FARMACO EN NEONATOS

Grupos etarios en pediatría1)Período intrauterino (desde la concepción alnacimiento).2) Neonato (desde el nacimiento hasta 1 mes).3) Infante (desde 1 mes hasta 2 años).4) Niño (desde 2 años hasta el comienzo de la pubertad)5) Adolescente (desde el comienzo de lapubertad hasta la vida adulta).

ABSORCIÓN GASTROINTESTINAL

• La mayoría de los fármacos se absorben en el tubo digestivo por difusión pasiva. Existen variables que dependen del paciente que pueden influir sobre la velocidad y cantidad de droga absorbida:• El pH gástrico• la presencia o ausencia de alimento• el tiempo de vaciamiento gástrico• la motilidad gastrointestinal .

• La difusión de las drogas se realiza por un vehículo, la sangre cuyo pH es de 7.4, en contraste con el pH gástrico de 1-2, el yeyunal 5-6 y el del intestino grueso aproximadamente 8. • Las drogas con pKa ácido se mantendrán en el

estómago en estado no ionizado siendo absorbidas a este nivel rápidamente y en la primera porción de intestino delgado (Aspirina Ò , penicilina V), por el contrario las bases se absorberán mejor en el intes ino.

PH

• En el momento de nacer es casi neutro, (entre 6 y 8), en unas horas baja rápidamente a 1,5 - 3 hasta volver a la neutralidad en el plazo de 24 a 48 hs. Entre los 10 y 30 días, va descendiendo en forma progresiva hasta 3,5 - 5, alcanza los valores del adultoaproximadamente a los 3 meses.

• En el RN pretérmino no se observa este descenso en el pH gástrico, debido a la inmadurez de los mecanismos secretores, llevando a una aclorhidria relativa que podría favorecer la biodisponibilidad de algunas antibióticos que son degradados a pH ácido, como penicilinas, cefalexina, eritromicina.

• Cualquier fármaco administrado por vía oral que altere el pH gástrico influirá en la absorción de otro administrado conjuntamente (interacción farmacológica).

VACIAMIENTO GASTRICO

• Los RN a término tienen contracciones duodenales en menor numero. Esto influye en el grado de absorción de las drogas por el tubo digestivo.• La distensión del estómago es el estímulo

fundamental para que se produzca el vaciamiento gástrico, contribuyendo también la acidez local. El vaciado gástrico de los líquidos es más rápido que el de los sólidos, por eso la forma ideal de administración oral es en solución.

• Durante los 2-4 primeros días de vida se ha demostrado ausencia de peristaltismo gástrico, el estómago en esta época se vacía por una combinación de factores como el incremento del tono de la musculatura gástrica, la contracción del antro y la presión hidrostática.• El tiempo de vaciamiento gástrico en los RN

pretérmino y a término es prolongado, de 6 a 8 horas. A partir de los 6 meses se alcanzarían los valores del adulto

PRESENCIA DE ALIMENTO

• La presencia de alimento en el estómago puede alterar la absorción.• Si la unión del agente a alguno de los

componentes del alimento es reversible, su biodisponibilidad no se modifica, aunque el vaciamiento es más lento, si es irreversible se modifica la biodisponibilidad y el tiempo de vaciado. • Un ejemplo clásico es el de las tetraciclinas que

forman quel atos con el calcio de leche, disminuyendo en un 50% la absorción.

• En estos casos se produce un aumento de la biodisponibilidad debido a que el complejo fármaco-alimento se elimina lentamente permaneciendo más tiempo en contacto con las superficies de absorción del intestino

ACTIVIDAD DE LAS ENZIMAS PANCREATICAS

• En el RN se observa una inmadurez en la función biliar, con escasa secreción de ácidos biliares pudiendo afectar la absorción de drogas liposolubles.• En el pretérmino existe una deficiencia de alfa -

amilasa intestinal, por ello prodrogas como el palmitato de cloramfenicol que necesitan estas enz imas para hidrolizarse a la forma activa se absorberán en forma irregular e incompleta. El lactante de 4-6 meses también posee deficiencia de la alfa amilasa y otras enzimas que influyen en la absorción de algunas drogas.

• RN: inmadurez en función biliar, escasa secreción de ácidos biliares pudiendo afectar la absorción de fármacos liposolubles.• Pretérmino: deficiencia alfa-amilasa intestinal à

prodrogas como palmitato de cloramfenicol no se hidrolizan a la forma activa à absorción irregular e incompleta.• Lactante de 4-6 meses: deficiencia de alfa

amilasa y otras enzimas que influyen en la absorción de algunos fármacos.

ABSORCION VIA RECTAL

• Ideal si el paciente no puede ingerir el medicamento por vía oral y el acceso i.v. de la droga está dificultado.

• La superficie rectal es pequeña pero muy vascularizada y sirve como importante vía alternativa para administrar drogas cuando las nauseas, vómitos o convulsiones impiden la utiliz ación oral.

• La absorción se hace a través de las venas hemorroidales inferior y media, drenan hacia el ano y recto inferior respectivamente, y vierten la sangre a la circulación sistémica por medio de la vena cava inferior. En cambio las venas hemorroidales superiores vierten la sangre al sistema porta por medio de la vena mesentérica inferior. De tal manera que una parte de las drogas administradas por esta vía escapan a la influencia hepática , también a la influencia de los jugos digestivos.

• Sin embargo, la absorción es frecuentemente irregular e incompleta, por la retención y mezcla del agente con las materias fecales que impiden el contacto con la mucosa rectal

• Utilizando una formulación adecuada, esta vía puede ser tan eficaz como la vía oral (diazepam, paracetamol,) e incluso superior (hidrato de cloral). Numerosos estudios indican en terapéutica de urgencia en estado de mal epiléptico o en conculsiones febriles.

• El contenido de la ampolla se administra en forma de enema o directamente con la jeringa por vía rectal, debido a que en estos casos es difícil acceder a una vía i.v. De este modo se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas similares a las obtenidas por vía i.v. .

ABSORCION INTRAMUSCULAR

• La velocidad y la cantidad de droga absorbida por vía i.m. puede ser variable durante los primeros 15 días de vida debido a:• 1.Modificaciones adaptativas en el flujo

sanguíneo Local• 2.Reducida masa muscular esquelética e

insuficiente contracción muscular,• 3.Frecuentes alteraciones patológicas en esta

etapa como insuficiencia circulatoria y/o distress respiratorio.

FARMACOS ADMINISTRADOS VIA IM

ABSORCION PERCUTANEA

• Los neonatos sobretodo pretérmino poseen escasamente desarrollado y queratinizado, el estrato corneo y el área de superficie corporal en relación al peso es mucho mayor que en el adulto, además poseen gran hidratación.

• Teóricamente si un RN recibe la misma dosis percutánea de un compuesto, la biodisponibilidad sistémica por kg de peso corporal es mayor

• Si la integridad de los tegumentos está comprometida (piel denudada, quemada o inflamada, por ejemplo) la absorción percutánea de compuestos se ve aumentada

EXCRECION

• El riñón es el principal órgano excretor de fármacos.• Excreción renal: Las drogas se excretan por filtración glomerular y por secreción

tubular activa, siguiendo los mismos pasos y mecanismos de los productos del metabolismo intermedio. Así, las drogas que filtran por el glomérulo sufren también los procesos de reabsorción tubular pasiva. Los mecanismos excretores renales no están desarrollados por completo al nacer, condicionando la farmacocinética de numerosas drogas

• El riñón es anatómica y funcionalmente inmaduro al nacer, con menos glomérulos en el pretérmino que en el RN a término, cuyo número de nefronas es similar al del adulto. El filtrado glomerular de un fármaco depende de la unión a proteínas plasmáticas (solo la fracción libre puede filtrar), del flujo sanguíneo renal y de la superficie de filtración.

• Todos estos factores se modifican con la maduración, existiendo importantes diferencia interindividuales. El filtrado glomerular se relaciona directamente con la edad gestacional.

• El RN de pretermino posee menos nefrona que el RN a término, ya que la nefrogénesis finaliza a las 34 semanas y entre las 34-36 semanas ocurre la maduración glomerular. La velocidad de filtración y el flujo sanguíneo renal recién alcanzan los valores del adulto hacia los 5 meses de vida.

ENFERMEDADES MAS COMUNES

REFLUJO

• El reflujo gastroesofágico o regurgitación es la salida por la boca del bebé del contenido gástrico, generalmente leche, en poca cantidad y sin esfuerzo

• Los síntomas son muy variables, dependiendo del grado de reflujo, los más específicos y evidentes son las regurgitaciones y los vómitos, aunque pueden existir episodios de reflujo del contenido gástrico hacia el esófago que vayan sin síntomas y pasen desapercibidos: son los casos asintomáticos. En otras ocasiones pueden aparecer síntomas de rechazo del alimento o irritabilidad al tomar el biberón o poco después de las tomas, es decir el bebé parece tener mucha hambre pero al poco de tomar la leche, se pone irritable y no quiere seguir comiendo: son los casos sintomáticos.

• Habrá que valorar si el tratamiento es necesario según la intensidad del reflujo, por ello suele hacerse de forma escalonada. En primer lugar, en los reflujos “leves”, si hay que hacer algo se aconseja un tratamiento dietético que se basa en el espesamiento del alimento mediante harinas de cereales. • Actualmente se pueden usar también fórmulas

AR (anti-reflujo), es decir, biberones que ya contienen un agente espesante), y también se aconseja fraccionar la cantidad de las tomas, aumentando su frecuencia.

ICTERICIA NEONATAL

• La ictericia, un trastorno frecuente en los recién nacidos, se refiere al color amarillento de la piel y la esclerótica (el blanco del ojo) provocado por un exceso de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es el producto resultante de la descomposición normal de los glóbulos rojos.

• Normalmente la bilirrubina se procesa en el hígado y se excreta en forma de bilis a través de los intestinos. La ictericia aparece cuando la bilirrubina se acumula en la sangre porque el hígado de los recién nacidos no es capaz de descomponerla y eliminarla con la suficiente rapidez. Esto puede deberse a diverso motivos, como:

• Los recién nacidos fabrican más bilirrubina que los adultos porque renuevan más a menudo los glóbulos rojos.

• El hígado de los recién nacidos todavía se está desarrollando y esa inmadurez no les permite eliminar la cantidad adecuada de bilirrubina de la sangre.

• Si la ictericia es leve o moderada, cuando el bebé tenga entre una y dos semanas de vida empezará a regular por sí solo el exceso de bilirrubina en sangre sin necesidad de tratamiento. Cuando la ictericia es importante o no remite, es posible que el pediatra recomiende la fototerapia -un tratamiento con una lámpara especial que ayuda al organismo a eliminar el exceso de bilirrubina, alterándola o favoreciendo su eliminación a través del hígado.

Si el bebé desarrolla una ictericia que parece estar relacionada con la leche materna, es posible que el pediatra le sugiera dejar de amamantarlo temporalmente. Durante ese período, usted podrá seguir extrayéndose leche, sea manualmente o utilizando un extractor, para mantener su producción de leche a fin de reanudar la lactancia materna cuando el bebé haya superado la ictericia.

• Si la concentración bilirrubina en sangre de su bebé es muy elevada, es posible que tengan que volver a ingresarlo en el hospital para someterlo a tratamiento. De todos modos, una vez descienda la concentración de bilirrubina y concluya el tratamiento, es poco probable que le vuelva a subir y sea necesario volverlo a tratar.

COLICO

• Es el llanto que presentan algunos lactantes a lo largo del primer trimestre, sin que pueda atribuirse claramente a ninguna enfermedad o problema de salud concreto. A menudo parece que el bebé tiene apetito, pero no se calma con el alimento. A veces encogen las piernas encogidas sobre el abdomen. Nunca se asocia a vómitos, ni diarrea, ni fiebre.

• Puede durar desde unos minutos hasta dos o tres horas por la noche, y hasta dos o tres noches por semana.

• Los lactantes lloran, entre otras causas "normales", por las siguientes: sensación de hambre o de sed, de pañales mojados, de frío, calor o ruidos intensos, por forzarlo a comer, por desear que le tomen en brazos, inseguridad o sobreprotección o atosigamiento de los padres.

• Una vez descartadas las causas anteriores, no deben acudir corriendo a tomar al niño en brazos cuando empiece a llorar, sino sentarse al lado de la cuna y acariciarlo o mecerlo en brazos si no se calma. Otras posibles soluciones: un baño con agua tibia, cantarle una "nana", balancearlo en la mecedora y, por último, paseo en cochecito o en automóvil.

• Tengan paciencia y no pierdan los estribos. Esta fase de los cólicos también pasa con el tiempo.

• En cualquier caso, si el llanto sigue, pueden consultarlo a su pediatra, para descartar algún posible problema.

FIEBRE

• La temperatura normal del cuerpo varía algo de unas personas a otras. También a lo largo del día, de modo que al final de la tarde suele ser más alta. Como norma general se considera que un niño tiene fiebre cuando la temperatura es mayor de 37,5 ºC si se toma en la axila o 38 ºC si se hace en el recto.

• Por lo dicho al principio, lo primero será plantearnos si hemos de tratar la fiebre. Lo que debemos tratar es el malestar que pueda producir y no tanto la fiebre en sí. Es decir, tratar al niño y no al termómetro. Lo más importante no es la fiebre sino el estado general (“la pinta”) del niño. Si juega y está contento es una señal de que se encuentra bien, aunque tenga fiebre, y no debe preocuparle demasiado, ni necesita ningún tratamiento.

• Si el niño está molesto, para aliviarle puede:Quitarle algo de ropa puede ayudar, pero no le desabrigue si dice que siente frío.Bañarle con agua templada, pero nunca fría. Lo ideal es que el niño permanezca tranquilo unos minutos "a remojo". Como es normal, vigilado por una persona mayor. No debe usar las compresas con alcohol.

• Si el niño está incómodo, puede darle algún medicamento para bajar la fiebre y sobre todo aliviarle, que es el objetivo principal. Los más empleados son el paracetamol y el ibuprofeno. Si el niño es pequeño, usar en gotas o jarabe. Seguir las dosis y las normas que se aconsejan en el folleto del producto. Atienda más al peso que a la edad.No es conveniente usar rutinariamente dos antitérmicos a la vez o de forma alternativa. Si el niño está contento, juega y no se encuentra mal, no hará falta dar antitérmicos aunque tenga fiebre. Tratando la fiebre no le curamos nada. Sólo intentamos que se encuentre menos molesto.No hace falta despertar al niño si está dormido para administrarle un antitérmico. Ofrecerle líquidos con frecuencia para recuperar las pérdidas por el exceso de temperatura y prevenir así la deshidratación.

DERMATITIS

• La dermatitis del pañal es un trastorno muy habitual en los bebés que hace que la piel se irrite, se enrojezca, se descame y escueza. • A menudo la erupción se produce porque la piel

se irrita por llevar los pañales sucios demasiado tiempo, por el roce que provocan al llevarlos demasiado apretados o porque el bebé es sensible a determinadas marcas de detergente para lavar la ropa, jabones o toallitas higiénicas para bebés

• La dermatitis del pañal a menudo remite cuando se controla frecuentemente el estado de los pañales del bebé y estos se cambian en cuanto se mojan o se ensucian. La aplicación de una crema o pomada de óxido de zinc o de vaselina ayuda a aliviar la irritación y a proteger la piel de la humedad. Cada vez que se cambie el pañal, se debería cubrir generosamente con ella la zona afectada por la erupción.

• La dermatitis del pañal suele desaparecer en dos o tres días con los cuidados que acabamos de describir, aunque a veces puede durar algo más. Si persiste o si al bebé le empiezan a salir pupas en la piel, consulte al pediatra. Para ciertos tipos de dermatitis, el pediatra puede aconsejar usar durante algunos días una crema con antifúngicos, antibióticos o corticosteroides suaves, hasta la que la erupción desaparezca.

MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO

• Si se le da fórmula, tiene que disolverla por ejemplo: 4 de agua y 3 leche y así sucesivamente, también es recomendable dar masajes en forma circular, como las manecillas del reloj, y hacerle ejercicios como si estuviera haciendo bicicleta, y tambien para arriba presionando un poco su pancita sin lastimarlo), esto le estimula su intestino, los supositorios se recomiendan en caso muy extremo, pero con los ejercicios y que tome agua simple tibia.