salon 2 12 kasim 09.00 09.30 müge aydoğdu

YOĞUN BAKIMDA RENAL DİSFONKSİYONUN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr Müge AYDOĞDUGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ünitesi12.11.2014

Yoğun Bakımda Renal Replasman Kursu

• Üriner sistem; böbrekleri, adrenal bezleri, üreterleri, mesane, üretra ve ilişkili damarları içerir.

Renal Sistem Anatomisi

BÖBREKLER

ÜRETERLER

MESANEÜRETRA

ADRENAL BEZLER

• Filtrasyon ünitesi: Glomerulus- Kandan dakikada 125ml süzüntü oluşturulur. Buradaki filtrasyon kontrolsüzdür.

• Proksimal Tübül : Glukoz, sodyum, vitaminler ve kandaki diğer gerekli çözünenlerin kontrollü emilimi gerçekleşir.

• Henle Kulpu: İdrarın yoğunlaştırılma veya seyreltilmesinden sorumludur. Temelde suya geçirgen olmayan bu bölge sodyum iyonlarını dışarı pompalar, böylece çevresindeki dokuların osmolaritesini değiştirir.

• Distal Tübül: Bu bölge,bağlı olduğu toplama kanalı (collecting duct) ile beraber suyun geri emiliminden sorumludur. Yani, suyun % 99‘u geri emildiğinden toplama kanalı ve pelvise oldukça yoğun bir idrar gider. 

Böbrek Fonksiyon Bozukluğu-Tanımlar

Böbrek Fonksiyon Bozukluğu-Tanımlar

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012; Volume 2, Issue 1:1–126.

Akut böbrek hasarı (Acute Kidney Injury-

AKI): Böbrek fonksiyonlarında 48 saat içinde ani bozulma

gerçekleşmesi (GFR’da düşüş) Serum kreatinin düzeyinde artış, üre ve diğer

toksinlerin kanda birikimi İdrar atımında azalma ve/veya renal replasman

tedavi ihtiyacının ortaya çıkması, ekstrasellüler volüm ve elektrolitlerin regülasyonunda bozulma

Böbrek Fonksiyon Bozukluğu-Tanımlar

Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Crit Care. 2007;11(2):R31.

Kritik YBÜ hastalarından %70 kadarında belirli

evrelerde AKİ gelişiyor.

Bu hastaların yaklaşık %5’i renal replasman tedavisi alıyor

Bu grupta hastane mortalitesi %40-80 arasında

Cruz Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:418-425Bagshaw Nephrol. Dial Transplant

2008;23(4):1204-1210Hoste CCM 2006;10(3):R73

AKI Epidemiyolojisi

Uptodate

RIFLE Sınıflama Örnekleri

Baseline

0.5 (44) 1.0 (88) 1.5 (133)

2.0 (177)

2.5 (221)

3.0 (265)

Risk 0.75 (66)

1.5 (133)

2.3 (200)

3.0 (265)

3.8 (332)

---

Injury 1.0 (88) 2.0 (177)

3.0 (265)

--- --- ---

Failure 1.5 (133)

3.0 (265)

4.0 (350)

4.0 (350)

4.0 (350)

4.0 (350)

Kreatinin, mg/dL ve (mcmol/L).

Bellomo R, et al. Crit Care Med. 2004;8:R204–R212.

Hoste ve ark çalışmasında;

5383 YBÜ hastası %67’sinde akut renal hasar gelişiyor RIFLE sınıflamasına göre:

R: %12 (mortalite %8.8) I: %27 (mortalite %11.4) F: %28 (mortalite %26.3)

>%50 hasta «R»’den «I» veya «F»a ilerliyor Progrese olan hastaların prognozu

olmayanlara göre daha kötüHoste et al. Crit Care 10:R73, 2006

RIFLE Kriterlerinin Prognostik Önemi

Hoste et al. Crit Care 2006; 10(3): R73

AKI Risk Faktörleri

Hastalıklar Sepsis Kritik hastalar Enfeksiyon varlığı Düşük kardiak output Major cerrahi Kardiak cerrahi (bypass) Travma Yanıklar Nefrotoksik ilaçlar Radyokontrast ajanlar Zehirli bitkiler ve hayvanlar

Hassasiyetler Dehidratasyon, hipovolemi Hipotansiyon İleri yaş (>65 yaş) Kadın cinsiyet Siyah ırk KBH Kronik hast (kalp, AC, KC) DM HT Kanser Anemi Çoklu organ yetmezliği

Dennen P, Douglas IS, Anderson R. Crit Care Med. 2010;38:261-75.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). 2008.

PRE-RENAL

• Düşük kan basıncı

• Düşük kan volümü

• Kalp yetmezliği

• Böbreğe giden arterlerde değişiklikler

• Sepsis

• Glomerulonefrit

• Akut tübüler nekroz (ATN)

• Akut interstisyel nefrit (AIN)

• Benign prostat hiperplazisi

• Böbrek taşları

• Tıkanmış üriner kateter.

• Mesane taşı

• Mesane, üretral veya renal malinite

Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. N Engl J Med. 1996;334(22):1448-60.

Azalmış kan akımı%40-80

INTRENSEK (RENAL)Böbreğin direk hasarı%10-50

POST-RENAL

Üriner sistemde obstrüksiyon

< %10

AKİ Nedenleri: Fizyolojik

KBY; zaman içinde böbrek fonksiyonlarının yavaş kaybıdır..

Pek çok yaşlı hastada kreatinin değerleri normal (~1.0) olmasına rağmen KBY vardır

Kronik Böbrek Yetmezliği

STAGE CHARACTERISTICS

Slightly diminished function; kidney damage* with normal or relatively high GFR (≥ 90 mL/min/1.73 m2).

Mild reduction in GFR (60–89 mL/min/1.73 m2) with kidney damage*.

Moderate reduction in GFR (30–59 mL/min/1.73 m2).

Severe reduction in GFR (15–29 mL/min/1.73 m2). Preparation for renal replacement therapy.

Established kidney failure (GFR <15 mL/min/1.73 m2), or permanent renal replacement therapy.

1

2

3

4

ESRD

KBY Risk Faktörleri• En sık risk faktörleri: DM ve HT• Diğer: Kardiyovasküler hastalıklar,

hiperkolesterolemi, ailede kronik böbrek hastalığı öyküsü

National Chronic Kidney Disease Fact Sheet 2010. U.S. Department of Health and Human Services. Centers for Disease

Control and Prevention.

Overall

20-44 Years45-65 Years

65+ Years

MaleFemale

Non-Hispanic WhiteNon-Hispanic Black

Mexican American

0 10 20 30 40 50

Percent (%)

KBY üzerine AKİ eklenebilir Pek çok YBÜ hastasında temelde KBY vardır Üzerine eklenen AKİ, KBY’nin ağırlığını artırır.

KBY ve AKİ

Adapted from Dear JW and Yuen PST. Kidney Int. 2008;74:7-9.

CKD

AKI

ESRDESRD

CKD

Renal Disfonksiyonu Değerlendirme

Yöntemleri

Böbrek Yetmezliği-Klinik ve Laboratuar

BulgularıKlinik BulgularDehidratasyon Hipotansiyon, taşikardi,

halsizlik

Hipervolemi Hipertansiyon, perikardiyal ve plevral effüzyon, ödem

Kan üre azotu artışı Bulantı, kusma, nörolojik bulgular, puriritus

Hiperpotasemi Aritmiler, paralizi, ileus

Hiperfosfatemi Metastatik kalsifikasyon

Metabolik asidoz Myokard depresyonu, koma, hipotansiyon

İdrar çıkışında azalma (±)

Kola renginde idrar (±)

GFR:

Belirlenen bir zaman dilimi içinde filtre edilen kan miktarı

Böbrekler fonksiyonel nefronlarının filtrasyon hızını artırdığı için renal kaybın son dönemine kadar GFR’da bozulma saptanmaz

GFR ölçümü için ideal ajan; glomerulus tarafından filtre edilen ama sekrete edilmeyen,tübüllerde reabzorbe edilmeyen ajandır

GFR Ölçümü Ne İle Yapılabilir?

İnülin: Ekzojen verilmeli 99m Tc DTPA: Ekzojen verilmeli Kreatinin: Kısmen tübüler sekresyona uğrar Üre: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına

bağlı, üretim hızı değişebilir Sistatin C: Cystatin C’nin ana katabolik bölgesi

böbreklerdir. >%99’u glomerüllerden filtre edilir; sekrete ve reabzorbe edilmez; hemen hemen tamamı proksimal renal tübüler hücrelerden metabolize edilir.

Diğer: B12 vit, iohexol, sodyum iothalamate, sodyum diatrozate, 51 Cr EDTA

Serum Kreatinin GFR Değerlendirmesi İçin Uygun Mu?

Serum Kreatinin GFR Değerlendirmesi İçin Uygun Mu?

Serum Kreatinin GFR Değerlendirmesi İçin Uygun Mu?

Kreatinin düzeyini azaltan faktörler: Kas kütlesi ve aktivitesi KC yetmezliği Sepsis Vücut ağırlığı Yaş Cinsiyet Irk Protein alımı Artmış volüm yükü Gebelik Uygunsuz ADH Fazla kan transfüzyonu

Kreatinin düzeyini artıran faktörler: Travma, rabdomiyoliz

Fazla protein verilmesi

Ateş

İmmobilizasyon

İlaçlar (TMP, Simetidine, Triamterenei Probenesid, Spironolakton, Amilorid)

Serum Cystatin C

Cystatin C düşük moleküler ağırlıklı endojen sistein proteinaz inhibitörüdür

Cystatin C vücuttaki tüm nükleuslu hücrelerden sabit hızda sentezlenir ve plazmaya salınır

Hastanın yaşından, cinsiyetinden, kas kütlesinden ve diyet özelliklerinden belirgin olarak etkilenmediği bilinmektedir.

Böbrek fonksiyonlarını takip etmede ve GFR’ı tahmin etmede ideal özelliklere sahiptir ve serum kreatinine üstün olduğu gösterilmiştir*

*Dhamidharka VR et al. Am J Kidney Disease 2002; 40: 221-6*Coll E et al. Am J Kidney Disease 2000; 36: 29-34

Serum Cystatin C

Cystatin C’ye dayalı GFR tahminlerinin özellikle seçilmiş hasta popülasyonlarında serum kreatinine göre daha iyi performans gösterdiği bildirilmiştir. Bu hastalar; Yaşlı hastalar Çocuklar Renal transplant hastaları Sirozu olanlar Malnütrisyonu olanlar

Serum Cystatin C kreatinin ile karşılaştırıldığında daha erken ve daha hafif böbrek fonksiyon değişikliklerine daha duyarlıdır.

YBÜ’de Sistatin C

Serum Cystatin C

8058 hastayı içeren büyük kesitsel bir çalışmada ise bazı faktörler artmış Cystatin C düzeyi ile ilişkili bulunmuşlardır*; İleri yaş, erkek cinsiyet, uzun boylu ve kilolu olmak, aktif sigara içimi, artmış CRP düzeyleri

Cystatin C aynı zamanda**; Tiroid fonksiyon bozukluğundan İmmun supresif tedavi kullanımından Sistemik inflamasyondan da etkilenir

*Knight EL et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22**Manetti L et al. Clim Chim Acta 2005; 356:227-228

Manetti L et al. J Endocr Invest 2005; 28:346-349

Böbrek Yetmezliği Diğer Belirteçleri

BUN

Suda çözünebilen, protein metabolizmasının düşük molekül ağırlıklı yan ürünü

Üremik solüt retansiyonunun ve eliminasyonunun serum belirteci

Duyarlı bir renal hasar belirteci değil Böbrek dışı faktörlerle düzeyi artabilir:

Yüksek proteinli diyet

Kritik hastalık (sepsis, yanık, travma)

GI kanama

Glukokortikoid tedavi veya tetrasiklin kullanımı

Böbrek dışı faktörlerle düzeyi azalabilir: Kronik KC hastalığı

Düşük protein alımı

Oligüri

Tespit edilebilmesi için en az 6 saat gerekir

Önemli sayıdaki hastada AKİ sırasında böbreğin ekskresyon fonksiyonu bozulmaz

Akut tübüler hasarı olan hastalarda sadece oligüriye bakılması önemli sayıdaki hastanın atlanmasına neden olur

Yoğun bakımda seyrinin takip edilmesi önemlidir

Sensitivite ve spesifisitesi düşüktür

Böbrek Yetmezliği Diğer Belirteçleri

ABH’nın Klinik Devamlılığı

Normal

Hasar ????

GFR↓

SCr ↑

Böbrek Yetmezli

ği

BİYOBELİRTEÇ AVANTAJLARI

AKI Biyobelirteçleri

BİYOBELİRTEÇLER

IL-18 NGAL KIM1 L-FABP Cystatin C

• Erken tespit • Ayırıcı tanı• Prognoz

• Diyaliz ihtiyacı• Reversibilite• Mortalite riski

Pek çok AKI belirtecinin FDA onayı yoktur; onayı olanlarda günlük klinik ihtiyacı

karşılamazlar

ABH’da Biyobelirteçler

ABH Biyobelirteçleri

TIMP-2; matriks metalloproteinaz inhibitörüdür. Direk olarak endotelial hücre proliferasyonunu

baskılar.

IGFBP7: hücre adezyonunu stimüle eder, hücre siklusu

duraklamasında rol oynar

Sepsisin erken döneminde p53 ve p21

proteinleri hücre siklusunun

devamlılığını engellerler; salınan

IGFBP-7 ve TIMP-2 ile birlikte hücre hasarının

erken döneminde G1 hücre siklusu arrestine

neden olurlar.

Böbrekte yeni hasar oluşmazsa ve sepsise

uygun tedavisi başlanırsa cyclin/CDK kompleksi hücrelerin

G1/S geçişine devamlılığını ve

böbrek rejenerasyonunu

sağlarlar.

ABH Biyobelirteçleri

Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25

ABH Biyobelirteçleri

Sepsis Cerrahi

Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25

ABH Biyobelirteçleriİdrar NGAL (ng/mL) [TIMP-2]•[IGFBP7] ((ng/mL)2 /

1000)

Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25

ABH BiyobelirteçleriUrine KIM-1 (ng/mL) [TIMP-2]•[IGFBP7] ((ng/mL)2 /

1000)

Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25

ABH Biyobelirteçleri

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Risk

for A

KI (K

DIGO

Sta

ge 2

-3)

A

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

0.01 0.1 1 10 100

Risk

for M

AKE3

0

[TIMP-2]•[IGFBP7] ((ng/mL)²/1000)

B

KDIGO 2-3 in 12h

MAKE30MAKE30 (30 days)DeathRRTPersistently elevated sCr (2x over baseline)

Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25

İki testin birleştirilmesi ile TIMP2-IGFBP7 (NEPHROCHECK® Test) erken tanı kiti oluşturulmuş ve AKİ erken tansını koymada bir eşik değer belirlenmeye çalışılmıştır;

<0.3 (ng/ml)2/1000 olması orta ağır derecede (KDIGO 2-3) AKİ gelişimi için düşük riski

0.3-2 (ng/ml)2/1000 arasında olması yüksek riski,

> 2 olması ise en yüksek riski göstermiştir

Eşik değer olarak < 0.3 (ng/ml)2/1000’ün ilk 12 saatte KDIGO 2-3 gelişimini ekarte ettirmesine yönelik duyarlılık 0.88; negatif prediktif değer 0.94 belirlenmiştir

ABH Biyobelirteçleri

Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25

1. Hızlı değişkenlik gösteren renal hemodinami2. GFR doğru tahmin edilmediği takdirde hem düşük

doz hem de aşırı doz ilaç uygulanması 3. Hastanın volüm durumunun sürekli değişkenlik

göstermesi4. Artmış renal klerens (ARC) (GFR> 130 ml/dak) ‘in

GFR hesaplanırken genelde göz önünde bulundurulmaması ve yetersiz dozda ilaç uygulanması

5. Kreatinine dayalı hesaplama formülleri nin YBÜ’de genellikle başarısız olması ve inülin klerensi gibi ideal metodların uygulaması nın da YBÜ şartlarında pratik olmaması

6. Çalışılan çok belirtecin olması ancak henüz ideal belirtecin bulunamamış olması

YBÜ’lerde Böbrek Fonksiyonlarının

Değerlendirilmesi-Sorunlar

TEŞEKKÜRLER….