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CIRUGIA de ABDOMEN

CUSCO - PERU

1

ESFINTER de ODDI

SE UBICA EN LA 2da PORCION DEL DUODENO CARA POSTEROMEDIAL del DUODENO LONGITUD PROMEDIO: 6 - 30mm. DIAMETRO: 3.3 mm CIRUGIA de ABDOMEN

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ESFINTER de BOYDEN: PRESENTA 4 ESFINTERES1.2.3.4.ESFINTER ESFINTER ESFINTER ESFINTER SUPERIOR. INFERIOR (submucoso) de la AMPULA. PANCREATICO3

CIRUGIA de ABDOMEN

COLEDOCO PN: 7-14cm H2O 10-19 mmHg

PRESION del ESFINTER de ODDI

La presin basal del esfnter es 5 a 15 mm de Hg mayor que la presin del conductor biliar comn y 15 a 30 mm de Hg mayor que la presin en el duodeno. Superpuesto en esta presin de reposo existen ondas ritmicas de contraccin con una amplitud de 50 a 150 mm de Hg y una frecuencia 4 de 2 a CIRUGIA de ABDOMEN 5 contracciones/minuto.

ANOMALIAS de UNION

LA UNION ENTRE EL CONDUCTO COLEDOCO Y EL PANCREATICO ES VARIABLE, MICHELS (1955) LA CLASIFICO EN:

TIPO 1: El conducto pancreatico se abre en el coledoco a una distancia variable del orificio de la papila duodenal principal. El canal comun puede no estar dilatado (85%) fig: a b. TIPO 2 : El conducto pancreatico y el coledoco se abren por separado en la papila principal. (5%) fig: c. TIPO 3 : El conducto pancreatico y el coledoco se abren al duodeno en puntos separados (9%).CIRUGIA de ABDOMEN 5

RECUERDO ANATOMO FUNCIONAL

El esfnter de Oddi es una unidad motora independiente que tiene una zona de alta presin en el coldoco distal aproximadamente 5 mm de Hg mayor que la presin del conducto biliar comn distal. La funcin fisiolgica principal del esfnter biliar es la regulacin del paso de la bilis, con CCK y nitratos que reducen la resistencia ofrecida por el esfnter. CIRUGIA de ABDOMEN 6

90 grados

CIRUGIA de ABDOMEN

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DEFINICIONSon formaciones saculares debido a una malformacin originada en una perturbacion del desarrollo embrionario de las Vias Biliares Extrahepaticas.Su evolucin es silenciosa y compatible con la vida. Hasta que un factor desencadenante (trauma, Infeccin, etc) la hace evidente, con las caracteristicas de una tumoracin en HCD, dolor, ictericia.CIRUGIA de ABDOMEN 8

RESEA HISTORICA1723 - VATER Y EZLER: describe anatomicamente el quiste. 1723 DOUGLAS: sugiere como tratamiento aspiraciones

repetitivas del quiste.Mc WHORTER:

realiza la primera reseccion, sin xito.

14 aos despues se realizo la reseccion del quiste colecistectomia + hepato-duodeno-ostomia con xito.quistes de coledoco.

+

1959 - ALONSO-LEJ: propuso la primera clasificacion para

1977 - TODANI: realiza la modificacion a la clasificacion de Alonso Lej, con la finalidad de explicar la combinacion de la dilatacion intra - extra hepatica del quiste. CIRUGIA de ABDOMEN 9

EPIDEMIOLOGIA / INCIDENCIA EN OCCIDENTE LA INCIDENCIA ES DE 1 x c/100,000 HAB. y 1 x c/150,000 N.V. SEXO: MUJER 3 - 4 : 1 VARON. EDAD: GENERALMENTE < 10 AOS. SE HAN DIAGNOSTICADO MAS DEL 50% DE CASOS EN ESTE GRUPO ETAREO.

TAMBIEN SE OBSERVO EN ADULTOS-JOVENES. Un 20% de los casos se diagnostica en pacientes con ms de 10 aos.CIRUGIA de ABDOMEN 10

ANATOMIA PATOLOGICAHISTOLOGICAMENTE SE OBSERVA 2 TIPOS QUISTICOS: 1.- TIPO GLANDULAR: CARACTERIZADO POREPITELIO CUBOIDE NORMAL CON CAVIDADES GLANDULARES EN LA CAPA MUCOSA ASOCIADO CON INFILTRADO CRONICO DE CELULAS INFLAMATORIAS.

2.- TIPO FIBROTICO: EL

COLEDOCO ESTA ENGROSADO CON FIBRAS DE COLAGENO BIEN DESARROLLADAS Y CON POCA INFLAMACION.CIRUGIA de ABDOMEN 11

CLASIFICACION de TODANITIPOI (80-90%) Ia Ib Ic II (2%) III (2 %) IVa (10%) IVb V

CARACTERISTICADILATACION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICA: CISTICA FOCAL FUSIFORME DIVERTICULO SACULAR DEL COLEDOCO EXTRAHEPATICO DILATACION DEL ARBOL BILIAR DUODENO: COLEDOCOCELE. EN EL

DILATACION DEL ARBOL BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICO MULTIPLES QUISTES EXTRAHEPATICOS DILATACION LIMITADA A LOS CONDUCTOS INTRAHEPATICOS (ENF de CAROLI) CIRUGIA de ABDOMEN 12

CIRUGIA de ABDOMEN

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TIPO I A: CISTICA B: FOCAL C: FUSIFORME

REPRESENTA EL 80 90% DE CASOS

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TIPO I

A: CISTICA B: FOCAL C: FUSIFORME

REPRESENTA EL 80 90% DE CASOS

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TIPO I

A: CISTICA B: FOCAL C: FUSIFORME

REPRESENTA EL 80 90% DE CASOS

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TIPO I

A: CISTICA B: FOCAL C: FUSIFORME

REPRESENTA EL 80 90% DE CASOS

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TIPO IDILATACION DEL ARBOL BILIAR EXTRAHEPATICA

Ia CISTICA Ib FOCAL Ic FUSIFORME

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TIPO III COLEDOCOCELE REPRESENTA EL 2% DE CASOS

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TIPO IIICOLEDOCOCELECALCULO

CON CALCULO

EN LA VIA BILIAR

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TIPO VDIVERTICULOS INTRAHEPATICOS O ENFERMEDAD DE CAROLI

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TEORIAS PARA LA FORMACION DEL QUISTE DE COLEDOCOA. Teoria de la union anomala entre el conducto pancreatico y las vias biliares. B. Teoria de la canalizacion anormal del coledoco.

C. Teoria relacionada con anomalias de la inervacion autonoma del arbol biliar extrahepatico.CIRUGIA de ABDOMEN 24

1) TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL CONDUCTO PANCREATICO Y LAS VIAS BILIARES EL DESARROLLO EMBRIOLOGICO DEL CONDUCTO PANCREATICO Y DEL COLEDOCO SE COMPLETA A LAS 8 SEMANAS. UNA UNION ANORMAL COLEDOCO - CONDUCTO PANCREATICO Y SIN DESCENDER AL DUODENO, BAJO UN CONTROL NORMAL DEL MUSCULO DEL ESFINTER. EN ESTAS CONDICIONES UN CONDUCTO LARGO HACEN REFLUIR EL JUGO PANCREATICO AL COLEDOCO DANDO LUGAR A LA FORMACION DEL QUISTE.CIRUGIA de ABDOMEN 25NORMAL

TEORIA DE LA UNION ANOMALA ENTRE EL CONDUCTO PANCREATICO y LAS VIAS BILIARES

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2). TEORIA DE LA CANALIZACION ANORMAL DEL COLEDOCOPOSTULA QUE EN LA EMBRIOGENESIS SE DESARROLLA UNA OBSTRUCCION DISTAL, GENERANDO UNA PRESION PROXIMAL ELEVADA QUE CONDUCE A UN DEBILITAMIENTO DE LA PARED DEL COLEDOCO Y POSTERIOR FORMACION SACULAR DEL COLEDOCO.CIRUGIA de ABDOMEN 27

3) TEORIA RELACIONADA CON ANOMALIAS DE LA INERVACION AUTONOMASE HA DEMOSTRADO DISFUNCION DE LA INERVACION AUTONOMA DE UN QUISTE, CON UNA REDUCCION EN EL NUMERO DE CELULAS COLINERGICAS POSGANGLIONARES

EN LA PORCION DISTAL ESTRECHA DEL QUISTE AL COMPARARLAS CON LA PORCION DILATADA DEL QUISTE.CIRUGIA de ABDOMEN 28

TEORIA de la UNION ANOMALA de los CONDUCTOSUNION NORMALQUISTE

B.- Union patologica por encima de los esfinteres CIRUGIAla ABDOMEN duodenal de de pared

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CUADRO CLINICOCLINICAMASA ABDOMINAL DOLOR ABDOMINAL ICTERICIA FIEBRE NAUSEAS/VOMITOS PANCREATITIS COLECISTECTOMIA PREVIAANN SURG 1994 220-644-652. SERIE DE 16 AOS EN EL JONHS HOPKINS HOSPITAL

NIOS (n=11)9 (82%) * 4 (36%) * 7 (64%) * 2 (18%) 2 (18%) 0% 0%

ADULTOS (n=31)4 (13%) 27 (87%) * 13 (42%) * 8 (26%) 9 (29%) 7 23%) 16 (52%)

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CUADRO CLINICO LA TRIADA CLASICA ES DE: ICTERICIA MASA EN HIPOCONDRIO DERECHO DOLOR ABDOMINAL

NIOS (5 - 30%)

LA TRIADA SE PRESENTA SOLO EN 5 A 30% DE PACIENTES.

LA MAYORIA DE PACIENTES (40 80 %) TIENEN 2 DE ESTOS TRES HALLAZGOS EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO.

En adultos es probable la presencia de pancreatitis (relacionado con calculos o barro biliar) HAY ICTERICIA EN 1/3 DE PACIENTES ADULTOS CIRUGIA de ABDOMEN 31 Y EN ALGUNOS CURSAN CON COLANGITIS.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS1. 2. 3. 4. 5. RADIOGRAFIA de ABDOMEN CONTRASTADA ECOGRAFIA ABDOMINAL TAC PCRE COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA 6. RMCIRUGIA de ABDOMEN 32

PCRE

DEFINE MUY BIEN LA ANATOMIA DE LA VIA BILIAR,ES SENSIBLE Y

BUEN METODO DE DIAGNOSTICO.CIRUGIA de ABDOMEN 33

3. ECOGRAFIA:

ES PRECISA PARA DETERMINAR EL TAMAO, EL CONTORNO Y LA LOCALIZACION DEL QUISTE.

4. TAC:

PUEDE DELINEAR EL TAMAO, LOCALIZACION Y EXPANSION DE LA DILATACION BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA.

A. LOS QUISTES DIAGNOSTICAN

TAC.

COLEDOCIANOS SE MEJOR POR ECOGRAFIA Y

B. EL TIPO DE QUISTE Y LA ANATOMIA BILIAR SE DELINEA MEJOR CON LA PCRE Y LA CPT.CIRUGIA de ABDOMEN 34

QUISTE DE COLEDOCO SACULAR A.- CONDUCTO PANCREATICO QUE DEFORMA SU ANATOMIA.(cpre) B.- TAC QUE DEFINE EL AREAde ABDOMEN CIRUGIA EXTRAHEPATICO COMPROMETIDO. 35

VESICULA

QUISTE DE COLEDOCO VISTO DESDE LA TOMOGRAFIACIRUGIA de ABDOMEN 36

ECOGRAFIA para QUISTE de COLEDOCOCIRUGIA de ABDOMEN 37

En la ecografa se observaba litiasis vesicular mltiple (Figura 1A) y a nivel del hilio heptico exista una imagen qustica de 3.7 cms (Figura 1B y C), que mostraba comunicacin con la va biliar.

La ERCP demostr una va pancretica normal, pero exista una dilatacin sacular del coldoco, por encima de cstico; la va biliar intraheptica era normal. La vescula biliar mostraba litiasis biliar mltiple (Figura 2).CIRUGIA de ABDOMEN 38

COMPLICACIONES1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ICTERICIA OBSTRUCTIVA COLANGITIS RECURRENTE PANCREATITIS AGUDA CALCULOS VESICULARES COLECISTITIS CARCINOMA DE VESICULA CARCINOMA DE VIAS BILIARES

OTRAS COMPLICACIONESa) b) c) CIRROSIS CON HIPERTENSION PORTAL TROMBOSIS DE LA VENA PORTA CON HPT RUPTURA DEL QUISTE

CIRUGIA de ABDOMEN

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Colangiografa que muestra la presencia de un gran quiste de coldoco con litiasis en su interior.

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PREPARACION PRE-OPERATORIA1. 2. 3. 4. 5. EVALUAR EL PERFIL HEPATICO Y LOS VALORES DEL PERFIL DE COAGULACION PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREVIA A LA CIRUGIA. PROFILAXIS CONTRA LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. PREVEER ESTUDIOS RADIOLOGICOS INTRAOPERATORIOS. LOS CATE