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Sviluppo neuropsicomotorio

Svilu

ppo d

el ba

mbin

o

SVILUPPO

Neuromotoria

Cognitiva

Sensoriale

Manipolativa

Sviluppo motorio

• Alla nascita la motilità del bambino è dominata da un’attività motoria di tipo riflesso

• Il neonato è incapace di effettuare modificazioni posturali volontarie • Il neonato a termine presenta un tono muscolare di base lievemente

aumentato (mentre l’ipotono nel neonato è SEMPRE da considerarsi patologico)

Sviluppo motorio

• Controllo del capo (3 mesi)

• Controllo postura seduta (6-7 mesi)

• Deambulazione quadrupedica (8-10 mesi)

• Controllo postura eretta (>9 mesi)

Deambulazione autonoma

Ampliamento del proprio ambiente

Liberare le mani -aumento

possibilità di manipolazione ed

esplorazione

Miglioramento rappresentazione

corpo

Conquista di autonomia

Svilu

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Sviluppo manipolativoLa manipolazione consiste nella capacità di prendere un oggetto in mano e di poterlo adoperare.

Raggiungimento (avvicinare la mano all’oggetto)

Afferramento(prendere l’oggetto)

Portare a sé l’oggetto

Sviluppo manipolativo

Avvicinamento nella presa solo con l’articolazione della spalla, la mano rimane fissa rispetto all’avambraccio (“rastrellare l’oggetto”)à5-6 mesi

Avvicinamento nella presa con l’articolazione del gomito che consente lo spostamento della mano in avanti e indietroà 7-8 mesi

Le 3 articolazioni (spalla-gomito-polso) sono ben coordinate tra di loro consentendo di arrivare direttamente all’oggettoà dagli 8 mesi

Il controllo della manoIl controllo della mano rappresenta per il lattante la prima affermazione utile perl’esplorazione dell’ambiente ed il completamento e la convalida della funzionevisiva.

4 mesi 12 mesi7-8 mesi

Prensione cubito-palmare Prensione radio-palmare Prensione digito-digitale

tra il mignolo e la zona ipotenare

spostamento verso il bordo radiale della mano

Pinza inferiore: il bambino afferra i piccoli oggetti tra i bordi laterali delle falangi del pollice e dell’indice (8°-9° mese)Pinza superiore: si realizza per accostamento frontale dei polpastrelli del pollice e dell’indice

Coordinazione bimanuale

• Nei primi 3-4 mesi di vita le mani si muovono in maniera asimmetrica

• A partire dal 4° mese gli arti superiori e le mani tendono a muoversi piuttosto simmetricamente à è l’età in cui il bambino porta entrambe le mani sul biberon o sul seno materno

• A partire dal 6° mese i movimenti dei due arti superiori iniziano a diventare indipendenti

Lo sviluppo del grafismo

15 mesi: scarabocchia su imitazione

18 mesi: scarabocchia spontaneamente

21 mesi: imita l'escuzione di un tratto verticale

24 mesi: imita il passaggio dagli scarabocchi a linee e viceversa

Esplorazione visiva

• Fissazione

• Inseguimento

• Coordinazione occhi-capo

Esplorazione visiva: fissazione

La fissazione è presente fin dai primi giorni di vita, ma bisogna tener presente alcuni aspetti:

1. L’informazione visiva deve trovarsi a distanze pari a 20-30 cm2. Il b/o osserva più a lungo oggetti quando il capo è ruotato lateralmente,

in rapporto alla postura riflessa dello schermidore

L’inseguimento oculare è presente dai due mesi di vita in maniera completa e lineare

Esplorazione visiva: inseguimento

È la terza modalità comportamentale della esplorazione visiva che mette in atto il b/o durante lo sviluppo evolutivo.

Esplorazione visiva: coordinazione occhi-capo

Sviluppo della funzione visiva1 mese

• Gira spontaneamente occhi e testa verso una sorgente luminosa

• Chiude gli occhi quando un fascio luminoso si avvicina a 1-2 cm dai suoi occhi

• Fissa per almeno 3'' un oggetto a 25-50 cm

• Guarda il volto della madre per almeno 3''

• Segue un oggetto o un volto che si muove lentamente nel suo campo visivo entro un angolo di 90°

3 mesi

• Comparsa della ricerca visiva: il bambino muove la testa alla ricerca di stimoli visivi

• Mantiene il contatto visivo di un oggetto in movimento lento per circa 180°

• Si guarda le mani e ne segue i movimenti

• Comincia ad afferrarsi e a lasciare le mani reciprocamente

6 mesi

• Ricerca visiva più intensa: muove testa e occhi in tutte le direzioni (la pulsione esplorativa visica non è sostenuta da un'adeguata maturazione dell'apparato oculo-motore --> strabismo)

• Riesce a seguire i movimenti di un oggetto o una persona nei margini della stanza

• Fissa immediatamente piccoli oggetti a 10-12 cm di distanza e tende le mani per afferrarli

Esame obiettivo neurologico

• L'esame neurologico neonatale costituisce la pietra angolaredella valutazione neurologica

• Si fonda sulle basi dell'esame neurologico dei bambini in età piùavanzata, ma è arricchito e modificato per adattarlo al neonato

• E' necessario per esprimere dei pareri razionali sulla diagnosi, la prognosi e la gestione del paziente.

• L’esame obiettivo neurologico valuta:

- Integrità della strutture anatomiche del Sistema Nervoso- Organizzazione funzionale delle strutture anatomiche

Esame obiettivo neurologico

L'esame clinico è importante per stabilire il grado di disfunzione cerebrale indipendentemente dal riscontroo meno di lesioni cerebrali macroscopicamentedocumentate (neuroimaging).

I reperti neuroradiologici non sempre correlano con la gravità dell'outcome psicomotorio.

Esame obiettivo neurologico

Teoria classica dello sviluppo motorio

Legge della progressione

Cefalo caudale Prossimo- distale

Il controllo del capo e dell’asse corporeo precede quello degli arti

Lo sviluppo dei movimenti delle parti prossimali precede quello delle parti distali del corpo

Il follow-up nel neonato: importanza di un approccio integrato

• Osservazione della motricità spontanea• Esame obiettivo neurologico • Valutazione degli aspetti percettivi e sensoriali • Valutazione del comportamento interattivo • Tests di sviluppo

General Movements• Movimenti globali spontanei che coinvolgono tutto il corpo della durata variabile da pochi

secondi a diversi minutiVariabilità della sequenza con cui braccia, gambe, tronco e collo vengono interessati dal movimento

• Presentano un crescendo ed un decrescendo in intensità, forza e velocità• Inizio e fine graduali• Complessità nelle sequenze di estensione e flessione di gambe e braccia• Rotazioni sovrapposte e cambi di direzione. Tali componenti rendono i movimenti fluenti

ed eleganti. • Sono osservabili soprattutto durante il sonno attivo (sonno REM), il pianto e la veglia attiva

I General Movements cambiano con l’età:

Nel pretermine e nel nato a termine fino a 2 mesi(Writhing) e da 2 a 5 mesi di età (Fidgety).

General Movements

Writhing GMs

• Ampiezza piccola o moderata• Velocità lenta o moderata. Occasionalmente

possono inserirsi movimenti più rapidi ed ampi, specie delle braccia.

• Tipicamente ellittici: questa componente creal’impressione del carattere “writhing” (tipo “fil di ferro”).

• Iniziano nel periodo fetale e continuano nel primo e secondo mese post-termine.

• Hanno una sequenza variabile e riguardano tutte le parti del corpo.

Fidgety GMs

• Piccola ampiezza• Velocità moderata e accelerazione variabile• Interessano il capo, il tronco, gli arti, in tutte le

direzioni. • Sono quasi continui nel bambino sveglio, tranne

che durante i periodi di attenzione focalizzata. • Sono tipicamente circolari• Sono in genere presenti dalle 6-9 settimane fino

alle 15-20 settimane post-termine. • Possono avvenire insieme ad altri movimenti

(scalciare, movimenti oscillatori distali)• Sono un segno di disfunzione quando il pattern

motorio si presenta con Fidgety di ampiezza, velocità e rapidità esagerate (Abnormal Fidgety) o quando non vengono osservati (Absent Fidgety)

General Movements

Esame neuroevolutivo

• Per un corretto esame neuroevolutivo del neonato bisogna conoscere:• Età gestazionale (E.G) tempo (espresso in settimane) alla nascita• Età corretta ( E.G meno settimane o giorni in caso di prematurità)• Peso alla nascita• Misura della circonferenza craniza e conformazione del cranio (normale 34-35 cm)

Esame neuroevolutivo

• Valutazione degli stati comportamentali (sonno NREM, sonno REM, sonnolenza, allerta, pianto)

• Valutazione neurosensoriale e del comportamento interattivo (soglia di risposta a stimolazioni luminose, acustiche, nocicettive, aggancio visivo, inseguimento visivo)

• ROT ( bicipitale, patellare, achilleo)• Tono passivo (manovra dello sciarpa, angolo adduttori, angolo popliteo, manovra

tallone-orecchio, ritorno elastico arti superiori ed inferiori)• Tono attivo (manovra di sospensione ventrale, dorsale, ascellare, raddrizzamento)• Nervi cranici• Riflessi arcaici• Segni piramidali ed extrapiramidali

Riflessi arcaici: riflesso di Moro

• Scompare nel bambino a 4-5 mesi• Il bambino supino sul piano di appoggio viene sollevato per I

polsi, ma in modo da consentire un appoggio della testa con l’occipite. La presa per I polsi viene quindi bruscamente rilasciatae ciò determina la comparsa del riflesso di Moro.

• In questo riflesso si distinguono normalmente due fasi– La prima fase è costante, estensione degli avambracci, apertura delle

mani con divaricazione delle dita a ventaglio, apertura della bocca e pianto

– Adduzione delle braccia e flessione degli avambracci

Riflessi arcaici: riflesso di Moro

Il giudizio clinico riconosce le seguenti possibilità:

- Riflesso normale- Riflesso vivace- Riflesso debole- Riflesso assente- Riflesso asimmetrico

Riflessi arcaici: riflesso di Moro

Con il paziente supino, ruotando la te-sta da un lato, si otterrà l’estensionedegli arti di quel lato e la flessione delgomito e del ginocchio controlaterali(“posizione dello schermidore”)

Sebbene una minima presenza di questoriflesso possa essere presente sino ai 7 mesidi età, essa è decisamente anormale dopotale età.

Riflessi arcaici: riflessotonico asimmetrico del collo

Questo riflesso primitivo prevede la chiusura dellamano sul dito appoggiato sulla parte interna dellamano del bimbo.

Tende ad affievolirsi e a scomparire tra il 3° e il 5°mese di vita, sostituito da una prensione attiva

Riflessi arcaici: riflesso di prensione palmare (grasping)

Riflesso di ricerca (rooting reflex)Neonato di due settimane

La bocca viene aperta ed il capo si volge verso ildito che tocca delicatamente la bocca (ricercadel capezzolo)

All’età di 6 sett. un bambino normale tenuto in sospensione ventrale è capace di sollevare ilcapo

In un bambino con paralisi cerebrale questoriflesso manca

Riflessi arcaici: riflesso di Landau

Neonato di due settimane

Il neonato simula i movimenti del cammino setenuto in posizione eretta, inclinato in avanti o se lepiante toccano delicatamente una superficie piana

Riflessi arcaici: riflesso della marcia automatica

Riflesso del paracadute

• Tenendo il lattante per il tronco si avvicina il suo capo verso il tavolo con una certa velocità

• Prima che la testa tocchi il piano, le braccia vengono estese con le mani aperte

• Il ritardo nella comparsa di questo riflesso indica una difficoltà motoria di origine cerebrale

Sviluppo cognitivo – nozioni base

• 4-6 settimane: inizia a sorridere• 8-10 settimane: inizia a vocalizzare• 3 mesi: si gira verso un suono• 6-10 mesi: inizia ad imitare• 10-12 mesi: inizia a pronunciare parole singole con

significato• 15 mesi: inizia a maneggiare una tazza senza rovesciarla,

inizia ad indicare la necessità di svuotare la vescica

Esame generale

CRANIO:- Forma- Dimensioni- Suture (precoce saldatura, craniostenosi)- Fontanelle (tensione, pulsazione)

CUTE:-Macchie cutanee (ipocromiche, caffelatte)- angiomi- Nevi- Peluria (soprattutto a livello lombosacrale)

FACIES e ASPETTO GENERALE:- Note dismorfiche- Proporzioni capo – tronco – arti- Contratture- Malformazioni evidenti

Comportamento, motilità, postura

Valutazione dell’apparato muscolare, dei riflessi e della sensibilità

TONO MUSCOLARE PASSIVO

• Apprezzabile mediante palpazione e “sballottamento” lento e poi rapido degli arti e mediante movimenti passivi che valutino la resistenza all’estensione (che prevale in questo periodo) e la flessione degli arti. • Movimenti passivi del capo• Flessione, estensione e

incurvamento laterale del tronco• Manovra della sciarpa• Angolo popliteo• Angolo degli adduttori• Flessione ed estensione del

piede• Fenomeno del rimbalzo

TONO MUSCOLARE ATTIVO

• Nel neonato è valutato a livello dei muscoli del collo• Manovra di trazione• Posizione seduta• Posizione prona• Sospensione prona

SENSIBILITA’

• Già dalla 28° settimana il b/o riconosce e discrimina la stimolazione tattile da quella dolorifica rispondendo con una reazione di allarme e/o con una lieve attività alla stimolazione tattile o con lo svegliarsi o il pianto alla stimolazione dolorifica

Alcunisegnidi“allarme”

Linguaggio

5-6 mesi Non balbetta8-9 mesi Non dice “ma” né “pa”10-11 mesi

Non dice mamma, papà

18 mesi Riferisce meno di 3 parole con chiaro significato

24 mesi Non riferisce frasi di almeno 2 parole o non ripete le frasi

Cognitivo

2-3 mesi Non segue la madre con interesse6-7 mesi Non ricerca l’oggetto caduto8-9 mesi Non ha interesse nel gioco del cucù12 mesi Non cerca gli oggetti nascosti15-18 mesi

Non è interessato ai giochi causa-effetto

24 mesi Non distingue due oggetti similari

Grosso-Motorio

3 mesi Non regge il capo6 mesi Non si rotola7-8 mesi Non regge la posizione seduta senza sostegno9-10 mesi Non regge la posizione eretta con sostegno15 mesi Non cammina24 mesi Non sale e non scende le scale

Motorio Fine

3,5 mesi Persistenza riflesso di prensione4-5 mesi Abnorme reazione al rumore7 mesi Difficoltà a tenere un oggetto in ciascuna

mano10-11 mesi

Assenza della prensione a pinza

15 mesi Difficoltà a inserire o a estrarre un oggetto20 mesi Incapacità a togliersi i calzini o i guanti24 mesi Difficoltà a impilare 5 cubi

Psicosociale

3 mesi Non risponde con un sorriso6-8 mesi Non ride nelle situazioni gioiose12 mesi Difficile da consolare, rigido quando avvicinato24 mesi Dà calci e morsi, grida facilmente senza essere

provocato