monitoreo introperatorio de la mecanica ventilatoria

MONITOREO GRAFICO

VENTILATORIO

Dr. Roger Albornoz E.

Agenda

• Monitoreo en Anestesia

• Monitoreo Grafico Ventilatorio

• Objetivos del MGV

• Curvas de Presión

• Curvas de Flujo

• Trazados anormales

• Beneficios clínicos

MONITOREO EN ANESTESIA

• Monitoreo Clínico

MONITOREO GRAFICO VENTILATORIO

Objetivos del MGV

• Optimizar los diferentes parámetros del ventilador, asegurando una adecuada oxigenación

• Evitar la injuria inducida por el ventilador

Monitoreo Gráfico Ventilatorio• Implica la vigilancia y evaluación de las

constantes básicas de la mecánica ventilatoria.– Presión.– Volumen.– Flujo.

• Estas constantes y sus asociaciones están representados en forma gráfica y pueden permitir el cálculo de algunos parámetros de la mecánica ventilatoria.

Sensor De Flujo

Monitoreo distalMonitoreo distal– Ventajas

• Protección del sensor.• Variedad de tecnologías.• No incrementa el espacio muerto.

– Desventajas• Interferencia de circuitos y

dispositivos.• Valores “estimados o calculados”.• Condensación del absorbedor

Monitoreo proximalMonitoreo proximal– Ventajas

• Valores reales del paciente

• Menor incidencia de artefactos.

• Variedad de tecnologías (tamaños).

– Desventajas• Espacio muerto

• Humedad y secreciones

• Limpieza y esterilización

Lugar de medición

MONITOREO DE MECANICA VENTILATORIA

Valores:Valores:• Presión:Presión: P. Pico,P. Pico,

– P. Plateau, P. MediaP. Plateau, P. Media

– P.E.E.P. , C.P.A.P.P.E.E.P. , C.P.A.P.

• Volumen: Volumen: – V. Tidal Insp/EspV. Tidal Insp/Esp– Ventilac. MinutoVentilac. Minuto

• Flujo:Flujo: Flujo Insp/EspFlujo Insp/Esp

• Calculos:Calculos:– ComplianceCompliance– ResistenciaResistencia– Constante TiempoConstante Tiempo– TrabajoTrabajo

Formas de Ondas :

• Presion vs TiempoPresion vs Tiempo

• Flujo vs. TiempoFlujo vs. Tiempo

• Volumen vs TiempoVolumen vs Tiempo

Asas - Loops - Bucles

• Asa Presión-Asa Presión-Volumen Volumen

• Asa Flujo-VolumenAsa Flujo-Volumen

Monitoreo Gráfico

Presión

Flujo

Volumen

0

+

_

Insp. Exp.

PIP

Exp.

PEEP

Insp.

Tiempo

GRAFICAS DE PRESION

Curvas de Presión

• Representan la presión generada en las vías respiratorias

1. Presión pico2. Presión meseta3. Presión media4. Fin de espiración5. Inicio de Inspiración

1. Presión pico2. Presión meseta3. Presión media4. Fin de espiración5. Inicio de Inspiración

Curvas De Presión

Curvas De Presión

• Los componentes de la curva de presión son:– Fase inspiratoria– Ppico. > presión detectada durante la I– Pplat. Presión al final de la pausa I– Fase Espiratoria– PEEP

• Son positivas en VM y tienen fase positiva y negativa en espontánea

Presión vs. TiempoPresión vs. Tiempo

InspiraciónEspiraciónP

aw

(cm

H2O

)

Tiempo (seg)

}}TI

Presión Inspiratoria PicoPIP

PEEPPEEP

TE

Curva Presión – Tiempo (I)Curva Presión – Tiempo (I)

Comienzo exhalaión

Paw

(c

m H

2O))

Tiempo (sec)Comienzo inspiración

PIPPIPPplateau

(Palveolar)

Presión a Presión a través de través de

vías aéreas vías aéreas (P(PTATA))

}}Apertura de válvula exhalatoria

Pausa Inspiratoria

Comienzo Inspiración Comienzo espiración

Paw

(c

m H

2O)

Tiempo (sec)

Resis

tenci

a

Presión de distensión(Alveolar) Espiración

Pausa inspiratoria(segundos)

PIP

Curva Presión – Tiempo (II)Curva Presión – Tiempo (II)

Paw

(c

m H

Paw

(c

m H

22O)

O)

NormalNormalPIPPIP

PPPlatPlat

Curva Presión – Tiempo (III)Curva Presión – Tiempo (III)

Alta RAlta RawawPIPPIP

PPPlatPlat

Raw = PIP – Ppl Fp

Raw = PIP – Ppl Fp

Paw

(c

m H

2O) NormalNormal

PIPPPlat

Curva Presión – Tiempo (IV)Curva Presión – Tiempo (IV)

Baja distensibilidadPIP

PPlat

Crs = Vt . Ppl - PEEP

Crs = Vt .

Ppl - PEEP

GRAFICAS DE FLUJO

Flujo vs. TiempoFlujo vs. Tiempo

Inspiración

Espiración

Flu

jo (

L/m

in)

Tiempo (seg)

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

FORMA DE ONDA : FLUJO

Medicion Mecanica Ventilatoria Medicion Mecanica Ventilatoria

• Forma de Onda de Forma de Onda de FLUJOFLUJO– Son similares en la Son similares en la

ventilacion mecanica ventilacion mecanica & Espontanea & Espontanea

– Inspiracion esta por Inspiracion esta por encima de la linea de encima de la linea de base, espiracion esta base, espiracion esta por debajopor debajo

– Las flechas presenta Las flechas presenta los puntos usados los puntos usados para calculos de para calculos de parametrosparametros

Fin InspiracionInicio Espiracion

Fin Espiracion

Inicio Inspiracion

Bucles / Lazos

Presión

Volumen

Volumen

Flujo

Insp.Expir.

Insp.

Expir.

Volumen

Variables Controlados

Ventilación VolumenVentilación Volumen Ventilación PresiónVentilación Presión

tiempo tiempo

Presión

Flujo

VOLUMEN

FLUJO

PRESION

VENTILACIÓN CONTROLADA A VOLUMEN

VENTILACIÓN CONTROLADA A PRESION

Limitadoa Presión

Depende del C y R

Limitado aVolumen

Depende del C y R

Ciclado porPaciente(Asistido)

Ciclado porTiempo(Controlado)

Curva Flujo vs.Tiempo

1 2 3 4 5 6

SEG

120

120ESP

INSP

V

.LPM

Inspiracion

Curva Flujo vs.Tiempo

1 2 3 4 5 6

SEG

120

120ESP

INSP

V

.LPM

Inspiracion

Espiracion

Curva Flujo vs. Tiempo

1 2 3 4 5 6SEG

120

120ESP

INSP

Inspiracion

V

.LPM

Flujo Constante Rampa Descendente

FORMAS DE ONDA : FLUJO

DESCENDENTE - FISIOLOGICA

0

CUADRADA SINUSOIDAL ASCENDENTE

00 0

Curva Flujo-Tiempo

1 2 3 4 5 6

SEG

120

120ESP

INSP

Pausa Insp.

Espiracion

V

.LPM

Tiempo InspiratorioCorto Normal Largo

Tiempo Inspiratorio Excesivo

• La presencia de la meseta inspiratoria La presencia de la meseta inspiratoria • Creada cuando el tiempo inspiratorio excede Creada cuando el tiempo inspiratorio excede

las constantes del tiempo del pulmón o las constantes del tiempo del pulmón o cuando ocurre la exhalación activacuando ocurre la exhalación activa

• Puede aumentar WOB y "la lucha" contra el Puede aumentar WOB y "la lucha" contra el ventiladorventilador

• Puede aumentar la Presión intratorácica que Puede aumentar la Presión intratorácica que compromete el estado cardiovascularcompromete el estado cardiovascular

• Puede resultar en Tiempo Expiratorios Puede resultar en Tiempo Expiratorios insuficientes e atrapamiento del gasinsuficientes e atrapamiento del gas

Tiempo Inspiratorio Excesivo• Si no hay variacion de frecuencia respiratoria, puede Si no hay variacion de frecuencia respiratoria, puede

ocasionar cambios en la relacion I:E. Aumentando la ocasionar cambios en la relacion I:E. Aumentando la Inspiracion y disminuyendo la espiracion Inspiracion y disminuyendo la espiracion 1:2 1:2 1:1 1:1 2:1 2:1

• Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión Que ocasiona atrapamiento del gas, hiper-expansión dinámica y el desarrollo del PEEP intrínsecodinámica y el desarrollo del PEEP intrínseco

TiempoFlujo

Cambio Tiempo Inspiratorio

Pulmón Obstructivo

Delayed flow return

Resistencia Expiratoria Creciente• El flujo expiratorio prolongado indica una El flujo expiratorio prolongado indica una

obstrucción a la exhalación y se puede obstrucción a la exhalación y se puede causar por la obstrucción de una vía aérea causar por la obstrucción de una vía aérea grande, de un broncoespasmo, o de un fallo grande, de un broncoespasmo, o de un fallo espiratorio de la válvula del ventiladorespiratorio de la válvula del ventilador

Tiempo

Flujo

Resistencia Normal Resistencia Creciente

Un mayor Flujo Espiratorio y se acorta el Tiempo Espiratorio denotando una resistencia Espiratoria disminuida

1 2 3 4 5 6

SEG

120

120

V

.LPM

FORMAS DE ONDA : FLUJO

0

ESPIRACION ACTIVA

ESPIRACION PASIVA

0

NORMAL

OBSTRUCTIVO

Tiempo Expiratorio Insuficiente• El flujo expiratorio no puede volver a la línea de El flujo expiratorio no puede volver a la línea de

base antes del lanzamiento de la respiración base antes del lanzamiento de la respiración mecánica siguientemecánica siguiente

• La exhalación incompleta causa atrapamiento La exhalación incompleta causa atrapamiento del gas, la hiper-expansión dinámica y el del gas, la hiper-expansión dinámica y el desarrollo del PEEP intrínsecodesarrollo del PEEP intrínseco

TiempoFlujo

Flujo Fin-ExpiratorioFlujo Fin-Expiratorio

Cambio Tiempo Espiratorio

Detecta Auto P.E.E.P. Detecta Auto P.E.E.P.

– El flujo espiratorio no El flujo espiratorio no alcanza la linea de base alcanza la linea de base antes de la siguiente antes de la siguiente respiración, ocurre respiración, ocurre atrapamiento de aire atrapamiento de aire ------> Auto-PEEP .------> Auto-PEEP .

– El flujo espiratorio El flujo espiratorio alcanza la linea de base alcanza la linea de base antes de la siguiente antes de la siguiente respiración , no hay respiración , no hay volumen tidal atrapadovolumen tidal atrapado

Pta Auto PEEP

Curva Flujo – Tiempo (I)Curva Flujo – Tiempo (I)

Inspiración

Espiración

Tiempo (seg)

Flu

jo (

L/m

in)

Fin de la InspiraciónCierre de la válvula inspiratoria

Flujo exhalatorio picoPEFR

Duración del flujo exhalatorio

Tiempo exhalatorio TE

Curva Flujo – Tiempo (II)Curva Flujo – Tiempo (II)

Obstrucción Exhalación Activa

Tiempo (seg)

NormalAnormal

Flujo (L/min)

Curva Flujo – Tiempo (III)Curva Flujo – Tiempo (III)

NormalNormalAtrap.Atrap.

Tiempo (sec)

Flu

jo (

L/m

in)

Atrapamiento AéreoAuto-PEEP

}

LAZO Presión - Volumen

Fases De La Curva PV

Curvas Presión - Volumen

Bucle típico (VCV)

Presión

Volu

men

PIPPEEP

Vt CdynCst

Ppl

Bucle Presión – Volumen (I)

Presión

Volu

men

PEEP

Vt CdynCst

Bucle Presión – Volumen (II)

Presión

Volu

men

PEEP

Vt CdynCst

Bucle típico (PCV)

Presión

Volu

men

Pinsp.PEEP

Vt Cdyn

Bucle Presión – Volumen (III)

Presión

Volu

men

Pinsp.PEEP

Vt

CdynVt’

Curva P – V Pediátrico

Características:

Altas presiones de vías Aéreas

Baja compliance

Fuga de aire. Curva semicerrada

Inspiración mayor que espiración

PEEP Optimo

ASAS

FLUJO - VOLUMENFLUJO - VOLUMEN

Bucle tBucle típico (VCV)ípico (VCV)

Volumen

Fluj

o

Vt

FPi

Flujo Pico Espiratorio

Bucle Flujo – Volumen Bucle Flujo – Volumen (I)(I)

Volumen

Fluj

o

Vt

FPi

Flujo Pico con broncodilatador

Flujo Pico Obstrucción

Bucle Flujo – Volumen Bucle Flujo – Volumen (II)(II)

Volumen

Fluj

o

Vt

FPi

Fuga

Normal

Vti - Vte

Bucle tBucle típico (PCV)ípico (PCV)

Volumen

Fluj

o

Vt

Flujo Pico Espiratorio

Flujo Pico Inspiratorio

Asa FLUJO - VOLUMEN Asa FLUJO - VOLUMEN

• Ploteo flujo sobre Ploteo flujo sobre volumenvolumen

• Es similar en Es similar en Ventilación mecanica Ventilación mecanica & espontanea& espontanea

• Mecánica Ventilatoria - Mecánica Ventilatoria - Inspiracion Hacia Inspiracion Hacia arriba & a la derecha, arriba & a la derecha, espiration hacia abajo espiration hacia abajo & a la izquierda& a la izquierda

Inspiration

Expiration

Asas Flujo-Volumen Normales

Flow -Volume Loops Volume Control

Flow

Volume

Peak Expiratory Flow

Peak Inspiratory Flow

Tidal Volume

Inspiration

Espiration

Patrón Obstructivo

Bucles De Flujo-Volumen

Volumen

Flujo

Volumen

Flujo

DETECCION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL

Evalua Terapia Broncodilatadora Evalua Terapia Broncodilatadora

• Flujo Espiratorio es reducido debido a obstruccion de via aerea.

• Flujo Espiratorio normal, lo cual indica respuesta favorable a broncodilatador.

Flow

Volume

Volume

Flow

Flow Obstruction

Repuesta a Broncodilatores

2

1

1

2

3

3

VLPS

.

ANTES

VLPS

.

Repuesta a Broncodilatores

2

1

1

2

3

3

VLPS

.

ANTES DESPUES

Peor

2

1

1

2

3

3

VLPS

.

Repuesta a Broncodilatores

2

1

1

2

3

3

VLPS

.VT

INSP

ESP

ANTES DESPUES

Peor Mejor

2

1

1

2

3

3

VLPS

.

2

1

1

2

3

3

VLPS

.

Fuga en Circuito o TET

FLUJO

VOLUMENFUGA

Deteccion de fuga en Via aerea

Detección de Secreción Vía aérea

VOLUTRAUMA

SOBREDISTENCION

0

500

35

500

70

100

ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN

Sobredistencion Volumetrica

400

500

60

90

0

300

ASA VOLUMEN / PRESION ASA FLUJO / VOLUMEN

Resistencia espiratoria incrementada

F

VV

F

Después SucciónAntes Succión

Obstrucción De Vía Aérea

Fases De La Curva F/V

APLICACIONES CLINICAS

Fuga De Aire

Compliance Disminuida

Causas:Incremento de P Intraabdominal

•Neumoperitoneo

•Posición

•Obesidad

Desordenes Pulmonares:

•Edema Pulmonar

•SDRA

Esfuerzo Respiratorio

Esfuerzo Respiratorio

Intubación Unipulmonar

Secreciones En TET

Beneficios Clínicos Del MGV• Provee una información objetiva del

estado respiratorio del paciente– Severidad de la injuria pulmonar– Broncoespasmo– Condición alveolar– Hiperinflación (PEEPi)

Beneficios Clínicos Del MGV• Orienta las decisiones terapéuticas

– Cambio en los parámetros del ventilador

• Mejores PEEPs y Volúmenes

– Rapidez en la respuesta • Broncodilatadores

– Aspiración de secreciones en el momento oportuno

Beneficios Clínicos Del MGV• Controla el circuito respiratorio y la

funcionabilidad de la vía aérea– Obstrucción– Desconexión– Fugas de aire

Beneficios Clínicos Del MGV• Ayuda en la predicción del destete

– Observación del patrón respiratorio– Cuantifica el Vm de la respiración

espontánea– Indica los factores que elevan el trabajo

respiratorio• Baja compliance• Alta resistencia• Presencia de autoPEEP

Beneficios Clínicos Del MGV• Brinda seguridad al paciente

– Previene las injurias inducidas por el ventilador

• Barotrauma• Volutrauma• Neumotórax• Atelectasia

• ““Ventilación Con Protección Ventilación Con Protección Pulmonar”Pulmonar”