mini-curso:distÚrbios do equilÍbrio prof. lucio a. castagno otorrinolaringologia...
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Mini-curso:Mini-curso:
DISTÚRBIOSDISTÚRBIOSDO EQUILÍBRIODO EQUILÍBRIO
Prof. Lucio A. Castagno
Otorrinolaringologia
luciocastagno@hotmail.com
Fisiologia Fisiologia do equilíbriodo equilíbrio
Humanos usam 3 sistemas:Humanos usam 3 sistemas:
1.1. VisualVisual
2.2. ProprioceptivoProprioceptivo
3.3. VestibularVestibular
1. Visual:1. Visual:
A visão auxilia na orientação A visão auxilia na orientação espacial.espacial.
Diversos reflexos estão associados:Diversos reflexos estão associados:– SacádicosSacádicos– Smooth pursuitSmooth pursuit– OptocinéticoOptocinético– Percepção de profundidadePercepção de profundidade
2. Proprioceptivo:2. Proprioceptivo:
Reflexos miotônicos músculos-Reflexos miotônicos músculos-tendinosos profundos (MMII).tendinosos profundos (MMII).
Propriocepção cervical.Propriocepção cervical.
3. Vestibular 3. Vestibular
Informa posição da cabeça no Informa posição da cabeça no espaço.espaço.
Aceleração angular (rotatória).Aceleração angular (rotatória). Aceleração linear.Aceleração linear.
3 canais semicirculares3 canais semicirculares Sáculo Sáculo Utrículo. Utrículo.
Ouvido interno:Ouvido interno:Vestibulo e cócleaVestibulo e cóclea
1. Anterior semicircular canal [rostral vertical]2. Ampulla (superior canal)3. Ampulla (lateral canal)4. Sacculus5. Cochlear duct6. Helicotrema7. Lateral (horizontal) canal8. Posterior canal9. Ampulla (posterior canal)[caudal vertical]10. Oval window11. Round window12. Vestibular duct (scala vestibuli)13. Tympanic duct (scala tympani)14. Utricle
Endolinfa no interior do labirinto membranoso (em azul); perilinfa (amarelo)
Canais semicirculares:Canais semicirculares:lateral (horizontal), posterior e lateral (horizontal), posterior e superiorsuperior
Fluidos vestibularesFluidos vestibulares
PerilinfaPerilinfa: labirinto ósseo; similar ao : labirinto ósseo; similar ao líquido extracelular (-K e +Na).líquido extracelular (-K e +Na).
EndolinfaEndolinfa: interior do labirinto : interior do labirinto membranoso; similar ao fluido membranoso; similar ao fluido intracelular (+K e – Na).intracelular (+K e – Na).
Ambos fluidos em continuidade a cócleaAmbos fluidos em continuidade a cóclea..
Labirinto membranosoLabirinto membranosoEndolinfaEndolinfa
•Cóclea: Órgão de Corti
•Canais semicirculares: Ampolas -> Aceleração angular
•Utrículo: Otólitos -> Aceleração linear horizontal
•Sáculo: Otólitos -> Aceleração linear vertical
Receptores vestibularesReceptores vestibulares
Estrutura receptora Órgão Estímulo detectado
Otólitos:
Sáculo
macula Gravidade e aceleração linear vertical
Utricule macula Gravidade e aceleração linear horizontal
Canais semicirculares:
Horizontal (lateral)
Posterior
Superior
ampola Aceleração angular (rotacional)
Otólitos: Sáculo e Otólitos: Sáculo e utrículoutrículo
Detectam aceleração linear:Detectam aceleração linear:– utrículo (horizontal)utrículo (horizontal)– sáculo (vertical)sáculo (vertical)
Hair cell cilia are embedded in a gelatinous otolithic Hair cell cilia are embedded in a gelatinous otolithic membrane (above the macula) covered with calcium membrane (above the macula) covered with calcium carbonate particles (otoconia or otoliths). Tilting of the carbonate particles (otoconia or otoliths). Tilting of the head moves otoliths due to gravity and bends cilia of hair head moves otoliths due to gravity and bends cilia of hair cells.cells.
Macular hair cellsin the utricle.
At rest the utriclecilia stand upstraight.
Tilting of the headallows pull fromgravity to pull onthe gelatinous capand bend the haircells.
A mácula utricular é horizontal, enquanto a mácula sacular é vertical. A orientação da despolarização nas máculas é indicaca pelas setas, permitindo a detecção de aceleração linear em qualquer plano direção.
Canais Canais semicircularessemicirculares
Detectam aceleração angular (= Detectam aceleração angular (= rotatória).rotatória).
As células ciliadas situam-se em uma As células ciliadas situam-se em uma membrana (crista) embebida em uma membrana (crista) embebida em uma cúpula gelatinosa (ampola).cúpula gelatinosa (ampola).
Aceleração movimenta a endolinfa e Aceleração movimenta a endolinfa e também os cílios na ampola do canal também os cílios na ampola do canal semicircular.semicircular.
Enlargements in the semicircular canals (ampullae) have haircells that project intothe gelatinous cupulawhich in turn projects into the endolymph.
Appropriate rotationof the head in onedirection bends ciliain the opposite, depolarizing the cells.
Canais semicircularesCanais semicirculares
Respondem a Respondem a aceleração angular aceleração angular (rotatória)(rotatória) no plano do canal. no plano do canal.
Funcionam aos pares (excitação em um lado é Funcionam aos pares (excitação em um lado é acompanhada de inibição no outro).acompanhada de inibição no outro).
SNC Vestibular SNC Vestibular ConnecçõesConnecções
Nervo vestibular (VIII) connecta-se aos Nervo vestibular (VIII) connecta-se aos núcleos vestibulares núcleos vestibulares e e cerebelocerebelo. .
Os núcleos vestibulares também recebem impulsos do Os núcleos vestibulares também recebem impulsos do cerebelo, visuais e somatosensórios.cerebelo, visuais e somatosensórios.
Reflexos VestibularesReflexos Vestibulares
Reflexo vestibulo-ocularReflexo vestibulo-ocular: : quando sua quando sua cabeça vira para a direita, seus olhos movem-se para cabeça vira para a direita, seus olhos movem-se para esquerda visando manter a fixação na imagem original.esquerda visando manter a fixação na imagem original.
Outras conecções produzem Outras conecções produzem náuseas náuseas quando há quando há conflitoconflito na informação na informação vestibular e visual.vestibular e visual.
Conecções vestibulares no refexo vestibulo-
ocular
Reflexos Vestibulares Reflexos Vestibulares
Reflexo vestibulo-espinhalReflexo vestibulo-espinhal: : auxilia a auxilia a manter o centro de gravidade e postura.manter o centro de gravidade e postura.
Reflexos Vestibulares Reflexos Vestibulares
Reflexo vestibulo-cervicalReflexo vestibulo-cervical: : auxilia a auxilia a manter a estabilidade da cabeça com o movimento do manter a estabilidade da cabeça com o movimento do tórax.tórax.
Avaliando pacientes Avaliando pacientes com distúrbios do com distúrbios do
equilíbrioequilíbrio
1.1. Anamnese Anamnese
2.2. Exame clínicoExame clínico3.3. Eletronistagmografia Eletronistagmografia
(vectonistagmografia)(vectonistagmografia)
4.4. VideonistagmoscopiaVideonistagmoscopia
5.5. Posturografia DinâmicaPosturografia Dinâmica
1. Anamnese1. Anamnese
Anamnese é o mais importanteAnamnese é o mais importante– Decrição completa dos sintomasDecrição completa dos sintomas– Vertigem (=rotatório) ou tonturaVertigem (=rotatório) ou tontura??– Início, duração, agravantes, Início, duração, agravantes,
hipoacusia, tinitus, pressão aural, hipoacusia, tinitus, pressão aural, limitação funcional.limitação funcional.
2. Exame clínico2. Exame clínico
Exame cardiovascular geralExame cardiovascular geral Exame de pares craneanosExame de pares craneanos Coordenação cerebelarCoordenação cerebelar
(disdiadocosinesia): (disdiadocosinesia): index-nariz e marchaindex-nariz e marcha Propriocepção / VestibulospinalPropriocepção / Vestibulospinal
– Teste de RombergTeste de Romberg– Reflexos tendinosos profundosReflexos tendinosos profundos– PropriocepçãoPropriocepção
2. Exame clínico2. Exame clínico Acuidade visualAcuidade visual Presença de nistagmoPresença de nistagmo::
– Direção (componente rápida)Direção (componente rápida)– Rotatório (=torsional)Rotatório (=torsional)– Efeito inibidor da fixação ocularEfeito inibidor da fixação ocular
Óculos de Frenzel
Nistagmo:Nistagmo:Lei de AlexanderLei de Alexander
2. Exame clínico2. Exame clínico
Provas de provocação:Provas de provocação:– HiperventilaçãoHiperventilação– Dix-HallpikeDix-Hallpike– Prova calóricaProva calórica
Prova de Prova de Dix-Hallpike Dix-Hallpike (Vertigem posicional paroxística (Vertigem posicional paroxística benigna)benigna)
3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia
Registra o movimento reflexo dos olhos Registra o movimento reflexo dos olhos devido a diferença de potenciais devido a diferença de potenciais bioelétricos entre a córnea e a retina.bioelétricos entre a córnea e a retina.
3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia
Bateria de testes realizados:Bateria de testes realizados:
Teste de sacádicosTeste de sacádicos: estímulo visual.: estímulo visual. Gaze TestGaze Test: estímulo visual (NE e NSE).: estímulo visual (NE e NSE). Rastreio pendularRastreio pendular: estímulo visual pendular.: estímulo visual pendular. Teste optocinéticoTeste optocinético: estímulo visual.: estímulo visual. Teste de posiçãoTeste de posição: diferentes posições : diferentes posições
corporais.corporais. Prova rotatóriaProva rotatória: cadeira rotatória.: cadeira rotatória. Prova calóricaProva calórica: estímulo nos ouvidos com : estímulo nos ouvidos com
água ou ar quente e frio.água ou ar quente e frio.
NistagmoNistagmo
A fase lenta do nistagmo é induzida pelo A fase lenta do nistagmo é induzida pelo movimentos da endolinfa dentro do labirinto movimentos da endolinfa dentro do labirinto membranoso; a fase rápida é a correção do membranoso; a fase rápida é a correção do SNC (retorno a posição inicial).SNC (retorno a posição inicial).
A fase lenta representa a atividade A fase lenta representa a atividade
vestibularvestibular..
A intensidade do nistagmo é medida pela “velocidade A intensidade do nistagmo é medida pela “velocidade angular da componente lenta” nos aparelhos de angular da componente lenta” nos aparelhos de eletronistagmografia.eletronistagmografia.
Types of eye Types of eye movement:movement: Saccades: Saccades: Fastest, looking at the ability to shift a point of Fastest, looking at the ability to shift a point of
visual fixation.visual fixation. An abnormality indicates a CNS pathologyAn abnormality indicates a CNS pathology..
Pursuit:Pursuit: Smooth following of moving objects so we can Smooth following of moving objects so we can stabilize an image.stabilize an image.
Abnormality may indicate a CNS pathologyAbnormality may indicate a CNS pathology..
Optokinetic NystagmusOptokinetic Nystagmus: Eye movements evoked by : Eye movements evoked by following moving fields.following moving fields.
If responses are not symmetrical a CNS pathology is If responses are not symmetrical a CNS pathology is suspected.suspected.
FixationFixation: eye movements associated with an effort to keep : eye movements associated with an effort to keep eyes completely still.eyes completely still.
If patient cannot fixate on an object a CNS pathology is If patient cannot fixate on an object a CNS pathology is indicated.indicated.
3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia
SacádicosSacádicos
GazeGaze
3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia
Prova calóricaProva calórica: 30 e 44ºC : 30 e 44ºC (água/ar); única que testa labirinto (água/ar); única que testa labirinto isoladamenteisoladamente
3. 3. EletronistagmografiaEletronistagmografia Prova calóricaProva calórica
4. 4. VideonistagmoscopiaVideonistagmoscopia Videocamara infravermelho registra Videocamara infravermelho registra
diretamente o movimento oculardiretamente o movimento ocular
5. Posturografia 5. Posturografia dinâmicadinâmica
Avalia o reflexo vestíbulo-espinhal:
5. Posturografia 5. Posturografia dinâmicadinâmica Testes de Organização Sensorial:Testes de Organização Sensorial:
Tontura e Tontura e VertigVertigemem
Sempre diferencie vertigem Sempre diferencie vertigem (=alucinação de movimento) de (=alucinação de movimento) de “tontura”.“tontura”.
80% das vertigens tem origem no labirinto !
80% das vertigens tem origem no labirinto !
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