Antibiyotik kısıtlamasında farklı görüşler:“Endikasyon temelli olmalı”

Prof. Dr. Abdullah SayınerEge Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları A.D.

Bazı antibiyotiklerin reçetelendirmelerindeenfeksiyon hastalıkları uzmanının onayı gerekliliğinin nedenleri

• Antibiyotiklerin kötü kullanımı sonucu direnç oranlarının giderek artması ve sağlık açısından bir tehdit oluşturması• Tedavi maliyetlerinin artması• Tedavi başarısızlığı• ...

TEBLİĞMaliye Bakanlığından:

TEDAVİ YARDIMINA İLİŞKİN UYGULAMA TEBLİĞİ(Sıra No.: 8)

1. Amaç, kapsam ve dayanak1.1. AmaçBu Tebliğin amacı; kapsama dâhil hak sahiplerinin sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait

ücretler ile tedavi yardımına ilişkin işlemlerde, kurumlararası uygulama birliğinin sağlanması, geri ödeme kriterlerinin ve bunlara ilişkin esas ve usullerin tespit edilmesidir.

1.2. KapsamBu Tebliğ hükümleri;a) 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 1 inci ve ek geçici 9 ile 16 ncı maddeleri kapsamına giren personel

ile bunların bakmakla yükümlü bulundukları aile fertleri,b) 2914 sayılı Yükseköğretim Personel Kanunu, 2802 sayılı Hâkimler ve Savcılar Kanunu ve 211 sayılı Türk

Silahlı Kuvvetleri İç Hizmet Kanunu kapsamında bulunan personel (Erbaş ve erler bu Tebliğ hükümleri haricindedir. Erbaş ve er reçeteleri ile ilgili olarak şahıslara mali külfet getirmemek koşuluyla gerekli düzenlemeler Milli Savunma Bakanlığınca yapılacaktır) ile bunların bakmakla yükümlü bulundukları aile fertleri,

c) 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun kapsamındaki hak sahipleri, (3816 sayılı Kanun ile Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması ve Yeşil Kart Uygulaması Hakkında Yönetmelik hükümlerine aykırı olmamak kaydıyla),

hakkında uygulanır.233 sayılı Kamu İktisadi Teşebbüsleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname kapsamında bulunan

kurumlarda çalışan Devlet memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin sağlık kurumlarında yapılan tedavilerinde de bu Tebliğ esaslarına göre işlem yapılır.

Bu Tebliğ 15/06/2007 tarihinde yürürlüğe girer.

• Maliye Bakanlığı ulusumuzun sağlığının geleceğiyle çok yakından ilgilenmektedir.

• Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı = Maliye müfettişi ?

12-ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLAR *

128 Etambutol (İzonikotinik Asit Hidrazidi ile kombinasyonları dahil) KY

129 İzoniazid (B6 Vitamini, Rifampisin ve Etambutol kombinasyonları dahil) KY

130 P-Aminosalisilik Asit ve Tuzları UH-P131 Pirazinamid KY132 Etionamid UH-P133 Sikloserin UH-P134 Tiasetazon UH-P135 Morfozinamid KY136 Protionamid UH-P137 Rifabutin UH-P138 Rifampisin KY139 Streptomisin KY

* Tedavi başlangıcında UD veya Verem Savaş Dispanserlerinde yazılması durumunda ve idamesinde KY

c) Kanser tedavisinde kullanılan ilaçların bedellerinin ödemesinde aşağıdaki esaslar uygulanacaktır:

1) Tedavi protokolünü gösteren ilaç kullanım raporuna dayanılarak kullanılan ilaçlar: Adriamisin, asparaginaz, bleomisin, busulfan, dakarbazin, daktinomisin, daunorubisin, epirubisin, estramustin, etoposid, fluorourasil, folinik asit, ifosfamid, hidroksiüre, karboplatin, karmustin, klorambusil, lomustin, metotreksat, melfalan, merkaptourin, mesna, mitoksantron, mitomisin, prokarbazin, siklofosfamid, sisplatin, sitozin arabinosid, streptozosin, tamoksifen, tioguanin, tiotepa, vinblastin, vinkristin.

Bu ilaçların endikasyon dışı kullanımı için Sağlık Bakanlığı izni aranmaz. 2) Üç uzman hekim tarafından düzenlenen ve tedavi protokolünü gösterir

sağlık kurulu raporuna dayanılarak sadece ruhsatlı endikasyon alanlarında kullanılabilen ilaçlar: Amifostin, anagrelid, anastrazol, bikalutamid, buserelin, dosetaksel,eksemestan, filgrastim, fludarabin, flutamid, fotemustin, FUDR, gemsitabin, goserelin, idarubisin, interferon alfa 2a-2b, irinotekan, kapesitabin, kladribin, klodronat, lenograstim, letrozol, lipozomal doksorubisin, löprolid asetat, medroksiprogesteron asetat, paklitaksel, pamidronat, pemetreksed, pentostatin, raltidreksed, oksaliplatin, siproteron asetat, tegafur-urasil, topotekan, tretinoin, triptorelin asetat, vinorelbin, (vinorelbin tartaratın oral formları kür protokolünde belirtilmesi ve tedaviye enjektabl form ile başlanması şartıyla tedavinin 8 inci günü oral formları maksimum 120 mg/21 gün dozda kullanılır.) zolendronik asit.

8. Tebliğin "Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları" başlıklı EK-2/A Listesinin “Açıklamalar” bölümünün 4 numaralı bendinden sonra gelmek üzere;“EHU**: Bu antibiyotikler, enfeksiyon hastalıkları uzmanının (EHU) yazabileceği, EHU’nın olmadığı yerlerde iç hastalıkları uzmanının veya göğüs hastalıkları uzmanının; çocuk hastalarda, çocuk enfeksiyon hastalıkları uzmanının olmadığı yerlerde çocuk hastalıkları uzmanının yazabileceği antibiyotikler.” ibaresi ilave edilmiş, anılan Listenin 70 inci sırasında yer alan “EHU” ibaresi “EHU**” olarak değiştirilmiştir.9. Tebliğin "Sistemik Antimikrobik ve Diğer İlaçların Reçeteleme Kuralları" başlıklı EK-2/A Listesinin “Açıklamalar” bölümünün 6 numaralı bendinin ikinci fıkrası “Bu antibiyotikler için enfeksiyon hastalıkları uzmanının olmadığı yerlerde pnömoni, bronşektazi, KOAH akut alevlenme ve invaziv pulmoner aspergillozis endikasyonları ile ilgili olarak göğüs hastalıkları veya iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzman hekimlerinin onayı; bu endikasyonlar dışında kalan endikasyonlar için ise enfeksiyon hastalıkları uzmanı olmayan yerlerde iç hastalıkları veya çocuk hastalıkları uzmanının onayı yeterlidir.” Şeklinde değiştirilmiş ve bu listede yer alan “UD-A 72” ibareleri   “UH-P, A 72” olarak değiştirilmiştir.

TEDAVİ YARDIMINA İLİŞKİN GENELGE GENELGENİN YÜRÜRLÜK TARİHİ 1 ŞUBAT 200735.A.00.6321              Ankara, 30.01.2007

Göğüs hastalıkları uzmanı antibiyotikreçeteleme konusunda yetkin midir ?

a. Evetb. Hayır c. Duruma göre değişir

Göğüs hastalıkları uzmanlarının antibiyotikreçeteleme yetkinliklerine ilişkin olarak aşağıdakilerden hangisi doğrudur ?

a. Yetkinlikleri yoktur ama enfeksiyon hastalıkları uzmanının gitmediği / bulunmadığı yerlerde açığı kapatabilirler.b. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı bulunan yerlerde herşeyi unuturlar, nutukları tutulur, doğru düşünemezler.c. Üniversite hastanelerinde ve büyük merkezlerde çalışan göğüs hastalıkları uzmanlarının bilgisine güvenilemez.d. Hepsi

Pnömoni tanı ve izleminde olası sorunlar

• Özellikle hastane kökenli pnömonilerde ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen pnömonilerde, benzer klinik tablolara neden olabilen enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz süreçler

• Komplikasyonlar: ampiyem, pnömotoraks,solunum yetmezliği, ARDS, masif hemoptizi vb

• Tedavide gecikmeler // mortalite

Gerçek anne çocuğu doğuran mı, yoksa bakıp büyüten mi ?İşin gerçek sahibi patron mu, yoksa üretenler mi ?Toprak mülk sahibinin mi, yoksa işleyenin mi ?

Kafkas Tebeşir Dairesi, Bertolt Brecht

Endikasyon temelli reçeteleme

• Uluslararası / ulusal / kurumsal rehberlere uygun reçeteleme ve Bakanlıkça belirlenecek yetkililerce (örneğin Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi) denetleme• ICD kodlarına uygunluğun denetlenmesi

4. EHU (ENFEKSİYON HASTALIKLARI UZMANI): Bu antibiyotikler, enfeksiyon hastalıkları uzmanının (EHU) yazabileceği, EHU’nın olmadığı yerlerde İç Hastalıkları Uzmanının yazabileceği, Çocuk hastalarda, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı olmadığı yerlerde Çocuk Hastalıkları Uzmanının yazabileceği antibiyotikler.Acil durumlarda, (endikasyonları dahilinde kullanılmak kaydıyla) iç hastalıkları ve çocuk hastalıkları uzmanları tedaviye başlayabilir, ancak takip eden ilk iş günü, bu uzmanlar tarafından yazılan reçetenin EHU tarafından onaylanması zorunludur.Hastane enfeksiyon komitesinin belirlediği kurallar ve/veya protokollere uygun olarak enfeksiyon hastalıkları uzmanı aranmaksızın hastayı tedavi etmekte olan uzman hekim tarafından da yazılabilecektir.

EK-2/A. SİSTEMİK ANTİMİKROBİK VE DİĞER İLAÇLARIN REÇETELEME KURALLARI

• Fransa’ da pnömoni rehberlerinin etkinliği

• Rehbere uyum antibiyotik kullanım süresinde azalma intravenöz tedavi süresinde kısalma hastande kalış süresinde kısalma antibiyotik maliyetinde azalma

Rehberlerle uyumlu antibiyotik kullanımı

Navas D ve ark. Presse Med 2005; 34: 1687

• İspanya’ da rehber yayınlanmasından önce-sonra çalışması

• Rehberle uyumlu antibiyotik kullanımı antibiyotik kullanım süresinde kısalma intravenöz tedavi süresinde kısalma hastanede kalış süresinde kısalma 30 günlük mortalitede ve hastanedeki mortalitede azalma

Rehberlerle uyumlu antibiyotik kullanımı

Capelastegui A ve ark. Clin Infect Dis 2004; 39: 955

Rehberlerle uyumlu antibiyotik kullanımı

• A.B.D.’ de ciddi TGP nedeniyle mekanik ventilasyon uygulanan hastalar

• Rehberlerle uyumlu antibiyotik kullanan olgularda mekanik ventilasyon süresi daha kısa

• MV süresini etkileyen iki bağımsız faktör:* Akut böbrek yetmezliği (RO: 1.47)* Uyumsuz antibiyotik kullanımı (RO: 1.40)

Shorr AF. Chest 2006; 130: 93-100

Rehberlerle uyumlu antibiyotik kullanımı

0

10

20

30

40

50

60

70

2001 2002 2003

Uyum oranıMortalite

Fidan A ve ark. Toraks Dergisi 2005;6:115

%

• Marras TK ve ark. Can Respir J. 2004 Mar;11(2):131-7 • Calzada SR ve ark. Respir Med. 2007 Sep;101(9):1909-15.• Mortensen EM ve ark. Am J Med. 2004 Nov 15;117(10):726-31• Frei CR. Am J Med. 2006 Oct; 119(10): 865-71 • Maxwell DJ ve ark. Med J Aust. 2005 Nov 21;183(10):520-4 • Dean NC ve ark. Am J Med. 2001 Apr 15;110(6):451-7 • Diaz A ve ark. Rev Med Chil. 2003 Aug;131(8):847-56 • Bodi M ve ark. Clin Infect Dis. 2005 Dec 15;41(12):1709-16.• Wu JH ve ark. Clin Ther. 2006 Sep;28(9):1451-61 • Orrick JJ ve ark. Pharmacoeconomics. 2004;22(11):751-7 • Merchant S ve ark. Clin Ther. 2003 Feb;25(2):593-610 • Menendez R ve ark. Chest. 2002 Aug;122(2):612-7 • Malone DC ve ark. Ann Pharmacother. 2001 Oct;35(10):1180-5 • Gleason PP ve ark. JAMA. 1997 Jul 2;278(1):32-9• Battleman DS ve ark. Arch Intern Med. 2002 Mar 25;162(6):682-8 • ...

Rehberlerle uyumlu antibiyotik kullanımı

Bilim ve uzlaşma Güç kullanma ve dayatma

Karşıt görüş: Uzmanlık alanı temelli olmalı

Karşıt görüş: Uzmanlık alanı temelli olmalı

Int J Infect Dis. 2006;10(1):61

• VII. Yıllık Kongre - 2004 MS-329

• TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLERDE HASTANE MORTALİTESİ VE ULUSAL PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ REHBERİNE GÖRE DEĞERLENDİRMEN. Kıral, A. Fidan, İ. Erdem, A. Eren, B. ÇağlayanDr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği-İstanbul

• Hastanede yatırılarak tedavi edilen Toplum Kökenli Pnömoni (TKP) olgularında hastane mortalitesi, mortalite ile ilişkili faktörleri belirlemek ve kliniğimizde Ulusal Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi’ne (UPTTR) uyum oranlarının yıllara göre değişimini görmek amacıyla Ocak 2001- Aralık 2003 arasında kliniğimizde yatırılarak tedavi görmüş 135 TKP olgusunun kayıtları retrospektif olarak incelendi. Demografik ve klinik özellikler, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, uygulanan tedavi incelenerek hastaneye yatış kriterleri ve tedavi açısından UPTTR'ne uygunluğu incelendi. İstatistiksel analizlerde ki-kare, Fisher' exact test ve Mann-Whitney U testleri kullanıldı. Olguların 87(%64,4)'si erkek, 48(%35,6)'i kadın olup yaş ortalaması 52,7321,63 idi. Olguların %57,8'inde risk faktörü, %37,8'inde ek hastalık mevcuttu ve en sık KOAH (%11,9) görüldü. En sık semptom öksürük (%84,4) bulunurken 8 olguda ateş>40 0C ölçülmüştü. Olguların %49,5'inde hipoksemi, %19,4'ünde hiperkapni vardı. 2001, 2002 ve 2003 yıllarında sırasıyla hem hastaneye yatış (%66,7 - %83,7 - %94,7) hem de tedavide UPTTR'ne uygunlukta (%39,6 - 53,1 - 60,5) artış izlendi. Hastanede ölüm oranlarının ise (%10,4 - %8,2 - %5,3) giderek azaldığı görüldü. Hastane mortalitesi 11 olgu ile %8,1 olarak gerçekleşmişti. Univariate analizlerde risk faktörü varlığı, yaş>65, ek hastalık, serebrovasküler hastalık, bilinç değişikliği, bilateral radyolojik tutulum, sepsis bulguları ve üre yüksekliğinde mortalite anlamlı derecede yüksekti (p<0,05). Logistic regresyon ile yapılan multivariate analizde serebrovasküler hastalık (p=0,022) ve sepsis bulguları (p=0,033) mortalite için bağımsız risk faktörleri olduğu görüldü. Sonuç olarak kliniğimizde UPTTR’ne her geçen yıl daha fazla uyulmakta ve TKP'de mortalite giderek azalmaktadır, serebrovasküler hastalık ve sepsis bulgularının varlığı mortalitenin önemli belirteçleridir.

Karşıt görüş:

Prof. Dr. Gaye Usluer

EKMUD BaşkanıKongre Başkanı

Oturumdaki karşıt görüş başlıklarının belirlenmesi

EKMUD önerisi: Antibiyotik kısıtlaması gereklidir. Evet / Hayır

TTD yanıtı: Kısıtlama gerekliliği tartışılmaz.Kısıtlama endikasyon temelli / uzmanlık alanı temelli olmalıdır.

Kongre davet yazısı: EKMUD’ un dediği olur ! Kongre programı: EKMUD’ un dediği olur !

AMA,

Toraks Derneği’ nin bakış açısını aktaracağım.

A.S., erkek, 46y

Başvuru nedeni: İshal, bulantı, kusmaTanı: Akut gastroenterit

Yapılan işlemler:Acil Servis’ ten saat 02:00 de hastanın kabulüAnamnez, fizik incelemeBiyokimyasal incelemelerDışkının bakteriyolojik / parazitolojik incelemesi Parenteral sıvı tedavisi gereği İç hastalıkları konsültasyonu zorunluluğu

• 1: Can J Public Health. 2006 Mar-Apr;97(2):126-31. Links– Impact of antibiotic administrative restrictions on trends in antibiotic resistance.– Marshall DA, McGeer A, Gough J, Grootendorst P, Buitendyk M, Simonyi S, Green K, Jaszewski B,

MacLeod SM, Low DE.– Health Economics and Outcomes Research, Innovus Research Inc., Burlington, ON.

dmarshall@innovus.com– CONTEXT: In March 2001, in response to concerns about increasing resistance to fluoroquinolone (FQ)

antibiotics, the Ontario Drug Benefit (ODB) program limited reimbursement of FQs to ODB beneficiaries defined as high risk or in whom other therapies are not tolerated. OBJECTIVE: To analyze the impact of the limited use (LU) policy changes on antibiotic resistance rates in Ontario, focussing on community-acquired pathogens. DESIGN: Ontario data submitted to the Canadian Bacterial Surveillance Network (CBSN) between January 1, 1998 and June 30, 2002 were analyzed for rates of resistance in various pathogen-antibiotic combinations. The effect of the LU policy on the level and rate of change of antibiotic resistance was estimated using time series models. RESULTS: Resistance rates for S. pneumoniae were 10-12% for penicillin, erythromycin and trimethoprim sulfamethoxazole (TMP/SMX) and less than 3% for amoxicillin and all three FQs tested. There was a statistically significant increasing trend in resistance rates of S. pneumoniae to amoxicillin and levofloxacin throughout the study period. Antibiotic resistance of S. pneumoniae to ciprofloxacin indicated a statistically significant decreasing trend over the study period with a statistically significant increase in the level of antibiotic resistance at the time of the LU policy implementation. No other indication of any statistically significant decrease in resistance rates associated with the LU policy was found. CONCLUSIONS: Although no direct cause and effect can be proven with these observational data, there is no evidence that the limited use policy to restrict fluoroquinolones decreased antibiotic resistance in any of the pathogen-antibiotic combinations tested.

• 1: Clin Microbiol Infect. 2005 Nov;11(11):925-7. Links

– Decreasing rates of resistance to penicillin, but not erythromycin, in Streptococcus pneumoniae after introduction of a policy to restrict antibiotic usage in Taiwan.

– Hsueh PR.– Department of Laboratory Medicine, National Taiwan University

Hospital, National Taiwan University College of Medicine, Taiwan. hsporen@ha.mc.ntu.edu.tw

– A 16% decline in rates of penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae isolates in Taiwan between 1998--1999 (25%) and 2001 (9%) was associated with a 46% decrease in total penicillin and other cephalosporin usage in 2001 compared with 1999. However, erythromycin resistance in S. pneumoniae remained high (94%), despite a 45% decrease in macrolide consumption between 1999 and 2001.

– PMID: 16216110 [PubMed - indexed for MEDLINE]

• 1: Antimicrob Agents Chemother. 2006 Nov;50(11):3646-50. Epub 2006 Aug 28. Links

– Macrolide and azithromycin use are linked to increased macrolide resistance in Streptococcus pneumoniae.

– Bergman M, Huikko S, Huovinen P, Paakkari P, Seppälä H; Finnish Study Group for Antimicrobial Resistance (FiRe Network).

– Antimicrobial Research Laboratory, Department of Bacterial and Inflammatory Diseases, National Public Health Institute, Kiinamyllynkatu 13, FI-20520 Turku, Finland. miika.bergman@ktl.fi

– The connection between regional rates of antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae and regional antimicrobial use in Finland was investigated. During the 6-year study period of 1997 to 2002, a total of 31,609 S. pneumoniae isolates were tested for penicillin resistance and a total of 23,769 isolates were tested for macrolide resistance in 18 central hospital districts in Finland. The regional macrolide resistance rates were compared with the local use of (i) all macrolides pooled and (ii) azithromycin. The penicillin resistance levels were compared with the consumption data for (i) penicillins, (ii) cephalosporins, (iii) all beta-lactams pooled, and (iv) all macrolides pooled. A statistically significant association between macrolide resistance and total use of macrolides and the use of azithromycin was found. Moreover, total use of beta-lactams and total use of cephalosporins were significantly connected to low-level penicillin resistance. A statistically significant association between penicillin-nonsusceptible isolates and penicillin or total macrolide consumption was not found. In conclusion, total macrolide use and azithromycin use are associated with increased macrolide resistance, and beta-lactam use and cephalosporin use are connected to increased low-level penicillin resistance in S. pneumoniae. Unnecessary prescribing of macrolides and cephalosporins should be avoided