Ma Angeles AYUSO

ANESTESIA EN CIRUGIA ORLANESTESIA EN CIRUGÍA ORL

S. Anestesiología y Reanimación - Hospital clinic i Provincial

Course : 6Year : 2005Language : SpanishCountry : SpainCity : BarcelonaWeight : 1198 kbRelated text : no

Cirugía ORL1. Procedimientos de cirugía menor con A. local y sedación y

procedimientos de CMA

2. Cirugía convencional con ingreso hospitalarioCirugía bucofaringea, oido, nasal

Cirugía endoscópica - laríngea con o sin laser (patol. benigna y maligna) - nasosinusal de diversa complejidad

Cirugía mayor abierta : faringolaríngea, cervicofacial y Cirugía endocraneal por abordaje temporal o endoscopia

Anestesia en Cirugía ORL

Alto índice de ITDNecesidad de aislar vía aérea

(Intubación )

Alto índice de pacientes conIRC agravada por obstrucción

mecánica de la vía aérea

Tubo OT vulnerableEscasa luz ambiental

Alejamiento del paciente

Posible IRA postop.debida al manejo Q.(edema,laringoespasmo,

hemorragia,insuf. laríngea)

Utilización de laser Campo Q. no hemorrágico

Técnicas de ventilación alternativas

Progresiva frecuencia de Cirugía endoscópica en

vez de cirugía abierta

Cirugía endoscópica nasal

Se realiza en Patologías que se abordan por vía endonasal

• Cauterización de epistaxis• Patología infecciosa (sinusitis)• Patol. Neoproliferativa benigna (poliposis rinosinusal)• Dacriocistorinostomía• Neoplasias rinofaringe, senos maxilares , etmoidales , esfenoidales, frontales• Tumoraciones vasculares (angiofibroma)• Extirpación grasa retrorbitaria (hipertiroidismo)• Cierre fístulas LCR y cierre defectos duramadre (meningoencefalocele)

Anestesia en Cirugía endoscópica nasal• Pacientes afectados por hiperreactividad bronquial , alergia AAS / AINES y poliposis (Triada de Widal)

• Para facilitar el abordaje de las lesiones y la posible yatrogenia se precisa un campo quirúrgico no hemorrágico

• Las lesiones neoplásicas son muy hemorrágicas con posible inestabilidad hemodinámica (deseable embolización preoperatoria)

• Alta incidencia de pequeño sangrado nasal y nauseas postoperatorias Se colocan taponamientos nasales postoperatorios (posible IRA, mal

tolerado en pacientes con IRC)

• Posible inestabilidad hemodinámica con aparición de picos de HTA y taquicardia en abordajes y manipulación endocraneal

• Exploración neurológica al despertar y durante las primeras horas postop.( hematoma intraparenquimatoso, lesiones oculares y de n.optico):

Pupilas, focalidades, retraso despertar, nivel de conciencia , ventilación eficaz, estabilidad hemodinámica

• Suficiente profundidad anestésica• Posición antitrendelemburg• Anestesia tópica intranasal con vasoconstrictor• Fármacos de apoyo en caso necesario

• Nitroglicerina • Urapidil• Beta bloqueantes: Labetalol, Esmolol

Control sangrado campo quirurgico

Monitorización según agresividad IQ

Posible reserva para ingreso postop. en UCI

En cierre de fistulas de LCR se realiza antes de la inducción una punción intradural para administración de fluoresceína

Intubación en patología laríngea

La cirugía laríngea tiene una alta incidencia de

dificultad a la IOT

La cirugía laríngea abierta

traqueotomía

La cirugía endoscópica laríngea

no traqueotomía

En cirugía endoscópica laríngea es imperativo lograr la IOT porque una vez finalizada la IQ el paciente conserva : la fonación, la ventilación a través de la laringe la deglución.

En consecuencia

Estado actual del problema

Casuística:Total de IQ de cirugía laríngea realizadas en el HCP en el periodo Nov/98 hasta Junio/03 (55 meses)

N = 1722

223 = Cir abierta1499 = Cir endosc.

Obstetricia 12,5% (Pottecher et al.Ann Fr Anesth Reanim 1991) 3-7% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996)

Cir. General 0,5-2% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996) 0,02% (Benumof JL. Airway management 1996;6:121-5)

ORL 10-20% (Soc Française. Ann Fr Anesth Reanim 1996)12-28% (Arné J, Descoins P, Fusciardi J . Br J Anaesth 1998)

Pat. Laríngea 28% (Ayuso, Sala, Luis, Carbó. Can J Anaesth 2003)

Pacientes SAOS 13-24% (Benumof J Clin Anesth 2001)

Obesidad 11% (Juvin Ph. Anesth Analg 2003)

Factores que condicionan la ITD

• La patología orofaríngea y laríngea provoca una distorsión anatómica

• La ocupación mecánica de la vía aérea crea insuficiencia respiratoria

• Alto índice de pacientes obesos ( SAOS, cuello corto, movilidad disminuida, macroglosia, maxilar inferior reducido)

• Alto índice de patología dental

• Secuelas cicatriciales cervicofaciales de IQ previas y Tratamientos radioterápicos previos (trismus, apertura bucal…)

• Mala tolerancia a situaciones de hipoxia (asociación de IRC, patología cardiovasc. y coronaria, obesidad)

1. Detección de factores clasicos predictivos de ITD:

Mallampati,

DTM,

Apertura bucal,

Movilidad temporomandibular,

Dentición,

Movilidad cervical,

Hipoplasia maxilar,

Obesidad

2. Detección factores predictivos de ITD creados por la propia patología laríngea:

1. Lugar asentamiento lesión : supraglotis,glotis, subglotis

2. Examen clínico: disfonia , calidad de la voz, estridor, tiraje, disnea, disfagia,

configuración y palpación cuello

3. Información de laringoscopia indirecta. Estudio radiológico: Scanner / RNM

Identificación de una vía aérea difícil

Valoración de la patología de la vía aérea superior

Ocupan el espacio glótico y provocan disminución de su calibre

No suele haber dificultad en la exposición de la glotis

Pueden permitir el paso de un tubo de calibre pequeño

Pueden sangrar al roce

Conducta: Realizamos IOT convencional con tubo pequeño calibre a no ser que ocasione IRA de emergencia que obligue a traqueotomía

Tumores de glotis

Lesiones subglóticas

Ocasionan disminución luz subglótica eInsufic respiratoria

No suele haber dificultad en exponerla glotis

Conducta:Si el calibre lo permite se pasa un tubo convencional fino o catéter de jet si no hay atrapamiento de aire

Si ocasiona IRA severa obliga a traqueotomía por debajo de la estenosis

Estenosis subglótica cilíndrica degrado III por IOT prolongada

Estenosis subglótica ventilada con jet

Tumores supraglotis

Ca seno piriforme, imagen intraop.

Ca seno piriforme

Tumor cara laringea epiglotis

De todos los tumores laríngeos, los que se localizan en supraglotis se caracterizan porque :

- son lesiones de elección para tto con cirugía endoscópica y laser CO2. - presentan mayor índice de dificultad a la IOT que otras localizaciones.

Tumores supraglotis

Pueden asentar en la base de lengua, espacio pre-epiglótico, epiglotis, bandas ventric., senos piriformes, repliegues faringo-laríngeos.

Son exofíticos en su crecimiento

Son asintomáticos hasta que alcanzan gran tamaño

No provocan disfonía aunque se altera la calidad de la voz, sí disnea en casos severos, sí dificultad respiratoria postural, sí disfagia, dolor

irradiado.

Características

Tumores supraglotis

Dificultan la exposición de la glotis durante la laringoscopia, ocultan la glotis, desplazan la laringe lateralmente.

Son exofíticos y friables. Su manipulación provoca sangrado, fractura tumoral, IRA.

Casi todos se tratan con cirugía laser ya que la ablación tumoral permite la fonación, ventilación y deglución postoperatoria.

EVITAR LA TRAQUEOTOMIA MOTIVADA POR IOT DIFICILConductaLaringoscopia directa (con la pala de laringoscopio más adecuada para lograr el mejor grado de Cormack) en ventilación espontánea :

IOT con guíaIOT con ayuda laringoscopio de suspensión

En lo que concierne al manejo anestesico:

Fibroscopio

No útil en tumores supraglóticos

Sangrado y fractura del tumor al roce

Es difícil dirigir el fibro; el tumor es un obstáculo mecánico

Al deslizar el tubo traqueal, tropieza con el tumor

Intubación orotraqueal con ayuda de laringoscopio de suspensión

Sedación y Anestesia tópica para realizar Laringoscopia directa en Ventilación espontánea

CORMACK 1,2,3 Finalizar inducción, relajación e intubación

Éxito / Fracaso (no más de 2 intentos)Opciones 1ª opción:Oxigenación mascarilla facial i IOT con guía

2ª opción:Oxigenación mascarilla facial y FBS

CORMACK 4 No relajación: IOT en ventilación espontánea

Opciones según tamaño,tipo lesión (B/M)y localización

1ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT a ciegas con/sin guía 2ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT con Laringoscopio Kleinsasser

3ª: Oxigenación mascarilla facial y FBS 4ª: Oxigenación con mascarilla facial y VJTT (si permite salida aire espirado)

LESIÓN EXOFITICA SUPRAGLOTICA QUE IMPIDE LOCALIZAR GLOTIS

No relajación muscular y Mantener ventilac. Espontanea

Opciones según tamaño,tipo lesión (B/M)y localización

1ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT a ciegas con/sin guía 2ª: Oxigenación mascarilla facial e IOT con Laringoscopio Kleinsasser

3ª: Oxigenación mascarilla facial y Traqueotomia con A.L.

ESTENOSIS GLOTICA POR PARALISIS O OCUPACIÓN TUMORAL

Estenosis moderada: 1ª: Relajación muscular e IOT si luz glotis permite pasar pequeño tubo

2ª :VJAF si luz glotica permite salida aire espirado

Estenosis severa: No relajación muscular y Traqueotomía con A.L.

Cirugía laríngea con laser CO2

Cirugía endoscópica laríngea laser

• INDICACIONESTto de lesiones benignas o malignas ( precisión en la excisión , menor edema perilesional y gran poder hemostático)

• OBJETIVOS CIR. ENDOSCOPICA NEOPLASICA CON LASER - Ablación del tumor conservando la fonación y ventilación - Menor intensidad dolor postoperatorio, deglución

inmediata, menor tiempo hospitalización , menos complicaciones, muy bien aceptado por los pacientes

- No hace necesario el aislamiento del resto de la vía aérea: no traqueotomía

Necesidad de conseguir siempre la IOT en pacientes con gran dificultad a la misma

Que elementos añade la cirugía láser a la MCL convencional ?Uso de medidas dirigidas a disminuir el RIESGO DE IGNICIÓN causado por la incidencia

de la radiación sobre tejidos o elementos inflamablesTubos endotraqueales protegidos o resistentes al láser y humedecidos.

Protección neumotaponamiento con torundas húmedas (una vez colocado el L.de S) y recambiarlas cada cierto tiempo. Neumo rellenado con suero salino.

Ventilación con una FiO2 alrededor de 40% (mezcla O2/aire o O2/helio). No protóxido. No anestésicos inflamables.

Coordinación entre el equipo quirúrgico y el anestesiólogo antes de realizar los disparos de láser (máximo en ventilación jet)

Ausencia intraoral de material combustible

Zona cervicofacial protegida con tallas húmedas

Riesgos intraoperatorios en Cirugía LaserComunes a toda MCL

Dificultad de IT elevadaRespuesta hemodinámica severa

Específicos del láser

Rotura intraoperatoria del neumotaponamiento:cambio de tuboIgnición en la vía aéreaCombustión del tubo endotraqueal y otros materialesQuemaduras fuera campo q. del paciente y del personalPerforación vasos:hemorragiaPerforación cartílagos:enfisema subc, neumomediastino y neumotóraxLargos tiempos Q: edema de lengua por compresión L de SContaminación ambiental por humo y partículas tumorales

Consecuencias de la Ignición en la vía aérea

El fuego en la vía aérea:

1 Combustión tubo OT 2 Lesión directa de las paredes laríngeas, traqueales, bronquios, pulmón 3 Inhalación de productos tóxicos de la combustión

4 Depósito de detritus de la combustión en alvéolos

C.inmediatas C.tardías

Insuficiencia laríngeaInsuficiencia ventilatoria

Estenosis vía aéreaComplicaciones pulmonares y sistémicas

Seguridad en cirugía láser Existe un documento de consenso dictado en USA en1988 : American National

Standard for the safe use of Lasers in Health Care (Ossoff. Laryngoscope 1989;99 (Suppl)1:26)

Protección ocular : paciente (párpados sellados), personal de quirófano

(gafas), carteles indicativos en el acceso a la sala de operacionesProtección cutánea del paciente (gasas y tallas húmedas)Evacuación de humos para disminuir contaminación ambiental

(aspirador exclusivo para humos dotado de filtro)Mascarillas faciales par el personal con mayor poder de filtroInstrumental seleccionado (no reflectante)Protocolo de seguridad anestésico-quirúrgicoSala señalizada en su exteriorExploración laríngea al finalizar IQ. Comprobación ventilación eficaz

Todas las normas son de obligado cumplimiento para todo el equipo

Tratamiento de la Ignición en vía aérea

Cese de la fuente emisora de laser y ventilación Extinción de las llamas con suero salinoExtracción tubo OT y material quemado

Ventilación con mascarilla facial O2 100%

LARINGOSCOPIA yFIBROENDOSCOPIA

No lesión Lesión sin compromiso Lesión con compromiso de la vía aérea de la vía aérea

Re-IOT Seguir IQ Cuidados intermedios y Traqueotomía o IT y VM

tto. conservador UCI

Sala hospitalización

Seguimiento de las LESIONES LARÍNGEAS, TRAQUEALES, BRONCOPULMONARES, Y POSIBLES COMPLICACIONES

Ventajas e indicaciones de la Ventilación a alta frecuencia

Dra. MªAngeles AyusoHospital Clinic de Barcelona

Octubre 2005

HFJV

Insuflación en la vía aérea de un chorro de gas a gran velocidad denominado jet , liberado aalta presión a través de un catéter estrecho ycorto denominado inyector, utilizando un res-pirador de características especiales capaz de trabajar a frecuencias elevadas

Aplicaciones de la VAF

1. Procedimientos quirúrgicos en Patología de vía aérea:

• Endoscopia y microcirugía laríngea• Broncoscopias diagnósticas y terapéuticas• Cirugía traqueal y bronquial

2. Otras indicaciones aceptadasFistulas broncopleuralesDestete ventilación controladaIntercambio tubos endotraqueales

Catéteres para administrar VAF

HFJV:ventajas sobre Ventilación convencional

De tipo anatómico Eliminación del tubo ET del campo quirúrgico. Permite tratar zonas quirúrgicas no accesibles con intubación y VC. Inmovilidad del campo quirúrgico.

Pistola y fuente de presión con mando reductor(Sanders o Manujet)

vs

Respirador HFJV

Catéter de insuflación

Conexión luer-lock

Inyector

Vt = Vjet + Ve - Vs

Cuerdas vocales

Volumen intrapulmonar y efecto PEEP con HFJV

La espiración es pasiva , la retracción de los alveolos previamente distendidoscrea un gradiente desde el alveolo a la atmosfera.

La caída de volumen durante la espiración responde a una ecuación exponencialV(t) = V(0) e -τt

V(t) y V(0) son el vol instantáneo y inicial (inspiratorio final) por encima de la CFR.

τ es la constante de tiempo del pulmon cuyo valor viene determinado por la compliancia y la resistencia del sistema: τ = C x R

e es la base logaritmicat es el tiempo espiratorio transcurrido

Es necesario un tiempo igual a 3 veces la constante de tiempo del pulmón para que se produzca una espiración completa.

Una elevación de la cte de tiempo por aumento de C o de R, precisará tiempos mayores para exhalar el volumen inspirado

Catéter de insuflación

Aumento resistenciasDisminución elasticidad

Estenosis laríngea

Barotrauma pulmonar

Pulmón normal

Auto-PEEP

Auto-PEEP

Pauta ventilatoria• Presión del generador : PG = 2,5-3,5 Kg/cm2• Tiempo inspiratorio en relación al tiempo total: Ti = 25-35%• Frecuencia respiratoria : FR = 90-150 ciclos/min• FiO2 = 50-100%

El Vjet, Vt y Paw varían en función de la interacción entre la pauta ventilatoria y el sistema respiratorio del paciente.

Se debe utilizar una pauta ventilatoria de modo que se aplique una PG y un Ti que den lugar a una Paw y un Vt eficaz sin excesivo efecto PEEP

Factores que modifican el efecto PEEP1. PAUTA VENTILATORIA

Si Presión generador, Ti, FR2. SISTEMA RESPIRATORIO

Si compliancia toraco-pulmonarSi resistencias bronco-pulmonares

3. GRADO DE PERMEABILIDAD VÍA AÉREASi obstrucción vía aérea

ATRAPAMIENTO INTRAPULMONAREfectos negativos: < Vol Corriente (hipoventilación y

(≈ PEEP ) deterioro intercambio gaseoso)

< Compliancia (sobredistensión alveolar)

< Gasto cardíaco (dismin. RV)

> del shunt riesgo de barotrauma

Monitorización en HFJVParámetros a monitorizar :1. Presiones en vía aérea (Paw)

2. Volúmenes movilizados

3. Presiones parciales de O2 y CO2 en el plasma y en la mezcla gaseosa espirada

4.Efectividad de la ventilación- por punción arterial- por análisis de gases obtenidos por punción intratraqueal- por capnografía- por pulsioximetría

Paw1. Sistema de seguridad2. Comportamiento de la pauta ventilatoria sobre el sistema

respiratorioPaw máx informa del Vol intrapulm totalPaw mín informa del nivel atrapamiento

3. Medida del intercambio gaseosoLa diferencia entre Paw máx y Paw mín indica

la magnitud del Vt Volúmenes1. Medida del Vt

- por espirometría (solo en Hi-lo jet)- Por pletismografía de inductancia

2. Medida del Vjet

HFJV con CI

• Falta de información sobre el volumen eficaz• Para unos mismos parámetros ventilatorios hay

diferencias en la eficacia ventilatoria para los diferentes pacientes

Volúmenes Monitorización Paw

Intercambio gaseoso

EPOC

Estenosis laríngeaObeso

Paciente sano

Paw máx

Paw min

Presiones en vía aérea durante la VJAF

Contraindicaciones de la VAF EPOC descompensada o severa (O2

dependiente)

Obstrucción laríngea importante (superior al 70-90% de la luz laríngea)

Dificultad a la intubación

Obesidad (IMC > 30)

Ventajas teóricas de la VAF sobre la VC

Disminuye la Paw media intratorácica- no deprime el GC- no disminuye el RV

Reclutamiento alveolar (auto-PEEP) Disminuye el shunt intrapulmonar

Riesgos de la VAF• Barotrauma pulmonar.Se relaciona con la

PAW pico y media elevadas• Dificultad monitorización volumen tidal• No humidificación ni calentamientode gases• Posibles lesiones epiteliales en tráquea y

bronquios por la presión y velocidad del volumen jet

• Fragilidad del catéter de insuflación en cirugía de vía aérea

• Mucho mayor nivel de vigilancia que la VC

Pros: - Inmejorable campo quirúrgico

- Indicada en intubación difícil, como técnica de emergencia - Sencilla de realizar pero es una técnica invasiva

Contras: - Precisa VAS permeable - Monitorización ventilatoria deficiente

- Riesgo de barotrauma pulmonar - Riesgo de enfisema subcutáneo y facial

VentilaciónTT

Selección de la técnica ventilatoria en patología de vía aérea

Tipo de patología vía aérea

Grado de emergencia

Tipo de intubacióny dificultad a la IT

Tipo de IQ

Patología pulmonar asociada

Será el resultado de la valoración de varios parámetros