seminario valoración geriátrica integral

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna UNABEnero de 2013

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

INTRODUCCIÓN

Expectativa de vida al nacer incrementa desde los 47 años en 1900 a los 78 años en el 2008

Se espera que para el 2030 el % de población mayor a 60 años será del 20% o más de 70 millones de personas

Centers for Disease Control and Prevention and The Merck Company Foundation. The State of Aging and Health in America 2007. The Merck

Company Foundation, Whitehouse Station, NJ 2007.

INTRODUCCIÓN

Las muertes por cardiopatías, cáncer y ACV

Muertes por infección disminuyen día a día

80% de adultos tienen condición crónica, 50% al menos dos condiciones crónicas

Fuerte asociación entre síndromes geriátricos y dependencia en las actividades de la vida cotidiana (RR2.1 para una condición y 6,6 para tres o más condiciones )

Centers for Disease Control and Prevention and The Merck Company Foundation. The State of Aging and Health in America 2007. The Merck

Company Foundation, Whitehouse Station, NJ 2007.

INTRODUCCIÓN

Centers for Disease Control and Prevention and The Merck Company Foundation. The State of Aging and Health in America 2007. The Merck

Company Foundation, Whitehouse Station, NJ 2007.

DiagnósticoFunciónAfectoCognición

MedicaciónUso Hospital CostosMortalidad

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Alteración funcional y demencia

Subvalorada ó mal enfocada

Evaluación y manejo

Individual, equipo

Limitaciones médicas, psicosociales ó funcionales

Coordinación de un plan

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Requiere evaluar componentes:

Físicos

Cognitivos

Afectivos

Sociales

Financieros

Medioambientales

Espirituales

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Para referir:

Ni muy bien, ni muy mal

Edad

Comorbilidades

Trastornos psicosociales

Condiciones geriátricas como demencia, caídas, alt. funcional

Requerimiento previo de altos cuidados en salud

Requerimiento nuevo de atención en salud

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

2 aproximaciones: Determinadas situaciones médicas

Todos los mayores de 85 años

Criterios de exclusión

Envuelve varios individuos

SEIS PASOS

· Datos· Discusión en el equipo· Desarrollo del plan de tratamiento· Implementación del plan de tratamiento· Monitoría de la respuesta al tratamiento· Revisión del plan de tratamiento

COMPONENTES MAYORES

Capacidad funcionalRiesgo de caídasComponente cognitivoAfectoPolifarmaciaRed de apoyoFinanzasPreferencias sobre cuidados

OTROS COMPONENTES

Nutrición-cambios en el pesoContinencia urinariaFunción sexualVisión/audiciónDentición Situación de vidaEspiritualidad

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Apoyo social y financieroFactor Determinante

Detección problemasSolución: quien ayudará en sus

actividadesCuidador: Depresión, Burnout“Elder mistreatment”

Situación financiera: SeguroPreferencias sobre cuidados

“Moment-decision-making”

STATUS FUNCIONAL

BADLs

IADLs

AADLs

Actividades de la vida diaria

HERRAMIENTAS-STATUS FUNCIONAL

La escala de KATZ es la mas utilizada La escala de Barthel (incluye la

movilidad) Escala de Lawton y Brody La escala de autocuidado de Kenny La escala de incapacidad de la Cruz Roja

LAVADONo recibe ayuda (entra y sale solo de la bañera si esta es la forma habitual de bañarse)

Recibe ayuda en la limpieza de una sola parte de su cuerpo (espalda o piernas por ejemplo)Recibe ayuda en el aseo de más de una parte de su cuerpo para entrar o salir de la bañera

VESTIDO

Toma la ropa y se viste completamente sin ayudaSe viste sin ayuda excepto para atarse los zapatos

Recibe ayuda para coger la ropa y ponérsela o permanece parcialmente vestido

USO DE RETRETEVa al retrete, se limpia y se ajusta la ropa sin ayuda puede usar bastón, andador y silla de ruedas)

Recibe ayuda para ir al retrete, limpiarse, ajustarse la ropa o en el uso nocturno del orinalNo va al retrete

MOVILIZACION

Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta sin ayuda (puede usar bastón o andador)Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta con ayuda

No se levanta de la cama

CONTINENCIAControl completo de ambos esfínteres

Incontinencia ocasionalNecesita supervisión. Usa sonda vesical o es incontinente

ALIMENTACION

Sin ayudaAyuda solo para cortar la carne o untar el pan

Necesita ayuda para comer o es alimentado parcial o completamente usando sondas o fluidos intravenosos

VALORACIÓNA Independiente en todas las funcionesB Independiente en todas salvo en una de ellasC Independiente en todas salvo lavado y otra másD Independiente en todas salvo lavado, vestido y otra másE Independiente en todas salvo lavado, vestido, uso de retrete y otra másF Independiente en todas salvo lavado, vestido, uso de retrete, movilización y otra másG Dependiente en las seis funciones

Escala de KATZ

Gerontologist 1970: 10; 20

VALORACIÓN < 20: dependencia total.

20-40: dependencia grave. 45-55: dependencia moderada.

60 o más: dependencia leve

Escala de Barthel

Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly.Lancet 1974;2:207-210.

VALORACIÓN La máxima dependencia estaría

marcada por la obtención de un total de 0 puntos, mientras que una suma

de 8 puntos expresaría una independencia total.

Escala de Lawton y

Brody

CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO:Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1

Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1

No utiliza el teléfono 0HACER COMPRAS:

Realiza todas las compras necesarias independientemente 1Realiza independientemente pequeñas compras 0Necesita ir acompañado para cualquier compra 0

Totalmente incapaz de comprar 0PREPARACION DE LA COMIDA:

Organiza, prepara y sirve las comidas por si solo adecuadamente 1Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0

Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0

CUIDADO DE LA CASA:Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional ( para trabajos pesados) 1

Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1

Necesita ayuda en todas las labores de casa 1No participa en ninguna labor de la casa 0

LAVADO DE LA ROPA:Lava por si solo toda la ropa 1

Lavo por si solo pequeñas prendas 1Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0

USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1

Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1

Utiliza el taxi o el automóvil sólo con la ayuda de otros 0No viaja 0

RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN:Es capaz de tomar su medicación a la dosis y hora adecuada 1

Toma su medicación si la dosis es preparada previamente 0No es capaz de administrarse su medicación 0

MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOSSe encarga de sus asuntos económicos por si solo 1

Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras 1Incapaz de manejar dinero 0

Escala de incapacidad física de la Cruz Roja

0. Se vale totalmente por sí mismo, anda con normalidad.1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna

dificultad. Continencia total.2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios por lo que en ocasiones necesita

ayuda. Deambula con ayuda de bastón o similar. Continencia total o rara incontinencia.

3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difícilmente ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.

4. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (dos personas). Incontinencia habitual.

5. Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermería.

The Vulnerable Elders Survey (VES) 13 scale

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)

MARCHA

Declinación funcional Mortalidad temprana

“La HTA en adultos mayores de 65 años fue asociada con incremento de la mortalidad solo en individuos que tenían una velocidad de marcha mayor a 0,8 metros por segundo en la prueba de 6 metros”

Arch Intern Med. 2012;172(15):1162.

Hendrich AL, Bender, PS, Nyhuis A. Validation of the Hendrich II Fall Risk Model: A large concurrent case/control study of hospitalized patients. Applied Nursing Research. 2003;16(1):9-21

Algoritmo prevención de caídas

The Prevention of Falls in Older Persons: Clinical Practice Guideline (http://www.medcats.com/FALLS/frameset.htm) from the American Geriatrics Society. For more information visit the AGS online at www.americangeriatrics.org.

Adapted with permission from: Lipsitz, LA. An 85-year-old woman with a history of falls. JAMA 1996; 276:59. Copyright ©2006 American Medical

Association.

NORTON RIESGO DE ULCERAS DE PRESIÓN

•5 a 9: riesgo muy alto.•10 a 12: riesgo alto.•13 a 14: riesgo medio.•Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo.

COMPONENTE COGNITIVO

Demencia 85 añosCausas tratablesImágenes, síntomas depresivos, laboratorios

MINI COG

Clock Drawing Test

MINI COG

• Orientación/Tiempo 5 p• Orientación/Espacio 5 p• Persona 3 p• Atención/Calculo 5 p• Repetir 3 palabras 3 p• Lenguaje 8 p• Visual 1 p

MINI MENTAL STATE EXAMINATION

MMSE

Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)

24-30 Correcto No alteracion cognitiva Imp.18-23 Correcto Leve alteración cognitiva 0-17 Correcto Severa alteración cognitiva

MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT MOCA

MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT MOCA

CONFUSION ASSESSMENT METHOD CAM

Inouye, S., van Dyck, C., Alessi, C., Balkin, S., Siegal, A. & Horwitz, R. (1990). Clarifying confusion: The confusion assessment method. Annals of Internal Medicine, 113(12), 941-948.

DEPRESIÓN

"During the past month, have you been bothered by feeling down, depressed or hopeless?"

"During the past month, have you been bothered by little interest or pleasure in doing things?"

Screening instruments for late-life depression for use in primary care

PHQ-9 depression questionnaire

PRIME MD TODAY, developed by Drs Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke, and collegues, with an educational grant from Pfizer Inc. For research information, contact Dr Spitzer at rls@columbia.edu. Use of the PHQ-9 may only be made in accordance with the Terms of Use available at www.pfizer.com. Copyright © 1999 Pfizer Inc. All rights reserved. PRIME MD TODAY is a trademark of Pfizer Inc

1. ¿Está básicamente satisfecho con su vida? 0 12. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? 1 03. ¿Siente que su vida está vacía? 1 04. ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 05. ¿La mayor parte del tiempo está de buen humor? 0 16. ¿Teme que le pase algo malo? 1 07. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 18. ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 09. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas? 1 010. ¿Cree tener más problema de memoria que el resto de la gente? 1 011. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 112. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 013. ¿Se siente lleno/a de energía? 0 114. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 015. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0

0-5 normal, 6-9 probable depresión, 10 o más depresión establecida

Escala Geriátrica de Depresión (Yesavage), versión corta

Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey MB, Leirer VO:Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. Journal of Psychiatric Research 17:37-49, 1983

POLIFARMACIA

Medicamentos

Otras terapias: vitaminas, hierbas, suplementos

ANTIARRITMICOS• Clase Ia - quinidina, procainamida,

disopiramida.• Clase Ic – encainida• Clase III – sotalol, amiodarona

ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS (de uso frecuente)

• Macrólidos• Trimetropin-sulfametoxazol• Ketoconazol• Algunas quinolonas• Pentamidina• Cloroquina• Amantadina

ANTIHISTAMINICOS (anti H1)• Astemizol• Terfenadina

PROCINETICOS• Cisaprida

PSICOFARMACOS• Triciclícos• Haloperidol• Fenotiazinas

RIESGO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA TORSADES DE POINTES

FARMACOS

EFECTOS ANTICOLINERGICOS

ANTIPARKINSONIANOS ANTICOLINERGICOS

BIPERIDENO

ANTIHISTAMINICOS H1 CLASICOS

CLORFENIRAMINA

DIFENHIDRAMINA

ANTIPSICOTICOS

CLORPROMAZINA

TIORIDAZINA

HALOPERIDOL

CARDIOVASCULARES

QUINIDINA

PROCAINAMIDA

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

IMIPRAMINA

CLORIMIPRAMINA

NORTRIPTILINA

MAPROTILINA

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Prevención primaria: evitar desarrollo de enfermedad: Inmunizaciones, tabaquismo, actividad física, quimioprofilaxis (ASA)

Prevención secundaria: Enfermedades asintomáticas - Screening de cancer, audición, vision, osteoporosis, HTA, AAA

Prevención terciaria: Prevenir declinación functional ó aumento de morbilidad. Identificación de problemas cognitivos, problemas de la marcha, balance, malnutrición e incontinencias.

INMUNIZACIONES

Anti-influenza Una vez al año

Anti-neumococcica Por lo menos 1 vez en la vida

Td Toxoide tetánico y diftérico No inmunizado: 2 dosis (1 mes de intervalo)

Cada 10 años y 1 dosis si herida contaminada y última dosis > 5años

Zoster Después de los 60 años, inmunocompetentes

REVISIONES SISTEMÁTICAS Y META-ANALISIS

Valoración geriátrica domiciliaria: Reduce declinación funcional y mortalidad por todas las causas

Unidades de cuidado geriátrico agudo: promover movilidad, simular vida en casa

Geriatric Evaluation and Management Units (GEMUs)

Mejoría del estado funcional (OR 1.75, 95% CI 1.31-2.35), Menos admisión a “nursing-homes” (RR 0.64, 0.51-0.81), menor mortalidad (RR 0.72, 0.55-0.95)

REVISIONES SISTEMÁTICAS Y META-ANALISIS

“Post-hospital discharge”

Dos días antes del egreso

Enfermeras especializadas en cuidado geriátrico

Diariamente y luego 2 veces semana

No diferencia, sólo costos

Paciente ambulatorio

No diferencia

Paciente hospitalizado

Beneficio escaso

Escenarios académicos

WomanPower

Gracias!