los cálculos son radiolucidos y presentan un color amarillento.

• Tratamiento:• Síntomas y por evidencia de

obstrucción renal.

• Profilaxis:• Ingesta abundante de líquidos.• Alcalinización urinaria.

Indinavir

• Es el inhibidor de la proteasa mas común.

• Tratamiento: SIDA.

• Cálculos radiolucidos.

• 6% de los pacientes que usan este medicamentos.

• El cese temporal de este fármaco con hidratación intravenosa a menudo permite que se excreten estos cálculos.

Raros

Cálculos de silicato:• Suelen relacionarse con el uso a largo plazo de

antiácidos que contienen sílice.

Cálculos de triamtereno:• Son radiolucidos.• Están relacionados con medicamentos antihipertensivos

que contienen triamtereno.• Glafenina y la antrafenina.

SIGNOS Y SÍNTOMAS, EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO

Yancaroly P. Peña Mejía

Signos y síntomas •Dolor

•Dolor renalCausado por distensión de la capsula renal.

•Cólico renalCausado por la distensión del sistema colector o uréter.Desencadenada principalmente por obstrucción urinaria.Este no siempre cede y regresa; y puede ser mas o menos constante.

Con frecuencia el dolor es de inicio abrupto y agudo, puede despertar al paciente del sueño.

Los cálculos ureterales pequeños se presentan con dolor intenso, mientras que los grandes se presentan con dolores apagados o incomodidad en el flanco.

La inflamación, edema, hiperperistalsis e irritación de la mucosa aumentan la percepción del dolor.

Cáliz renal• Profundo y sordo, en la fosa renal o espalda.

Pelvis renal• Sordo o punzante, se localiza en ángulo costovertebral, y se irradia al flanco y fosa renal. Suele ser constante.

Uréteres sup y med• Intenso y agudo, en ángulo costovertebral o en flanco.

Uréter inferior• Irradia a ingle o testículo en hombres o al labio mayor en mujeres.

Las características del dolor varían de acuerdo a la localización del calculo.

Signos y síntomas •Hematuria

Macroscópica e intermitente u orina color de te, o microhematuria en examen de orina.

•Infección Los cálculos de fosfato de magnesio y amoniaco están asociados a infecciones por Proteus, Pseudomonas, Providencia, Kleibsiella y Estafilococos.1. Pionefrosis2. Pielonefritis xantogranulomatosa

•Fiebre asociadaRelación de cálculos y fiebre es una urgencia medica. Signos de septicemia: fiebre, taquicardia, hipotensión y vasodilatación cutánea.

•Náuseas y vómitos

Situaciones especiales

Trasplante renal: •Litiasis es rara.•Los nervios perirrenales se dañan en el momento de la extracción del riñón. Por ello el cólico renal es raro en éstos pacientes.

•Inicialmente se piensa en rechazo al trasplante.


Dismorfia:•Congénitas: espina bífida, mielomeningocele, parálisis cerebral. •Adquiridas: artritis, traumatismos en médula espinal y cálculos renales concurrentes.

•Éstas anomalías pueden impedir la posición adecuada tanto para la litotripsia extracorpórea de onda de choque, como para el acceso transcutáneo.

•Pueden llegar a ser imposibles de eliminar.


Obesidad:•Factor de riesgo para la génesis de cálculos urinarios.•Los procedimientos quirúrgicos pueden causar hiperoxalaturia.•La ganancia o pérdida masiva de peso también precipita la formación de cálculos.


Riñón poliquístico medular:•Ectasia tubular relacionada con quistes y hendiduras del parénquima que predisponen a nefrolitiasis en un 50%.

•Puede ser asintomática o presentarse con cólico renal, hematuria o infección de las vías urinarias.


Asociación con tumores:•El carcinoma epidermoide de vías urinarias altas es poco frecuente pero se asocia a cálculos renales.

•La irritación crónica debida a los cálculos o infección pueden ser factores predisponentes.


Pacientes pediátricos:•Los cálculos son poco frecuentes.•Debe realizarse una evaluación metabólica completa y detallada.•Los niños prematuros sometidos a tratamiento con Furosemida tienen mayor riesgo de presentar cálculos renales.


Malformaciones renales:•Riñones ectópicos, en herradura y pélvicos (mal drenaje urinario), predisponen a litiasis.

•Dolor suele ser igual.•Los cálculos pueden tratarse con litotripsia.

Evaluación Factores de riesgo•Cristaluria.•Factores socioeconómicos: mas común en países industrializados.

•Dieta•Ocupación: mayor incidencia entre médicos y oficinistas.

•Clima cálido: pacientes mas propensos a deshidratación, lo que la incidencia de cálculos.

•Antecedentes familiares.•Medicamentos.

Evaluación

Historia clínica

Tipo de Dolor: características del dolor y síntomas acompañantes.

Examen físico:

•Cólico renal con paciente en posición antiálgica.

•Taquicardia

•Sudoración

•Hipersensibilidad del ángulo costovertebral.

•Masa abdominal palpable (cálculos obstructivos antiguos)

•Fiebre, hipotensión y vasodilatación cutánea (Urosepsis)

•Exploración abdominal completa para excluir otras causas de dolor abdominal.

Evaluación

Diagnostico diferencial•Abdomen agudo.•Embarazo ectópico.•Trastornos ováricos.•Enfermedad diverticular.•Obstrucción intestinal.

•Litiasis biliar.•Ulcera péptica.•Embolia de art. renal.•Aneurismas aórtico abdominal.

Diagnostico

Radiografía •Cálculos radiopacos en el 90% de los casos.

•10% radiotransparentes (ácido úrico, sulfamidas, xantina).

Diagnostico

Ecografía dirigida•Detecta todos los cálculos.•Efectiva en riñón, uréter inferior y cercanías de vejiga.

•Ineficaz en trayecto ureteral no valorable (gas intestinal).

•Detecta hidronefrosis.

Diagnostico

Tomografía computarizada (espiral no contrastada), de elección en cólico renal agudo.

DiagnosticoPielografía intravenosa: documenta nefrolitiasis

y anatomía de vías urinarias superiores.

Diagnostico

•Pielografía retrograda•Resonancia magnética nuclear•Gammagrafía nuclear.

INTERVENCIÓNStarlin Paulino

Intervención

•La mayor parte de los calculos ureterales pasan y no requieren intervencion. El paso espontaneo depende del tamaño del mismo, la forma, localizacion y edema ureteral asociado (que posiblemente depende del tiempo en que el calculo ha permanecido inmovilizado). Los calculos ureterales de 4 a 5 mm tienen una probabilidad de 40 a 50% de paso espontaneo. Si son mayor de 6 mm tienen un 5% . Esto no quiere decir que no pasara un calculo de 1 cm o que 1 mm siempre pasara sin problemas.

Agentes disolventes

La eficacia de los agentes disolventes dependen del área de la superficie del calculo, el tipo del mismo, volumen del irritante y modo de aplicación.

Alcalinizantes orales:

Bicarbonato de sodio y potasio

Citrato de potasio

Alcalinización intrarrenal:

Se puede realizar exitosamente con un sistema de baja presión ( menor a 25 cm de agua). Esto puede lograrse a través de un tubo de nefrostomia percutánea . Un manómetro, similar a los que se utilizan para la monitorización de la presión venosa central, es barato, fácil de adquirir y practico.( agentes se incluyen bicarbonato de sodio).

Alivio de la obstrucción

• Un paciente con calculos urinarios obstructivos con fiebre y orina infectada requiere drenaje de urgencia. Y se utiliza una pielografia retrograda para definir anatomia del tracto superior, se continua por la colocacion retrograda de un cateter ureteral en doble J.

Litotripsia extracorpórea de ondas de choque (LEOC)Es un procedimiento médico que utiliza ondas de choque para

romper cálculos en el riñón, la vejiga o el uréter. Después del procedimiento, los diminutos pedazos de los cálculos salen del cuerpo a través de la orina.

En el 1951-1960 en rusia surgio la idea de usar ondas de choque para fragmentar los calculos. Sin embargo, dornier, una corporacion alemana de aeronaves, descubrio que las ondas de choque que originaban los desechos espaciales en la atmosfera podian romper cualquier objeto duro. Y esto dio origen a Litotripsia extracorporea de ondas de choque. La primera aplicacion clinica con fragmentacion exitosa de calculos renales fue en 1980. El litotriptor HM-1 , sufrio modificaciones en 1982, lo que condujo al HM-2 y finalmente, a la aplicacion universal del HM-3 en 1983.

Física de la onda de choque

En cuanto a las ondas acústica de choque son anarmonicas y tienen características de presión no lineal. Existen dos tipos básicos de fuentes de ondas de choque, emisores supersónicos y de amplitud finita.

Emisores supersónicos:

Estos liberan energía en un espacio confinado y, de esa manera producen un plasma expansor y una onda acústica de choque. Las aplicaciones medicas se han enfocado concentrar las ondas sobre un calculo.

Emisores de amplitud finita

• Esta crea ondas acústicas pulsadas de choque, desplazando una superficie activada por una descarga eléctrica. Hay dos tipos de amplitud finita: uno es la piezoceramica y el electromagnético.

• La piezoceramica da por una onda de choque después de que una descarga eléctrica causa que el componente cerámico se alargue, de tal manera que la superficie se desplazan y se genera un pulso acústico. Mientras que las electromagnéticas son similares en concepto a un sistema de altavoces estereofónicos.

• Todas las ondas de choque, con independencia de fuente, son capaces de fragmentar cálculos cuando están enfocadas. La fragmentación se logra mediante la erosión y rompimiento.

Valoración preoperatoria

•El examen físico debe ser tan detallado como cualquier otro procedimiento quirúrgico. En caso de que el paciente presente anomalías esqueléticas, contracturas o peso excesivo, puede limitar la LEOC. En caso de embarazadas, y pacientes con grandes aneurismas aórticos o trastorno de la coagulación no deben ser tratado con LEOC.

Consideraciones intraoperatorias• Localizacion del calculo: la colocacion adecuada del paciente es un

prerrequisito para el exito de la litotripsia. Los riñones en caso de que esten de forma normal se colocan en posicion anterior, en caso de riñon en herradura o riñon transplantado se tratan mejor en la posicion prona.

• En casos de calculos pequeños puede ser dificil la visializacion con fluroscopia, esto independientemente de su localizacion.

Imagenologia fluroscopica

• Es una técnica de imagen usada en medicina para obtener imágenes en tiempo real de las estructuras internas de los pacientes mediante el uso de un fluoroscopio. En cuanto a la fluoroscopia intermitente este revela el movimiento de los calculos y es util en la localizacion y enfoque de los calculos presentes.

Imagenologia ultrasónica

• Esta tiene la ventaja de eliminar la radiacion para el paciente. Este puede identificar facilmente los calculos radio lucido o pequeños que son dificiles de visualizar con fluoroscopia. Pero los calculos localizados ureteral o medialmente pueden ser dificiles o imposible de identificar.

Acoplamiento

• La fragmentación exitosa requiere acoplamiento eficaz. Los dispositivos de acoplamiento tienen características similares a las de la piel humana. Los sistemas óptimos deben evitar el dolor, equimosis, hematomas o desintegración de la piel.

• A pesar de un acoplamiento adecuado, la fragmentación puede ser inapropiada debido a la refracción y reflexión de las ondas de choque en las interfaces tisulares, en especial en pacientes obesos.

• Un gel de acoplamiento como el que se utiliza con la ultrasonografia proporciona una interfaz excelente con la piel.

Fragmentación

• Se desconoce la dosificación segura de las ondas de choque. Las ondas de choque inducen traumatismo incluido hemorragias y edema intrarrenal, y por ello se deben aplicar los choques mínimos para lograr la fragmentación.

• La determinación de la fragmentación adecuada durante el tratamiento puede ser difícil.

• La visualización intermitente asegura un enfoque preciso y valoración del progreso y la terminación posterior del procedimiento.

Cuidado posoperatorio• La hematuria macroscópica debe

desaparecer durante la primera semana posoperatoria. La ingesta de líquido debe ser alentada. El seguimiento en unas dos semanas para análisis y valoración de la RUV y la fragmentación y el paso de las arenillas.

• El dolor abdominal puede estar relacionado con las ondas de choque. El dolor grave que no responda a los medicamentos IV u orales de rutina debe alertar al médico en cuanto a posibles hematomas peri renales raros (0.66%). En tal situación, se realizara una TC para estadificar la lesión.

Extracción ureteroscópica de cálculos

La extracción ureteroscopica de cálculos es muy eficaz para cálculos del uréter inferior.Los índices de tratamiento fluctúan de 66 a 100% y dependen de la cantidad de cálculos y la localización.Los índices de complicaciones fluctúan entre 5 a 30%; estos aumentan cuando las manipulaciones llagan hasta el uréter proximal.Los cálculos que miden menos de 8mm a menudo se extraen intactos. Las canastillas de alambre plano deben usarse con precaución; si se tuercen, pueden presentar bordes agudos, como cuchillas que provocan lesión en el uréter.

INTERVENCIÓN, CÁLCULOS VESICALES, PROSTÁTICOS,

VESÍCULAS SEMINALES, URETRALES Y PREPUCIO

Fanny Hernández

Nefrolitotomia percutánea

• Es la extracción de cálculos renales y uretes, mediante de la inccion percutánea hasta el riñón.

Indicaciones de la Nefrolitotomia percutánea

• Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples, coraliformes.

• Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal rotados, en cáliz inferior, > 20 mm.

• Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado).

• Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea.

• Deseo de certeza de estado libre de litiasis.

• Obstrucción distal concomitante. • Obesidad mórbida.

La punción de la aguja se dirige con fluoroscopio o ultrasonografia , se efectúa desde la línea axilar posterior hasta un cáliz inferior posterior

La dilatación del tracto se realiza mediante dilatadores secuenciales de plástico (del sistema Amplatz),

• Dilatadores metálicos telescópicos (de Alken).

• Dilatación con globo con una vaina de Amplatz.

• Los cálculos restantes pueden recuperarse con la ayuda de endoscopio flexible, irrigaciones subsiguientes, LEOC o sesiones percutáneas adicionales.

• La radiografía ayuda a confirmar estado libre de cálculos .

Cuidados

• Se debe mantener la temperatura para < riesgo de diátesis hemorrágica asociada a hipotermia.

• La perdida promedio de sangre debe ser 2 a 2.8 g/dl de hemoglobina.

Contraindicaciones:

• Coagulopatia no corregida.

Cirugía abierta para la obtención de cálculos

• Se usa muy poco actualmente.

• Es obligatorio obtener una radiografía antes de efectuar la incisión, con frecuencia los cálculos se mueve.

Pielolitotomia

• Incisión en la pelvis extra renal para extraer múltiples cálculos caliciales con acceso difícil .

• Se realiza con endoscopio flexible para asegurar que este libre de calculo

Otros procedimientos

• Nefrectomía radial: es apropiada para una gran carga de cálculos en un polo renal con notable adelgazamiento parenquimatoso marcado.

• Ureterolitotomía: útil en cálculos de larga duración, los que son inaccesibles con endoscopia esta técnica más usada en los cálculos ureterales a nivel del uréter iliaco y pelviano.

Contraindicaciones relativas

• Cirugía pélvica previa. • Radiación. • Trauma. • Estrechez en uretra. • Hiperplasia prostática. • Coagulopatía no corregida.

Prevención • 50% de los pacientes presentan

cálculos urinarios recurrentes en 5 años sin intervención profiláctica.

• Deben de identificarse y modificarse los factores de riesgo. Ingesta de líquidos de 1.6 a 2 litros/día cada 2 horas antes de la comida.

• También se estimula la ingesta de líquidos para forzar una diuresis adecuada por la noche, de modo que se despierte al paciente para orinar. El despertarse y la de ambulación para orinar limitan la estasis urinaria.

• Se deberán realizar cambios en el estilo de vida y revisión periódica .

Valoración metabólica

• Se inicia después de que el paciente se ha recuperado de una intervención por cálculos urinarios o una expulsión espontanea.

• La recolección ambulatoria de orina durante las actividades habituales y la ingesta de líquidos ayuda a poner de manifiesto anomalías importantes. Hipercalciuria, es la anomalía mas común.

• Prueba de lab: calcio, acido urico, oxalato,citrato,sodio, volumen y pH.

Medicamentos orales

• Agentes alcalinizantes del pH.

• Citrato de potasio: • Es un agente oral que eleva el

pH urinario es eficaz en 0.7-0.8 unidades de pH . Dosis habitual es 60mEq en 3 o 4 dosis /día. Indicado en cálculos de oxalato de calcio secundaria hipocitraturia <450mg/día.

Medicamento orales

Inhibidor gastrointestinal de absorción

• Fosfato de celulosa se une con el calcio en el intestino, inhibe la absorción de calcio y excreción urinaria.• Dosis: 5gr 3 veces al día con

alimentos.

• Suplementos de fosfato: La perdida renal de fosfato se trata con este. Su absorción se inhibe con antiácidos que contengan Al, Mg, Ca. • Dosis: 250mg/3-4veces día, puede

duplicarse según los valores séricos de electrolitos, calcio y fosforo.

Medicamentos orales

Diuréticos

• Las tiazidas:• Pueden corregir la perdida renal

de Calcio asociada con hipercalciuria renal. La excreción renal de Calcio se sostiene a largo plazo,>10años.

• Dosis inicial de 25mg ajustable. 50% regresan a valores previos.

Medicamentos orales

Suplementos de calcio

• Gluconato y citrato de calcio:• Se absorben mejor y son

eficaces para la disponibilidad de calcio sérico que otras formas de calcio. Efectivos en: nefrolitiasis cálcica hiperoxalurica.

Medicamentos orales

Medicamentos que disminuyen el acido úrico • Alopurinol: es un inhibidor de

la xantinoxidasa que se usa para tratar la nefrolitiasis cálcica hiperuricosurica con o sin hiperuricemia. Reduce los valores séricos y urinarios de acido úrico. • Dosis 300mg/día después de

comer. • Es peligroso se debe suspender a

la primera manifestación de erupción subcutánea.

Medicamentos orales

Inhibidor de ureasa

• El ácido acetohidróxamico• Es un coadyuvante efectivo en

pacientes con IVU recurrentes que desdoblan la urea asociada con cálculos de estruvita.

• Inhibe la ureasa bacteriana después de la extracción de calculo de estruvita.

• Dosis: 250mg/3-4 veces.

Medicamentos orales

Penicilamina

• Se usa para la prevención de formación cálculos de cistina

• Este es un fármaco que se usa en el exceso de cobre, reduce la cantidad de cistina urinaria que es relativamente insoluble.

• Dosis inicial 250mg/día en 3-4 dosis divididas

• Dosis que tiene que quedarse como suplementos de 25mg/día.

CÁLCULOS VESICALES

Cálculos vesicales

• Son una manifestación de una situación patológica subyacente, incluidos disfunción miccional o cuerpo extraño.

• Es mas frecuentes en hombres.

Disfunción miccional

Puede deberse:

• Estenosis uretra.

• HPB.

• contractura del cuello vesical.

• Hiperplasia prostática.

• Vejiga neurógena flácida o espástica = orina estática.

• Cuerpos extraños: • Sondas Foley.• Catéteres en doble J olvidados

favorecen a la formación de cálculos.

Análisis revela

• > cálculos de urato de amonio.

• > ac úrico u oxalato de calcio.

• > Calculo vesical solitario 25% hay numerosos.

Síntomas

• Micción irritativa .

• Dolor pélvico.

• Chorro urinario intermitente.

• IVU.

• Hematuria.

Diagnostico

• Ultrasonido identifica el calculo con un sombra acústica característica.

Tratamiento

• Expulsar los cálculos, puede ser de utilidad tomar de 6 a 8 vasos de agua o más por día.

• Los cálculos que no son excretados espontáneamente los puede extraer con la ayuda de un cistoscopio (un pequeño tubo que pasa a través de la uretra hasta la vejiga).

• Litotricia extracorpórea por ondas de choque, ultrasónicas para romper los cálculos.

CÁLCULOS PROSTÁTICOS

Cálculos prostáticos

• Se encuentra dentro de la glándula prostática y a menudo dentro de la uretra prostática.

• Son Pequeños y numerosos .

• Color gris acanelado.

• No suelen tener significancia clínica.

• Cálculos grandes pueden malinterpretarse como carcinoma.

• Sin embargo la próstata es móvil y una radiografía o ultrasonido ayuda a confirmar el diagnostico .

CÁLCULOS DE LAS VESÍCULAS SEMINALES

Cálculos de las vesículas seminales• Son lisos y duros.

• Se asociados a hematospermia.

• Exploración física: glándula pétrea dura y cuando son múltiples se observa una sensación crujiente.

• Se pueden confundir con tuberculosis de la vesícula seminal.

CÁLCULOS URETRALES

Cálculos uretrales

• Suelen originarse de vejiga y raramente de vías superiores.

• Pueden ser secundarios a: estasis urinaria, divertículo uretral, cerca de estenosis uretral o en sitios de cirugía previa.

• Mas frecuente en hombre: regiones prostáticas o bulbares y son únicos.

Síntomas

• Orina a chorro intermitente.

• hematuria terminal.

• Infección.

• Los cálculos pueden presentarse con goteo durante retención urinaria aguda.

• En hombres el dolor irradia a la punta del pene.

Diagnostico: • Palpación.

• Visualización endoscópica o estudio radiográfico.

Tratamiento:

• Dirigido a la causa.

• Estenosis = reparación quirúrgica abierta. +Fragmentarlos y retirarlos.

• Uretrotomía: cálculos antiguos ,retenido y grandes.

CÁLCULOS DEL PREPUCIO

Cálculos del prepucio

• Son raros y suelen ocurrir en adultos. Secundarios a fuerte fimosis obstructiva. Pueden presentarse por mala higiene, con enmegma espeso acumulado.

• Diagnostico: se confirma con palpación.

• Tratamiento: incisión prepucial dorsal o circuncisión evita la recurrencia de estos cálculos.

urolitiasis (litiasis renal)

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