quiste de coledoco

CIRUGIA de ABDOMEN 1CUSCO - PERU

CIRUGIA de ABDOMEN 2

ESFINTER de ODDI

SE UBICA EN LA 2da PORCION DEL DUODENOSE UBICA EN LA 2da PORCION DEL DUODENOCARA POSTEROMEDIAL del DUODENOCARA POSTEROMEDIAL del DUODENO

LONGITUD PROMEDIO: LONGITUD PROMEDIO: 6 - 30mm.6 - 30mm.DIAMETRO: DIAMETRO: 3.3 mm 3.3 mm

CIRUGIA de ABDOMEN 3

ESFINTER de BOYDEN: PRESENTA 4 ESFINTERESESFINTER de BOYDEN: PRESENTA 4 ESFINTERES

1.- ESFINTER SUPERIOR.2.- ESFINTER INFERIOR (submucoso)3.- ESFINTER de la AMPULA.4.- ESFINTER PANCREATICO

CIRUGIA de ABDOMEN 4

PRESION del ESFINTER de ODDI

La presión basal del esfínter es 5 a 15 mm de Hg mayor que la presión del conductor biliar común y 15 a 30 mm de Hg

mayor que la presión en el duodeno.

Superpuesto en esta presión de reposo existen ondas Superpuesto en esta presión de reposo existen ondas ritmicas de contracción con una amplitud de 50 a 150 mm de ritmicas de contracción con una amplitud de 50 a 150 mm de

Hg y una frecuencia de 2 a 5 contracciones/minuto.Hg y una frecuencia de 2 a 5 contracciones/minuto.

COLEDOCOPN: 7-14cm H2O10-19 mmHg

CIRUGIA de ABDOMEN 5

ANOMALIAS de UNIONLA UNION ENTRE EL CONDUCTO COLEDOCO Y EL PANCREATICO ES

VARIABLE, MICHELS (1955) LA CLASIFICO EN:

TIPO 1:TIPO 1: El conducto pancreatico se abre en el coledoco a una distancia variable del orificio de la papila duodenal principal. El canal comun puede ó no estar dilatado (85%) fig: a – b.

TIPO 2 :TIPO 2 : El conducto pancreatico y el coledoco se abren por separado en la papila principal. (5%) fig: c.

TIPO 3 :TIPO 3 : El conducto pancreatico y el coledoco se abren al duodeno en puntos separados (9%).

CIRUGIA de ABDOMEN 6

RECUERDO ANATOMO FUNCIONAL

El esfínter de Oddi es una unidad motora independiente que tiene una zona de alta presión en el colédoco distal aproximadamente 5 mm de Hg mayor que la presión del

conducto biliar común distal.

La función fisiológica principal del esfínter biliar es la regulación del paso de la bilis, con CCK y nitratos que

reducen la resistencia ofrecida por el esfínter.

CIRUGIA de ABDOMEN 7

90 grados

CIRUGIA de ABDOMEN 8

DEFINICIONDEFINICIONSon formaciones saculares debido a una malformación originada en una perturbacion del desarrollo embrionario de las Vias Biliares Extrahepaticas.

Su evolución es silenciosa y compatible con la vida.

Hasta que un factor desencadenante (trauma, Infección, etc) la hace evidente, con las caracteristicas de una tumoración en HCD, dolor, ictericia.

CIRUGIA de ABDOMEN 9

RESEÑA HISTORICARESEÑA HISTORICA

1723 - VATER Y EZLER:1723 - VATER Y EZLER: describe anatomicamente el quiste.

1723 – DOUGLAS:1723 – DOUGLAS: sugiere como tratamiento aspiraciones repetitivas del quiste.

Mc WHORTER:Mc WHORTER: realiza la primera reseccion, sin éxito. 14 años despues se realizo la reseccion del quiste + + colecistectomia ++ hepato-duodeno-ostomia con éxito.

1959 - ALONSO-LEJ:1959 - ALONSO-LEJ: propuso la primera clasificacion para quistes de coledoco.

1977 - TODANI:1977 - TODANI: realiza la modificacion a la clasificacion de Alonso Lej, con la finalidad de explicar la combinacion de la dilatacion intra - extra hepatica del quiste.

CIRUGIA de ABDOMEN 10

EPIDEMIOLOGIA / INCIDENCIAEPIDEMIOLOGIA / INCIDENCIA

• EN OCCIDENTE LA INCIDENCIA ES DE 1 x c/100,000 HAB. y 1 x c/150,000 N.V.

• SEXO: MUJER 3 - 4 MUJER 3 - 4 :: 1 VARON. 1 VARON.

• EDAD: GENERALMENTE < 10 AÑOS.GENERALMENTE < 10 AÑOS. SE HAN DIAGNOSTICADO MAS DEL 50% DE CASOS EN ESTE GRUPO ETAREO.

• TAMBIEN SE OBSERVO EN ADULTOS-TAMBIEN SE OBSERVO EN ADULTOS-JOVENES.JOVENES. Un 20% de los casos se diagnostica en pacientes con más de 10 años.

CIRUGIA de ABDOMEN 11

ANATOMIA PATOLOGICA

HISTOLOGICAMENTE SE OBSERVA 2 TIPOS QUISTICOS:

• 1.- TIPO GLANDULAR:1.- TIPO GLANDULAR: CARACTERIZADO POR EPITELIO CUBOIDE NORMAL CON CAVIDADES GLANDULARES EN LA CAPA MUCOSA ASOCIADO CON INFILTRADO CRONICO DE CELULAS INFLAMATORIAS.

• 2.- TIPO FIBROTICO:2.- TIPO FIBROTICO: EL COLEDOCO ESTA ENGROSADO CON FIBRAS DE COLAGENO BIEN DESARROLLADAS Y CON POCA INFLAMACION.

CIRUGIA de ABDOMEN 12

CLASIFICACION de TODANITIPOTIPO CARACTERISTICACARACTERISTICA

I (80-90%)

Ia

Ib

Ic

DILATACION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICA:

CISTICA FOCAL FUSIFORME

II (2%) DIVERTICULO SACULAR DEL COLEDOCO EXTRAHEPATICO

III (2 %) DILATACION DEL ARBOL BILIAR EN EL DUODENO: COLEDOCOCELE.

IVa (10%) DILATACION DEL ARBOL BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICO

IVb MULTIPLES QUISTES EXTRAHEPATICOS

V DILATACION LIMITADA A LOS CONDUCTOS INTRAHEPATICOS (ENF de CAROLI)

CIRUGIA de ABDOMEN 13

CIRUGIA de ABDOMEN 14

TIPO I

A: CISTICAB: FOCAL

C: FUSIFORME

REPRESENTA EL80 – 90% DE CASOS

CIRUGIA de ABDOMEN 15

TIPO I

A: CISTICAB: FOCAL

C: FUSIFORME

REPRESENTA EL80 – 90% DE CASOS

CIRUGIA de ABDOMEN 16

TIPO I

A: CISTICAB: FOCAL

C: FUSIFORME

REPRESENTA EL80 – 90% DE CASOS

CIRUGIA de ABDOMEN 17

TIPO I

A: CISTICAB: FOCAL

C: FUSIFORME

REPRESENTA EL80 – 90% DE CASOS

CIRUGIA de ABDOMEN 18

TIPO ITIPO IDILATACION DEL ARBOL

BILIAR EXTRAHEPATICA

Ia CISTICAIb FOCAL

Ic FUSIFORME

CIRUGIA de ABDOMEN 19

CIRUGIA de ABDOMEN 20

CIRUGIA de ABDOMEN 21

TIPO III

COLEDOCOCELE

REPRESENTA EL 2% DE CASOS

CIRUGIA de ABDOMEN 22

TIPO IIITIPO III

COLEDOCOCELE

CON CALCULO

EN LA VIA BILIAR

CALCULO

CIRUGIA de ABDOMEN 23

TIPO V

DIVERTICULOSINTRAHEPATICOS

O

ENFERMEDAD DE CAROLI

CIRUGIA de ABDOMEN 24

TEORIAS PARA LA FORMACION TEORIAS PARA LA FORMACION DEL QUISTE DE COLEDOCODEL QUISTE DE COLEDOCO

A.A. Teoria de la union anomala entre el Teoria de la union anomala entre el conducto pancreatico y las vias conducto pancreatico y las vias biliares.biliares.

B.B. Teoria de la canalizacion anormal del Teoria de la canalizacion anormal del coledoco.coledoco.

C.C. Teoria relacionada con anomalias de la Teoria relacionada con anomalias de la inervacion autonoma del arbol biliar inervacion autonoma del arbol biliar extrahepatico.extrahepatico.

CIRUGIA de ABDOMEN 25

1) TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL 1) TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL CONDUCTO PANCREATICO Y LAS VIAS CONDUCTO PANCREATICO Y LAS VIAS

BILIARESBILIARES

• EL DESARROLLO EMBRIOLOGICO DEL EL DESARROLLO EMBRIOLOGICO DEL CONDUCTO PANCREATICO Y DEL COLEDOCO CONDUCTO PANCREATICO Y DEL COLEDOCO SE COMPLETA A LAS 8 SEMANAS.SE COMPLETA A LAS 8 SEMANAS.

• UNA UNION ANORMAL COLEDOCO - UNA UNION ANORMAL COLEDOCO - CONDUCTO PANCREATICO Y SIN DESCENDER CONDUCTO PANCREATICO Y SIN DESCENDER AL DUODENO, BAJO UN CONTROLAL DUODENO, BAJO UN CONTROL NORMAL DEL MUSCULO DEL ESFINTER.

• EN ESTAS CONDICIONES UN CONDUCTO LARGO HACEN REFLUIR EL JUGO REFLUIR EL JUGO PANCREATICO AL COLEDOCO PANCREATICO AL COLEDOCO DANDO LUGAR A LA FORMACION DEL QUISTE.

NORMALNORMAL

CIRUGIA de ABDOMEN 26

TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL CONDUCTO PANCREATICO y LAS VIAS BILIARESCONDUCTO PANCREATICO y LAS VIAS BILIARES

CIRUGIA de ABDOMEN 27

2). TEORIA DE LA CANALIZACION2). TEORIA DE LA CANALIZACIONANORMAL DEL COLEDOCOANORMAL DEL COLEDOCO

POSTULA QUE EN LA EMBRIOGENESIS SE DESARROLLA UNA OBSTRUCCION DISTAL,

GENERANDO UNA PRESION PROXIMAL ELEVADA

QUE CONDUCE A UN DEBILITAMIENTO DE LA PARED DEL

COLEDOCO Y

POSTERIOR FORMACION SACULAR DEL COLEDOCO.

CIRUGIA de ABDOMEN 28

3) TEORIA RELACIONADA CON ANOMALIAS 3) TEORIA RELACIONADA CON ANOMALIAS DE LA INERVACION AUTONOMADE LA INERVACION AUTONOMA

SE HA DEMOSTRADO DISFUNCION DE LA INERVACION AUTONOMA DE UN QUISTE,

CON UNA REDUCCION EN EL NUMERO DE CELULAS

COLINERGICAS POSGANGLIONARES

EN LA PORCION DISTAL ESTRECHA DEL QUISTEAL COMPARARLASAL COMPARARLAS

CON LA PORCION DILATADA DEL QUISTE.

CIRUGIA de ABDOMEN 29B.- Union patologica por encima de los B.- Union patologica por encima de los

esfinteres de la pared duodenalesfinteres de la pared duodenal

QUISTE

TEORIA de la UNION ANOMALA TEORIA de la UNION ANOMALA de los CONDUCTOSde los CONDUCTOS

UNION NORMALUNION NORMAL

CIRUGIA de ABDOMEN 30

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

CLINICA NIÑOS

(n=11)

ADULTOS (n=31)

MASA ABDOMINAL 9 (82%) *9 (82%) * 4 (13%)

DOLOR ABDOMINAL 4 (36%) *4 (36%) * 27 (87%) *

ICTERICIA 7 (64%) *7 (64%) * 13 (42%) *

FIEBRE 2 (18%) 8 (26%)

NAUSEAS/VOMITOS 2 (18%) 9 (29%)

PANCREATITIS 0 % 7 23%)

COLECISTECTOMIA PREVIA

0 % 16 (52%)

ANN SURG 1994 220-644-652. SERIE DE 16 AÑOS EN EL JONHS HOPKINS HOSPITAL

CIRUGIA de ABDOMEN 31

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO• LA TRIADA CLASICA ES DE:

• ICTERICIAICTERICIA• MASA EN HIPOCONDRIO DERECHOMASA EN HIPOCONDRIO DERECHO• DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINAL

• LA TRIADA SE PRESENTA SOLO EN 5 A 30% DE PACIENTESLA TRIADA SE PRESENTA SOLO EN 5 A 30% DE PACIENTES..

• LA MAYORIA DE PACIENTES (40 – 80 %) TIENEN 2(40 – 80 %) TIENEN 2 DE ESTOS TRES HALLAZGOS EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO.

• En adultos es probable la presencia de pancreatitis (relacionado con calculos o barro biliar)

• HAY ICTERICIA EN 1/3 DE PACIENTES ADULTOS Y EN ALGUNOS CURSAN CON COLANGITIS.

NIÑOS (5 - 30%)NIÑOS (5 - 30%)

CIRUGIA de ABDOMEN 32

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

1. RADIOGRAFIA de ABDOMEN CONTRASTADA

2. ECOGRAFIA ABDOMINAL

3. TAC

4. PCRE

5. COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA

6. RM

CIRUGIA de ABDOMEN 33

PCRE

DEFINE MUY BIEN LA ANATOMIA DE LA VIA BILIAR,

ES SENSIBLE Y

BUEN METODO DE DIAGNOSTICO.

CIRUGIA de ABDOMEN 34

3. ECOGRAFIA: ES PRECISA PARA DETERMINAR EL TAMAÑO, EL CONTORNO Y LA LOCALIZACION DEL QUISTE.

4. TAC:PUEDE DELINEAR EL TAMAÑO, LOCALIZACION Y EXPANSION DE LA DILATACION BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA.

A. LOS QUISTES COLEDOCIANOS SE DIAGNOSTICAN MEJOR POR ECOGRAFIA Y TAC.

B. EL TIPO DE QUISTE Y LA ANATOMIA BILIAR SE DELINEA MEJOR CON LA PCRE Y LA CPT.

CIRUGIA de ABDOMEN 35

QUISTE DE COLEDOCO SACULARQUISTE DE COLEDOCO SACULARA.- CONDUCTO PANCREATICO QUE DEFORMA SU ANATOMIA.(cpre)A.- CONDUCTO PANCREATICO QUE DEFORMA SU ANATOMIA.(cpre)B.- TAC QUE DEFINE EL AREA EXTRAHEPATICO COMPROMETIDO.B.- TAC QUE DEFINE EL AREA EXTRAHEPATICO COMPROMETIDO.

CIRUGIA de ABDOMEN 36

QUISTE DE COLEDOCO VISTO DESDE LA TOMOGRAFIA

VESICULA

CIRUGIA de ABDOMEN 37

ECOGRAFIA

para

QUISTE de

COLEDOCO

CIRUGIA de ABDOMEN 38

La ERCP demostró una vía pancreática normal, pero existía una dilatación sacular del colédoco, por encima de cístico; la vía

biliar intrahepática era normal. La vesícula biliar mostraba litiasis biliar

múltiple (Figura 2).

En la ecografía se observaba litiasis vesicular múltiple (Figura 1A) y a nivel del hilio hepático existía una imagen quística de 3.7 cms (Figura

1B y C), que mostraba comunicación con la vía biliar.

CIRUGIA de ABDOMEN 39

COMPLICACIONES 1.1. ICTERICIA OBSTRUCTIVAICTERICIA OBSTRUCTIVA2.2. COLANGITIS RECURRENTECOLANGITIS RECURRENTE3.3. PANCREATITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA4.4. CALCULOS VESICULARESCALCULOS VESICULARES5.5. COLECISTITIS COLECISTITIS 6.6. CARCINOMA DE VESICULACARCINOMA DE VESICULA7.7. CARCINOMA DE VIAS BILIARESCARCINOMA DE VIAS BILIARES

OTRAS COMPLICACIONESOTRAS COMPLICACIONES

a)a) CIRROSIS CON HIPERTENSION PORTALCIRROSIS CON HIPERTENSION PORTALb)b) TROMBOSIS DE LA VENA PORTA CON TROMBOSIS DE LA VENA PORTA CON

HPTHPTc)c) RUPTURA DEL QUISTERUPTURA DEL QUISTE

CIRUGIA de ABDOMEN 40

Colangiografía que muestra la presencia de un gran quiste de colédoco con litiasis en su

interior.

CIRUGIA de ABDOMEN 41

PREPARACION PRE-OPERATORIAPREPARACION PRE-OPERATORIA

1.1. EVALUAR EL PERFIL HEPATICO Y LOS VALORES DEL EVALUAR EL PERFIL HEPATICO Y LOS VALORES DEL PERFIL DE COAGULACIONPERFIL DE COAGULACION

2.2. PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREVIA A LA CIRUGIA.PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREVIA A LA CIRUGIA.

3.3. PROFILAXIS CONTRA LA TROMBOSIS VENOSA PROFILAXIS CONTRA LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.PROFUNDA.

4.4. PREVEER ESTUDIOS RADIOLOGICOS PREVEER ESTUDIOS RADIOLOGICOS INTRAOPERATORIOS.INTRAOPERATORIOS.

5.5. LOS CATETERES TRANSHEPATICOS PERCUTANEOS LOS CATETERES TRANSHEPATICOS PERCUTANEOS PREVIOS A LA CIRUGIA SON DE GRAN AYUDA.PREVIOS A LA CIRUGIA SON DE GRAN AYUDA.

CIRUGIA de ABDOMEN 42

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

TIPO de QUISTETIPO de QUISTE TRATAMIENTO TRATAMIENTO I.-I.- DILATACION DEL ARBOL DILATACION DEL ARBOL

BILIAR EXTRAHEPATICABILIAR EXTRAHEPATICAANASTOMOSIS BILIOENTERICAANASTOMOSIS BILIOENTERICA

EN Y DE ROUXEN Y DE ROUX

II.- II.- DIVERTICULO SACULAR DEL DIVERTICULO SACULAR DEL COLEDOCO EXTRAHEPATICOCOLEDOCO EXTRAHEPATICO

ANASTOMOSIS BILIOENTERICAANASTOMOSIS BILIOENTERICA

EN Y DE ROUXEN Y DE ROUX

III.-III.- DILATACION DEL ARBOL DILATACION DEL ARBOL BILIAR EN EL DUODENO;BILIAR EN EL DUODENO;

COLEDOCOCELE.COLEDOCOCELE.

ESFINTEROPLASTIA TRANS ESFINTEROPLASTIA TRANS DUODENAL DUODENAL

O PAPILOTOMIA ENDOSCOPICAO PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA

IVa.-IVa.- MULTIPLES QUISTES EXTRA MULTIPLES QUISTES EXTRA HEPATICOSHEPATICOS

ANASTOMOSIS BILIOENTERICAANASTOMOSIS BILIOENTERICA

EN Y DE ROUXEN Y DE ROUX

IVb.-IVb.- DILATACION DEL ARBOL BILIAR DILATACION DEL ARBOL BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICOINTRA Y EXTRAHEPATICO

ANASTOMOSIS BILIOENTERICAANASTOMOSIS BILIOENTERICA

EN Y de ROUXEN Y de ROUX

V.-V.- DILATACION LIMITADA A LOS DILATACION LIMITADA A LOS CONDUCTOS INTRAHEPATICOS CONDUCTOS INTRAHEPATICOS

(ENF DE CAROLI)(ENF DE CAROLI)TRANSPLANTE HEPATICOTRANSPLANTE HEPATICO

CIRUGIA de ABDOMEN 43

TECNICA QUIRURGICA

1.1. INCISION:INCISION: TRANSVERSA ALTA EN NIÑOS, TRANSVERSA ALTA EN NIÑOS, MEDIANA ó SUBCOSTAL DERECHA EN ADULTOS.MEDIANA ó SUBCOSTAL DERECHA EN ADULTOS.

1.1. EXPLORACION DE ORGANOS ADYACENTES.EXPLORACION DE ORGANOS ADYACENTES.

2.2. EVALUACION DEL QUISTE Y COMPARAR CON LOS EVALUACION DEL QUISTE Y COMPARAR CON LOS ESTUDIOS PREVIOS.ESTUDIOS PREVIOS.

3.3. MOVILIZAR VESICULA, CISTICO, SIN DAÑAR LA MOVILIZAR VESICULA, CISTICO, SIN DAÑAR LA ARTERIA HEPATICA.ARTERIA HEPATICA.

4.4. IDENTIFICAR LA PARED ANTERIOR DEL QUISTE, IDENTIFICAR LA PARED ANTERIOR DEL QUISTE, DISECCION CAUDAL HASTA LIBERAR TODA LA DISECCION CAUDAL HASTA LIBERAR TODA LA PORCION RETRODUODENAL DEL QUISTE, SE DISECA PORCION RETRODUODENAL DEL QUISTE, SE DISECA EL RESTO DE LAS PAREDES DEL QUISTE.EL RESTO DE LAS PAREDES DEL QUISTE.

CIRUGIA de ABDOMEN 44

TECNICA QUIRURGICA

6.6. APERTURA DEL QUISTE EN SU CARA ANTERIOR Y SE APERTURA DEL QUISTE EN SU CARA ANTERIOR Y SE EXTRAE SU CONTENIDO. EXTRAE SU CONTENIDO.

7.7. SECCION DISTAL EN SU PORCION SECCION DISTAL EN SU PORCION INTRAPANCREATICA Y SUTURA DEL COLEDOCO INTRAPANCREATICA Y SUTURA DEL COLEDOCO DISTAL.DISTAL.

8.8. SE CONTINUA LA DISECCION DEL QUISTE HASTA LA SE CONTINUA LA DISECCION DEL QUISTE HASTA LA BIFURCACION HEPATICA Y SE BUSCA UN LUGAR BIFURCACION HEPATICA Y SE BUSCA UN LUGAR NORMAL PARA SECCIONAR EL QUISTE.NORMAL PARA SECCIONAR EL QUISTE.

9.9. LA RECONSTRUCCION SE REALIZA LLEVANDO UN ASA LA RECONSTRUCCION SE REALIZA LLEVANDO UN ASA EN Y DE ROUX RETROCOLICA DE YEYUNO DE 60 Cm Y EN Y DE ROUX RETROCOLICA DE YEYUNO DE 60 Cm Y SE CREA LA HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS T-T.SE CREA LA HEPATOYEYUNO ANASTOMOSIS T-T.

CIRUGIA de ABDOMEN 45

CIRUGIA de ABDOMEN 46

CIRUGIA de ABDOMEN 47

COMPLICACIONES DEL MANEJO COMPLICACIONES DEL MANEJO QUIRURGICOQUIRURGICO

1.1. PERDIDA DE LA ANASTOMOSIS BILIO-PERDIDA DE LA ANASTOMOSIS BILIO-ENTERICA ENTERICA BILIOPERITONEO BILIOPERITONEO

2.2. HEMOBILIA.HEMOBILIA.

3.3. PANCREATITIS POR OCLUSION DEL PANCREATITIS POR OCLUSION DEL CONDUCTO PANCREATICO EN LA SUTURA CONDUCTO PANCREATICO EN LA SUTURA DEL COLEDOCO.DEL COLEDOCO.

4.4. ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS BILIO-ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS BILIO-ENTERICA.ENTERICA.

CIRUGIA de ABDOMEN 48MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS