transplante de pulmÃo: indicaÇÕes atuais

TRANSPLANTE de PULMÃO: INDICAÇÕES ATUAIS

J. J. Camargo - Porto Alegre –RS

jjcamargo@terra.com.br

INDICAÇÕES MAIS FREQÜENTES EM 10500 Tx

Candidato Ideal ao Transplante de Pulmão

Paciente com menos de 65 anos, portador de pneumopatia terminal, sem resposta a outros tratamentos, sem outras co-morbidades, com expectativa de vida menor que 2 anos,

com boa estrutura familiar, e determinação de viver.

Transplante de Pulmão :

Assinale a AFIRMAÇÃO CORRETA em relação aos

fatores de risco em Tx de Pulmão:

( ) A história de hepatite C é uma contra-indicação absoluta

( ) Os pacientes com osteoporose são sempre sintomáticos

( ) A contra-indicação mais comum em enfisema é a co- existência de coronariopatia grave

( ) A fibrose pulmonar decorrente de doenças do colágeno não tem indicação de transplante

Transplante de Pulmão Contra-Indicações.

Condição clínica instável

Comprometimento de órgãos alvo (fígado, rim , SNC)

Coronariopatia (cineangio depois de 40 anos de idade)

Neoplasia com menos de 3 anos de evolução

Hepatite B

Hepatite C com dano hepático significativo

Sorologia para HIV

Más condições sociais, analfabetismo

Problemas emocionais

Transplante de pulmão

Assinale a Afirmação Correta:

( ) A história de toracotomia prévia aumenta o risco cirúrgico

( ) A presença de hipertensão pulmonar é o fator de maior valor preditivo de risco em Tx

( ) Neoplasia prévia é contra-indicação formal

( ) Traqueostomia contra-indica o transplante

Paciente de 38 anos, com fibrose pulmonar severa, sem resposta ao corticóide, em uso crescente de O2, evolui para a insuficiência respiratória necessitando de VM.

Sem evidência de infecção. Hemodinamicamente estável.

Questão: Qual é a probabilidade desse paciente sair do respirador ?

( ) Mais de 50%

( ) Menos de 20%

( ) Zero, a menos que possa ser transplantado

( ) Depende da resposta ao aumento da imunossupressão

Transplante de Pulmão

Vale a pena colocar em Ventilação Mecânica um paciente com Fibrose Pulmonar ?

O acompanhamento de 27 casos de FPI mostrou que o único sobrevivente foi um paciente que conseguiu ser transplantado.

Conclusão: A menos que haja a perspectiva de um Tx o paciente com fibrose não deve ser colocado em VM.

Stern J-B, Mal H, Groussard O, et al : Prognosis of Patients With Advanced Idiopathic Pulmonary Fibrosis Requiring Mechanical Ventilation for Acute Respiratory Failure. Chest, 120:213-219, 2001

CR, 38 anos, fibrose pulmonar, Recife-PE

Pós-op imediato com injúria de reperfusão e Rx de alta hospitalar

CR, 38 anos, fibrose pulmonar, Recife-PEEvolução radiológica em 5,5 anos – CV: 76%

Transplante de pulmão Contra-Indicações Relativas

Analfabetismo

Idade cronológica x biológica

Dependência de corticóide (>20 mg prednisona/dia)

Determinadas neoplasias

Osteoporose

Coronariopatia tratável

Ventilação mecânica

Fibrose Pulmonar:I.S.G. feminina 42 anos – Rio Claro-SP

Alta dependência de O2 (6-7 l/min), PSAP : 80 mmHg, aumento de cavidades D. Cintilografia perfusional: 29% à esquerda

Fibrose Pulmonar: I.S.G. feminina 42 anos , alta dependência de O2 (6-7 l/min), PSAP : 80 mmHg, aumento de

cavidades D. Cintilografia perfusional: 29% à esquerda

Afirmativa Correta neste caso:

( ) O transplante provavelmente será à direita( ) A HP torna obrigatória a CEC( ) Quando é necessária a CEC é mandatório transplantar o pulmão D( ) Em fibrose o transplante deve ser bilateral

Tx em Fibrose Pulmonar:I.S.G. feminina 46 anos – Rio Claro-SP

4 anos pós- Tx de pulmão E com transferência subtotal da perfusão (95%)

Transplante de Pulmão em Fibrose Pulmonar Idiopática

INDICAÇÕES

CV < 60%Expectativa de vida < 18 mesesHipoxemia progressivaHipertensão pulmonar secundáriaPerda de pesoPiora progressiva apesar do tratamento clínico, com baixa resposta ao tratamento imunossupressivo.Necessidade crescente de oxigênio

Inclusão em lista para Tx em FPI

Mais modernamente, a dosagem de Surfactante (proteina A >45 ng/mL e D>110 ng/mL), a eliminação mais rápida do technecium inalado na cintilografia, e o número aumentado de focos de fibroblastos na biópsia de pulmão, tem sinalizado para uma forma mais grave de doença

Tendência moderna é que o paciente com fibrose passe a ser acompanhado por um grupo de transplante a partir do diagnóstico .

JP, 64 anos, fibrose pulmonar severa.Em uso contínuo de O2. 25% de perfusão à direita

Que transplante indicaria?

( ) Bilateral ( ) Unilateral E ( ) unilateral D ( ) Cardiopulmonar

JP, 64 anos, fibrose pulmonar assimétricaTransplante unilateral D.

Rx de tórax 4 anos depois do Tx – Cintilografia com 75% da perfusão à D

JP, 64 anos, fibrose pulmonar severa.Em uso contínuo de O2. 25% de perfusão à direita

Que transplante indicaria?

( ) Bilateral ( ) Unilateral E ( ) unilateral D ( ) Cardiopulmonar

JP, 64 anos, fibrose pulmonar assimétricaTransplante unilateral D.

Rx de tórax 4 anos depois do Tx – Cintilografia com 75% da perfusão à D

O Transplante aumenta a sobrevida do paciente com Fibrose Pulmonar?

28 pacientes transplantados x 16 pacientes que morreram em lista de espera e 2 pacientes ainda em lista ativa (grupo controle)

Sobrevida após transplante de pulmão foi de 79.4% em 1 ano, 63.5% em 2 anos e 39% em 5 anos.

A análise multivariada demonstrou que o transplante de pulmão reduz o risco de morte em 75% (p=0.03) em fibrose pulmonar.

Thabut G; Mal H; Castier Y; Groussard O; Brugière : Survival benefit of lung transplantation for patients with idiopathic pulmonary fibrosis.

J Thorac Cardiovasc Surg -2003; 126: 469-75

FIBROSE PULMONAR: Transplante Unilateral ou Bilateral?

Experiência do Barnes Hospital de 1988 a 1998: 45 pacientes transplantados.

32 transplantes unilaterais

13 transplantes bilaterais

RESULTADOS:

Não houve diferença entre os dois grupos quanto a mortalidade peri-operatória 9,4% no UTx e 7,7% no BTx, com média de 8,9%.

Percentual de injúria de re-perfusão e tempo médio de internação (22 dias) também foi comparável.

Sobrevida em 1 ano (75,5%) e 5 anos (53,5%) semelhante nos dois grupos.

Meyers, BF, et al: Single versus bilateral lung transplatation for idhiopatic pulmonary fibrosis: a tem-year institutional experience.J.Thor. Cardiovasc. Surg. 2002:120:99

VT, masc., 30 anos, trabalhou com jato de areia por 10 anos, dispnéia intensa. Dependência progressiva de O2.

Silicose Pulmonar e Tx de Pulmão

Assinale a Afirmação Incorreta:

( ) Todos apresentam hipertensão pulmonar

( ) O transplante deve ser bilateral

( ) É bom candidato para Tx unilateral.

( ) Muitos desenvolvem tuberculose subseqüentemente

Masc, 33 anos com Fibrose Pulmonar secundária à SILICOSE

Pré-operatório e Pós-operatório tardio de Tx de pulmão esquerdo

Pré e Pós-operatório tardio de Tx de pulmão por silicose

OL, 60 anos, DPOC severo, Dependente de O2, VEF1: 13% -PaCO2: 57 mmHg,- PMAP: 45 mmHg

Que alternativas terapêuticas se pode oferecer a este paciente ?

( ) CRVP ( ) Transplante ( ) Reabilitação ( ) O2

TRANSPLANTE DE PULMÃO EM ENFISEMA

MOMENTO DE INCLUSÃO EM LISTA

Expectativa de vida < 2 anos

FEV1 < 20%

Hipercapnia e Hipoxemia progressivas

Piora clínica gradativa

Aumento da PAP (sinais inequívocos de cor pulmonale descompensado)

Inclusão em lista por Enfisema

Mais recentemente os seguintes elementos têm sido referido como indicadores de que se deve apressar a inclusão em lista de espera por DPOC:

- Impossibilidade de cirurgia de redução de volume pulmonar,

- Presença de doença homogênea, - Deficiência de alfa-1 antitripsina, e- Índice de massa corporal (IMC) < 20

Assinale a Afirmação Incorreta em Transplante de pulmão em Enfisema:

( ) O transplante aumenta significativamente a expectativa de vida do enfisematoso.

( ) Para o mesmo grau de dispnéia o enfisematoso seco tem menor expectativa de vida que o DPOC com componente bronquítico importante.

( ) Paciente com enfisema e PAP > 30 mmHg tem uma expectativa de vida em 5 anos de apenas 15%.

( ) Sobrevida em 2 anos é de 50% quando um paciente é admitido com PaCO2 > 51 mmHg.