manejo de liquidos intraoperatorios en neonatos

MANEJO DE LÍQUIDOS PERIOPERATORIOS EN PEDIATRÍAJOSE ÁNGEL CARORESIDENTE II NIVEL ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

INTRODUCCIÓN •Muchas Controversias en los recientes años.

• Mayor literatura en libros.

• Patologías Asociadas:

• Malformaciones orgánicas.• Disfunciones fisiológicas.

SISTEMA CARDIOPULMONA

RSISTEMA RENAL

BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

GENERALIDADES

GENERALIDADES

PERFUSIÓN TISULAR

ADECUADO VOLUMEN INTRAVASCULAR

GASTO CARDIACO

APORTE DE OXIGENO

GENERALIDADES

• AGUA CORPORAL TOTALFeto 10sem gestación: 94% pesoRecién nacido a termino: 78% peso12 meses: 65% peso> 3 años y adultos: 60% peso

GENERALIDADES

• NEONATO LEC: 45% ACT (40%) LIC: 35%

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICASLOS RECIÉN NACIDOS NO SON ADULTOS PEQUEÑOS

COMPOSICIÓN CORPORAL

EN LA FUNC RENAL EN LA FUNC CARDIOVASCULAR

PPALES CAMBIOS

COMPOSICIÓN CORPORAL

Durante la vida fetal y los primeros 2 años de edad la distribución del líquido corporal sufre cambios significativos.

MADURACIÓN RENALSe alcanza hasta el primer mes de vida.

La capacidad de reabsorción tubular de Na es baja en prematuros.

TFG disminuida 24 hrs de vida.

El aclaramiento de agua libre es menor que en los adultos.Capacidad disminuida de los RN contra una excesiva carga de agua.

SRAA es funcional en neonatos.

CAMBIOS CARDIOVASCULARESRN a término y pretermino tienen una limitada reserva CV en respuesta a aumentos de la precarga y postcarga.

Reducción en la Precarga mal tolerada.

GC debe ser alto• Afinidad de Hb por O2• Alto consumo de O2.

GC dependiente de la FC en el periodo neonatal.

MANTENIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS

REQUERIMIENTOS CALÓRICOS

1957 Holliday y Segar. Requerimientos metabólicos basales.• 3 – 10 Kg: 100 Kcal/Kg• 10 – 20 Kg: 1000 + 50 Kcal/Kg• > 20 Kg: 1500 + 20 kcal por cada kilo > 20 Kg.

La anestesia general imita los calóricos de la tasa metabólica basal.

Las necesidades de mantenimiento de agua son paralelas a los requerimientos metabólicos.

MANTENIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS

REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS

1 ml de agua se requiere para metabolizar 1 Kcal.(PI piel, tracto respiratorio y pérdidas urinarias)

Calcular los líquidos basales.

En neonatos a término el consumo de agua aumenta rápidamente.1er día 60 ml/kg. Siguientes días aumenta 20 ml/kg.Final de la 1ª semana 150 ml/kg.

Prematuros tienen > PI: Pequeño tamaño, > SCT / peso corporal. > conductividad térmica, Piel + vascularizada Alta tasa respiratoria.

MANTENIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS

REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS

• Sodio: 3 mmol/Kg día.• Potasio: 1 – 2 mmol/Kg día.

Prematuros:

• Sodio: 3 – 5 mmol/Kg día.• Potasio: 2 - 4 mmol/kg día.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

VOLUMEN VASCULAR

El principal objetivo en la terapia de líquidos perioperatorios es mantener un correcto fluido y balance de electrolitos y como consecuencia una estabilidad cardiovascular, perfusión y oxigenación tisular.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

VOLUMEN VASCULAR

Reemplazo del Vol. intravascular debe ser realizado con soluciones normotónicas y normo – osmolares.

Cristaloides, Coloides como la Albúmina se han usado.

Los objetivos del manejo de líquidos preoperatorios son:

• Corregir la deshidratación, CL > 106, Na > 135, HCO3 < 26, GU > 1 ml/Kg/hr.

• Casos graves bolo 20 ml/Kg. Restaurar el Vol. vascular.

GUÍAS DE AYUNO

MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS

Mantener los requerimientos basales metabólicos.

Reponer las pérdidas por ayuno.

Reponer las pérdidas quirúrgicas.

• Cx Menor: 1 ml/Kg/hr• Cx Abdominal Mayor: 15 – 20 ml/Kg/hr• Enterocolitis Necrotizante: 50 ml/Kg/hr

Tipo de cirugía Pérdidas

Cirugía intraabdominal 6-10 ml/kg/hr

Cirugía intratoraxica 4-7 ml/kg//hr

Cirugía de ojos, neurocirugía y

superficial

1-2 ml/kg/hr

MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS

MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAOPERATORIOS

Reemplazo de pérdidas sanguíneas:

• Reposición con sangre o coloides 1:1• Reposición con cristaloides 3:1

Pérdidas del tercer espacio realizar con cristaloides.

1era hora de cirugía

25 ml/kg niños <= 3 anos

15 ml/kg niños > 4 anos

Resto de las horas

Mantenimiento + trauma= fluido básico horario

Volumen de mantenimiento= 4 ml/kg/hr

Mantenimiento + trauma leve= 6 ml/kg/hr

Mantenimiento + trauma moderado= 8 ml/kg/hr

Mantenimiento + trauma severo= 10 ml/kg/hr

Reemplazo de sangre

1:1 con sangre

3:1 con coloides

Manifestaciones Leve Moderado Severo

Pérdida de peso

(%)

5 10 15

Déficit en ml 50 100 150

Apariencia Sed, alerta,

agitado

Sed, agitado,

letargia, pálido

Frío, sudoroso,

gris, cianosis,

somnolencia-coma

Turgencia piel Normal Disminuida Marcadamente

disminuida

Membrana

mucosa

Húmedo seco Muy seco

Fontanela

anterior

Normal Deprimida Muy deprimida

Pulso Normal Rápido Rápido y débil

Tensión arterial Normal Normal o baja Baja

Respiración Normal Profunda Profunda y

rápida

Diuresis

ml/kg/hr

<2 <1 <0.5

EDAD SOLUCIONES

Prematuro. RNT -48 hrs. Dextrosa 10%

Bajos peso, percentil < 3, cirugías

prolongadas, Anestesia regional

extensas con respuesta reducida al

estrés

Dextrosa 1-2.5%

48 hrs. – 4 semanas SS 0.18% en dextrosa 10%

Niños > 1 mes SS 0.9% y Lactato en ringer

Déficit de Na+= (Nad – Nap) x 0.6 x 10Nad= sodio deseadoNap= sodio presenteCantidad en meq por litro de Na+ que debemos de administrarle a este paciente.

Goteo de 0.5 mmol-kg-hr.(Kd - Kp) x 0.3 x peso (kg)Kd= potasio deseadoKp= potasio presente

DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO

GLUCOSA: NECESARIA O NO??

El riesgo de hipoglicemia es una preocupación en neonatos y lactantes.

Las reservas hepáticas de glucógeno son menores en neonatos.

Hipoglicemia: Relacionada con lesiones neurológicas.

Hiperglicemia: Diuresis osmótica con consiguiente DHT y alt. electrolíticas.

Infusión Glucosa: 120 mg/kg/hr

• Incidencia de hipoglicemia pre-Cx del 0 – 2.5% (ayuno de 8 – 19 horas)

• Seleccionar nuestros pacientes:- Neonatos- NPT- Endocrinopatías - Cirugía mayor de 3 horas?- Bajo peso (<3p)

• Monitorizar con glucómetro y ajustar infusión

GLUCOSA: NECESARIA O NO??

CRISTALOIDES Vs COLOIDES

Cristaloides:• Bajo costo, no afecta la coagulación, ausencia de reacciones

anafilácticas, no riesgo de transmitir infecciones.

• Estudios: Tan efectivos como Albumina para restaurar y mantener la PA.

• Menor retención de líquidos.

• Mayor edema.

CRISTALOIDES Vs COLOIDES

La tasa de infusión se debe indicar según el estado CV.>

15 – 20 ml/Kg L-Ringer por 15 – 20 min puede restaurar la estabilidad CV.

30 – 50 ml/Kg de cristaloides, considerar Coloides.

HES: Faltan datos suficientes que recomienden su uso en neonatos. (Fx renal y Fx Coagulación)

Gelatinas: Reacciones anafilácticas. Tan efectivo como Albumina para mantener PA en neonatos pero < Pr. osmótica.

CRISTALOIDES Vs COLOIDES

CRISTALOIDES Vs COLOIDES

• Dextranos:

- Dextran 40 10% y 70 6%

- Excreción renal diferencial

- Excelente poder oncótico, pero también anafiláctico y anticoagulante

- Asociado a IRA en pacientes con ACV

- Nunca >20cc/Kg/día

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

Transfusiones innecesarias tienen riesgos.

Indicado por la necesidad de mantener la capacidad de transporte y aporte de oxígeno a los tejidos periféricos.

Umbrales adecuados de transfusión durante los primeros 4 meses de edad son mayores que para los niños mayores.

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

Seguimiento preciso de la pérdida de sangre en los recién nacidos es vital para cualquier régimen de reemplazo.

Monitoreo cardiovascular :• FC• PA• GU• Hb - Hto.

Ayudan a guiar el inicio de la necesidad de la transfusión.

TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

• Pps= Peso Kg x Volemia total (Hto actual – Hto ideal)/2

• 4 ml/Kg de GRE aumenta la Hb 1 g/dl

EDAD ML

Recién nacido prematuro 90-100 ml/kg

Recién nacido a termino 80-90 ml/kg

Infante 75-80 ml/kg

Niños 70-75 ml/kg

MONITORIA

• Perdidas sanguíneas <30%: monitorización de rutina• Perdidas sanguíneas 30 – 50%: monitorización de rutina, catéter

urinario, 2 venas periféricas.• Perdidas sanguíneas 50 – 100%: monitorización de rutina, catéter

urinario, 2 venas periféricas grandes, catéter venoso central, línea arterial.

TRANSFUSIONES

• GUÍA TRANSFUSIÓN GR NIÑOS <MESES• Anemia 24 hrs de vida: 12g/dl• R.N ventilación mecánica: 12g/dl• Niños con requerimiento de FIO2 >35%: 12g/dl• Niños con requerimiento de FIO2 <35: 10g/dl• Cardiopatía cianosante, ICC: 12g/dl

TRANSFUSIONES

• GLÓBULOS ROJOS

TRANSFUSIONES• PLAQUETAS

Deficiencia cualitativa o cuantitativa de plaquetas. Sangrado aguda y plaquetas <50.000 Procedimientos invasivos y plaquetas <50.000 Procedimientos en SNC y plaquetas <50.000

Dosis 1-2u/10kg o 10-15cc/kg

TRANSFUSIONES• PLASMA FRESCO CONGELADO

Deficiencia de factores de coagulación Coagulación intravascular diseminada Reversión urgente de warfarina Coagulopatia dilucional(transfusiones masivas) Reemplazo de factores(II, V, X, XI y XIII)

TRANSFUSIONES• CRIOPRECIPITADOS

• Contiene factor VIII(80U), factor von willebrand, factor XIII, fibrinógeno(150-250mg).

• Concentración de fibrinógeno <150mg/dl y sangrado microvascular.• Transfusión masiva con fibrinógeno <150mg/dl y sangrado activo• Deficiencia de fibrinógeno.

CONCLUSIONES

1. Neonatos no son Adultos.

2. El mayor compartimiento de espacio extracelular explica por qué se necesitan gran cantidades de líquidos para mantener o restablecer el volumen de sangre en los RN en comparación con los niños mayores y adultos.

CONCLUSIONES

3. Tanto la hipoglucemia como hiperglucemia se tienen que evitar. En los lactantes mantener la infusión de glucosa a 120 mg /kg/hr es suficiente para mantener un aceptable nivel de glucosa en sangre.

4. La Albúmina al 5 % es el coloide preferido en los recién nacidos, ya que es iso - oncótico y muy eficaz para mantener la PA.

BIBLIOGRAFÍA• ANESTESIA PEDIÁTRICA Y NEONATAL, VOL. 8, N° 1,

FEBRERO-MARZO 2010

Neonatal fluid management. Best Practice & Research Clinical Anesthesiology 24 (2010) 365 - 374

GRACIAS….