CONCEPTOS BASICOS ASISTENCIA VENTILATORIA

Laura Miraglia

2010

Introducción:

S. R.

Vía aérea de conducción •Acondicionar y dirigir el aire

entes de llegar a alvéolos

•Calentar humidificar y filtrar partículas extrañas

VAS: nariz, faringe, laringe

VAI: traquea, bronquios

Vía aérea de intercambio

Acino o URP :

Bronquiolo resp, Cond. alveolares, sacos alveolares

FISIOLOGIA

El correcto funcionamiento del SR asegura a los distintos tejidos una adecuada oxigenación y disminución CO2.

Esta función es posible por la coordinación de :

1. Equilibrio acido base

2. Circulación

3. Metabolismo

4. Equilibrio hidoelectrolitico

ETAPAS DEL PROCESO RESPIRATORIO

VENTILACION PULMONAR INTERCAMBIO GASEOSOTRANSPORTE DE GASESMECANISMOS CENTRALES

REGULACION

VENTILACION PULMONAR

Proceso que lleva el aire inspirado a los alvéolos y se hace posible gracias a la actividad muscular, que al modificar el gradiente de presión cambia los Vol. pulmonares

La caja torácica y los pulmones son estructuras elásticas

Este proceso se traduce en INSPIRACION Y ESPIRACION

VOLUMENES PULMONARESESPACIO MUERTO

VOLUMEN RESIDUAL

VOL RESERVA ESPIRATORIO

VOLUMEN CORRIENTE

VOL RESERVA INSP

CAPACIDADES PULMONARES

Capac inspiratoria: Vol. distensión máxima VT + VRI

C. Residual funcional: VRE + VRC vital: Vol. máximo de una resp

VT+VRI+VREC pulmonar total: VT + VRI + VRE +

VR

INTERCAMBIO DE GASES

Transporte de gases desde el alveolo hasta el capilar pulmonar, donde intervienen fenómenos de difusión y relación v/q

• Difusión:

1. Superficie membrana alveolo capilar

2. Volumen respiratorio por minuto

3. Gradiente de presión de oxigeno

4. Ventilación alveolar

•V/Q: Unidades N: ventiladas y perfundidas

Unidades silenciosas: no V no P

Unidades V/Q alta: V mas q perfundidas

Unidades V/Q baja: P mas q V

Oxigeno: Se transporta 97% unido a HB y 3% disuelto en plasma

CO2: Se transporta disuelto en plasma 5 -7 % , 30 % unido a HB, 60 % como bicabonato.

Regulación central

TRANSPORTE DE GASES

VENTILACION MECANICA•Procedimiento de respiración artificial que sustituye a la función ventilatoria, es una intervención de apoyo y temporal.

•Permite garantizar la ventilación del paciente en situación de fracaso resp de distinto origen

OBJETIVOS Fisiológicos: 1. mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso2. Aumentar Vol. pulmonar3. Disminuir el trabajo respiratorio

Clínicos:1. Revertir la hipoxemia2. Corregir acidosis3. Aliviar disnea4. Resolver o evitar atelectasias5. Revertir fatiga muscular6. Disminuir consumo de oxigeno

Indicación de VMDecidir que paciente ingresa a ARM y cual no requiere:

OBSERVACION CONTINUA DEL ENFERMO

TENDENCIA EVOLUTIVA

Decisión clínica esta basada en signos y síntomas de dificultad respiratoria progresiva y mecánica respiratoria.

•Estado mental: agitación, confusión inquietud

•Trab respiratorio: taquipnea, tiraje universal, musc accesorios

•Fatiga muscular: asincronía toraco abdominal

•Agotamiento general con imposibilidad de descanso

•Hipoxemia sat < 90% pao2 <60 mmhg con apoyo de oxigeno

•Hipercapnia progresiva >55 mm hg

Modalidades de VM

Soporte ventilatorio total

Soporte ventilatorio parcial

Controlado

Asistido Controlado

Vent Mandatoria intermitente

V. Mandatoria intermitente sincronizada

Presión soporte

Cpap

Parámetros Vm

Modo ventilatorioVolúmenes o presionesFrec respiratoriaTiempo inspiratorioRelación I/ESensibilidad o triggerFio2

PIMEs la presión positiva con la que ingresamos un volumen determinado a la vía aérea

El control se realiza con la observación de la caja torácica

PIM BAJA

Menor riesgo de DBP

Puede dism po2

Prod atelectasia

Dism riesgo de barotrauma

PIM ALTA

Favorece la apertura de ATL

Mejora pao2

Se asocia mas a DBP

Dif retorno venoso

Usar la < PIM necesaria para una adecuada ventilación

PEEPConsiste en mantener una presión positiva al final de espiración impidiendo que se alcance la presión atmosférica

Aumenta la CRF y mejora la oxigenación

Aumenta volúmenes pulmonares

Disminuye la resistencia de las vías aéreas

Mejora la compliance

“ Auto peep: VM defectuosa en la que no le doy tiempo para que salga todo el gas inspirado y me provoca atrapamiento.”

Parámetros del Respirador (PEEP)

Efectos cardiovasculares: La presión intratoraxica aumentada puede

disminuir el retorno venoso. Disminuye el volumen minuto cardíaco. Secundariamente puede aumentar la P.V.C. y la

presión en la aurícula derecha. Aumento en la resistencia vascular pulmonar,

secundario al aumento de la presión alveolar y compresión del lecho vascular.

Parámetros del Respirador (PEEP)

Efectos renales y sobre la presión intracraneana:

Disminuye el flujo urinario. Disminuye la excreción fraccionada de sodio. Aumenta los niveles de ADH. Disminuye la presión de perfusión cerebral. Aumento de la presión intracraneana secundaria

al aumento de la presión intratorácica.

RELACION I/E

Expresa de cada ciclo respiratorio la fracción de tiempo que de dedica a la inspiración y espiración.

En resp normal esta relación es 1= 2

VOLUMEN TIDAL

Es el volumen de gas que se introduce en el pulmón con cada respiración:

6 – 8 ml/kg peso

FREC RESPIRATORIA1. Numero de respiraciones que se programan en el respirador por

minuto

2. Indica tiempo disponible para cada resp

3. Interrelaciona VT y VM respiratorio

VM= VT x FR Es el parámetro mas fisiológico q nos indica las autenticas nec ventilatorias

Se usa para modalidades asistidas en las que el respirador colabora, pero el niño inicia la respiración. El respirador necesita un grado de sensibilidad que lo predisponga a responder al esfuerzo del pac para iniciar una inspiración.

!!! Aumenta el trabajo resp. y aumenta el consumo de oxigeno y calorías!!!

TRIGGER

es la fracción inspirada de oxigeno, debemos usar la necesaria para que sature 92% o mas

FIO 2

BAROTRAUMA: Ruptura alveolar por aumento de presión ocasionada por alta insuflación o retención de cierto grado de volumen de aire lo que ocasiona gradiente de presión entre alveolo y tejido circundantes y consecuente escape de gas.Fuga de aire por una excesiva diferencia de presionesentre el alvéolo y la vaina broncovascular adyacente. Neumotórax. Neumomediastino. Enfisema intersticial. Enfisema subcutáneo. Formación de quistes.

INJURIAS PULMONARES ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA

Lesión pulmonar ultra estructural que implica cambios morfológicos y fisiológicos insidiosos causados por la hiperdistension cíclica de los alvéolos.

Secundario a sobre distensión pulmonar. Grado de volumen pulmonar o estiramiento al final de la inspiración. Edema pulmonar. Daño alveolar difuso. Aumento de la permeabilidad epitelial y microvascular

VOLUTRAUMA:

ATELECTRAUMADaño que ocurre cuando los pulmones

son conducidos a laatelectasia y reapertura alveolar cíclica. Estudios han demostrado que el

colapso/re-expansión es un

determinante clave en la aparición de esta injuria

Daño alveolar difuso y activación de la respuesta inflamatoria. Respuesta al estrés mecánico con liberación de mediadoresinflamatorios por las células del pulmón. Injuria adicional al tejido pulmonar y a otros órganos y sistemasExiste evidencia contundente que toda estrategia ventilatoriadañina puede llevar tanto a liberación local como sistémica demediadores inflamatorios y fragmentos proteicos. El pulmón es un órgano metabólicamente activo, abierto alambiente, por donde pasa virtualmente toda la circulaciónsistémica. La influencia de las fuerzas mecánicas en este proceso

inflamatorio recibe ahora una considerable atención; trabajos experimentales nos indican que

la transducción en el cito esqueleto de las fuerzas mecánicas, amplifica ysistematiza la respuesta inflamatoria local; el estiramiento cíclico del

endotelio lleva a una pérdida de su integridad e inicio de cambiosbioquímicos que generan edema, migración de leucocitos y otros eventos

nivel subcelular.

BIOTRAUMA

SOPORTE VENTILATORIO TOTAL

V. CONTROLADA: Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronías con el respirador. El soporte ventilatorio completo significa que las respiraciones y el patrón de entrega según lo que programo en el respirador.

ASISTIDO-CONTROLADO: La diferencia con el anterior esta en que disminuye la necesidad de sedacion profunda, cada impulso resp del paciente es seguido por un ciclo sincronizado por el respirador.

Soporte ventilatorio parcial

Permite sincronizar el esfuerzo insp del paciente con el respirador

Disminuye la necesidad de sedacionPreviene la atrofia muscularMejor tolerancia hemodinámicaFacilita el destete

•VMI: permite que un paciente pueda realizar resp espontáneas intercaladas con las insufladas por el respirador.

AsincrónicaLos esfuerzos respiratorios son captados en cualq momento del ciclo impuesto por el respirador lo que posibilita el desfasaje entre resp y paciente

SincronizadaLas respiraciones mecánicas son disparadas por el paciente

•V. PRESION SOPORTE: Cada ciclo respiratorio es disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo el nivel de trigger y además apoyada por una presión inicial programada

•CPAP: Forma de presión positiva , que se usa siempre con resp espontáneas, es decir que el aire entra naturalmente y por acción de una válvula en rama espiratoria se evita el vacimiento a fin de espiración