sağ kalp kateterizasyon kursu endikasyon ve kontrendikasyonları
Post on 30-Dec-2015
291 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Sağ Kalp Kateterizasyon Kursu
Endikasyon ve Kontrendikasyonları
Dr. Alparslan BİRDANEKardiyoloji ABD
21 Mart 2011 Eskişehir
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Sağ Kalp Kateterizasyonu
• Basınç ölçülebilir– Sağ atriyal basınç– Pulmoner arter basıncı (sistolik, diyastolik ve
ortalama)– Sağ ventrikül basıncı– PKUB (PCWP)
Sağ Kalp Kateterizasyonu
• Oksijen saturasyonu ölçülebilir– Vena kava– Sağ atriyal – Sağ ventrikül – Pulmoner arter
Sağ Kalp Kateterizasyonu
OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜŞANTIN YERİ O2 FARKI ŞANT NEDENİ
HERHANGİ BİR YERPA-VCS
≥ 7 Aşağıdakilerden biri
ARTERYEL SEVİYERA_VCS/VCI
≥7 ASDSinüs valsalva rüptürüParsiyel venöz dönüş anomalisiTY+VSD
VENTRİKÜLER SEVİYERV-RA
≥5 VSDPrimum ASDRV koroner arter fistülüPDA+PY
BÜYÜK DAMARLARPA-RV
≥5 PDAAorta-pulmoner pencere
OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ
Qp : Pulmoner kan akımı Qs : Sistemik kan akımı SaO2 :Arteryel kan O2 içeriği SmvO2: Mikst venöz kan O2 içeriği SmvO2: (3 SVCO2+ IVCO2)/4 SpvO2: Pulmoner ven O2 içeriği Pulmoner vene girilemezse SpvO2 %97 alınır PAO2: Pulmoner arteryel kan O2 içeriği Qp/Qs>1,5 ise şant kapatılmalı
Qp/Qs: (SaO2-SmvO2)/ (SpvO2-PAO2)
İNDİKATÖR DİLÜSYON METODU
• İndosiyonin green boyasının periferik vene ve/veya sağ atriyuma verilip santral arterden alınan kan örneğinde tespit edilme zamanı
• Erken ulaşırsa CO yüksek, geç ulaşırsa düşük
TERMODİLÜSYON METODU
• Çift lümenli kateterin bir lümeninden sağ atriuma soğuk serum fizyolojik verilir, diğer lümen de yer alan termistör ile pulmoner arterde sıcaklık ölçülür
• Sıcaklık değişimi pulmoner arterden akan kan miktarıyla ters orantılıdır
• PA deki distal portta ısı değişme süresinden CO hesaplanır
• Ciddi TY, PY ve sol sağ şant varlığında termodilüsyon yönteminin sonuçları güvenilir değildir
FICK METODU
• Organizmanın bir dakikada tükettiği oksijen ölçülür (Douglas çantası yöntemi veya polarografik yöntem)
• Arter oksijen saturasyonu herhangi bir arterden, mix venöz O2 sat PA den alınan kandan ölçülür
• Düşük output durumunda en güvenilir olan yöntemdir
• Pulmoner ve Sistemik vasküler direnç ölçümü• Pulmoner vazoreaktivite testi
Sağ Kalp Kateterizasyonu
VASKÜLER REZİSTANS
• SVR:10-20 wood• PVR: 0,25-1,5 wood• PVR/SVR<0,25 olmalı
• 0,25-0,50 orta PVH• 0,50-0,75 ciddi PVH
Endikasyonlar
• Pulmoner Hipertansiyon (PAH)• Kalp kapak hastalıkları• Kalp Yetersizliği• Akut Miyokard İnfarktüsü• Kalp Cerrahisinde perioperatif kullanım• Açıklanamamış sağ kalp yetersizliği
(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864
Pulmoner Hipertansiyon
Sağ kalp kateterizasyonu • PAH teşhisini doğrulamak, • Hemodinamik bozukluk derecesini
değerlendirmek• Pulmoner dolaşımın vazoreaktivitesini test etmek
için
• Tecrübeli merkezlerde yapıldığında, SKK girişimlerinde – morbidite (%1.1) – mortalite (%0.055) düşüktür
Pulmoner Hipertansiyon
• Tanıyı koymak için EKO yeterli olmayıpsağ kalp kateterizasyonu yapılmalıdır
• İdiyopatik PAH’ta reverzibilite testi yapılmalıdır, bu test ile kalsiyum kanal bloker tedaviden yarar görecek hastaların belirlenmesi amaçlanmaktadır
Pulmoner Hipertansiyon
• Kalp debisi 3 kez ölçülmeli, oksijen tüketimi değerlendiriliyorsa termodilüsyon ya da Fick yöntemi kullanılmalıdır.
• Sistemik-pulmoner şant varsa Fick yöntemi kullanılmalıdır. • Superior vena kava, PA ve sistemik arter kanlarında oksijen
satürasyonu da belirlenmelidir. PVD’nin hesaplanması için bu ölçümler gereklidir.
• Sol kalp hastalığına bağlı PH ayırıcı tanısı için yeterli PKUB ölçümleri yapılmalıdır.
• PKUB değerinin >15 mmHg çıkması durumunda prekapiller PAH tanısı dışlanacaktır.
Pulmoner Hipertansiyon
Vazoreaktivite testi
• Bu testde yalnızca kısa etkili, güvenli ve kolay uygulanabilen ve sistemik etkileri olmayan ya da sınırlı olan ilaçlar kullanılmalıdır.
• Günümüzde en yaygın kullanılan ilaç NO’dur• Diğer iki seçenek de, intravenöz (i.v.) epoprostenol ya da i.v.
adenozin olabilir (ancak sistemik vazodilatatör etki riski vardır) • İnhale iloprost ve oral sildenafil uygulamasına önemli
boyutlarda vazodilatatör etkiler eşlik edebilir. KKB tedavisine cevabın öngörülmesinde bu ilaçların rolü henüz gösterilmemiştir.
Pulmoner Hipertansiyon
• Pozitif akut cevap; – ortalama PAB değerinde ≥10 mmHg azalma ile – mutlak ortalama PAB değerinin ≤40 mmHg olması
(kalp debisinin arttığı ya da değişmediği şartlarda )
• Pozitif akut cevap veren İPAH hastalarının yarısında KKB’lere de uzun süreli pozitif cevap alınacaktır ve yalnızca bunlarda tek tedavi olarak KKB’nin devam ettirilmesi gerekmektedir.
Pulmoner Hipertansiyon
– Pulmoner hipertansiyonun postkapiller sebeplerini dışlamak (yüksek PCWP)
– Prekapiller (normal PCWP) PHT tanısı koymak ve ciddiyetini belirlemek
– Akut hemodinamik cevaba dayanan uzun dönem vazodilatatör tedavinin seçimini yapmak ve güvenirliğini belirlemek
– AC nakli öncesi hemodinamik değerlendirme için
(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır)
Kalp Yetersizliği
• Kardiyojenik ve kardiyojenik olmayan pulmoner ödem ayrımının yapılması
• Kardiyojenik ve kardiyojenik olmayan şok ayrımının yapılması, şokun farmakolojik ve mekanik desteğine rehberlik
• Biventriküler kalp yetersizliği olan hastada tedaviye rehberlik
(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır)
Kalp Yetersizliği
• EKO’nun olmadığı veya nondiyagnostik olduğu durumlarda perikardiyal tamponad tanısı
• Yüksek riskli cerrahi yapılan dekompanse kalp yetersizliği olan hastaların perioperatif tedavisinin düzenlenmesi
• Kalp nakli değerlendirilmesi yapılan hastalarda pulmoner hipertansiyonun geri dönebilen sebeplerini tanımlamak
Akut Miyokard Enfarktüsü
– Kardiyojenik ve hipovolemik şok ayırımı yapılması– Koroner reperfüzyon tedavisi alan veya
almayanlarda şokun farmakolojik ve/veya mekanik desteğine rehberlik
– Akut mitral yetersizliğinde farmakolojik ve/veya mekanik desteğe rehberlik
– Ventriküler septal rüptürün preop ciddiyetinin belirlenmesi ve farmakolojik ve/veya mekanik desteğe rehberlik etmesi
(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır)
Akut Miyokard Enfarktüsü
– İntravasküler volüm genişletilmesi, düşük doz inotropik ilaçlara ve/veya kalp hızının düzeltilmesi ve atriyoventriküler senkronizasyona cevap vermeyen sağ MI tedavisine rehberlik
– Diüretik, nitrogliserin, diğer vazodilatatörler ve/veya düşük doz inotropik ilaçlar ile tedaviye cevap vermeyen akut pulmoner ödemin tedavisi
Kalp Cerrahisinde Perioperatif Kullanım
– Muayene ve EKO’nun tanı koydurucu olmadığı durumlarda düşük kardiyak debinin etyolojisinin belirlenmesi
– Muayene ve EKO’nun tanı koydurucu olmadığı durumlarda sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu ve perikardiyal tamponad
– Koroner by-pass, kapak operasyonları, perikardiyektomi, aort anevrizması onarımı
(ACC Expert Consensus Document:Kalp hastalıklarında yatak başı sağ kalp kateterizasyonun klinik kullanmı. JACC 1988;32840-864 dan uyarlanmıştır)
Sıvı Tedavisi
- Ciddi veya uzamış şok,
- Sepsis,
- Akut böbrek yetmezliği,
- Akut yanıklar,
- Hemorajik pankreatit,
Kontrendikasyonlar - 1
• Sağ taraflı endokardit
• Mekanik triküspit ve pulmoner kapak protezi
• Sağ kalp odacıklarında trombüs veya tümör
• Agresif yaklaşımın etkisiz olacağı terminal hastalık durumları
Kontrendikasyonlar - 2
• Ciddi koagülopatiler (INR>2 veya Plt sayısı <20.000-50.000)
• Biyoprotez triküspit veya pulmoner kapak protezi
• Yeni takılmış pil veya defibrilatör (floroskopi eşliğinde yapılmazsa)
• Hemodinami ve hayatı tehdit eden aritmiler
KONSTRÜKTİF PERİKARDİT• RA basınç trasesinde sivri a dalgası ve
derin x ve y inişi görülür (w görünümü)• RA,LA,RV ve LV diastolik basınçları eşit
ya da birbirine çok yakın hale gelir (fark <5mmHg)
W görünümü
OKSİJEN SATÜRASYONU NORMAL DEĞERLERİ
• SAĞ KALP ve PA O2 SATÜRASYONU
%65-75
• SOL KALP ve AORT SATÜRASYONU
%93-100
OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ• PA ve aortadan mutlaka ölçüm yapılmalı
– PA O2 sat ≥ %80 Sol-Sağ Şant?– Açıklanamayan aort O2 sat < %93 Sağ-Sol
Şant ?• Şant şüphesi toplam 14 yerden en az 2 ml kan
alınmalı• Ölçümler arası süre <2-3 dk olmalı (>5 dk ise
tekrarlanmalı)• Enjektörler içerisinde kan-hava karışımı olmamalı• Enjektör en fazla 0,5 ml heparinle yıkanmalı• Ölçümler 10 dk içinde yapılmalı
OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜŞANTIN YERİ O2 FARKI ŞANT NEDENİ
HERHANGİ BİR YERPA-VCS
≥ 7 Aşağıdakilerden biri
ARTERYEL SEVİYERA_VCS/VCI
≥7 ASDSinüs valsalva rüptürüParsiyel venöz dönüş anomalisiTY+VSD
VENTRİKÜLER SEVİYERV-RA
≥5 VSDPrimum ASDRV koroner arter fistülüPDA+PY
BÜYÜK DAMARLARPA-RV
≥5 PDAAorta-pulmoner pencere
OKSİJEN SATÜRASYONU ÖLÇÜMÜ
Qp : Pulmoner kan akımı Qs : Sistemik kan akımı SaO2 :Arteryel kan O2 içeriği SmvO2: Mikst venöz kan O2 içeriği SmvO2: (3 SVCO2+ IVCO2)/4 SpvO2: Pulmoner ven O2 içeriği Pulmoner vene girilemezse SpvO2 %97 alınır PAO2: Pulmoner arteryel kan O2 içeriği Qp/Qs>1,5 ise şant kapatılmalı
Qp/Qs: (SaO2-SmvO2)/ (SpvO2-PAO2)
top related