pruebas diagnósticas

Dr. Cristian Díaz VélezEpidemiologo Clínico

Auditor Médico

Pruebas Diagnósticas

Medidas de asociación

La incidencia para ambos sexos

es de 20 casos / 100 000 hab.

Cáncer? Iniciaremos RADIOTERAPIA

Lima Metropolitana:

incidencia de cáncer gástrico hasta de

28,6 casos/ 100 000 hab.

Cáncer?

Iniciaremos

RADIOTERAPIA

Cáncer?

Iniciaremos

RADIOTERAPIA

“Una vez descartado lo imposible, lo

que queda, por improbable que

parezca, debe ser la verdad”.

Sir Arthur Conan Doyle (1859-1930)

Pruebas

Diagnósticas

CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS

DIAGNÓSTICAS

• Principio fundamental de las pruebas diagnósticas: Individuos que tienen una enfermedad son distintos de los que no la tienen y que las pruebas diagnósticas permiten distinguir ambos grupos.

• Pruebas diagnósticas perfectas: – Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la

prueba.

– Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba

– Los resultados de las pruebas son consistentes con los del grupo de enfermos y de sanos.

VARIACIONES QUE AFECTAN LAS

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• Variabilidad de la prueba

• Variabilidad de la población sin la

enfermedad

• Variabilidad de la población con

la enfermedad.

EVALUACION DE LA VARIABILIDAD DE UNA

PRUEBA

• EXACTITUD (VALIDEZ): Capacidad de producir

resultados cercanos a la verdadera medida del fenómeno

anatómico, fisiológico o bioquímico.

• REPETIBILIDAD (CONFIABILIDAD): Capacidad de

producir resultados consistentes cuando se repite en las

mismas condiciones. Factores que influyen:

– Las condiciones del paciente y laboratorio

– Variabilidad interobservador

– Variabilidad intraobservador

EXACTITUD

ALTA

ALTA

BAJA

BAJA

VALIDEZ DE UNA PRUEBA

• La exactitud es una propiedad necesaria de una buena prueba. No obstante por sí sola no garantiza que la prueba sea válida o útil para el diagnóstico.

• Para establecer la utilidad de una prueba necesitamos valorar la capacidad de discriminar entre las personas sanas y enfermas.

EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ

• UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ VÁLIDA SI

ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL

FENÓMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR

• SE REQUIERE UN PATRÓN DE REFERENCIA O

“PATRÓN DE ORO”

( GOLD STANDARD )

PRUEBA DE ORO

• Es la prueba o criterio utilizado para definir inequívocamente una enfermedad Ej: biopsia, angiograma, necropsia posterior

• Se construye sobre el supuesto de que aplicando ésta prueba es posible de tener el 100% de realizar un diagnóstico correcto

• Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las personas con la enfermedad. Ej: citología en cancer de vejiga.

PATRÓN DE REFERENCIA

+ -

+VERDADERO

POSITIVO

(a)

FALSO

POSITIVO

(b)

-FALSO

NEGATIVO

(c)

VERDADERO

NEGATIVO

(d)

PR

UE

BA

TABLA 2 x 2

CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDAD

Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100

El número real de individuos que se identifican erróneamente como + o –

depende de la frecuencia relativa de la enfermedad

Enfermos Sanos

Positivos a bFalsos positivos

Negativos c Falsos negativos

d

Total a + c b + d

VALOR PREDICTIVO POSITIVO

• Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba

fue Positiva

• Proporción de VP respecto al total de Pruebas

Positivas

• VPP = a / a+b

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

• Probabilidad de no tener la enfermedad si

la prueba fue Negativa

• Proporción de VN respecto al total de

Pruebas Negativas

• VPN = d / c+d

VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS

DIAGNÓSTICAS

• VP positivo es la proporción de individuos con enfermedad (por la prueba de oro), de todos los que tienen prueba positiva.

• VP negativo es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba negativa.

• Depende de la prevalencia de la enfermedad

• La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de enfermedad antes de realizar la prueba.

Enfermos Sanos Total

Positivos a Verdaderos Positivos

b a + b

Negativos c d Verdaderos negativos

c + d

VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100

PROPIEDADES

• Sensibilidad y Especificidad son

intrínsecas a la prueba

• No dependen de la probabilidad pre-

prueba o Prevalencia de la enfermedad

• La Sensibilidad considera la validez de la

prueba entre los Enfermos y la

Especificidad la validez entre los Sanos

PROPIEDADES

• Los Valores predictivos tienen utilidad

post-prueba.

• Su validez está limitada porque depende

de la Prevalencia

• Cuando la Prevalencia de la enfermedad

es baja, el VPP es bajo.

Recuerde que la estimación de la

sensibilidad y la especificidad se ha

obtenido en una muestra de sujetos y,

por lo tanto, corresponden a

estimaciones puntuales sujetas a error

aleatorio. Por ello, al presentar estos

resultados, deben complementarse con

sus correspondientes intervalos de

confianza (su cálculo es equivalente al de

un intervalo de confianza de una

proporción).

TEOREMA DE TOMAS BAYES

• Nos permite calcular la proporción de enfermos entre

los positivos y negativos a la prueba.

• La tasa de enfermedad global en la población.

• VP+ = S x Prev / S x Prev + (1-E x 1-P)

Sensibilidad x PrevalenciaVPP =

Sensibilidad x Prevalencia + Complemento x Complemento

de Especificidad de Prevalencia

FORMA SIMPLIFICADA TEOREMA DE BAYES

S x PVPP =

S x P + E x P

DR.MG. VICTOR SOTO CACERES

“Quien no comprende una mirada

tampoco comprenderá una larga

explicación”.

Proverbio árabe.

Razón de Verosimilitud

• Como los valores predictivos se modifican con la

prevalencia de la enfermedad y los valores que

ocasionalmente incluyen los fabricantes de las pruebas

provienen de estudios hechos en pacientes de hospitales

de referencia, no se puede asumir que el rendimiento de

la prueba sea igual en otras poblaciones.

• La RV (Razón de Verosimilitud) no es influida por la

prevalencia de la enfermedad y, por tanto, es la medida de

exactitud que se prefiere en la actualidad cuando se

interpretan los resultados de un paciente individual.

Cálculo de la Razón de Verosimilitud

RV (+) =SENSIBILIDAD

1 - ESPECIFICIDAD

RV (-) =1 - SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

Estandar de referencia

Resultado del test evaluado

Enfermedad presente

Enfermedad ausente

Enfermedad Presente

Verdaderos positivos

a

Falsos positivos

b

Enfermedad Ausente

Falsos negativos

c

Verdaderos Negativos

d

Sensibilidad y Especificidad

31

¿Cuáles son los resultados?

• Sensibilidad: a / (a + c)

• Especificidad: d / (b + d)

• Valor predictivo positivo: a / (a + b)

• Valor predictivo negativo: d / ( c+ d)

Estandar

Resultado + - Total

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d

32

De ahí que también la sensibilidad se conozca como “fracción de verdaderos positivos (FVP)”.

De ahí que también sea denominada “fracción de verdaderos negativos (FVN)”.

Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test.

El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes

con un resultado positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos

Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano.

Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado

negativo en la prueba

Ejemplo 01:

¿Cuál es el validez de la ultrasonografía

para el diagnóstico de Retraso Crecimiento Fetal en

pacientes con Síndrome Hipertensivo Embarazo?

35

Resultados

Sensibilidad: a/(a+c) = 9% Especificidad: d/(b+d) = 98% Valor predictivo positivo: a/(a+b) = 50% Valor predictivo negativo: d/(c+d) = 86%

Peso del RN

PEG No PEG

Ultraso- nografía

RCF 4 a

4 b

No RCF 39 c 240 d

Total 43 244

36

Ejemplo 02:

• Guía de práctica clínica: Evaluación y manejo

del feto pequeño para la edad gestacional.

RCOG,2002

• Altura uterina para detección de RCF

– Sensibilidad 24%

– Especificidad 88%

– Alta tasa de falsos positivos

– Gran variación interobservador

– Diagnóstico debe confirmarse con ultrasonografía

37

Tarea 01

38

Tarea 01

Tarea 02

40

Tarea 02

Tarea 03

42

Tarea 03

Tarea 04

44

Que pasa si la prevalencia aumenta a 20%?

La Política sin principios, el Placer sin compromiso, la

Riqueza sin trabajo, la Sabiduría sin carácter, los

Negocios sin moral, la Ciencia sin humanidad y la

Oración sin caridad

Gandhi

Cuáles son los factores que destruyen al ser humano?