semantikk, klinikk og behandling...epilepsi hjå eldre semantikk, klinikk og behandling ger-it 21....

Epilepsi hjå eldreSemantikk, klinikk og behandling

Ger-IT 21. Februar 2017Katinka Nordheim Alme

LIS i geriatri ved Haraldsplass Diakonale Sykehus1

EPILEPSI

Legemidler

Falltendens

Frailty

Osteoporose

Kognitiv svikt

Hjerneslag

Alkohol

Depresjon, angst

3

Epilepsi hjå eldre: Bakgrunn

Kvifor er dette viktig?

• Hyppig

• Anna klinisk presentasjon

• Behandling er ikkje uproblematisk

• Store konsekvensar

4

Epilepsi hjå eldre: Bakgrunn

Epileptogenesen

• Prosessen kor hjernevev får evnen til å generere unormal og spontan elektrisk aktivitet som er bakgrunnen for anfall.

– Senka krampeterskel

5

Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon (fenomenologisk):

Epileptisk anfall og epilepsi

• Epileptisk anfall: Forbigåande symptom og/eller funn som følge av unormalt auka eller synkron neuronal aktivitet i hjerna.

• Epilepsi: Sjukdom i hjerna som er karakterisert av:

– ein vedvarande predisposisjon til å generere epileptiske anfall

– neurobiologiske, kognitive, psykologiske og sosiale konsekvensar.

Definisjonen av epilepsi krev minst eitt anfall.

7

Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon (fenomenologisk):

Epileptisk anfall og epilepsi

• Epileptisk anfall: Forbigåande symptom og/eller funn som følge av unormalt auka eller synkron neuronal aktivitet i hjerna.

• Epilepsi: Sjukdom i hjerna som er karakterisert av:

– ein vedvarande predisposisjon til å generere epileptiske anfall

– neurobiologiske, kognitive, psykologiske og sosiale konsekvensar.

Definisjonen av epilepsi krev minst eitt anfall.

8

Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon:

Epileptisk anfall: klinikk

• Symptom og funn:

– Plutseleg og forbigåande

– Endra bevisstheit

– Ufrivillig motorisk, sensorisk, autonom eller psykisk aktivitet

9

Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon

Epileptisk anfall: inndeling

• Akutt symptomatisk (provosert) anfall

• Uprovosert anfall

10

Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon

Epileptisk anfall: inndeling

• Akutt symptomatisk (provosert) anfall – Innan ei veke etter hjerneslag, traume, CNS-infeksjon el.l.– Alkoholabstinens, feber, metabolsk forstyrring. Forbigåande senking av krampeterskelen. Liten Recidivrisiko.

• Uprovosert anfall– > ei veke etter hjerneslag, CNS-infeksjon. – Anfall utløyst av lysstimuli (refleksanfall). Fordi desse har

ein tendens til å vere recidiverande.Ofte pga vedvarande senking av krampeterskelen. Høg recidivrisiko.

11

Epilepsi hjå eldre: Definisjon:

Epilepsi

Gammal definisjon: • «2 uprovoserte anfall»

– Risiko for nytt anfall etter eit uprovosert anfall: 40-52%– etter 2 uprovoserte anfall: 73% innan 4 år.

Ny definisjon• ”2 uprovoserte anfall ELLER 1 anfall og auka risiko”

– Strukturell hjerneskade, EEG-funn– Epilepsi syndrom

12

Epilepsi hjå eldre: 1. Definisjon (praktisk):

Epilepsi

FØR: Kunne ikkje «vokse av seg» diagnosen.

NO: Diagnosen forsvinner dersom utanfor definert alder ved epilepsisyndrom, ved anfallsfri i 10 år med og 5 år utan medisin.

13

ÅRSAKER

14

Epilepsi hjå eldre: 2. Årsaker:

Kven er dei gamle med akutt symptomatisk anfall?

– Hjerneslag (50%)

– Metabolsk/toksisk sjukdom

– Medikament

– Hodetraumer

– CNS-infeksjonar

Tramadol, penicilliner, antidepressiver,

haloperidol, seponering

15


Kven er dei gamle med epilepsi?

• Dei som har blitt gamle med epilepsi

• Debut etter 65 år

– Cerebrovaskulær sjukdom 30%

– Hjernesvulst 5%

– Nevrodegenerativ sjukdom 12%• 8-10% av pasientar med Alzheimer sjukdom

– Traume

– Ukjend (1/3)

19


Epilepsi etter hjerneslag

• Mest vanlege årsaken til epileptisk anfall og nyoppstått epilepsi etter 65 år. • 10% etter 2 år

• Risiko for gjentatte anfall:

• Akutt symptomatisk: 35 %

• Primært uprovoserte anfall: 90%

20

Epileptisk anfall etter hjerneslag: Bakgrunn:

Inndeling

Hjerneslag

Akutt symptomatisk Uprovosert anfall

0 1 veke



• Mest vanlege årsaken til epileptisk anfall og nyoppstått epilepsi etter 65 år. • 10% etter 2 år

• Risiko for gjentatte anfall: – Akutt symptomatisk: 35 %

– Primært uprovoserte anfall: 90%

22



• Risikofaktorar:

– Akutt symptomatisk anfall

– Iskemi < bløding

– Lokalisering: cortical

– Alvorsgrad: NIHSS

23

Epilpesi hjå eldre: 2. Årsaker

Nevrodegenerativ sjukdom: Demens

• 9-16% av Alzheimerpasientar utviklar epilepsi

• Epilepsi er assosiert med raskare progresjon

24

25

KLINIKK

Epilepsi hjå eldre: 3. Klinikk

Innleggelsesdiagnose…

• Nedsatt bevisstheit

• Synkope

• Forvirring

• Hukommelsestap

• Svimmelheit

• «Akutt demens»

• TIA/hjerneslag

• Depresjon

Tidlegare TIA/hjerneslag forsinkar diagnosen med 1,7 år.

26


Aura

• Er eit subjektivt symptom

– Sensorisk

– Oppleving

27


Anfall

• Oftast primært fokalt med påverka medvit (38%)

• Kan bli sekundært generalisert

• Kan ha utypiske anfall• Periodisk søvnigheit• Forvirring• Klumsetheit

28


Postiktale utfall

• Parese• Afasi

• Ameurosis

• Hemianopsi

• Sansetap

• Psykose og agressjon

29

Epilepsi hjå eldre: 4. Klinikk:

Todds parese

• Nevrologisk utfall i timar til dagar etter epileptisk anfall

• 10% har ingen ictal motorisk aktivitet

30

Epilepsi hjå eldre: 3. Klinikk:

Status epileptikus

• Konvulsivt

• Ikkje-konvulsivt• Kan vere partielt eller generalisert

• Endra mental status• Psykose• Apati• Koma • Fokale utfall (afasi, neglect)

• Diagnostisk utfordring

”Dersom en erfaren slagsykepleier sier ”dette var et rart hjerneslag” så er det et rart hjerneslag”

31

Epilepsi hjå eldre: 4. Klinikk - differensialdiagnoser

Tilstandar som kan likne epileptisk anfall

• Synkope: • TIA • Transitorisk global amnesi (TGA)• Drop-atakk• Delir• Anna somatisk sjukdom

32

33

BEHANDLING

Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling:

Eksempel

• 65 år gammal mann

• Mediainfarkt 6 veker sidan

• Eitt uprovosert anfall.

Pasienten har epilepsi.

Skal han ha behandling?

34

Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling

Behandling?

• «Diagnosing epilepsy […] may or may not lead to a decision to initiate treatment.» ILAE, report 2014.

35

Epilepsi hjå eldre: 5. Behandling

Behandling?

• «Diagnosing epilepsy […] may or may not lead to a decision to initiate treatment»

→ Diagnose betyr ikkje nødvendigvis behandling

→ Fråver av diagnose betyr ikkje manglande indikasjon: t.d. profylakse ei tid etter akutt symptomatisk anfall.

36


Generelt

• Akutt symptomatisk: skjeldan indisert med behandling

– Etter hjerneslag kan ein vurdere behandling i nokre veker til eit par mnd.

37


Nasjonale faglige retningslinjer for hjerneslag

38


Individuell vurdering

“Prospektive studier [...] behandling etter første uprovosert betrar ikkje remisjonsrater på lang sikt. [...] Pga fysiske og psykiske påkjenninga av gjentatte anfall bør ein likevel vurdere behandling etter individuell vurdering og i samråd med pasienten.”

Ronit Gilad, Drugs Aging, 2012

39


Vurdering

• Utryggheit, engstelse for anfall

• Fallskader

• Tap av førarkort

• Sosial isolasjon

• Alvorgrad av anfallet

• Polyfarmasi, totalmorbiditet

• Toleranse for biverknadar

40


Ny førarkortrettleiar, oktober 2016

• Enkeltstående uprovosert anfall

– Generelt: epilepsi og anfall siste 5 år.

–Helsekravet oppfylt etter 1 år utan anfall dersom vidare risiko er lav (uttalelse fra nevrolog).

• Akutt symptomatisk anfall

– Helsekrav oppfylt etter 6 mnd dersom risikoen for nytt anfall er vurdert som lav (uttalelse fra nevorlog)

41


Val av medikament: Spør 10 – få 10 svar…

42


What not to do!

• Fenytoin: biverknadar. Enzyminduserande. Osteoporose.

• Karbamazepin(tegretol): enzyminduserande. Osteoporose.

• Valproat (Orfiril): auka hippocampal atrofi og større reduksjon i MMS-score etter 12 mnd samanlikna med kontroll ved AD.

43


Farmakologiske fallgruver

• Eldre og sjuke– Stor variabilitet i effekt/bieffekt frå person til person

• Absorpsjon

• Sensitivitet

• Distribusjon

• Metabolisme

• Interaksjonar

44



Eldre og sjuke: Stor variabilitet i effekt/bieffekt frå person til person:• Absorpsjon• Sensitivitet

– Reseptortettheit lågare: skal mindre til for å blokkere (betablokkere)– Reseptorsensitivitet auka (benzodiazepiner).

• Distribusjon – mindre kroppsvæske og muskel: Vannløyselege medisinar får:

» mindre distribusjonsvolum» høgare konsentrasjon » kortare verketid

– meir fett: Feittløyselege medisinar får: » større distribusjonsvolum » lågare konsentrasjon» lengre halveringstid: lang effekt og fare for akkumulering

– Mindre albumin:» Valproat, karbamazepin, fenytoin er proteinbundene. Smalare terapeutisk vindu.

• Metabolisme– Nyrefunksjon– Leverfunksjon

• Interaksjonar

45



Eldre og sjuke: Stor variabilitet i effekt/bieffekt frå person til person:• Absorpsjon• Sensitivitet

– Reseptortettheit lågare: skal mindre til for å blokkere (betablokkere)– Reseptorsensitivitet auka (benzodiazepiner).

• Distribusjon – mindre kroppsvæske og muskel: Vannløyselege medisinar får:

» mindre distribusjonsvolum» høgare konsentrasjon » kortare verketid

– meir fett: Feittløyselege medisinar får: » større distribusjonsvolum » lågare konsentrasjon» lengre halveringstid: lang effekt og fare for akkumulering

– Mindre albumin:» Valproat, karbamazepin, fenytoin er proteinbundene. Smalare terapeutisk vindu.

• Metabolisme– Nyrefunksjon– Leverfunksjon

• Interaksjonar

→ Det skal mindre til for å få sterk effekt→ Meir sensitiv for biverknadar→ Mindre evne til å kompensere

46


Biverknadar• Forvirring

• Redusert gangfunksjon

• Sedasjon

• Tremor

• Svimmelheit

• Synsforstyrring

• Kognitiv svikt (tilsvarande MCI)

• Osteoporose

FALL!

FCF

47

Kort fortalt

• Ein bør tenke på epilepsi ved ___________• Typiske symptom kan ofte mangle.

• Behandling har fordelar og ulemper. – Start low, og slow.

– Lavare måldose.

– Monoterapi bør tilstrebast.

• Calcium og Vit D er anbefalt. Beintettheitsmåling ved langvarig bruk.

48

Referansar

• «Seizures and epilepsy in older adults», UpToDate• «Treatment of seizures nad epilepsy in the elderly patient»,

UpToDate• www.epilepsydiagnosis.com/seizure/aura-overview.html• «A practical clinical defenition of epilepsy» Fisher et al.

Epilepsia 2014. ILAE report. • «Standards for epidemiologic studies and surveillance of

epilepsy» Thurman et al. Epilepsia 2011. ILAE report. • «Epilepsi hos eldre» Nakken et al. Tdnlf 2013. • Legemiddelhandboka: G10: eldre og legemiddel. • Nasjonal faglig retningslinje for behandling og

rehabilitering ved hjerneslag, 2010.

49

semantikk, klinikk og behandling...epilepsi hjå eldre semantikk, klinikk og behandling ger-it 21....

Documents