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Intolerancia a la Lactosa

Dr. Cristián Villar B.

Unidad de Gastroenterología Pediátrica

Hospital San Juan de Los Andes

Definiciones

Intolerancia a la leche:

Engloba cuadro clínico gatillado por proteínas o lactosa.

Malabsorción de lactosa:

Fenómeno fisiopatológico caracterizado por absorción deficiente de lactosa. Ingesta de lactosa por sobre la capacidad de hidrólisis de la lactosa.

Intolerancia a la lactosa:

Expresión clínica de la malabsorción de lactosa.

Microscopía Optica

Microscopía Electrónica

Enzimas de membrana sustrato

específicas

Fisiología

Transportadores de membrana

apical y basolateral

Ontogenia Lactasa

Activid

ad lacta

sa

Nacimiento Destete

Leche

materna con

lactosa

Alimentación sin

lactosa

Evolución de la actividad lactasa en e intestino

de los mamiferos después del nacimiento.

Lactasa:

• Detectable a 12 semanas de gestación

• durante el tercer trimestre

• Máximo al nacimiento

• Disminuye al destete

• No inducible en el ser humano

Composición LH madura y

prematuro

LH madre

PreT

Día 7

LH madre PreT

Día 14

LH madre PreT

Día 28

LH madura

Energía (kcal/dl) 64,7 68,3 65,2 67,9

Proteínas(g/dl) 2,2 2,0 1,7 1,0

Grasas(g/dl) 3,5 3,9 3,6 4,0

Lactosa(g/dl) 6,1 6,3 6,5 7,1

Sodio (mmol/dl) 2,0 1,6 1,3 0,7

Cloro (mmol/dl) 2,2 1,9 1,6 1,2

Potasio(mmol/dl 1,7 1,6 1,5 1,0

Calcio (mg/dl) 28 25,4 26,6 26,8

Fósforo(mg/dl) 14,4 14,8 14,3 12,1

Magnesio(mg/dl 3,3 3,1 3,0 3,0

Fisiopatología

Fisiopatología

No absorción lactosa

Efecto osmótico

Hidrólisis por flora

colónica

Producción de

hidrógeno, metano,

dióxido de carbono,

ácidos grasos

volatiles.

Intolerancia a la Lactosa / Tipos

Deficiencia primaria de lactasa

(hipolactasia del adulto)

Deficiencia secundaria de lactasa

Deficiencia madurativa de lactasa

Deficiencia congénita de lactasa

Deficiencia Secundaria de Lactasa

Se refiere al déficit de lactasa resultante de una patología de base que compromete la capacidad absortiva de la mucosa del intestino delgado.

Gastroenteritis agudas virales, bacterianas, actínica.

Parasitosis extensas (ghiardia intestinalis)

Desnutrición

Enteropatías crónicas: Celiaquía, Crohn.

Sd. Intestino Corto.

Gastroenteritis y Deficiencia

Secundaria de Lactasa

OMS, NASPGHAN, ESPGHAN recomiendan no

suspender la lactancia materna y/o fórmulas con

lactosa durante episodios de gastroenteritis,

basado en un menor compromiso de peso y

menor riesgo de deshidratación recurrente

observado en niños que mantienen la

alimentación láctea.

Fórmulas sin lactosa pueden ser consideradas

en diarrea prolongada que empeora al

reintroducir la leche.

Deficiencia Madurativa de Lactasa

/ Hipolactasia del Desarrollo

Se refiere a la insuficiente actividad de

lactasa observada en RNPT menores de

34 semanas.

Sólo después de las 34 semanas se

observa actividad lactásica suficiente para

recibir alimentación láctea,

correspondiente al 30% de la actividad de

lactasa de un RNT 40.

Deficiencia Congénita de Lactasa

Enfermedad de muy baja frecuencia asociada a ausencia total o parcial de actividad de lactasa.

Autosómica recesiva

Menos de 50 casos publicados.

Se reconoce por la aparición de diarrea severa e intratable desde la primera ingesta de leche. Compromiso ponderal.

Riesgo vital.

Tratamiento: fórmulas libres de lactosa de por vida.

Deficiencia Primaria de Lactasa

Afecta al 70% de la población mundial. Porcentaje variable según etnia y preponderancia de productos lácteos en la dieta.

2% en norte de europa.

50-80% hispanos / 60-80% afroamericanos / 90-100% asiáticos

Chile: estimación 35 – 45% población adulta.

Deficiencia Primaria de Lactasa

Instalación lenta del cuadro,

generalmente después de los 5 a 7 años

de edad.

20% niños origen hispano debutan antes

de los 5 años.

Gen LPH

Deficiencia Primaria de Lactasa /

Genética Lactasa-floricinahidrolasa (LPH) desdobla lactosa

liberando glucosa y galactosa.

El gen que la codifica se encuentra en el brazo largo del cromosoma 2 (2q 21)

La expresión del gen es regulada en forma transcripcional.

La forma natural o salvaje del gen es la forma lactasa no persistente, es decir, aquella que define la disminución natural y progresiva de la actividad de lactasa.

2 mutaciones principales en el gen:13910 C/T y 22018 G/A cuyas secuencias activan al gen promotor del gen LPH originando mayor transcripción de mRNA y definiendo a las poblaciones lactasa persistentes.

Intolerancia a la lactosa vs

Intestino Irritable

9 a 12% de la población adulta tiene SII

dolor abdominal

meteorismo

diarrea y constipación

45% de los pacientes con SII tienen

malabsorción de lactosa. El 52% de ellos

mejora con la dieta sin lactosa.

Clinica

Flatulencia

Meteorismo

Náuseas

Dolor abdominal

Diarrea

Diagnóstico

1. Clínica

Historia clínica: Dolor abdominal

Meteorismo

Irritabilidad

Diarrea

Correlación con ingesta de lactosa

2. Prueba y Contraprueba:

Suspender lactosa por 2 semanas.

Luego reintroducir lactosa.

Diagnóstico

3. pH fecal:

ph < 5,5 es sugerente de presencia de

SCFA.

Inespecífico.

Sin valor en lactantes.

4. Azúcares reductores en deposiciones:

Detecta azúcares lactosa, fructosa, galactosa, glucosa. Sacarosa previa hidrólisis.

Menos sensible que pH fecal.

Sin valor en lactantes.

Diagnóstico

5. Prueba de tolerancia a la Lactosa

Ingesta de Lactosa 2 gr/kg (máx 50 gr)

Curva de glicemia esperada.

S y E alrededor de 75 – 95%

30% falsos (+) por rápida respuesta

insulínica.

Test de Aire Espirado para Lactosa

Diagnóstico

6. Prueba de aire espirado

Ingesta de lactosa 1 gr/kg (máx 25 gr).

Curva de hidrógeno y metano en aire espirado.

Aumento H2 sobre 20ppm a los 60 min es sugerente de intolerancia a lactosa. (> 12 ppm CH4)

No invasivo. El más confiable

S: 69 – 100% E: 89 – 100%

Falsos (-) en trastornos de motilidad, ingesta reciente de antibióticos, flora no productora de H2 (15%)

Falsos (+) sobrecrecimiento bacteriano, trastornos de motilidad, dieta rica en fibra el día previo.

Diagnóstico

6. Actividad Enzimática:

Medir actividad enzimática en muestras de

biopsia intestinal.

Técnica compleja e invasiva.

Estudio Genético: Identifica susceptibles más

que enfermos.

RPC en sangre o mucosa intestinal.

Utilidad en estudios poblacionales.

Tratamiento

1. Suspensión de leche y sus derivados.

Titular tolerancia en forma individual,

considerando que la leche y sus derivados

son la principal fuente de calcio de la

dieta.

Asegurar un aporte seguro de calcio.

Considerar lácteos con menor cantidad

de lactosa: yoghurt, queso.

Requerimientos diarios de

minerales para lactantes y niños

Alimentos ricos en calcio

Contenido de Lactosa

Tratamiento

Aporte de leche en alicuotas puede

favorecer la tolerancia.

Administrar la leche en conjunto con

alimentos sólidos de manera de retardar el

vaciamiento gástrico y no sobrepasar la

capacidad enzimática.

Tratamiento

2. Leche sin Lactosa:

Tratamiento

3. Suplemento enzimático de Lactasa

Gracias por la invitación!

FIN