semantikk, klinikk og behandling...epilepsi hjå eldre semantikk, klinikk og behandling ger-it 21....
Post on 17-Aug-2020
24 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Epilepsi hjå eldreSemantikk, klinikk og behandling
Ger-IT 21. Februar 2017Katinka Nordheim Alme
LIS i geriatri ved Haraldsplass Diakonale Sykehus1
2
EPILEPSI
Legemidler
Falltendens
Frailty
Osteoporose
Kognitiv svikt
Hjerneslag
Alkohol
Depresjon, angst
3
Epilepsi hjå eldre: Bakgrunn
Kvifor er dette viktig?
• Hyppig
• Anna klinisk presentasjon
• Behandling er ikkje uproblematisk
• Store konsekvensar
4
Epilepsi hjå eldre: Bakgrunn
Epileptogenesen
• Prosessen kor hjernevev får evnen til å generere unormal og spontan elektrisk aktivitet som er bakgrunnen for anfall.
– Senka krampeterskel
5
6
Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon (fenomenologisk):
Epileptisk anfall og epilepsi
• Epileptisk anfall: Forbigåande symptom og/eller funn som følge av unormalt auka eller synkron neuronal aktivitet i hjerna.
• Epilepsi: Sjukdom i hjerna som er karakterisert av:
– ein vedvarande predisposisjon til å generere epileptiske anfall
– neurobiologiske, kognitive, psykologiske og sosiale konsekvensar.
Definisjonen av epilepsi krev minst eitt anfall.
7
Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon (fenomenologisk):
Epileptisk anfall og epilepsi
• Epileptisk anfall: Forbigåande symptom og/eller funn som følge av unormalt auka eller synkron neuronal aktivitet i hjerna.
• Epilepsi: Sjukdom i hjerna som er karakterisert av:
– ein vedvarande predisposisjon til å generere epileptiske anfall
– neurobiologiske, kognitive, psykologiske og sosiale konsekvensar.
Definisjonen av epilepsi krev minst eitt anfall.
8
Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon:
Epileptisk anfall: klinikk
• Symptom og funn:
– Plutseleg og forbigåande
– Endra bevisstheit
– Ufrivillig motorisk, sensorisk, autonom eller psykisk aktivitet
9
Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon
Epileptisk anfall: inndeling
• Akutt symptomatisk (provosert) anfall
• Uprovosert anfall
10
Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon
Epileptisk anfall: inndeling
• Akutt symptomatisk (provosert) anfall – Innan ei veke etter hjerneslag, traume, CNS-infeksjon el.l.– Alkoholabstinens, feber, metabolsk forstyrring. Forbigåande senking av krampeterskelen. Liten Recidivrisiko.
• Uprovosert anfall– > ei veke etter hjerneslag, CNS-infeksjon. – Anfall utløyst av lysstimuli (refleksanfall). Fordi desse har
ein tendens til å vere recidiverande.Ofte pga vedvarande senking av krampeterskelen. Høg recidivrisiko.
11
Epilepsi hjå eldre: Definisjon:
Epilepsi
Gammal definisjon: • «2 uprovoserte anfall»
– Risiko for nytt anfall etter eit uprovosert anfall: 40-52%– etter 2 uprovoserte anfall: 73% innan 4 år.
Ny definisjon• ”2 uprovoserte anfall ELLER 1 anfall og auka risiko”
– Strukturell hjerneskade, EEG-funn– Epilepsi syndrom
12
Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon (praktisk):
Epilepsi
FØR: Kunne ikkje «vokse av seg» diagnosen.
NO: Diagnosen forsvinner dersom utanfor definert alder ved epilepsisyndrom, ved anfallsfri i 10 år med og 5 år utan medisin.
13
ÅRSAKER
14
Epilepsi hjå eldre: 2. Årsaker:
Kven er dei gamle med akutt symptomatisk anfall?
– Hjerneslag (50%)
– Metabolsk/toksisk sjukdom
– Medikament
– Hodetraumer
– CNS-infeksjonar
Tramadol, penicilliner, antidepressiver,
haloperidol, seponering
15
16
17
18
Epilepsi hjå eldre: 2. Årsaker:
Kven er dei gamle med epilepsi?
• Dei som har blitt gamle med epilepsi
• Debut etter 65 år
– Cerebrovaskulær sjukdom 30%
– Hjernesvulst 5%
– Nevrodegenerativ sjukdom 12%• 8-10% av pasientar med Alzheimer sjukdom
– Traume
– Ukjend (1/3)
19
Epilepsi hjå eldre: 2. Årsaker:
Epilepsi etter hjerneslag
• Mest vanlege årsaken til epileptisk anfall og nyoppstått epilepsi etter 65 år. • 10% etter 2 år
• Risiko for gjentatte anfall:
• Akutt symptomatisk: 35 %
• Primært uprovoserte anfall: 90%
20
Epileptisk anfall etter hjerneslag: Bakgrunn:
Inndeling
Hjerneslag
Akutt symptomatisk Uprovosert anfall
0 1 veke
Epilepsi hjå eldre: 2. Årsaker:
Epilepsi etter hjerneslag
• Mest vanlege årsaken til epileptisk anfall og nyoppstått epilepsi etter 65 år. • 10% etter 2 år
• Risiko for gjentatte anfall: – Akutt symptomatisk: 35 %
– Primært uprovoserte anfall: 90%
22
Epilepsi hjå eldre: 2. Årsaker:
Epilepsi etter hjerneslag
• Risikofaktorar:
– Akutt symptomatisk anfall
– Iskemi < bløding
– Lokalisering: cortical
– Alvorsgrad: NIHSS
23
Epilpesi hjå eldre: 2. Årsaker
Nevrodegenerativ sjukdom: Demens
• 9-16% av Alzheimerpasientar utviklar epilepsi
• Epilepsi er assosiert med raskare progresjon
24
25
KLINIKK
Epilepsi hjå eldre: 3. Klinikk
Innleggelsesdiagnose…
• Nedsatt bevisstheit
• Synkope
• Forvirring
• Hukommelsestap
• Svimmelheit
• «Akutt demens»
• TIA/hjerneslag
• Depresjon
Tidlegare TIA/hjerneslag forsinkar diagnosen med 1,7 år.
26
Epilepsi hjå eldre: 3. Klinikk
Aura
• Er eit subjektivt symptom
– Sensorisk
– Oppleving
27
Epilepsi hjå eldre: 3. Klinikk
Anfall
• Oftast primært fokalt med påverka medvit (38%)
• Kan bli sekundært generalisert
• Kan ha utypiske anfall• Periodisk søvnigheit• Forvirring• Klumsetheit
28
Epilepsi hjå eldre: 3. Klinikk
Postiktale utfall
• Parese• Afasi
• Ameurosis
• Hemianopsi
• Sansetap
• Psykose og agressjon
29
Epilepsi hjå eldre: 4. Klinikk:
Todds parese
• Nevrologisk utfall i timar til dagar etter epileptisk anfall
• 10% har ingen ictal motorisk aktivitet
30
Epilepsi hjå eldre: 3. Klinikk:
Status epileptikus
• Konvulsivt
• Ikkje-konvulsivt• Kan vere partielt eller generalisert
• Endra mental status• Psykose• Apati• Koma • Fokale utfall (afasi, neglect)
• Diagnostisk utfordring
”Dersom en erfaren slagsykepleier sier ”dette var et rart hjerneslag” så er det et rart hjerneslag”
31
Epilepsi hjå eldre: 4. Klinikk - differensialdiagnoser
Tilstandar som kan likne epileptisk anfall
• Synkope: • TIA • Transitorisk global amnesi (TGA)• Drop-atakk• Delir• Anna somatisk sjukdom
32
33
BEHANDLING
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Eksempel
• 65 år gammal mann
• Mediainfarkt 6 veker sidan
• Eitt uprovosert anfall.
Pasienten har epilepsi.
Skal han ha behandling?
34
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling
Behandling?
• «Diagnosing epilepsy […] may or may not lead to a decision to initiate treatment.» ILAE, report 2014.
35
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling
Behandling?
• «Diagnosing epilepsy […] may or may not lead to a decision to initiate treatment»
→ Diagnose betyr ikkje nødvendigvis behandling
→ Fråver av diagnose betyr ikkje manglande indikasjon: t.d. profylakse ei tid etter akutt symptomatisk anfall.
36
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Generelt
• Akutt symptomatisk: skjeldan indisert med behandling
– Etter hjerneslag kan ein vurdere behandling i nokre veker til eit par mnd.
37
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Nasjonale faglige retningslinjer for hjerneslag
38
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Individuell vurdering
“Prospektive studier [...] behandling etter første uprovosert betrar ikkje remisjonsrater på lang sikt. [...] Pga fysiske og psykiske påkjenninga av gjentatte anfall bør ein likevel vurdere behandling etter individuell vurdering og i samråd med pasienten.”
Ronit Gilad, Drugs Aging, 2012
39
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Vurdering
• Utryggheit, engstelse for anfall
• Fallskader
• Tap av førarkort
• Sosial isolasjon
• Alvorgrad av anfallet
• Polyfarmasi, totalmorbiditet
• Toleranse for biverknadar
40
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Ny førarkortrettleiar, oktober 2016
• Enkeltstående uprovosert anfall
– Generelt: epilepsi og anfall siste 5 år.
–Helsekravet oppfylt etter 1 år utan anfall dersom vidare risiko er lav (uttalelse fra nevrolog).
• Akutt symptomatisk anfall
– Helsekrav oppfylt etter 6 mnd dersom risikoen for nytt anfall er vurdert som lav (uttalelse fra nevorlog)
41
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Val av medikament: Spør 10 – få 10 svar…
42
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
What not to do!
• Fenytoin: biverknadar. Enzyminduserande. Osteoporose.
• Karbamazepin(tegretol): enzyminduserande. Osteoporose.
• Valproat (Orfiril): auka hippocampal atrofi og større reduksjon i MMS-score etter 12 mnd samanlikna med kontroll ved AD.
43
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Farmakologiske fallgruver
• Eldre og sjuke– Stor variabilitet i effekt/bieffekt frå person til person
• Absorpsjon
• Sensitivitet
• Distribusjon
• Metabolisme
• Interaksjonar
44
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Farmakologiske fallgruver
Eldre og sjuke: Stor variabilitet i effekt/bieffekt frå person til person:• Absorpsjon• Sensitivitet
– Reseptortettheit lågare: skal mindre til for å blokkere (betablokkere)– Reseptorsensitivitet auka (benzodiazepiner).
• Distribusjon – mindre kroppsvæske og muskel: Vannløyselege medisinar får:
» mindre distribusjonsvolum» høgare konsentrasjon » kortare verketid
– meir fett: Feittløyselege medisinar får: » større distribusjonsvolum » lågare konsentrasjon» lengre halveringstid: lang effekt og fare for akkumulering
– Mindre albumin:» Valproat, karbamazepin, fenytoin er proteinbundene. Smalare terapeutisk vindu.
• Metabolisme– Nyrefunksjon– Leverfunksjon
• Interaksjonar
45
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Farmakologiske fallgruver
Eldre og sjuke: Stor variabilitet i effekt/bieffekt frå person til person:• Absorpsjon• Sensitivitet
– Reseptortettheit lågare: skal mindre til for å blokkere (betablokkere)– Reseptorsensitivitet auka (benzodiazepiner).
• Distribusjon – mindre kroppsvæske og muskel: Vannløyselege medisinar får:
» mindre distribusjonsvolum» høgare konsentrasjon » kortare verketid
– meir fett: Feittløyselege medisinar får: » større distribusjonsvolum » lågare konsentrasjon» lengre halveringstid: lang effekt og fare for akkumulering
– Mindre albumin:» Valproat, karbamazepin, fenytoin er proteinbundene. Smalare terapeutisk vindu.
• Metabolisme– Nyrefunksjon– Leverfunksjon
• Interaksjonar
→ Det skal mindre til for å få sterk effekt→ Meir sensitiv for biverknadar→ Mindre evne til å kompensere
46
Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:
Biverknadar• Forvirring
• Redusert gangfunksjon
• Sedasjon
• Tremor
• Svimmelheit
• Synsforstyrring
• Kognitiv svikt (tilsvarande MCI)
• Osteoporose
FALL!
FCF
47
Kort fortalt
• Ein bør tenke på epilepsi ved ___________• Typiske symptom kan ofte mangle.
• Behandling har fordelar og ulemper. – Start low, og slow.
– Lavare måldose.
– Monoterapi bør tilstrebast.
• Calcium og Vit D er anbefalt. Beintettheitsmåling ved langvarig bruk.
48
Referansar
• «Seizures and epilepsy in older adults», UpToDate• «Treatment of seizures nad epilepsy in the elderly patient»,
UpToDate• www.epilepsydiagnosis.com/seizure/aura-overview.html• «A practical clinical defenition of epilepsy» Fisher et al.
Epilepsia 2014. ILAE report. • «Standards for epidemiologic studies and surveillance of
epilepsy» Thurman et al. Epilepsia 2011. ILAE report. • «Epilepsi hos eldre» Nakken et al. Tdnlf 2013. • Legemiddelhandboka: G10: eldre og legemiddel. • Nasjonal faglig retningslinje for behandling og
rehabilitering ved hjerneslag, 2010.
49
top related