Dr. Manuel S. Villar Surez

Doctor en Ciencias Mdicas.Especialista de II Grado en Otorrinlaringologa.

Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa.Profesor Consultante del ISCMH.

Hospital Clinicoquirrgico Docente "Hermanos Ameijeiras"

Ciudad de La Habana, 2004

Edicin:Diseo: AEmplaneRealizacFotograf

Segunda

Manu Sobre Editor

EditorialCentro NCalle I #El VedadCorreo eTelfono

Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Otorrinolaringologa/ Manuel S. Villar Surez... [ y otros]. 2da. ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004.

VIII 208p. Tab. Fig.

IncluyBiblioISBN

1.OTODADEBROS

W18 Lic. Haydee Alfonso Drekec. Luciano Ortelio Snchez Nez

: Amarelis Gonzlez y Xiomara Segurain: Manuel Izquierdo Castaedaa: Hctor Sanabria Horta

edicin actualizada y ampliada

el S. Villar Surez, 2004 la presente edicin:ial Ciencias Mdicas, 2004

Ciencias Mdicasacional de Informacin de Ciencias Mdicas

202 esquina Lnea, piso 11o, Ciudad de La Habana 10400, Cubalectrnico: ecimed@infomed.sld.cus: 55 3375 y 832 5338

e tabla de contenido. Incluye 8 captulos.grafa al final de la obra.959-212-086-2

LARINGOLOGIA/educacin 2.ENFERME-S OTORRINOLARINGOLOGICAS 3.LI- DE TEXTO I.Villar Surez, Manuel S.

Auto

Dr. AEspecifesor POtorrinde la Scente "

Dra. LEspeciMiembProvinORL. H

Dra. MEspeciMiembmeopa

Dra. AEspeciMiembClinico

Dra. LEspecinumer

Militar

Dr. OEspeciSantiaggologares

ndrs Snchez Dazalista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Titular del ISCMH. Pro-rincipal de ORL del ISCMH. Miembro Titular de la Sociedad Cubana deolaringologa. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringologa. Presidente

ociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospital Clinicoquirrgico Do-Dr. Salvador Allende".

uisa Elena Panads Ambrosioalista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesora Titular del ISCMH.ro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Jefa del Grupocial de ORL. de Ciudad de La Habana. Miembro del Grupo Nacional deospital Clinicoquirrgico Docente "10 de Octubre".

irtha Domnguez Rodrguezalista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesora Auxilar del ISCMH.ro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Mster en Ho-

ta (MNT). Hospital Clinicoquirrgico Docente "Dr. Salvador Allende".

suncin Figuerola Camualista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesora Asistente del ISCMH.ro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospitalquirrgico Docente "Dr. Salvador Allende".

eonor Arias Oliva [ Teniente Coronel (SM) R]alista de I Grado en Otorrinolaringologa. Instructora del ISCMH. Miembroario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Instituto de Medicina "Dr. Luis Daz Soto".

scar Albesn Ruizalista de I Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Asistente del ISCM deo de Cuba. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolarin-. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora".

Dra. Josefina Chi FialloEspecialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Secretaria y Miembro Titular de laSociedad Cubana de Otorrinolaringologa (MNT). Policlnico Docente "SantosSurez".

Dra. Miriam Zaldvar OchoaEspecialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Miembro numerario de la Socie-dad Cubana de Otorrinolaringologa. Instructora de ORL del ISCMH. HospitalClinicoquirrgico Docente "Manuel (Piti) Fajardo".

Colaboradores

Dr. Victoriano Machn GonzlezEspecialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Asistente del ISCMH.Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Clnica "CiraGarca".

Dra. AnEspecialdad Cubade Andraitza Lima Lpezista de I Grado en Otorrinolaringologa. Miembro numerario de la Socie-na de Otorrinolaringologa. Hospital Clinicoquirrgico Docente "Freyrede".

Prlogo

Una de las tareas que el Profesor Manuel S. Villar Surez me dio la oportunidad derealizar en este libro fue la de su edicin. La comenc en marzo del 2002 aproximada-mente. Para m ha sido una importante experiencia: aprend, de la mano de su editora,el camino para lograr que este libro tomara forma. En este perodo la muerte nos juguna mala pasada puesto que dos de sus autores fallecieron sin poder disfrutar su obraterminada, la Profesora Mirtha Domnguez Rodrguez a quien debemos el captulo deMedicina Dr. CM.

Esta obcon el intepara procedas las pams su ap

El colede nuestroVillar SuHomeoptica y nuestro gua principal, el Profesor Manuel S. Villar Surez

ra, al igual que la anterior edicin, no es perfecta ni acabada. Est realizadars de resolverle al alumno y al mdico bsico general sus dudas y guiarlosder frente a las afecciones comunes a todas las latitudes, quedando exclui-

rticulares de cada regin que la haran interminable y prolongaran muchoaricin.ctivo de autores agradece las crticas que se le realicen a esta nueva edicin libro de texto que dedicamos a su principal impulsor, el Profesor Manuel S.rez.

Profesor Andrs Snchez Daz

Conte

1. RinoloEstudEstudFisiolEstud

ExploObstrEpistaSinusi

2. FaringEstudExploAmigAmigCuerp

3. OtoloEstudEstudEstudFisiolExploAfeccAfeccAfeccAfeccCompSndroTraum

4. LaringEstudFisiolTeoraExplo

Sndro Afecc

Cuerp5. Oncol Cnc Cnce Cnce Cnce Cncenido

ga/ 1io anatmico de la nariz/ 1io anatmico de las fosas nasales/ 1oga de las fosas nasales/ 3io anatmico de las cavidades anexas de las fosas nasales/ 3racin clinicoinstrumental de la nariz, fosas nasales y cavidades anexas/5uccin nasal/7xis/ 24tis/ 28ologa/ 35io anatmico de la faringe/ 35racion clinicoinstrumental de la faringe/ 42dalitis aguda/ 44dalitis crnica/ 58os extraos en la faringe/ 62ga/ 64io anatmico del odo externo/ 64io anatmico del odo medio/ 65io anatmico del odo interno/68oga del odo/ 70racin clinicoinstrumental del odo/ 72iones agudas del odo externo/ 85iones crnicas del odo externo/ 98iones agudas del odo medio/ 105iones crnicas del odo medio/ 111licaciones de la otitis media/ 117me cocleovestibular/ 122atismos del odo/ 129ologa/ 137

io anatmico de la laringe/ 137oga de la laringe/ 143s sobre la vibracin cordal/ 144racin clinicoinstrumental de la laringe/ 144mes larngeos/ 147iones agudas y crnicas de la laringe/ 150os extraos laringobronquioesofgicos/ 157oga otorrinolaringolgica/ 162er de las fosas y senos paranasales/ 162r de la nasofaringe/ 164r de las amgdalas/ 165r de la lengua/ 166r de la laringe/ 166

6. Inmunologa / 169 Sistema inmunolgico de las mucosas/ 1727. Otorrinolaringologa en tiempo de desastre/ 174 Desatre/ 174

Clasificacin de lesionados o "cdigo color" (OMS) para indicar la severidad delas lesiones/ 175

Traumatismos del cuello/ 182 Odo/ 1848. Medicina natural y tradicional en Otorrinolaringologa/ 188

Teoras tradicionales asiticas/ 188Auriculopuntura/ 194Teraputica homeoptica/ 196Bibliografa/ 207

Lossituadoconstit

Estu

Es 3 pared

La des, prmada snasal el med

Lastido desu desl

La orificio

Losde los o

Fig. 1.12) bord4) orifi

1

RINOLOGA elementos anatmicos capaces de provocar obstruccin nasal se encuentrans en el tercio medio del macizo facial, el cual se conoce como piso medio facial,uido por la nariz, fosas nasales y cavidades anexas o senos perinasales.

dio anatmico de la nariz

una prominencia impar y media de forma piramidal en la que se distinguenes, 3 bordes, la base y el vrtice.

base de la pirmide nasal, de marcada importancia en las distintas enfermeda-esenta 2 orificios separados entre s por una estructura dermoepidrmica lla-ubtabique; estos orificios conocidos como narinarios dan paso al vestbuloasiento frecuente de procesos inflamatorios y permiten la comunicacin entreio exterior y el interior de las fosas nasales. paredes laterales estn constituidas por un esqueleto osteocartilaginoso reves- un plano cutneo, del que lo separa una capa de tejido celular laxo que facilitaizamiento sobre el plano osteocartilaginoso.pared posterior es prcticamente virtual y est en franca continuidad con loss anteriores de las fosas nasales. bordes laterales coinciden con los surcos nasogenianos y el contorno externorificios anteriores de las fosas nasales. El dorso de la nariz est constituido por

la articulacin de los huesos propios y la es-pina nasal del hueso frontal (fig. 1.1).

Estudio anatmicode las fosas nasales

Son 2 cavidades excavadas en el maci-zo facial, alargadas de adelante hacia atrs,y separadas por un tabique medio osteocar-tilaginoso, constituido por el cartlago cua-drangular, el vmer y la lmina perpendicu-lar del etmoides, el cual forma la pared internacomn a ambas fosas nasales, conocidacomo septum nasal o tabique nasal (asiento

. Pirmide nasal: 1) dorso de la nariz,es laterales, 3) espina nasal del frontal,cio narinal, 5) alas nasales.

frecuente de alteraciones del desarrollo y traumticas, que interfieren la correctaventilacin nasal).

Cada una de estas fosas presenta 2 orificios, uno anterior y otro posterior, loscuales comunican las fosas nasales con el vestbulo nasal y la nasofaringe respectiva-mente; 4 paredes, de las que la interna o tabique nasal, ya descrito, es comn aambas, y el techo o pared superior, que est formado por los huesos propios de lanariz, ladel cuer

complesuperiolacrimola fosa de elecc

Las estructu

La m

Fig.1.2. gular, 2)3) vme

Fig. 1.3bro, 2) 3') meatmedio, 6) huessal, 8) esfenoid2

espina nasal del frontal, la lmina horizontal del etmoides y la pared anteriorpo del esfenoides (fig. 1.2).

La pared externa de las fosas nasales, lams compleja y anfractuosa, es comn alseno maxilar homolateral. Adems tienegran importancia en el enlentecimiento ycontrol de la presin del aire inspirado. Elesqueleto de la pared est formado princi-palmente por los huesos de los maxilares yel etmoides; se observan en ella 3 promi-nencias dispuestas horizontalmente deadelante hacia atrs denominadas cornetesinferior, medio y superior (en algunas oca-siones existe un cuarto cornete rudimentario).Limitados por los cornetes se encuentran losmeatos inferior, medio y superior, en los cua-les desembocan los orificios de drenaje del

jo sinusal. En el meato medio drena el complejo sinusal anterior y en el meator, el complejo sinusal posterior; en el meato inferior desemboca el conductonasal. A 2 cm por detrs de la cabeza del cornete inferior, la pared sinusal denasal es dehiscente, constituyendo la fontanela inferior de Zuckerkandl, sitioin para la puncin del seno maxilar (fig. 1.3).

fosas nasales se encuentran tapizadas por una mucosa que, de acuerdo con sura histolgica, tendr diferentes funciones: respiratoria y olfatoria.ucosa que tapiza la porcin respiratoria de las fosas nasales est compuesta

por un epitelio cilndrico ciliadoseudoestratificado que descansa en unamembrana basal, la cual la separa deun plexo vasculonervioso que intervie-ne en la regulacin de la fisiologa dedicha mucosa.

La porcin respiratoria de las fosasnasales ocupa los 2 tercios inferiores yla porcin olfatoria, el tercio superior, don-de se modifica la estructura de la muco-sa que la tapiza, constituida por un epiteliosimple, cilndrico ciliado, en el cual seencuentran las clulas de Schultz, clu-las bipolares que constituyen el recep-tor perifrico del I par craneal o nervioolfatorio.

Septum nasal: 1) cartlago cuadran- lmina perpendicular del etmoides,r.

. Pared externa de la fosa nasal: 1) cere-maxilar superior, 3) cornete superior,o superior, 4) cornete medio, 4') meato5) cornete inferior, 5') meato inferior,o propio de la nariz, 7) vestbulo na-nasofaringe, 9) seno frontal, 10) senoal, 11) fontanela inferior de Zuckerkandl.

La vascularizacin de las fosas nasales est determinada por las arteriasnasopalatina, esfenopalatina y ramas procedentes de la arteria facial, todas pertene-cientes al sistema de la cartida externa; el sistema de la cartida interna proporcionatambin su aporte vascular por medio de las arterias etmoidales (ramas de la arteriaoftlmica).

El drenaje venoso se realiza por medio de la vena facial a la vena yugular internay el drenyugular i

La inestn en

Fisiol

Las fhistolginspiraddad tambtura histel aire y 7,3 que g

En elo nerviobulbo olreconoci

Por oen relaci

Estudde las

Llamestructurcuerpo d

Situael grupotituido poy los senposterio

Senolares; al cidad de15 aos,homolat3

aje linftico al grupo ganglionar submaxilar, de donde pasa al sistema de lanterna.ervacin depende del V par craneal, el vago y el simptico; estos 2 ltimos estrecha relacin con el ganglio esfenopalatino.

oga de las fosas nasales

osas nasales, por las anfractuosidades que presentan y por las caractersticasicas de la mucosa que las tapiza, participan en las modificaciones que el aireo sufre en las vas areas superiores. Adems, como causa de la anfractuosi-in actuarn en la regulacin de la presin del aire inspirado. Por su estruc-

olgica, la mucosa de los 2 tercios inferiores de las fosas nasales, humidificalo libera de impurezas, destruye bacterias y mantiene un pH que vara de 6,7 aarantiza la accin bacteriosttica de la lisozima.

tercio superior, la mucosa contiene los receptores nerviosos del I par craneal olfatorio, a travs de los cuales los estmulos olfativos pasan, mediante el

fatorio y las cintillas olfatorias, a la circunvolucin del hipocampo para serdos e identificados.tra parte, las fosas nasales, como cavidades que son, actan de resonadoresn con la fonacin.

io anatmico de las cavidades anexas fosas nasales

adas tambin senos perinasales, son cavidades neumticas excavadas en lasas seas que conforman el piso medio facial, en el hueso frontal y en elel esfenoides.das en 2 planos, uno anterior y otro posterior, se renen en 2 grupos de senos: sinusal anterior, que drena su contenido a nivel del meato medio, y est cons-r los senos maxilares, las celdas etmoidales anteriores y medias (seno etmoidal)

os frontales, y el complejo sinusal posterior, que agrupa a las celdas etmoidalesres y el seno esfenoidal, y vuelca su contenido en el meato superior.s maxilares o antro de Highmoro. Estn excavados en ambos huesos maxi-nacimiento estn ocupados por los grmenes dentarios y presentan una capa- 2-3 cm entre los 5 a 7 aos. Su mximo desarrollo lo alcanzan entre los 12 a con una capacidad de 10-12 cm. Presentan una base comn con la fosa nasaleral; una pared anterior o anteroexterna, accesible a la mano del examinador

y del cirujano; y una pared superior que forma parte del suelo de la rbita, donde selabra un conducto el nervio infraorbitario y una pared posterior o posteroexterna, quese relaciona con la fosa cigomtica.

La unin de las paredes del seno maxilar conforma los bordes del seno, de loscuales el borde alveolar o inferior presenta la mayor importancia, por alojar los ele-mentos dentarios superiores y presentarse como un verdadero suelo del seno encuestin

den aparnos, deta

Fig. 1.42) pareanterior

Fig. 1.5. Stal; b) vis4

(fig. 1.4).Seno etmoidal o laberinto etmoidal.

Se encuentra labrado en las masas latera-les del etmoides y forma parte de la paredinterna de la rbita y de la pared externa dela fosa nasal. Este seno adquiere caracte-rsticas de inters clnico en la primera in-fancia por ser el ms neumatizado en estaetapa de la vida y asiento de inflamacionesagudas llamadas etmoiditis fluxionarias.

Senos frontales. Se presentanexcavados en el espesor del hueso frontal,poseen una pared anterior accesible a laexploracin llamada pared quirrgica y unapared posterior que los separa de la fosacerebral anterior. Tambin presentan unapared inferior orbital y otra interna comna ambos senos. Los senos frontales pue-

ecer como neumatizados o no neumatizados en el 4-8 % de los seres huma-lle anatmico de importancia radiolgica y quirrgica (fig. 1.5 a y b).

. Seno maxilar: 1) seno maxilar,d superior, 3) base, 4) pared.

enos frontales: a) vista anteroposterior, 1) seno frontal, 2) cavidad orbitaria, 3) hueso fron-ta lateral, 1) hueso frontal, 2) lbulo frontal, 3) seno frontal, 4) seno esfenoidal.

Seno esfenoidal. Es la ms profunda de las cavidades anexas y est excavada enel cuerpo del esfenoides, posee ntima relacin con los elementos nobles del endocrneo.

Todas las cavidades anexas se encuentran tapizadas por una mucosa de tipo res-piratorio, procedente de la evaginacin de la mucosa nasal o pituitaria.

La vascularizacin y la inervacin de las cavidades anexas provienen del mismosistema que irriga, drena e inerva las fosas nasales, al igual que el drenaje linftico.

Las con exc

vienen e

Explonasal

Parafundamy los extaciones

Conpiso mebito sup

Al een la ande la voolfativarealizardad olfapresentacavidadtacto na

Segperinasa

1. Anam2. Sign3. Exam4. Exam

La inde la pialas de causa dedicha reo tumor5

funciones de las cavidades anexas son semejantes a las de las fosas nasales,epcin de la olfatoria; segn algunos autores, debido a la neumatizacin inter-n la disminucin del peso craneofacial.

racin clinicoinstrumental de la nariz, fosases y cavidades anexas

explorar la pirmide nasal, las fosas nasales y las cavidades anexas, nosentamos en la anamnesis, el examen clnico, las investigaciones instrumentalesmenes paraclnicos indispensables, los cuales permitirn recoger las manifes- subjetivas aportadas por el enfermo, as como detectar los signos clnicos.

ocida con el nombre de complejo anatmico rinosinusal, esta regin, ocupa eldio facial y puede examinarse con el enfermo en posicin sentado o en dec-ino.fectuar el examen se prestar atencin a los valores semiolgicos recogidosamnesis (obstruccin y sangramiento nasales, alteraciones en la resonanciaz, as como el dolor referido y las modificaciones o alteraciones en la funcin), que orientarn la bsqueda de su expresin clnica. Esta exploracin se mediante la inspeccin, palpacin, percusin y determinacin de la sensibili-toria y la sensibilidad de la mucosa nasal, as como las variaciones que sen en la emisin del sonido (rinolalias). Completa el examen el estudio de lases de las fosas nasales por medio de la rinoscopia anterior y posterior y elsofarngeo.n Thompson, podemos decir que la exploracin clnica de la nariz, los senosles y la nasofaringe, comprende:

nesis.os generales y subjetivos.en fsico.en funcional.

speccin permite detectar la existencia o no de alteraciones de la estructurarmide nasal, del dimetro de los orificios narinarios y la consistencia de lasla nariz, las cuales pueden ser aspiradas en el movimiento inspiratorio y ser obstruccin. Es importante identificar las alteraciones de la piel que recubre

gin, pues ellas pueden informarnos sobre la presencia de procesos inflamatorioses deformantes.

Mediante la inspeccin detallaremos la presencia o no de los pliegues nasogenianoy nasolabial, que se expresar por modificaciones en la mmica causadas por par-lisis o paresia del VII par craneal, que se acompaan del desplazamiento del lbulo dela nariz y la flacidez en las alas nasales.

Desde el instante en que el enfermo asiste al mdico, este podr detectar algunossignos como obstruccin, voz nasal (llamada rinolalia) y boca abierta acompaada debabeo y

La pacutneo-inflamaccelulitis mente. Treborde infraorbianterior explorac

Rinosc

Es lasienta deun sistemnasales, posterior

La inestamos Puesto ehacia lalas altera

Posteatrs, hallamadoscios de des necesanasal y lanasales, dad de la

En aqse utilizade la mu

Rinosc

Estoso coanas

los reliev6

apiamiento dentario, sntomas frecuentes en la segunda infancia.lpacin permitir recoger una valiosa informacin acerca del revestimientomuscular y el esqueleto seo regional. Por el tacto se pueden detectariones, crepitaciones y hundimientos de estas estructuras, presentes en laregional y en las fracturas de la pirmide y los senos perinasales, respectiva-ambin se determinarn las caractersticas del dolor provocado al nivel delorbitario, las proyecciones externas de los nervios supraorbitarios etarios, as como la exploracin de las paredes accesibles del grupo sinusual(seno frontal, celdas etmoidales anteriores y medias y seno maxilar) y lain a travs de los ligamentos del surco gingivolabial.

opia anterior

tcnica de exploracin de las fosas nasales por va anterior; el enfermo se forma erecta frente al examinador, y este, provisto del espculo nasal y bajoa de iluminacin directa o refleja, proceder a la inspeccin de las cavidades

siguiendo un orden lgico, es decir, de la parte anterior o vestbulo nasal, a la, situada en las proximidades de las coanas.troduccin del espculo debe ser de forma suave y delicada, sobre todo sien presencia de un nio, para evitar el dao del rea que se va a explorar.l espculo en su lugar, se efectuar la inspeccin desde el vestbulo nasals estructuras internas de las fosas nasales y su mucosa, permitiendo detectarciones de los cornetes, septum nasal y mucosa nasal.riormente se procede a desplazar la cabeza del examinado hacia arriba ysta un ngulo de 30, lo que permite observar los espacios interturbinales meatos (espacios limitados por los cornetes), donde desembocan los orifi-renaje de los senos perinasales y el conducto lacrimonasal. A continuacin, sirio, se procede a la palpacin con estilete abotonado, explorando la mucosas estructuras normales o patolgicas que hallemos en el interior de las fosas

lo que facilita identificar induraciones, tumores y alteraciones de la sensibili- mucosa por trastorno en el V par craneal.uellos enfermos cuya afeccin no permite realizar un buen examen rinolgico,n vasoconstrictores (solucin de efedrina al 1%) para obtener la retraccincosa y poder realizar una mejor exploracin.

opia posterior y tacto nasofarngeo

procedimientos permiten examinar los orificios posteriores de las fosas nasales y las estructuras contenidas en ellas (cola de cornete), as como el resto dees que se encuentran en la nasofaringe.

Entre otras tcnicas exploratorias de esta regin se encuentra la olfatometracualitativa, que constituye un mtodo sencillo al alcance del mdico general, quiendeber solicitar del enfermo la identificacin de determinados olores no irritantes alos receptores perifricos del I par craneal; de acuerdo con la respuesta obtenidaestaremos en presencia de olfacin normal, disminucin de la olfacin o perversionesde ella.

ComdiameIgual emdrenajellevar m

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La do tupiciinspirac7

o procedimientos instrumentales de diagnstico contamos con la puncintica de los senos maxilares, para identificar las caractersticas de su contenido.

pleo tiene el cateterismo de las cavidades anexas a travs de los orificios de de los senos. En general, estas instrumentaciones pueden ser utilizadas paraedicamentos o medios de contraste a dichas cavidades.

noscopia

e como principio transiluminar las cavidades anexas a las fosas nasales; ester, clsicamente muy utilizado, va perdiendo utilidad debido a las limitacionese como diagnstico de certeza, ya que no permite el estudio completo del

jo sinusal.

io radiolgico

e ser simple o contrastado y se emplea con la finalidad de estudiar, funda-ente, el estado estructural de la mucosa del complejo sinusal. Para realizarlo

ca la cabeza del enfermo en distintas posiciones con respecto al plano de lae exploracin; de acuerdo con esto se obtienen la relacin mentonasoplaca on de Waters, la frontonasoplaca y la posicin de perfil o lateral, vista esta dear importancia para evidenciar la presencia o no de niveles lquidos sinusales,o para realizar el estudio de la profundidad del seno frontal y el complejoposterior (celdas etmoidales posteriores y seno esfenoidal).leando la tcnica de puncin diametica o difusin de Proetz, se puede intro-

ontraste en las cavidades, lo que permite determinar la capacidad y estadoal de las estructuras internas sinusales.ientemente han surgido nuevos mtodos de diagnstico que van sustituyendo ariores; nos referimos al ultrasonido diagnstico o ecografa y a la termografa,les, mediante "el bombardeo" de ondas cortas y la recepcin de cambios detura local, registran grficas descriptivas de la situacin existente en el inte-

la cavidad sinusal. La tomografa axial computadorizada ofrece grandes posi-s en el diagnstico de afecciones rinosinusales.

ruccin nasal

eficiencia o insuficiencia en la ventilacin nasal, se conoce como obstruccinn de las vas areas superiores, predominantemente durante el momento de lain, lo que no excluye la existencia de obstruccin nasal espiratoria.

Diferentes enfermedades son capaces de producir este sntoma, el cual, de acuer-do con la interrupcin que produzca en la ventilacin nasal, se presentar de formaunilateral o bilateral, total o parcial y peridicamente o aperidicamente.

El mecanismo de produccin de la obstruccin nasal puede estar dado por altera-ciones en las estructuras anatmicas endonasales, por bloqueo del piso respiratorionasal debre las e

Todaque incinasales.faringe y

El codro clninasal, elreposo, nla cantidmala rescavidadecosa nas

ciones sdificaciociones eel enfermtemente

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Se coaguda encrnica.

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La fulocalizadregin qregional

La incuadro cen ocas8

bido a trastornos neurognicos locales, o como secuela de traumatismos so-structuras maxilofaciales.s las enfermedades rinosinusales son capaces de provocar este sntoma, eldir en la ventilacin de la caja timpnica y las cavidades anexas a las fosas La obstruccin, al obligar a la ventilacin bucal, influir negativamente en la las vas respiratorias inferiores.njunto de alteraciones a que da lugar la obstruccin nasal conforma un cua-co conocido como sndrome obstructivo nasal o de insuficiencia respiratoria cual puede definirse como el estado en que se encuentra el individuo que, eno alcanza a recibir en sus pulmones, exclusivamente por la respiracin nasal,ad de aire necesario para la hematosis. Este sndrome se caracteriza por lapiracin nasal, que se traduce en obstruccin nasal y mala ventilacin de lass anexas y del odo medio, lo que facilita reacciones inflamatorias en la mu-al, sinusal y de la trompa auditiva, cuyas manifestaciones clnicas son altera-inusales y de la mecnica de la audicin respectivamente; esto provoca mo-nes en la fisiologa de la mucosa nasal con aumento de mucus nasal, altera-

n la olfacin y cefalea. Como consecuencia de la respiracin bucal a la queo se ve obligado, la faringitis y laringotraqueobronquitis acompaan frecuen-

este sndrome, como parte componente de l.idamente desarrollaremos las caractersticas de algunas enfermedades en lasndrome obstructivo nasal est presente.

culosis nasal

noce como tal la inflamacin tisular necrtica que se desarrolla de forma la pirmide nasal, teniendo la mayora de las veces como base una foliculitis

calizacin ms habitual es la punta de la nariz y la superficie interna de lasales, en el ngulo superointerno, sin incluir la participacin de los folculose las vibrices que encontramos en los orificios narinarios.runculosis nasal se puede presentar en forma circunscrita y perfectamentea, o de forma difusa, con participacin en el proceso inflamatorio de toda laue ocupa la pirmide nasal, presentndose en este caso como una celulitis.feccin de los folculos pilosos puede ser nica o mltiple, constituyendo elonocido como vestibulitis, que puede extenderse a todo el orificio narinario y,iones pasar al estado de cronicidad (figs. 1.6 y 1.7).

Patogenia

La causa fundamental de esta afeccines la infeccin estafiloccica regional, con-dicionada en ocasiones por pequeos

Cuaenro

acum

fur

Diag

Eseadifupust

Evo

Ehabman

Fig.

Fig. del a9

autotraumatismos endonasales y estadospredisponentes a este tipo de infeccin, talescomo la diabetes o la nasorrea purulenta an-terior, proveniente de una rinosinusopatacrnica.

Cuadro clnico

Esta afeccin se presenta con los sig-nos clnicos de los procesos inflamatoriosagudos, es decir, dolor y rubor acompaa-dos de malestar general, fiebre y estadoedematoso del labio superior, surco nasolabialy prpado inferior de acuerdo con la exten-sin del proceso inflamatorio.

En la localizacin vestibular la formacinde costras es frecuente, la cual sumada alestado inflamatorio agudo, produce dificul-tad en la ventilacin nasal homolateral.

La exploracin de la pirmide nasal y delvestbulo mediante el espculo se hace muydifcil por el dolor intenso que produce elms leve movimiento de estas estructuras.

ndo se logra realizar la rinoscopia anterior se observa el estado inflamatorio, eljecimiento del rea vestibular y, en algunas oportunidades, un rea blancoamarillentainada en el centro de la inflamacin, que corresponde al llamado "clavo" del

nculo.

nstico

l diagnstico positivo se realiza teniendo presentes las manifestaciones clnicasladas anteriormente. El diagnstico diferencial se establecer con la erisipela, desin mas all de la pirmide nasal; el imptigo, caracterstico por sus lesionesulares y el Zooster del vestbulo, que presenta sus manifestaciones vestibulares.

lucin y pronstico

l proceso de la furunculosis, la vestibulitis nasal o ambos, pueden seguir su cursoitual, o sea, la reabsorcin espontnea en un perodo de 5 a 7 das, con solotener un rgimen higinico local exento de irritaciones y nuevos traumatismos.

1.6. Furnculo de la punta de la nariz.

1.7. Furnculo de la superficie internala nasal.

Por otra parte, puede evolucionar a una celulitis regional con participacin de ele-mentos vasculares y provocar complicaciones tromboemblicas de la vena angular dela cara del seno cavernoso, cuyo pronstico habitualmente es fatal. El pronstico de lafurunculosis de esta regin siempre es reservado por el brusco viraje evolutivo quepuede tener la enfermedad.

Tratamie

La ma la cualpredispo

En ecin inte

Es uobtiene expresites diab

Traum

Bajomucosa

fosas naregione

Clasifica

Tomclasifica

1. Antefosas

2. Late3. Tang

subta

Patogeni

Por scraneoflesionesdas y la de contiestructunasal.10

nto

edicacin antibitica local, regional y sistmica es la teraputica de eleccin, se debe sumar un rgimen higienicodiettico adecuado y el control de causasnentes como diabetes, rinopatas crnicas purulentas y traumatismos locales.

l tratamiento est contraindicada la accin agresiva quirrgica y la manipula-mpestiva del furnculo.

na teraputica aconsejable prevenir la furunculosis y la vestibulitis, lo cual seeliminando los hbitos de autotraumatismo, el arrancamiento de vibrices y lan de comedones. Tambin se recomienda tener dispensarizados a los pacien-

ticos.

atismo nasal

este concepto se agrupan las agresiones producidas por agentes externos a la nasal, al esqueleto osteocartilaginoso de la pirmide nasal o ambos, y a lassales, que pueden producir o no solucin de continuidad de la piel de las

s nasal y paranasal.

cin

ando como ndice la direccin del agente contundente sobre la pirmide nasal,remos los traumatismos en:

riores, que lesionarn por aplastamiento las estructuras de la pirmide y las nasales.

rales, que producirn el desplazamiento de dichas estructuras.enciales, que actuarn fundamentalmente sobre el lbulo de la nariz y elbique.

a

er la pirmide nasal un rgano impar y medio que sobresale del complejoacial, fcilmente sufre agresiones voluntarias o involuntarias. Estas producen de diferente envergadura, de acuerdo con las estructuras que resulten daa-direccin del agente contundente pueden producirse desde simples solucionesnuidad de la piel que reviste la pirmide nasal, hasta fracturas serias de lara osteocartilaginosa subyacente, incluyendo el desgarramiento de la mucosa

Son frecuentes estos traumatismos en accidentes del trnsito, prctica de de-portes de artes marciales y otros.

Cuadro clnico

Est dado por la intensidad y direccin de la agresin recibida. El paciente referirfundameobstruccdolor pupueden s

Al reade la pirparanasa

Con ly la sensexistenci

El exaseptales,sangram

Diagnsti

Est dlos estudposicin

Evolucin

Los trquen las vengan l

Complica

PuedeComp

lesin dela lminala nasorrprocesos

Compdurante enasal, lastardos.11

ntalmente dficit en su ventilacin nasal, lo que identifica al sndrome dein nasal que lo acompaa, al cual se puede sumar un sangramiento nasal. Elede variar de discreto a intenso, en relacin con las estructuras lesionadas yumarse edemas y equimosis regional.lizar el examen fsico por inspeccin se podr comprobar el desplazamientomide nasal, hundimiento del dorso de la nariz y equimosis de las regiones

les, al igual que la solucin de continuidad de la piel.a palpacin se verificar la existencia o no de desplazamiento de partes seasacin de crepitacin producto de fracturas. De igual manera se confirmar laa de arrancamiento del lbulo de la pirmide nasal y la infiltracin edematosa.men rinoscpico anterior permitir determinar la existencia de desviaciones

desgarramientos de la mucosa nasal, as como el rea e intensidad deliento.

co

eterminado por el antecedente de traumatismo y el cuadro clnico descrito;ios radiolgicos de la pirmide nasal en vista lateral y de las fosas nasales en frontomentoplaca permiten verificar la existencia o no de fracturas.

aumatismos nasales tienen una evolucin satisfactoria, siempre que se apli-medidas teraputicas iniciales que garanticen su remisin en tiempo y pre-as secuelas que puedan dejar.

ciones

n dividirse en 2 grandes grupos: inmediatas y tardas.licaciones inmediatas. Entre ellas se puede citar la epistaxis grave por la arteria esfenopalatina, la salida de lquido cefalorraqudeo por fractura de cribosa del etmoides y el desgarramiento de la duramadre, caracterizado porea de lquido transparente y continuo, que puede favorecer la aparicin de menngeos posteriores.licaciones tardas. Estn dadas bsicamente por conductas no adecuadasl tratamiento inicial y la remisin, que ocasionan deformidades de la pirmide fosas nasales y el piso medio facial, incluyendo posibles procesos menngeos

Pronstico

En todo traumatismo, por las posibles complicaciones que puede entraar, su pro-nstico es de menos grave a grave, debido a las deformaciones que pueden ocurrir.

Tratamiento

El traSe comeblandas;

La angatoria, lla necesiseptum n

Ante decbitencefalo

Desvia

El sepde las folmina p

El sesus 2 terllamadoincurvaclo suficieresto de midad de

Estastabique no cartilaengrosamples y co

Patogenia

Dos snes del maxilofa

La accorrespo

El desal, en uelevaci12

tamiento inicial est orientado por el cuadro clnico que presenta el enfermo.nzar por la desinfeccin, regularizacin y sutura de las heridas de partes el tratamiento de la epistaxis ser de acuerdo con su intensidad.tibioticoterapia y los antinflamatorios y analgsicos, sern de indicacin obli-o cual permitir la remisin adecuada al especialista, quien determinar o nodad o no de tratamiento quirrgico y la reduccin de fractura, la reseccin delasal o la reparacin de prdida de sustancia.la prdida de lquido cefalorraqudeo se indicarn de inmediato el reposo eno supino y la remisin al especialista para evitar complicacionesmenngeas.

cin del septum nasal

tum nasal, de acuerdo con lo que conocemos de anatoma es la pared comnsas nasales; se halla revestido por la mucosa nasal y est constituido por laerpendicular del etmoides, el vmer y el cartlago cuadrangular.ptum nasal en su tercio superior forma parte de la hendidura olfatoria y encios inferiores limita, conjuntamente con el cornete medio y el inferior, el piso ventilatorio de las fosas nasales. Normalmente presenta algunasiones que no interfieren con las funciones sealadas. Cuando estas se hacenntemente evidentes como para interferir la ventilacin nasal y, por lo tanto, ellas funciones de las fosas nasales, estamos frente a una desviacin o defor-l septum nasal.

deformaciones se localizan al nivel de cualesquiera de los integrantes delasal, lo que permite clasificarlas en deformidades seas, osteocartilaginosas

ginosas, las cuales se presentan como crestas, espolones, desplazamientos,ientos y mltiples; esto agrupa las deformaciones del septum nasal en sim-

mplejas (fig. 1.8 a y b).

on los factores fundamentales que intervienen en la gnesis de las desviacio-septum nasal: el desarrollo desigual de los componentes del complejocial y los traumatismos.cin del agente traumtico se explica por s sola y fue estudiada en el temandiente a traumatismos nasales.sarrollo desigual se produce a causa del crecimiento vertical del septum na-na cavidad cuyo dimetro correspondiente se encuentra disminuido por lan anormal del paladar duro, lo que provoca la incurvacin del tabique nasal.

El nlitar la referid

Cuadro

Losnasal plos cuacavidad

La tiene 2 la ventaferent

Diagn

El dnasal cnsticoafecci

Compli

La respiranusitis)laringo

Fig. 1.8.13

io adenoideo y el rintico crnico crean una predisposicin especial para faci-incurvacin del septum nasal en su crecimiento, debido al desarrollo desigualo.

clnico

sntomas estn caracterizados por la presencia de un sndrome obstructivoroducido por la deformidad septal y las alteraciones en la mucosa y los cornetes,les aumentan de volumen para disminuir el espacio muerto dejado por la con- de las grandes desviaciones y desplazamientos.

cefalea es un sntoma que forma parte del cuadro clnico de esta afeccin ymecanismos de produccin; por la obstruccin en s, que provoca un dficit deilacin sinusal y por irritacin del nervio nasal interno o las fibras nerviosases del ganglio esfenopalatino.

stico y evolucin

iagnstico ser presuntivo en todo enfermo con un sndrome de obstruccinon antecedentes de traumatismos nasales o respiracin bucal crnica. El diag- de certeza se obtendr mediante la rinoscopia anterior. La evolucin de estan estar en relacin con el sndrome obstructivo nasal que ocasiona.

caciones

mala ventilacin nasal trae como consecuencia el desarrollo de un tipo decin bucal permanente que provoca alteraciones en los senos paranasales (si- y en el odo medio (otitis media con trastornos auditivos), as como faringitis,patas y bronquiopatas reaccionales.

Desviacin del septum nasal: a) simple; b) compleja.

a ba b

Pronstico

La deformidad septal bien tratada tiene un pronstico favorable, siempre que seunan la tcnica quirrgica correcta con el tratamiento de afecciones nasales oparanasales concomitantes y un correcto tratamiento de rehabilitacin, para obtenerel hbito de respiracin nasal perdido.

Tratamie

Por elas estru

Cuerp

Todaocupe e

Clasifica

Los estructuposeen

La pcan sus

por fijacque posse mant

Patogeni

La nlidad qumente emoscas

La pforma acposterioparlisisenfermo

El nifragmenall aloja

Exislas cual14

nto

xcelencia es quirrgico especializado, mediante la reseccin submucosa decturas afectadas y la reconstruccin del septum deformado.

os extraos en las fosas nasales

materia ajena a las estructuras de las fosas nasales que se introduzca yl espacio libre de ellas, adopta la categora de cuerpo extrao.

cin

cuerpos extraos en las fosas nasales se clasificarn, de acuerdo con lara fisicoqumica, en orgnicos e inorgnicos; y en animados e inanimados, sio no la propiedad microscpica de traslacin.rimera clasificacin permite diferenciar los cuerpos extraos que no modifi-caractersticas estructurales, de aquellos que pueden aumentar su volumenin de agua (chcharo). Por su parte, la segunda clasificacin identifica a los

een movimiento macroscpico y posibilidades de migracin, frente a los queienen aparentemente estticos en el lugar de enclavamiento.

a

aturaleza de los cuerpos extraos es mltiple y est en relacin con la posibi-e tengan para franquear los orificios de las fosas nasales. Los ms frecuente-ncontrados son botones, semillas, fragmentos metlicos, alimentos, larvas dey otros.enetracin de los cuerpos extraos en las fosas nasales puede ocurrir decidental o voluntaria; ya sea por el orificio anterior o narinario o por el orificior o coana (en este ltimo caso producto de vmitos explosivos, golpes de tos o velopalatina). Una incidencia importante en esta entidad la tiene la edad del y sus condiciones mentales.o, en sus juegos, puede llevar voluntariamente a sus fosas nasales cualquierto de materia que sea capaz de franquear el orificio anterior de ellas y quedardo; lo mismo sucede con los deficientes y enfermos mentales.

ten condiciones que predisponen a la afeccin, como las rinopatas purulentas,es atraen diferentes tipos de moscas que depositan sus larvas en la fosa in-

fectada; estas larvas al crecer, se comportarn como cuerpos extraos animados(miasis nasal).

El cuerpo extrao puede ser olvidado, pasar inadvertido o no tratado; cuando estosucede, se convierte en un ncleo de precipitaciones calcreas que, por aposicinadopta una consistencia ptrea, lo cual se conoce con el nombre de rinolito.

Cuadro

Los localizaduzca emente umucoputras sanneuralgmucosa

verificaUna

tejidos dla infecc

Diagns

Se dobstrucmucupuEsta sosmental.

La pempleocuerpo

Evoluci

Diagen las forecernpestivaslas com

Complic

Un ccomplic15

clnico

sntomas, como en todas las afecciones, dependen del carcter, el tamao y lacin del cuerpo extrao, conjuntamente con la respuesta natural que se pro-n las fosas nasales. Los ms habituales son la obstruccin nasal, frecuente-nilateral; la secrecin nasal homolateral, que puede variar de serosa arulenta por la existencia de infeccin sobreaadida y, en ocasiones, con es-guinolentas que pueden presentarse como verdadera epistaxis y por ltimo, laia facial. La rinoscopia anterior permite observar el estado inflamatorio de la nasal, comprobar las caractersticas de la secrecin referida por el enfermo yr la interrupcin que el cuerpo extrao crea en la luz de la fosa. larga permanencia del cuerpo extrao permite que aparezcan ulceraciones,e granulacin y variaciones en el carcter de las secreciones, causados porin existente.

tico

ebe sospechar la existencia de un cuerpo extrao nasal ante un enfermo concin nasal de localizacin preferentemente unilateral, secrecin serosa orulenta, ftida o no, que puede estar acompaada de estras sanguinolentas.pecha se acrecentar en presencia de un nio o de un deficiente o enfermo

robabilidad diagnstica ser confirmada mediante la rinoscopia anterior; el de vasoconstrictores (efedrina al 1%), habitualmente pondr en evidencia elextrao.

n y pronstico

nosticada a tiempo y tratada correctamente, la presencia de cuerpos extraossas nasales no debe presentar dificultades evolutivas; en caso contrario apa-

complicaciones por su permanencia y como producto de maniobras intem- en su extraccin. El pronstico estar dado por las situaciones planteadas yplicaciones concomitantes.

aciones

uerpo extrao en las fosas nasales, no extrado o ignorado, puede entraaraciones regionales por la mala ventilacin nasal, sobreinfeccin local y celuli-

tis paranasal; suelen presentarse cuadros de sinusitis, dacriocistitis, celulitis propia-mente dicha y otras afecciones.

En caso de un cuerpo extrao animado, por las posibilidades de desplazamientoque posee puede emigrar a los senos perinasales y al endocrneo.

Las maniobras de extraccin, cuando son intempestivas e inseguras, complican elcuadro cprovoca

Tratamie

El tramente padecuad

Hema

Es lamucopeque tienproducc

Patogeni

La cquirrgilesionesmucopeguneas

Cuadro c

La odel hemcuadro c

Cuanparasept

Diagnst

Es seque al surior, permtico de cmasas tu16

lnico por la cada de un cuerpo extrao a las vas respiratorias inferiores, on una epistaxis grave por desgarramiento de la mucosa nasal.

nto

tamiento de cualquier cuerpo extrao nasal ser la extraccin, preferente-or la va natural, la cual corresponde al especialista, que posee los mediosos para una instrumentacin exitosa.

toma del septum nasal

coleccin serohemtica frecuentemente bilateral, acumulada debajo delricondrio del septum nasal. Presenta como caracterstica la poca coagulacine dicha coleccin, a causa de la accin de la enzima fibrinoltica tisular dein local.

a

ausa ms frecuente de esta afeccin es el traumatismo nasal accidental oco. El desprendimiento del mucopericondrio de su cartlago basal provoca las vasculares locales y la salida de sangre que va a alojarse entre el

ricondrio y el cartlago. Entre otras causas se pueden citar las discrasias san-y las enfermedades infecciosas.

lnico

bstruccin nasal, la secrecin serosa o serohemtica (en caso de fisuracinatoma), el dolor sobre la pirmide nasal y la cefalea frontal caracterizan ellnico del hematoma septal, al que se suma alguna febrcula.do se examinen las fosas nasales se encontrarn sendas masas tumoralesales, de color rojizo y fluctuantes, que impiden la ventilacin nasal (fig. 1.9).

ico

ncillo, teniendo en cuenta el antecedente traumtico accidental o quirrgico,marse a los sntomas referidos por el enfermo y al examen rinoscpico ante-itir el diagnstico probable del hematoma septal; la puncin dar el diagns-

erteza, al obtener el lquido serohemtico poco coagulable procedente de lasmorales descritas.

Evolucin

Es favorable, no obstante, si es ignora-do o incompletamente evacuado puede evo-lucionar a la abscedacin, provocandonecrosis cartilaginosa y secuelasperforates satisf

Tratamie

Estdel hemyado co

La pcada comiento

Absce

Se ddel septo bilater

Patogen

La cdel hemcomo elejemplose como

Cuadro

Estade ventiirradiacla tomafacies d

Al erenciarsfluctuac17

ivas y deformantes. El pronsticoactorio habitualmente.

nto

regido por la incisin y el drenajeatoma, de forma quirrgica y apo-n antibioticoterapia y analgsicos.uncin del hematoma no est indi-mo tratamiento, pero s como mtodo de diagnstico de certeza. El tapona-nasal es opcional.

so del septum nasal

enomina as a la acumulacin de pus entre el mucopericondrio y el cartlagoum nasal de localizacin anterior y que se puede presentar de forma unilateralal.

ia

ausa ms frecuente son los traumatismos regionales y la infeccin secundariaatoma septal, no obstante, podemos decir que su origen puede ser traumtico, descrito anteriormente y por propagacin de infecciones vecinas, como por, el furnculo del labio superior o el de la columela. Tambin puede comportar- absceso metastsico de afecciones generales (erisipela, escarlatina y diabetes).

clnico

entidad se caracteriza por el sndrome obstructivo nasal con marcado dficitlacin y acompaado de dolor lancinante localizado en la pirmide nasal conin a las reas vecinas paranasales. Se puede presentar fotofobia y lagrimeo; del estado general es marcada y la fiebre elevada, presentando el enfermoe impregnacin txica.xaminar al paciente se encuentran las masas obstructivas que pueden no dife-e mucho del hematoma, aunque en el absceso la coloracin es ms plida y lain mayor.

Fig. 1.9. Hematoma del septum nasal: 1) puntade la nariz, 2) septum, 3) hematomas, 4) cornetesinferiores, 5) fosas nasales.

Diagnstico

El antecedente traumtico o de hematoma y el cuadro clnico conforman el diag-nstico; la puncin permite hacer el diagnstico diferencial con el hematoma.

Evolucin y pronstico

La evtoria; la stratamien

El pendocran

Tratamien

Se efereposo, a

Atresia

Esta mnasobucembriogmomentonasofarinocasionarias, cara

El ciepresentarcamente

Esta ade ellas, el cuadro(fig. 1.10

Fig. 1.10. 18

olucin es ms trpida que la del hematoma, pero bien tratada ser satisfac-ecuela perforativa y deformante estar siempre presente si no se realiza elto acorde a la afeccin.ronstico depende del tratamiento y de las posibles complicacioneseales que el absceso pueda provocar.

to

cta incisin y drenaje, con extraccin del cartlago necrosado. Se orientantibioticoterapia y analgsicos. El taponamiento nasal es opcional.

coanal

alformacin congnita es producida por la persistencia de la membranaal que separa las cavidades nasales y farngea durante el proceso denesis. Este diafragma coanal, normalmente ha desaparecido por completo al del nacimiento, lo que permite la comunicacin entre las fosas nasales y lage. La presencia de esta membrana nasobucal, de forma parcial o total,r la aparicin de una serie de manifestaciones clnicas digestivo-respirato-ctersticas de esa afeccin.rre coanal, producto de la no reabsorcin de la membrana nasobucal, puedese de forma completa y bilateral, lo que provoca situaciones clnicas prcti-incompatibles con la vida, que requieren de una solucin inmediata.lteracin del desarrollo embrionario puede afectar ambas coanas o una solapor persistencia total o parcial de la membrana nasobucal, lo que condiciona clnico, la evolucin, el pronstico y el tratamiento de esta embriopata a y b).

Imperforacin de las coanas: a) bilateral; b) unilateral derecha.

Patogenia

Est dada por la presencia de la membrana nasobucal, que se presenta como unafina y delgada lmina membranosa, como una lmina hialina seudomembranosa ocomo un diafragma coanal nasofarngeo de consistencia osteoide producido por unareaccin osteognica local.

Cuadro

Los formas dteral), loy segun

El ciestado dnente delo cual i

Cuansntoma

Si laesta serto, con lalimentse puedpondera

Estese trate la clnicrinolalia

Diagns

Se echa de l

En aestablecde polienasofar

En ahagan svisualizradiolg19

clnico

sntomas y signos de esta afeccin estn condicionados por las diferentese cierre coanal (completo y bilateral, incompleto bilateral o incompleto unila- cual regir la presencia del cuadro clnico en el recin nacido, en la primera

da infancia, y en el adulto.erre coanal completo se manifestar de forma inmediata al nacimiento, pore irritabilidad marcada, imposibilidad de ventilacin nasal y rechazo perma- la lactancia materna o artificial, a causa del cierre de la comunicacin coanal,mpide la realizacin de la succin y la respiracin simultnea.do el cierre es incompleto, aunque el cuadro clnico sigue siendo grave, loss pueden ser no muy alarmantes si una coana es normalmente permeable. malformacin que se presenta es la variedad de cierre incompleto bilateral, ms tolerada, aunque siempre ser grave y algo semejante al cierre comple-a diferencia de una supervivencia a ms largo plazo, pues la incorporacin deos se podr realizar, pero siempre por debajo de los requerimientos, ya que noe realizar una succin mantenida, lo que incidir en el retardo del desarrollol. No resulta rara la cianosis durante la alimentacin. cuadro puede sobrepasar la infancia y encontrarse en el adulto en caso quedel cierre total o parcial unilateral, llegando a pasar inadvertido; se presenta aa como un sndrome obstructivo nasal unilateral, acompaado de disgeusia y cerrada.

tico

stablecer en 2 etapas: antes de la aparicin de los sntomas y ante la sospe-a imperforacin coanal, segn el cuadro clnico que presente el enfermo.mbas situaciones, el mtodo diagnstico ms adecuado en el recin nacido loe la exploracin de la permeabilidad de las fosas nasales mediante una sondatileno No. 6 u 8, que se hace pasar a travs de las fosas nasales hasta la

inge y la orofaringe (fig. 1.11).quellos enfermos que han llegado a edades adultas y presentan sntomas queospechar esta enfermedad, al mtodo anterior se aade el diagnstico por laacin directa de las coanas, mediante la rinoscopia posterior y el estudioico contrastado de la fosa nasal.

Evolucin y pronstico

Estn condicionados por el tipo de cie-rre coanal, el diagnstico precoz y el tra-tamiento adecuado. Es preciso recordar

un rebosael paso de

Tratamien

En espermeabiciones conacido, qrrgico.

El abo

Rinopa

Es unaconcepto alrgica mlocaliza e

Clasificac

La rinoforma de estaciona

Patogenia

Descrimedad.

Dispos

Fig. 1.11. Danal: 1) narcoanal.20

nuevamente que el cierre completo bilate-ral es de evolucin y pronstico sombros.

Complicaciones

La complicacin ms frecuente es labroncoaspiracin alimentaria, debido a la di-ficultad de control sobre los procesos desuccin y respiracin, por lo cual se produce

miento farngeo y en el esfuerzo por realizar la ventilacin oral se favorecel alimento a las vas respiratorias.

to

ta entidad el tratamiento es quirrgico especializado; consiste en lalizacin coanal y no est exento de riesgos por la presencia de otras altera-ngnitas y las pequeas dimensiones del espacio nasofarngeo del recinue pueden provocar complicaciones endocraneales durante el acto qui-

rdaje quirrgico de esta regin puede ser por va nasal o por va transpalatina.

ta alrgica

enfermedad atpica, o lo que es lo mismo, favorecida por la herencia,este propuesto por Coca y Coocke para garantizar predisposicin. La rinitisediada por la IgE se refiere a la hipersensibilidad por anticuerpos y se

n la nariz.

in

pata alrgica, de acuerdo con el tiempo de evolucin de la enfermedad y lapresentacin, podemos dividirla en 4 grupos: aguda, crnica, perenne y

l.

biremos a continuacin los factores causales que intervienen en esta enfer-

icin. Incluye la herencia, la idiosincrasia y la psiquis.

iagnstico de imperforacin co-ina, 2) nasofaringe, 3) oclusin

Exposicin. En lo referente al contacto con los alergenos (antgeno), estos sonconsiderados como aquellas sustancias que pueden determinar una sensibilidad espe-cifica en ciertos individuos y provocan manifestaciones sintomticas cuando penetranen el organismo sensibilizado. Son protenas que se encuentran en el polvo de lascasas enriquecido de hongos (en libreros, guardarropas, caspas de animales y sustan-cias libe

Concosa nas

alrgicaLa r

se producantidadmismo,do los aenferme

En lasensibili

La malrgicatrae comlos proccos con

lenta an(ECF), humoravel de lhstico pontnemantenestructude los cogris viol

Tamcin de

La liaparici

Es iminfiltraccornete

Cuadro

El cugrupo den corto21

radas por algunos insectos).ociendo la causa, explicaremos cmo actan esas protenas al nivel de la mu-al y del organismo en general, dando las manifestaciones clnicas de la rinitis.eaccin que se desencadena en esta entidad es de tipo I, en el primer estadioce la sensibilizacin inicial mediante la inhalacin y absorcin de pequeases de antgenos, donde no existen manifestaciones clnicas, o lo que es lo

el equilibrio inmunolgico no se rompe. De esta forma el organismo va crean-nticuerpos, en este caso las reaginas IgE, acondicionando la aparicin de ladad. superficie de la clula cebada se encuentra el anticuerpo IgE, creado por ladad inicial.ucosa nasal no es ms que un tejido (objeto donde se produce la reaccin

tipo I) entre el anticuerpo IgE y el antgeno, al nivel de la clula cebada; estoo consecuencia la degranulacin celular, por lo que su nmero disminuye en

esos agudos. Debido a esto se produce la liberacin de los mediadores qumi-ocidos con el nombre de sustancias H (histamina), sustancias de reaccinafilctica (SeS-A), serotonina, prostaglandina, factor quimiotctico y eosinfilossiendo estas sustancias las responsables de las alteraciones histolgicas yles, producindose una vasodilatacin con aumento de la permeabilidad al ni-a unidad funcional circulatoria de la mucosa nasal, que provoca el edema(inflamacin de la mucosa). En un primer tiempo la mucosa se recupera es-amente y toma las caractersticas normales; si la agresin por el antgeno esida, la unidad funcional circulatoria cae en choque, detectndose los cambiosrales de la anatoma de las fosas nasales, tales como el aumento del tamaornetes, isquemia de la mucosa nasal y, en el estado final, el cornete encefaloideoceo.bin se encuentran afectados los cilios prximos al ostium, con una disminu-su movilidad que puede llegar a la destruccin de la funcin ciliar.beracin de histamina en el interior de la membrana nasosinusal ocasiona lan de los sntomas.portante aclarar que se produce una hipertrofia simple del cornete debido a la

in serosa que, al eliminarse por las medicaciones empleadas, hace que loss retornen a su tamao normal.

clnico

adro clnico se presenta acompaado de los cambios de temperatura en une pacientes y, en otros, al contacto con el alergeno. Los sntomas se presentans perodos durante el da, ms intensos por la maana al despertarse el pa-

ciente, lo cual est dado por el predominio vagal durante el sueo. Estos sern enume-rados a continuacin:

1. Secrecin nasal acuosa y estornudos.2. Obstruccin nasal.3. Prurito nasal y ocular.4. Lagr

Al r

1. Mucla co

2. Corndegedege

3. Secrmuc

bact4. Alte

se aplagri

enfermenivel demucosa

rinitis tque el p

Exmen

Teneparacln

Fig. 1. 122) medio22

imeo y enrojecimiento de la conjuntiva.

ealizar el examen fsico mediante la rinoscopia anterior detectaremos:

osa nasal: su aspecto puede variar desde la congestin (en su forma aguda) aloracin isqumica y por ltimo, a la lvida.etes: el cornete inferior se encuentra aumentado de tamao con cambiosnerativos cuyas caractersticas nos hacen recordar la masa enceflica; estaneracin polipoidea puede ocurrir en el cornete medio (fig.1.12).ecin nasal: presenta consistencia acuosa que da una tonalidad brillante a laosa; se debe tener en consideracin que puede aparecer sobreinfeccineriana o viral (por la disminucin de IgA en estos pacientes).raciones oculares: son caractersticas de la rinopata alrgica aguda, en la cualrecia el ojo rojo, a causa de la congestin de los capilares de la conjuntiva y elmeo (conjuntivitis alrgica).

Diagnstico

El diagnstico positivo se har sobrela base de la anamnesis, el examen fsicoy los exmenes paraclnicos; adems, esde gran utilidad la determinacin de IgEen el suero.

El diagnstico diferencial respecto a larinitis vasomotora, en la que no hay ante-cedentes de atopia, se basa en que losagentes causales y la fisiopatologa de esta

dad son diferentes. La alteracin fisiopatolgica de esta afeccin ocurre al las fibras nerviosas que regulan el funcionamiento de los vasos capilares de la nasal, dando sus manifestaciones clnicas. Tenemos que tener en cuenta laxica producida por sustancias qumicas que modifican el pH nasal, a la vezH en la rinitis alrgica es alcalino y vara de 7,5 a 8.

es paraclnicos

mos a nuestra disposicin, para un mejor diagnstico, investigacionesicas que complementan el estudio de esta enfermedad.

. Poliposis nasal (plipos): 1) anterior,, 3) coanal.

Conteo de eosinfilos en la secrecin nasal. Se estima que hasta el 10% deeosinfilos en la secrecin nasal puede considerarse como normal. En estudios reali-zados se encontr eosinfilos en la secrecin nasal de pacientes con alergia a sustan-cias inhaladas, cuyas pruebas cutneas fueron positivas a dichas sustancias.

Conteo de eosinfilos en la sangre. Se consideran cifras normales hasta 300 mm3.Pruebas cutneas. Pueden ser directas o indirectas. La reaccin inmediata posi-

tiva es lacon frec

Pruede inmu

Estuestudio

Estudencontra

1. Hipe2. Muco3. Dism

cos.4. Epite

eosin5. Gln6. Dilat

Elecproporc

Inmucompletlos alerghiposenvariacioazcar.

Evoluci

La evca adeculas presc

Complic

Luegpresenta

Farinaire inspdurante 23

aparicin de una ppula edematosa rodeada de una mcula roja superficial,uentes seudpodos.bas serolgicas en las secreciones. Se efectan mediante la determinacinnoglobinas en sueros acuosos de la secrecin nasal.dio de la IgE en el suero de los pacientes con rinitis alrgicas. En estese demuestran altos niveles de IgE, con relacin a pacientes no alrgicos.io histolgico de la mucosa nasal. Al concluir los exmenes microscpicosmos diferentes caractersticas, ninguna patognomnica de la enfermedad:

rtensin mucoacuosa.sa azul plida, lvida y edematosa.inucin de la movilidad ciliar y desaparicin de la ola ciliar en los casos crni-

lios con separacin de las clulas sin graves alteraciones; presencia defilos y plasmaceles.dulas mucosas con hiperactividad de variaciones qumicas.acin vascular.

troforesis de protenas. La gammaglobulina se mueve de forma inversamenteional a la IgE.noelectroforesis. Resulta indispensable para hacer un estudio cientfico yo de la rinopata alrgica. En la poca de mayor polinizacin y exposicin aenos tiene lugar un aumento de la IgE que disminuye con el tratamiento

sibilizante. En Cuba, a pesar de que no existe heno, s podemos apreciar estasnes en los cambios climticos y en la poca de la polinizacin de la caa de

n y pronstico

olucin de esta entidad, si se aplica un diagnstico correcto y una teraputi-ada, puede ser buena y favorable para el paciente, siempre que este cumplaripciones facultativas.

aciones

o de estudiar la patogenia podemos valorar las complicaciones que suelenrse a causa de la obstruccin nasal.gitis aguda. Con la ventilacin oral se afecta la mucosa farngea porque elirado penetra con impurezas y sin la humedad y el calor que este adquierela respiracin nasal normal.

Obstruccin tubaria. El aire, al no penetrar por las fosas nasales, no permite elintercambio al nivel de la caja timpnica, dando las manifestaciones clnicas de estaenfermedad.

Sinusopata. Ocurre por alteraciones del movimiento ciliar y por desbalanceinmunolgico.

Tratamie

Ha siesta se psado en local (pacauterizaestas sustodava sinyeccio

Se hapara actufuncionalos cornederse, fa

Est sean lesifavoreceque enge

Epista

Muchidentificanexas a

a gota pocomo el la cabezfarngea

Analifermos cgre al extcausada fosas nasde acuermedad (g24

nto

do muy variable la teraputica empleada en los pacientes con rinitis alrgica,uede agrupar en tratamiento sistmico (al alcance del mdico general), ba-el uso de autovacunas, desensibilizantes y antihistamnicos, y tratamientora los especializados). En este ltimo se aplican sustancias vasoconstrictoras,ciones qumicas de los cornetes inferiores (lesivas para la mucosa, ya quetancias se difunden creando necrosis hstica); galvanocauterizaciones, quee efectan y son perjudiciales por las cicatrices fibrosas que engendran; y lasnes con sustancias esclerosantes, menos agresivas para la mucosa nasal. empleado la seccin del nervio vidiano y el bloqueo del ganglio esfenopalatino,ar sobre las fibras preganglionares y posganglionares como regulador delmiento de la mucosa nasal; tambin se cuenta con el uso de la crioterapia detes inferiores, la cual crea una escara de poca profundidad que, al despren-

vorece la congestin del cornete, facilitando su recuperacin y normalidad.formalmente contraindicado el uso de sustancias qumicas que por su pHvas para la mucosa nasal, las cauterizaciones quirrgicas de los cornetes quen las necrosis hstica y la galvanocauterizacin, debido a la cicatriz fibrosandra.

xis

os han sido los criterios utilizados para definir la epistaxis; algunos autores laan como la hemorragia nasal. Otros aaden la hemorragia de las cavidades las fosas nasales, y los clsicos la conceptuaban como el sangramiento gotar la fosa nasal. Completando estas concepciones, otros autores la describen

sangramiento por el vestbulo nasal, si no est obstruido o si el sujeto no echaa hacia atrs (epistaxis anterior), o bien la existencia de sangre en la pared(epistaxis posterior).zadas estas referencias y las experiencias acumuladas en la atencin de en-on esta dolencia planteamos el concepto de epistaxis como la salida de san-erior por va anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal,por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigacin de lasales, senos perinasales y nasofaringe (sistema carotdeo externo e interno);

do con la intensidad y el origen se comporta como sntoma (local) o enfer-eneral) (fig. 1.13).

Fig. 1.13.

Clasifica

Las eellos, quy evoluc

E p is tc a u sa

E p is tc a u sa

T ra u m tic a s

Q u ir rg ic a s

N o q u ir rg ic as

C o m p lic a cio n e s d e in te rv en c io n e s so b re la re g i n

T ra u m a tism o s in te rn o s

A u to le s i n d e la m u co sa n asa l (d ig ito ru n )C u e rp o s e x tra o s25

Clasificacin de las epistaxis segn sus causas.

cin

pistaxis podemos agruparlas de acuerdo con diferentes indicadores. Uno dee engloba por sus caractersticas todo lo concerniente a conducta, pronsticoin, las clasifica en ligeras, moderadas y graves.

ax is d e lo c a l

ax is d e g e n era l

N otra u m tic a s

In f la m a to ria s e sp e c fi ca s

C a rd io v a sc u la r

H e m o p a t as C o a g u lo p at a s c a re n c ia le s

To x e m ia s

In f la m a to ria s

T u m o r a les

A lte r ac io n e s d e l tro fism o ( lc e ra d e H a je k )

F ie b re tifo id e aD ift e r iaE sc a r la tin aS ara m p i nS ec u e la lu tic a p e rfo ra tiv aS ec u e la h a n se n ia n a

A rte r io sc le ro s isE n fe rm e da d d e R e n d u -O s le rVa sc u liti s h ip er te n s iv aVa sc u liti s in m u n o a l rg ic a

E n d g e n asE x g e n a s

F s ic a s

E x p o s ici n a l f ro in te n so

E x p o s ici n a l so l o c a lo r in te n soD e sc o m p re s i n b r u sc a

T ra u m a tism o s e x te rn o s

C a ta rro n a sa lR in it is in e sp ec f ic a

A n g io m a se p ta l

P lip o s a n g ran te d e l ta b iq u e

A n g io fib r o m a ju v e n i l n a so fa rn g e oC n c er

A g re s i n d i rec ta o a c cid e n ta l c ra n e o fa c ia l

Epistaxis ligeras. Son aquellas controlables mediante simples procederes tera-puticos; su pronstico es favorable y la evolucin satisfactoria.

Epistaxis moderadas. Comprenden las que reclaman medidas ms enrgicas,pero sin riesgo para la vida del enfermo.

Epistaxis graves. Son aquellas que por su magnitud e intensidad ponen en peligrola vida del paciente; por su pronstico sombro y trpida evolucin sugieren unaconduc

Cuadro

El cula vez, dtar bajo

Episde cohiKiessel

Estase presetinuadodesencaque sufrcia capi

Episderada Esta foro localea la infepor cefa

Diagns

El dy patogpor lo qencuentlos cogy el exacos com

glicemiras con

Los clnica,plicaciode la af26

ta radical.

clnico

adro clnico est caracterizado por sangramiento nasal, retronasal o ambos ae acuerdo con la intensidad y localizacin del sangramiento. Se puede presen- 2 formas clnicas: epistaxis enfermedad y epistaxis sintomtica.taxis enfermedad. Es la hemorragia nasal corriente, poco abundante y fcilbir; se produce por una vasculitis localizada al nivel de la mancha vascular debach, en el rea de Littre, situada en el tercio anterior del tabique. forma de sangramiento es de aparicin brusca y sin mediar causas aparentes;nta frecuentemente en nios y adolescentes. En ocasiones, un esfuerzo con- o la exposicin a agresiones fsicas ambientales (calor intenso y fro intenso)dena el cuadro referido. En estos casos, la causa es la marcada desecacine la mucosa acompaada de congestin vascular y disminucin de la resisten-lar local por hipoxia hstica.taxis sintomtica. Se caracteriza por su intensidad, catalogndose como mo-o grave; puede causar en el enfermo cuadros de choques por hipovolemia.ma clnica de la epistaxis es parte de cuadros morbosos regionales, sistmicoss, de los que puede comportarse como el sntoma inicial o de alarma respectoccin a que sealiza (ejemplo, cncer nasofarngeo); puede estar precedidalea, acfenos, vrtigo y palpitaciones (hipertensin arterial).

tico

iagnstico de una epistaxis se basar en 3 elementos: intensidad, forma clnicaenia, los cuales permitirn establecer el tratamiento y pronstico adecuados,ue ante un sangramiento nasal deben determinarse las condiciones en que seran los signos vitales, localizar el rea de sangramiento (previa eliminacin deulos de las fosas nasales) y precisar la intensidad del sntoma por la anamnesismen rinoscpico. Se realizar la determinacin de ciertos indicadores biolgi-o hemoglobina y hematocrito, grupo sanguneo, coagulograma mnimo y

a, que orientarn sobre las consecuencias y causas posibles, as como las futu-ductas teraputicas.sangramientos nasales evolucionarn de acuerdo con su intensidad y forma los cuales rubricarn el pronstico del sntoma, pudiendo presentar como com-nes un cuadro de anemia aguda, hipotensin y choque, as como agravamientoeccin causante de la epistaxis.

Tratamiento

El tratamiento de la epistaxis est definido por su intensidad, localizacin y etiolo-ga (formas clnicas), por lo que se divide en 2 grandes grupos: local y general osistmico.

Traro, bas5-10 mlizar latesia lprotejada el uutiliza

Enlos proen el eo embdelantde la cemplelidad v

Enel cuacavum

provisfosa npermit

El complde venrazone

Al antibimedid

Tradel san27

tamiento local. En caso de sangramiento nasal anterior, catalogado como lige-tar comprimir las alas de la nariz contra el tabique nasal por un tiempo dein. Si con esta maniobra no se obtienen los resultados esperados se debe rea- cauterizacin qumica (NO3Ag al cristal) o la electrocoagulacin, previa anes-

ocal; posteriormente se emplear ungento nasal para crear una pelcula que a la mucosa de la desecacin y prevenir futuros sangramientos. Se recomien-ngento de gomenol, cuya frmula ofrecemos a continuacin, aunque puederse cualquier preparacin comercial de semejante composicin y accin.

R/Gomenol 40 cgArgirol al 2% 8 gotasMentol 15 cgVaselina lquida 5 gVaselina slida 15 gRot. Ungento nasal

caso de que la epistaxis sea de moderada intensidad, o no se logre cohibir concedimientos anteriores, se realizar taponamiento nasal anterior, que consiste

mpaquetamiento de la fosa nasal bajo control visual, con tiras de gasa vaselinadasebidas en sustancia oleosa estril, que se colocan de abajo hacia arriba y dee a atrs, de forma que se ocluya el espacio muerto de dicha fosa y, por medioompresin, obtener el cese del sangramiento. Para este procedimiento puedenarse sondas de baln construidas al efecto, que permiten mantener la permeabi-entilatoria nasal. los sangramientos posteriores se proceder a realizar taponamiento posterior,l consiste en colocar un tapn de gasa que ocluya la nasofaringe al nivel del y las coanas, el que se lleva a este lugar a travs de la cavidad bucal y que vato de 4 guas de hilo de seda quirrgica No.1, 2 que saldrn al exterior por laasal y servirn para fijar el tapn posterior, y 2 que saldrn por la boca parair su fcil retirada.taponamiento nasal anterior no debe mantenerse ms de 72 h, para impedir lasicaciones de las cavidades anexas a las fosas nasales y al odo medio, por dficittilacin; el taponamiento posterior estar en su sitio no ms de 48 h, por igualess (fig. 1.14 a y b).enfermo que ha requerido de los anteriores procedimientos se le suministrarnticos y antinflamatorios, para combatir la sobreinfeccin que se suma a estas

as teraputicas.tamiento general. Estar regido por el tratamiento de los factores causantesgramiento y la restitucin de la volemia si fuera necesario o la rectificacin de

Fig. 1.14. Ta

los factores de la coagulacin que estndeficitarios, por lo que ante un enfermo quepresente epistaxis moderada o severa sedebe contemplar de inmediato la necesidadde utilizar expansores del plasma, por lo quese canalizar una vena de calibre grueso

cavidadesser produc

Clasificaci

La sinula enfermecomplejo de los senosi este proexiste una

Patogenia

El procmala ventila secrecibacterianaPor otra p28

ponamiento: a) anterior; b) posterior.

que permita garantizar este aporte y se aa-dirn las medidas higienicodietticas corres-pondientes.

No obstante los procederes descritos, enocasiones no se logra controlar una epistaxissevera y se requiere del tratamiento qui-rrgico, que consistir en disminuir la irri-gacin regional mediante la ligadura de laarteria maxilar interna o la cartida externa;los sangramientos moderados localizados anivel de crestas o espolones del tabique nasalprovocarn la reseccin subpericondrial deestas alteraciones para obtener el cese delsangramiento.

Sinusitis

Es el proceso inflamatorio agudo o cr-nico, localizado en la mucosa que tapiza las

anexas a las fosas nasales o senos perinasales. Dicha inflamacin puedeida por diferentes mecanismos y causas.

n

sitis puede clasificarse, de acuerdo con la forma de aparicin y duracin dedad, en aguda y crnica; segn el grupo sinusal afectado, en sinusitis del

sinusal anterior y del complejo sinusal posterior y por la localizacin en unos componentes del grupo, en sinusitis maxilar, frontal, etmoidal o esfenoidal;ceso llegara a localizarse en varios senos o en todos a la vez se dir que pansinusitis.

eso inflamatorio de la mucosa sinusal se presenta como respuesta a unalacin de las cavidades anexas a las fosas nasales, deficiente eliminacin den normal producida por la mucosa sinusal, que puede sufrir infeccioness sobreaadidas y transformaciones metaplsicas de tipo polipoideo o no.arte, alteraciones regionales o procesos sistemticos pueden provocar la

aparicin de sinusitis por continuidad o respuesta inmunolgica (sinusitis odontognicay sinusitis alrgica, respectivamente).

Determinados factores como cambios climticos bruscos, algunas profesiones (ae-ronuticas, actividades subacuticas, exposicin a emanaciones de productos qumi-cos y otras), sepsis bucal, deficiencia de respiracin nasal de cualquier causa, estadosdismetablicos y algunas infecciones especficas (enfermedad de Hansen y la les)puede

Ensus f

Sinu

Patog

Varinitisabscesinus

Cuad

Sela arcestar tacinsecre

Larece traumen la cefaletruccacomproye

Sinu

Patog

Secas dan u

Lates bcin p29

n predisponer a la aparicin de sinusitis. el estudio individual de esta afeccin, segn su localizacin, la analizaremos enormas aguda y crnica.

sitis maxilar aguda

enia

rias son las causas que producen esta localizacin, entre las que tenemos la aguda de cualquier causa, los estados inflamatorios de los vestbulos nasales, elso apical del 2do molar superior y los accidentes barotraumticos que provocanitis de vaco.

ro clnico

presenta dolor intenso sobre la regin geniania del lado afecto, con irradiacin aada dentaria homolateral y secrecin nasal en el meato medio, la cual puedeausente o no ser detectada mediante la rinoscopia anterior debido a la ingurgi- de los cornetes, hacindose evidente solamente a la rinoscopia posterior. Esta

cin puede variar de la forma serosa a la purulenta. fistulizacin se puede presentar, aunque no es frecuente. Este fenmeno apa-

fundamentalmente en aquellos enfermos que han sido sometidos a extraccintica del segundo molar superior, o en aquellos en que la raz de este, procidentecavidad sinusal, facilita la dehiscencia del borde alveolar del seno maxilar. Unaa difusa maxilofrontal acompaa frecuentemente este cuadro, as como la obs-

in nasal homolateral. Los sntomas generales de leve a moderada intensidadpaan este cuadro clnico, as como un dolor provocado por la palpacin sobre laccin del nervio infraorbitario.

sitis maxilar crnica

enia

presenta a partir de la sinusitis maxilar aguda, acompaada de rinopatas crni-e cualquier causa, en las cuales las manifestaciones alrgicas nasales desempe-na funcin importante.s infecciones apicales y periapicales odontognicas persistentes y los acciden-

arotraumticos repetidos, son causas caractersticas. Raramente es una afec-rovocada por la va hematgena.

Cuadro clnico

Como sntomas de esta entidad tenemos la obstruccin nasal homolateral; la se-crecin nasal, frecuentemente purulenta y producto de la infeccin bacterianasobreaadida, es visible en el meato medio mediante la rinoscopia anterior. Con larinoscopia posterior se hace evidente la secrecin deslizndose por la cola del corneteinferior.

En lambarintumefac

La pUna

mejora lado afelidad a

Sinus

Patogen

Entrmaxilar

Cuadro

En elocalizanasal. Etal, secrrior; poedema den su tegeneral

Sinus

Patogen

Estaobstruchipopla

Cuadro

Son nasofar30

os enfermos con quistes del seno maxilar, la secrecin se presenta de coloro cuando estos se rompen. El cornete y el meato medios se presentantos y congestivos. Es comn una cacosmia subjetiva.resencia de plipos en el meato medio bloquea la eliminacin de las secreciones. cefalea maxilofrontal insidiosa se inicia aproximadamente a media maana ya la cada de la tarde, con sensacin de pesantez sobre la regin geniana delctado cuando se inclina la cabeza. Tambin es comn una ligera hipersensibi-

la exploracin digital de la proyeccin del seno afecto.

itis frontal aguda

ia

e las causas ms comunes tenemos: rinitis aguda de cualquier causa, sinusitis aguda y accidentes barotraumticos.

clnico

sta entidad es caracterstico, adems de la cefalea frontal matutina, un dolordo en la regin interciliar que aumenta con la tos, el estornudo y la sacudidantre otros sntomas podemos sealar sensacin de pesantez en la regin fron-ecin nasal discreta, evidente cuando existe, a travs de la rinoscopia poste-sible fistulizacin al exterior al nivel del ngulo superior interno de la rbita;el prpado superior, y dolor provocado por la palpacin del techo de la rbita

rcio interior y la percusin de la pared anterior del seno frontal. Los sntomases moderados suelen acompaar esta afeccin.

itis frontal crnica

ia

entidad tiene como causas: sinusitis frontal aguda y maxilar, rinopatastivas, formaciones osteomatosas bloqueantes del conducto nasofrontal esia o agenesia del conducto nasofrontal.

clnico

caractersticas una sensacin de pesantez interciliar; una secrecin purulentangea que obliga al enfermo a desembarazarse de ella, y que puede eliminarse

fundamentalmente si se est de pie o sentado; y una cefalea frontal nocturna quemejora o desaparece al levantarse.

Sinusitis etmoidal aguda o etmoiditis aguda

Patogen

Estacausa fulos proc

Cuadro

En ede la rsuman llaman

En e

1. Dolo2. Cefa3. Edem4. Tum

un a5. Se a

inter

Sinus

Patogen

Estaextensi

Cuadro

Se prea deneuralg

Sinus

Patogen

Apaotros se31

ia

localizacin aislada es ms frecuente en la primera infancia y tiene comondamental las rinopatas agudas. En el adulto forma parte de la extensin deesos sinumaxilares agudos.

clnico

l nio se caracteriza por un estado inflamatorio agudo sobre el ngulo internobita, con todos los signos de los procesos inflamatorios agudos, a los que seel edema del prpado inferior y la fistulizacin al exterior; algunos autores laetmoiditis fluxionaria.l adulto se presenta con las caractersticas siguientes:

r sobre el ngulo interno de la rbita, que se irradia al fondo de ella.lea discreta continua.a del prpado inferior.

efaccin del cornete medio, sobre todo al nivel de la cabeza, en relacin conmplio desarrollo de la celda etmoidal ms anterior.compaa de sntomas generales evidentes y dolor provocado sobre el ngulono de la rbita.

itis etmoidal crnica

ia

afeccin, como tal, no es frecuente en el nio; en el adulto se presenta comon de una sinusitis maxilar crnica, pues es muy rara su presencia aislada.

clnico

resenta secrecin nasal seromucosa o purulenta y dolor neurlgico sobre el proyeccin del nervio nasal interno, pudiendo presentar el cuadro de unaia tpica del nasal interno, con alteraciones queratoconjuntivales.

itis esfenoidal aguda

ia

rece frecuentemente como una complicacin o extensin de la infeccin denos perinasales y es el adulto quien puede padecerla.

Cuadro clnico

Es frecuente una cefalea en profundidad, de localizacin preferentemente occipitaly con sensacin de "cabeza pesada".

Las alteraciones en la atencin y fijacin tambin son comunes, as como la ano-rexia. L

Sinus

Patogen

Estaoriginadgracion

Cuadro

Entracompapar y se

Diagns

El dique acacin y dforma e

Paramen dedescontpermitemaxilar

El esel diagnremos ldes ane

Anteen el catenido s

Las y segnlizacin

El estirn codetallad32

os sntomas generales son moderados.

itis esfenoidal crnica

ia

afeccin, caracterstica del adulto, se presenta como extensin de procesosos en otros senos, aunque en ocasiones aparece como consecuencia de mi-

es bacterianas por va hematgena.

clnico

e los sntomas caractersticos encontramos una sensacin de pesantez occipital,ada de cefalea sorda; as como alteraciones en el psiquismo, neuralgia del Vcrecin nasofarngea.

tico

agnstico de una sinusitis estar dado, en primer trmino, por el cuadro clnicobamos de estudiar, el cual permitir hacer el diagnstico probable de la afec-eterminar si nos encontramos frente a un proceso agudo o crnico. De iguals importante tener presente la edad del enfermo. realizar el diagnstico de certeza de sinusitis, es necesario efectuar el exa- las cavidades anexas de las fosas nasales mediante la diafanoscopia, algoinuada por el alto ndice de errores a que puede llevar, ya que solamente orientar de forma muy general, hacia afecciones de los senos frontales yes.tudio radiolgico del complejo rinosinusal ser el mtodo ms adecuado parastico de certeza y est al alcance del mdico general; mediante l determina-os velamientos, las opacidades y los engrosamientos marginales de las cavida-xas de las fosas nasales. un estudio radiolgico de evidente toma sinusal, la puncin del seno maxilar,so de los procesos crnicos, permitir determinar las caractersticas del con-inusal (purulento, hemorrgico, transparente o ambarino).rinoscopias anterior y posterior sern elementos que, sumados a los anteriores hemos estudiado en el cuadro clnico, orientarn hacia el diagnstico de loca-.tudio radiolgico contrastado y la tomografa, ecografa y termografa, permi-njuntamente con la tomografa axial computadorizada, la determinacin msa del tipo de afeccin sinusal que presenta el enfermo.

Exmenes paraclnicos

Frente a una sinusopata resultan imprescindibles las investigaciones siguientes:

1. Estudio radiolgico simple.2. Estudio bacteriolgico de las fosas nasales.3. Toda

cincos

Evoluci

Las el adultria, por

Estopredispuna sinu

Complic

La ide deterorbitari

Comvasculoafecto ysin deosteom

Losprobabi

Comto y en lorbitariaes una ccrnica

No dnadas pexoftalmel techo

Comdentes apariciEustaqu

La cprovoca33

s aquellas investigaciones que evidencian estados predisponentes a la afec-, tales como diabetes, reacciones inmunoalrgicas, existencia de focos spti-regionales y otros.

n

afecciones sinusales, tanto agudas como crnicas, lo mismo en el nio que eno sometido a tratamiento adecuado, tendrn siempre una evolucin satisfacto- lo que su pronstico es habitualmente favorable. no excluye la posibilidad de una evolucin tortuosa, condicionada por estadosonentes laborales o de afecciones de base que ensombrecen el pronstico desitis y pueden evolucionar hacia distintas complicaciones.

aciones

nfeccin sinusal, al extenderse a estructuras vecinas u rganos distantes pue-minar complicaciones de singular gravedad, que se clasifican en endocraneales,as, por descenso del pus y a distancia.plicaciones endocraneales. Pueden aparecer complicaciones encefalo-menngeas, de las que no se excluye ninguna sinusitis, independientemente del seno de su carcter agudo o crnico. Esta complicacin se presenta debido a la progre-l pus hacia el endocrneo, producto de las fistulizaciones o verdaderaselitis complicativas de la afeccin primaria. procesos del complejo sinusal posterior y el seno frontal son los que mslidad presentan para dichas complicaciones.plicaciones orbitarias. Son ms frecuentes en las frontoetmoiditis del adul-a etmoiditis aguda del nio, afecciones en las que se manifiestan como celulitis, tromboflebitis de la vena oftlmica y del seno cavernoso. La neuritis retrobulbaromplicacin que puede aparecer en aquellos enfermos que padecen esfenoiditis.ebe olvidarse que las afecciones de la cmara del ojo pueden estar condicio-or alteraciones sinusales del complejo anterior, as como por diplopa poros, producida por lesiones agudas o crnicas del seno frontal que, al destruir

de la rbita, rechazan la cpsula de Tenn y el globo ocular.plicaciones del descenso del pus. Las secreciones, purulentas o no, proce-

de los procesos sinusales, caen en la nasofaringe y pueden condicionar lan de afecciones del odo medio, a causa de la agresin que sufre la trompa deio como consecuencia de la inflamacin de su orificio nasofarngeo.

ada del pus en la orofaringe y su aspiracin hacia el tracto respiratorio inferiorn la aparicin de faringitis y laringotraqueobronquitis, respectivamente.

Complicaciones a distancia. Estarn en relacin con el tipo de germen que hayaproducido la afeccin sinusal o la haya sobreinfectado, segn sea capaz de producirrespuestas inmunoalrgicas por produccin de exotoxinas o endotoxinas, o bien pasaral torrente circulatorio con la formacin de microembolismos bacterianos, de mltiplesposibilidades de localizacin en rganos y sistemas.

Tratamiento

Est regido por la edad del enfermo y la localizacin del proceso; en trminosgenerales, tendr como finalidad eliminar las causas predisponentes y las determi-nantes,

De alos aspetin se e

En eadulto, instilaciomedicactancias hantibitrazn de

La sirrgico,

En eprimerarequerirsegundaser el q

La sijo sinuspor la porece com

sinusal forma rregiona

Alguseno ma

dicos proceso

La e34

mejorar los sntomas y combatir la infeccin.cuerdo con lo expresado el tratamiento de una sinusitis estar enmarcado enctos locales, regionales y sistmicos, y depender de que el proceso en cues-ncuentre en fase aguda o crnica.

l caso de la sinusitis aguda localizada en el complejo sinusal anterior en elel tratamiento consistir en analgsicos, medicacin nasal (en forma denes nasales o aerosol, para mejorar la ventilacin), reposo, medidas antipirticas,in antihistamnica (con el objetivo de bloquear tanto la histamina y las sus-istaminoides de produccin hstica, como sistmicas), as como la medicacin

ica, a la cual puede sumarse, segn el caso, un tratamiento de ultrasonido a 0,5 W/cm2 diario, durante 10 a 12 das.nusitis frontal aguda, adems de lo sealado, puede requerir tratamiento qui- de acuerdo con la evolucin que vaya presentando.l nio, como se ha expresado, es la etmoiditis aguda la ms frecuente en la infancia, sobre todo entre 0 y 3 aos de edad, la que, en caso extremo, puede tratamiento quirrgico debido a la osteomielitis a que puede dar lugar. En la infancia es el seno maxilar el que ms suele ser afectado y el tratamientoue se acaba de describir.nusitis aguda del complejo sinusal posterior ser tratada igual a la del comple-al anterior, con la sola diferencia de que se le debe prestar una mayor atencin,sibilidad de complicaciones que puede presentar, ya que habitualmente apa-o participante de una pansinusitis aguda. La sinusitis crnica del complejo

anterior requiere con frecuencia tratamiento quirrgico para eliminarla deadical, a lo que se suma el tratamiento mdico o quirrgico de afeccionesles (amigdalar, adenoides, dentaria y otras).nos especialistas estn habituado