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La nutrizione nelle terapie palliative

Carpi 24-05-2014 Anna Frignani Giuliana Tassoni

Alimentazione = salute

Nel contesto delle terapie palliative l’iporessia, la nausea e le difficoltà di nutrirsi fino ad arrivare alla cachessia sono spesso sintomi che provocano sofferenza al paziente ed ai famigliari.

•  Il cibo è convivialità, salute,”benessere”.

•  La percezione della difficoltà ad alimentarsi ai sanitari sembra un problema marginale nella complessità della situazione, ma è l’epifenomeno delle paure e del dolore globale del gruppo a cui diamo assistenza.

•  Noi operatori possiamo a volte essere discordi sulle cause di tali difficoltà e sulle modalità di intervento per cercare di ridurre la malnutrizone dei pazienti.

Prevalenza della Malnutrizione

•  Carcinoma gastrico: 85% •  Tumore pancreatico: 83% •  Carcinoma polmonare: 60% •  Tumore prostatico: 60% •  Tumore del colon: 58% •  Linfoma non Hodgkin: 48% •  Tumore della mammella: 40%

Pazienti con calo ponderale compreso tra il 5% e il 10% nei sei mesi precedenti la diagnosi (De Wys e coll.)

Cachessia •  E’ una sindrome paraneoplastica che consegue ad uno

stato infiammatorio generalizzato dell’organismo che provoca alterazioni metaboliche e neuroendocrine.

•  In particolare durante il processo infiammatorio, sia all’interno della massa tumorale che da parte delle cellule del sistema immunitario, viene liberata una serie di citochine responsabili delle alterazioni del metabolismo proteico, lipidico e glucidico.

•  A livello ipotalamico vengono inoltre rilasciati neurotrasmettitori responsabili della anoressia neoplastica, che, in realtà, più che una mancanza di appetito, è una sazietà precoce.

Le citochine della cachessia

•  TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa) •  IL-1 (interleuchina–1) •  IL-6 (interleuchina-6) •  IFN-gamma (interferone gamma) •  PIF (fattore induttore della proteolisi) •  LMF (fattore di mobilizzazione lipidica)

L’immunonutrizione nel paziente neoplastico

•  Miscele enterali e parenterali e integratori ipercalorici e iperproteici arricchiti con immunonutrienti

•  Gli immunonutrienti più utilizzati sono: - acidi grassi polinsaturi omega-tre - arginina - glutamina - ribonucleotidi

Cos’è l’alimentazione?

L’alimentazione identifica un atto naturale, consapevole e spontaneo di scelta ed assunzione di cibo ed acqua grazie al quale ci nutriamo.

La Nutrizione

La Nutrizione è l’insieme dei processi fisiologici che comportano l’assorbimento e l’utilizzo dei nutrienti assunti naturalmente con gli alimenti.

Cos’è l’idratazione? •  L’Idratazione è la procedura che mira a

garantire il bilancio idroelettrolitico dell’individuo. Di norma si ottiene con l’assunzione naturale o artificiale di una quantità adeguata di liquidi e minerali.

•  L’idratazione in termini strettamente medici, non mira a placare la sete di un individuo, ma a riequilibrare il bilancio idroelettrolitico e quindi indirettamente la sete.

Cos’è la nutrizione artificiale?

La nutrizione artificiale è un trattamento medico grazie al quale è possibile nutrire i pazienti nei casi in cui l’alimentazione sia compromessa in tutto o in parte.

•  NUTRIZIONE e ALIMENTAZIONE non sono quindi sinonimi.

•  ALIMENTAZIONE “ARTIFICIALE” o “FORZATA” sono quindi errori semantici.

La perdita della capacità di alimentarsi e idratarsi è un fenomeno normale del morire

E’spesso interpretato dai famigliari come causa di morte, tanto da sperare che con un appropriato intervento le condizioni smettano di peggiorare

Cause di anoressia secondaria Nel malato oncologico ci sono numerose cause, anche reversibili, di anoressia secondaria:

•  alterazioni del gusto e dell'olfatto •  xerostomia •  dispepsia •  disfagia •  nausea e vomito •  stipsi •  dolore •  ansia e depressione •  alterazioni biochimiche (ipercalcemia, iponatriemia, uremia) •  trattamento antineoplastico

Stima dei fabbisogni idroelettrolitici del paziente

•  1400 ml / mq / die in alternativa al peso corporeo •  30 ml / Kg / die •  25 ml / Kg / die sopra ai 75 anni

Nel paziente cardiopatico o con insufficienza respiratoria non superare i 1500 ml al giorno a meno di non dover bilanciare perdite importanti

I fabbisogni medi giornalieri dei principali Sali minerali per un individuo adulto sono:

•  Sodio–Cloro 80–120mEq(in caso di ascite 40–60mEq) •  Potassio 60–80mEq •  Calcio 10–20mEq •  Fosforo 40–50mEq •  Magnesio 10–20mEq

Il modo più pratico per calcolare il fabbisogno idrico di un paziente adulto in normali condizioni di idratazione e canalizzazione è quello che fa riferimento alla superficie corporea:

Fabbisogni calorici

Energia: kcal/kg*/dì

25-30 25-30 25-30 30-35

Proteine: gr/kg*/dì

1,0-1,2 1,2-1,5 1,5-1,8 1,8-2,5

*Peso desiderabile medio nel sovrappeso o obesità, attuale negli altri casi %kcal carboidrati: lipidi 70:30 o 60:40 In caso di aumento della PCR si arricchisce il regime nutrizionale con 2g di Omega3

Trattamento nutrizionale Il paziente può alimentarsi?   ! "#   SI NO   $ $   Dietary counselling il tubo digerente è utilizzabile?   $ $ "#   Il paziente riesce a coprire i NO   suoi fabbisogni con la sola dieta? SI $   $ $ $ NUTRIZIONE PARENTERALE # SI NO   %l’alimentazione copre almeno   il 60-70% dei fabbisogni?% NO% NUTRIZIONE $SI ENTERALE supplementi nutrizionali orali

Scelta della somministrazione di nutrizione artificiale

Etica e nutrizione

ESISTONO POSIZIONI DIFFERENTI SULLA DEFINIZIONE DELLA IDRATAZIONE E NUTRIZIONE ARTIFICIALE E SUL LORO RUOLO AL TERMINE DELLA VITA.

Valore della sacralità della vita •  La NA è una misura ordinaria di assistenza. •  Deve essere assicurata sempre,

indipendentemente dalla presenza o meno degli stimoli della fame e della sete, dall’aspettativa di vita, dall’impatto sulla qualità della vita e dalla volontà presente o precedentemente espressa dal pz.

•  “posizione che considera la vita un bene inviolabile, con un sua dignità intrinseca, indipendentemente dallo stato di coscienza e dalla capacità di interagire con gli altri”.

Valore della qualità della vita •  La NA è un trattamento medico.

•  Diventa accanimento terapeutico se mantiene una vita che ha un carico di sofferenza o di passività superiori alla gioia ed alla speranza.

•  “La vita è degna di essere vissuta se vi è coscienza di sé e capacità di interagire con gli altri”.

Valore dell’autodeterminazione

•  La NA è un trattamento medico

•  La scelta se iniziare e/o proseguire un trattamento di NA è legittimato dal rapporto medico-paziente

•  “Il paziente è al centro del processo decisionale”

•  Non esistono dati certi che possano indicarci quando un trattamento di idratazione e NA sia veramente benefico in un paziente oncologico terminale.

•  Spesso è arduo stabilire la prognosi di ogni singolo paziente, tanto più che un trattamento di idratazione e NA potrebbe modificarla.

•  Inoltre la proposta di non iniziare o sospendere un trattamento di NA può essere interpretata dal paziente come perdita di ogni residuo di speranza."

Idratazione e NA nella pratica clinica

Che cos’è la nutrizione artificiale ?•  La Nutrizione artificiale (NA) è un complesso di procedure mediante le quali è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente in via naturale.

•  La NA si differenzia in parenterale (NP) ed enterale (NE).

N.B. : la somministrazione per via orale e sotto controllo medico di prodotti nutrizionali, anche di preparazione industriale ( es. supplementi nutrizionali orali), è “nutrizione clinica”, ma non è da considerarsi “nutrizione artificiale”. Altresì, la somministrazione di alimenti naturali tramite sonda o stomia ( anche se generalmente sconsigliata) è da considerarsi “nutrizione artificiale”.

Nutrizione artificiale •  Nutrizione Enterale: i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde (sondino naso-gastrico, nasoduodenale, naso-digiunale, stomie → PEG).

•  Nutrizione Parenterale: i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, attraverso una vena periferica (es. cefalica, basilica, ecc.) o una vena centrale di grosso calibro (es giugulare, succlavia, ecc.), mediante l’impiego di aghi o cateteri venosi.

Nutrizione artificiale (NA) •  La NA è un trattamento medico

•  La NA è da considerarsi, a tutti gli effetti, un trattamento medico fornito a scopo terapeutico o preventivo. La NA non è una misura ordinaria di assistenza ( come lavare o imboccare il malato non autosufficiente).

•  Come in tutti i trattamenti medici , la NA ha indicazioni, controindicazioni ed effetti indesiderati.

•  L’attuazione della NA prevede il consenso informato del malato o del suo delegato, secondo le norme del codice deontologico.

-  La NA si configura come un trattamento sostitutivo (come ad esempio la ventilazione meccanica o la emodialisi), in altre parole un trattamento che sostituisce in modo temporaneo o permanente il deficit di un organo o di un apparato….

-  La NA non è da considerarsi una terapia eziologica…

-  La NA non è da considerarsi una terapia sintomatica anche se talvolta è in grado di alleviare sintomi quali la fame e la sete…

- La NA non è definibile come terapia palliativa, tuttavia in quanto trattamento sostitutivo dell’alimentazione naturale può trovare indicazione in un programma di cure palliative, accanto ad altri provvedimenti medici (e non) riservati a pazienti in cui non vi sia la possibilità di attuare trattamenti eziologici o curativi della patologia di base…

Indicazioni alla nutrizione artificiale •  La letteratura internazionale è concorde nel ritenere indicata la NA nel malato oncologico in fase avanzata quando vi è un’attesa di sopravvivenza di almeno 3 mesi.

•  La convenzione internazionale che identifica in 3 mesi il periodo minimo di sopravvivenza perché possa essere instaurata la NA nasce dall’osservazione empirica che la sopravvivenza in condizioni di digiuno assoluto non supera mai 7-8 settimane di vita.

•  Nel malato incurabile preagonico o con attesa di vita di pochi giorni o settimane, la NA non è di norma indicata: in tali pazienti è assente il senso della fame e della sete e l’intervento medico deve mirare prevalentemente ad eliminare o controllare i sintomi.

Idratazione artificiale nel paziente oncologico terminale

Linee guida sul trattamento in paziente terminale

1)Definire gli 8 elementi chiave necessari per prendere una decisione: •  condizione clinica ed oncologica •  presenza e gravità dei sintomi •  aspettativa di vita •  stato di nutrizione ed idratazione •  assunzione spontanea degli alimenti •  situazione psicologica •  funzionalità intestinale •  condizioni socio-economiche ed assistenziali

2) Valutazione dei punti in base agli obiettivi(miglioramento della qualità della vita, mantenimento della sopravvivenza..)

3) Rivalutazione della decisione

E’ indicata la nutrizione artificiale nel paziente oncologico in cure palliative?

•  sopravvivenza > 2-3 mesi •  rischio di exitus per malnutrizione e non per

progressione di malattia

•  buon performance status (Karnofsky = 50%) •  sintomi ben controllati •  malattia non metastatica a organi vitali come polmone e

fegato •  preferire via enterale •  è necessario il consenso informato •  è necessaria la presenza del caregiver

Controindicazioni alla nutrizione artificiale

•  Non evidenza di efficacia nel paziente terminale •  Costi (relativi al materiale e al personale) •  Possibili effetti avversi: Nutrizione enterale • Posizionamento e gestione dell'accesso • Ab ingestis Nutrizione parenterale • Posizionamento e gestione del CVC • Sovraccarico di volume: aumento delle secrezioni polmonari, salivari e gastroenteriche con rischio di tosse, rantolo, nausea e vomito; aumento dell'ascite e degli edemi

Complicanze della nutrizione artificiale

NUTRIZIONE PARENTERALE •  LEGATE ALL’ACCESSO VENOSO(all’inserimento

o al mantenimento delle vie venose periferiche o centrali

•  LEGATE ALL’APPORTO NUTRIZIONALE(complicanze metaboliche)

iperglicemia, ipoglicemia (da brusca sospensione della NP), alterazioni del metabolismo azotato ,del metabolismo lipidico….del metabolismo osseo..

Refeeding syndrome (S. da rialimentazione)

•  Compare all’inizio di una rialimentazione a base di carboidrati per via parenterale o enterale in pazienti cronicamente digiunanti con metabolismo adattato all’utilizzo di corpi chetonici e acidi grassi.

•  Si crea uno squilibrioo elettrolitico ipofosfatemia, ipokaliemia, ipomagnesiemia con scompenso cardiaco edema periferico,convulsioni e coma.

•  Pz a rischio: oncologici (capo-collo, alcolisti, epatopatici cronici, anoressici)

Overfeeding syndrome

•  Iperalimentazione di pazienti normonutriti con alte dosi di glucosio. •  Aumenta la produzione di CO2 con rischio di insufficienza ventilatoria.

Nutrizione enterale Per evitare complicanze:

•  Corretto posizionamento della sonda o della stomia

•  Posizionare il paziente con una inclinazione di 30°-45° (mantenere questa posizione anche 20-30 minuti dopo la fine del pasto)

•  Massima igiene nel manipolare la via d’infusione e le miscele

•  Controllare il ristagno gastrico. Se > a 150 ml alterato svuotamento gastrico

•  Controllare la distensione addominale, meteorismo, crampi, diarrea (queste complicanze possono dipendere da farmaci , intolleranze al lattosio, velocità di somministrazione)

L’idratazione •  La necessità di fluidi è ridotta rispetto l'adulto sano → 800-1000 ml

•  E' aumentato il rischio di disidratazione: • riduzione sete e dell'introito di liquidi • perdite di liquidi: vomito, diarrea, poliuria (iperglicemia, ipercalcemia, diuretici), sudorazione, febbre, tachipnea, emorragia • sequestro di liquidi nel terzo spazio: ascite, edemi, versamento pleurico

•  Sintomi e segni di disidratazione: non specifici • sete, bocca secca, stanchezza, nausea, anoressia, confusione, delirio, lipotimia e sincope. • secchezza di cute e mucose, ipotensione posturale, tachicardia, cianosi • iponatriemia, aumento creatinina e azotemia

La sete •  Sintomo comune nella disidratazione ma raro nel malato terminale che non beve

•  In molti casi ciò che viene riferito come sete, è in realtà la sensazione di secchezza della bocca, che può avere molte cause, quali infezioni micotiche o batteriche della mucosa, effetti indesiderati di farmaci, chemio e radioterapie, o semplicemente il respirare a bocca aperta

•  Non è evidenziata alcuna correlazione tra disidratazione, sete e secchezza della bocca

•  La sete e la xerostomia non rispondono all'idratazione artificiale, migliorano con adeguata igiene del cavo orale, sorbire piccole quantità di liquidi o ghiaccio

Idratazione e sintomi Vantaggi dell'idratazione: • prevenzione e trattamento di sintomi quali confusione, allucinazioni, agitazione, mioclono • prevenzione di complicanze come la neurotossicità da alte dosi di oppiacei

Vantaggi della disidratazione: • ↓ fluidi nel tratto gastroenterico ↓ nausea vomito • ↓ secrezioni polmonari ↓ tosse, edema, rantolo • ↓ edemi ed ascite • ↓ diuresi ↓ necessità di pannoloni, cateteri • Chetoni ed altri prodotti metabolici della disidratazione agiscono come anestetico naturale per il sistema nervoso centrale, con riduzione del livello di coscienza e riduzione della sofferenza

Dalal S, Bruera E. J Support Oncol 2004

Trattare o non trattare la disidratazione

Non ci sono evidenze scientifiche sufficienti per stabilire gli effetti benefici o dannosi dell'idratazione nel paziente in cure palliative

•  Il paziente é disidratato? •  Quali sono i sintomi causati e/o aggravati dalla disidratazione? •  Quali sono i vantaggi attesi dalla reidratazione? •  Quali sono gli svantaggi dell'idratazione? •  Qual è il punto di vista del paziente e della famiglia? •  Quali sono gli obiettivi di cura individuali?

Nel dubbio che un certo sintomo possa essere provocato dalla disidratazione ed avere beneficio dall'idratazione parenterale, si può tentare un breve trattamento (2-3 giorni), e se il problema si risolve, continuare ad idratare per evitare che ricompaia.

Idratazione con ipodermoclisi •  Sicuro, efficace e ben tollerato nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia

•  Vantaggioso rispetto all'infusione endovenosa per: • costi • rischi legati al posizionamento di catetere periferico o centrale • rischi legati al sovraccarico di volume

•  Tipo di fluidi:soluzione fisiologica 0,9%; anche con glucosata 5%

•  Volumi infusi: 500 ml - 2 L nelle 24 ore • per periodi di 3-12 ore • infusione continua 24/h • infusione notturna

SINTESI •  Sia per l’idratazione che per la nutrizione

artificiale nel paziente terminale non esistono “gold standard”

•  Al centro del processo decisionale rimane il paziente

•  La nutrizione artificiale non deve essere praticata al morente

•  L’idratazione artificiale deve essere proposta quando i probabili vantaggi superano i possibili svantaggi

“…uno dei mali della nostra epoca consiste nel fatto che l’evoluzione del pensiero non riesce a stare al passo con la tecnica,con la conseguenza che le capacità aumentano,ma la saggezza svanisce”.

B.Russell

Grazie dell’attenzione