insuficiencia ventilatoria nasal

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL LA RESPIRACION NORMAL ES

NASAL. LA INSPIRACIÒN BUCAL ES SIEMPRE INCORRECTA

Y PATOLÓGICA

VÍAS AÉREAS SUPERIORES

NARIZFARINGELARINGEY SUS PARTES RELACIONADAS

ANATOMIA DE LA NARIZ

PIRÁMIDE NASAL.

Tabique nasal.

FOSAS NASALES.

PIRÁMIDE NASAL (componentes)

Óseo: huesos propios de la nariz. apófisis ascendente del max. sup.

Cartílagos: laterales, y alares.Músculos: piramidal, transversal, dilatador

de la ventana nasal, mirtiforme.

FOSAS NASALES (histología)

VESTÍBULO: epitelio plano estratificado, hasta la vibrizas.

EN EL RESTO: epitelio respiratorio. Columnar, ciliado, seudoestratificado, mucosecretante, células caliciformes. Manto continuo mucoso.

MEMBRANA BASAL.SUBMUCOSA: vasos sanguíneos, linfocitos,

glándulas mucíparas y serosas. Separada del hueso por el periostio, del cartílago por el pericondrio.

CONDUCTO LACRIMONASAL

ÁREA OLFATORIA

En el vértice: mide 5 cm cuadrados. Las células sensoriales son bipolares.

El núcleo está debajo de las células de sostén. La dendrita hacia la superficie. El axón cruza la lámina cribiforme.

OLFATO

FUNCIONES DE LA NARIZ

PASO AL AIRE INSPIRADO HUMIDIFICACIÓNCALENTAMIENTOPURIFICACIÓNOLFACIÓNRESONANCIA

CAUSAS DE I.V.N.EN NIÑOS

HIPERTROFIA DE ADENOIDESRINITIS, RINOSINUSITIS CUERPO EXTRAÑOTUMORES ALERGIASIMPERFORACIÓN COANAS (RN).

Cuerpo extraño en nariz

I.V.N. EN JÓVENES Y

ADULTOS

SEPTOESCOLIOSISHIPERTROFIA DE CORNETESRINITIS, ALERGIAS.POLIPOSTUMORES.

DESVIACIÓNSEPTAL

DESVIACIÓNSEPTAL

SÍNTOMAS DE I.V.N.

RESPIRACIÓN BUCAL. (r.b. funcional).OBSTRUCCIÓN NASAL. (unilat, bilat).ANOSMIA, AGEUSIA.HIPONASALIDAD.PALADAR PROFUNDO.DEFORMIDAD DENTARIA > S. M. O.HIPOACUSIA, DEBIDO A OTITIS .

ALTERACIONES GENERALES EN I.V.N.

INTELECTUAL:APROSEXIA, ABULIA.TRASTORNOS EN EL SUEÑO.ESTRECHEZ TORÁCICA.TRASTORNOS CRECIMIENTO.CEFALEAS. CATARRO BRONQUIAL.

SINTOMAS INESPECÍFICOS EN EL NIÑO RESP. BUCAL

TOS SECA, BRONCOESPASMO.CEFALEA.HALITOSIS.AUMENTO DE CARIES.IVAS RECURRENTES.HIPOACUSIA.AEROFAGIA.

EXÁMEN SEMIOLÓGICO

INTERROGATORIOINSPECCIÓN Y PALPACIÓNRINOSCOPÍA ANTERIORRINOSCOPÍA POSTERIORRINOFIBROSCOPÍARADIOLOGÍARINOMANOMETRÍA.

O.N. TRANSITORIA

Inflamatoria: rinitis, rinosinusitis.Estacional:alérgica.Medicamentosa.

SOSPECHAR EN CASOS DE O.N. UNILATERAL

Si es total y permanente: tumor. Si es total, permanente y sangra: CA.Rinorrea fétida, en un niño > cpo. extraño.

SENOS PARANASALES

ANTERIORES: FRONTALES, MAXILARES, ETMOIDALES ANT.

POSTERIORES: ETMOIDALES POST. ESFENOIDALES.

DESARROLLO DE LOS SPN

Senos maxilares presentes desde el nacimiento.

Etmoidales 3 meses. Esfenoidales 3 años. Frontales a los 7 años.

SPN EN EL NIÑO

PÓLIPO ANTROCOANAL

ALERGIA

Eosinófilo de la mucosa nasal

RINITIS: clasificación

Rinitis alérgica Eosinófila Neutrófila Hipertrófica, suele asociarse a una sinusitis

polipoidea. Infecciosa, viral ó bacteriana. Atrófica-ocena.

RINITIS NO INFLAMATORIA

causadas por alteraciones del contenido de los vasos sanguíneos y que solo cursan con obstrucción nasal.

Vasomotora, en general es de causa desconocida o por el uso habitual de medicamentos vasoconstrictores tópicos.

Hormonal, secundaria a hipertiroidismo, embarazo. Medicamentosa, secundaria a la toma de antihipertensivos,

progesterona, alcohol, vitamina A Física , aparece por aumento del frío ó humedad

ambiental. Mecánica causada por cuerpos extraños, tabique desviado,

tumores, o las vegetaciones.

Rinitis: similar a las alérgicas

neurovegetativa, es la hipercolinérgica, cuadro es similar al alérgico pero sin desencadenante. Se asocia a pirosis, bradicardia, sudoración.

La Rinitis Eosinofílica, alergia a aspirina, pólipos nasales, obstrucción bronquial. No tiene antecedentes familiares, no tiene IgE elevada, el test cutáneo es negativo.

Buena respuesta a los corticoides.

RINITIS ALÉRGICA

RINITIS ALÉRGICA

Es una enfermedad que afecta a la mucosa nasal y produce estornudos, picor , obstrucción nasal, secreciones nasales y en ocasiones falta de olfato. Suele ser muy persistente y dar síntomas diarios, aunque dependiendo de la causa de la inflamación puede dar síntomas solo en temporada concretas

SÍNTOMASTos Dolor de cabeza Prurito Goteo nasal Deterioro del sentido del olfato Estornudos Nariz obstruida Aumento del lagrimeo Dolor de garganta Sibilancias

CLASIFICACIÓN

perenne: puede estar causada por ácaros, hongos, epitelios de animales. epitelios de animales, profesional.

estacional: puede estar causada por polen de gramíneas, polen de pino etc.

DIAGNÓSTICO

definir los síntomas, época de aparición, duración, frecuencia y sus posibles desencadenantes.

Rinoscopia anterior: se aprecian diferencias de coloración y de aumento del tamaño de los cornetes o la presencia de pólipos.

Las pruebas cutáneas con alergenos (ácaros del polvo doméstico, pólenes epitelios, etc..) nos ofrecen información de las posibles causas. Rinomanometría. mide la intensidad de la obstrucción.

RX o TAC de SPN: dan información sobre complicaciones de sinusitis La medición de células eosinófilas en el exudado nasal se usa cada vez menos por ser poco específico de cada rinitis.

TRATAMIENTO

Antihistamínicos: loratadina, fexofenadina, cetirizina, epinastina.

Aerosoles corticosteroides nasales: fluticasona, nometasona, beclometasona, triamcinolona

Descongestionantes tópicos no deben ser utilizados por largos períodos de tiempo.

Cromoglicato de sodio: viene en forma de aerosol nasal Inhibidores de leucotrienos -- montelukast (Singulair)

ayudar a controlar el asma y los síntomas de las alergias estacionales.

Tratamiento descensibilizante.

Rinitis viral

Ésta es la causa más común en la infancia y se estima en 4-6 episodios anuales, viéndose incrementada dicha frecuencia en niños menores de 5 años. El contacto con enfermos es un factor de contagio. Puede complicarse con bacterias (s neumonieae, h influenzae). Cuando los síntomas se prolongan más allá de una semana, es posible la complicación con una sinusitis. Factores condicionantes tales como la alergia, disfunción mucociliar, frío, humedad baja), e inmunodeficiencias.

La sinusitis se desarrolla a partir de una congestión nasal.

FACTORES PREDISPONENTES

Infecciones virales. Alergias. Alteraciones anatómicas. Irritantes no alérgicos. Enfermedades sistémicas. Reflujo gastroesofágico.

FACTORES CAUSALES

Infección viral o bacteriana, alergias crónicas de VAS, irritación causada por el cigarrillo. absceso de un diente. A veces, el resfriado o la alergia se agravan con una infección bacteriana secundaria.

SINUSITIS EN EL NIÑO

FISIOPATOLOGIAObstrucción de los ostium por infecciones,

alergias o mecánicas. Alteraciones en la calidad del moco. Alteraciones en la movilidad ciliar

SÍNTOMAS

Fiebre Cefalea Rinorrea purulenta. Tos prolongada Respiración mal oliente

síntomas respiratorios superiores

SÍNTOMAS

Dolor de cabeza, arriba de los ojos y/o en ambos lados de la nariz . Pesadez.

Congestión nasalDescarga purulenta posterior.

EXAMEN FÌSICO Rinorrea purulenta o clara. Descarga nasal retrofaringea. Respiración mal oliente. Adenopatias cervicales. Congestión faringea.

DIAGNÓSTICO.Clínico. Radiología simple. Ecosonografia. Tomografia Axial Computarizada y/o Resonancia

Magnética. Fibroscopia óptica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.Infecciones respiratorias virales Rinitis alérgica. Cuerpo extraño. Alergia.

COMPLICACIONESCelulitis orbitaria Celulitis periorbitaria. Osteomielitis. Trombosis venosa. Exacerbación de episodios de asma.

SUELE ASOCIARSE Rinitis alérgica: 51%; Rinitis no alérgica: 15%; Rinitis vasomotora: 6.3%; Intolerancia a la aspirina: 3.7%; Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES): 2.3%; Anormalidades en los tractos de salida sinusales;

Desviación septal, 15.7% Concha bullosa, 9.2% Curvatura paradójica del cornete medio, 3.5% Celdas de Haller, 1.5%

Inmunodeficiencia: 3.7%; Fibrosis quística: 2.7%; Infección fúngica: 5%.

Herramientas diagnósticas.

Historia clínica.Exploración física.Estudios de imagen.Estudios de laboratorio.

Historiaclínica

Historiaclínica

Exploraciónfísica

Exploraciónfísica

Estudiosde imagenEstudios

de imagenLabLab

Historia clínica.

Cuadro agudo.

7 o más días con rinorrea, congestión nasal, descarga retronasal, dolor facial o dental, tos.

Predominan al dormir.:.

Historia clínica.

Cuadro crónico, niños y adultos.

Mismos signos y síntomas de meses o años de duración (>30 días), cuadro más sutil.

Queja principal: Obstrucción nasal. Descarga retronasal. Tos crónica.

Historia clínica.

Cuadro agudo y crónico,

adultos y niños.

Signos y síntomas no comunes. Fiebre. Naúseas. Fatiga. Anosmia. Halitosis. Alteraciones del comportamiento.

Historia clínica.Antecedentes personales

rinitis (más importante), asma, intolerancia a la aspirina, alergias, Fibrosis quística, G. Wegener, paladar hendido, infección dental, reflujo gastroesofágico, uso de cocaína.

Historia clínica.

Antecedentes patológicos (cont.) Factores físicos,

• poliposis

• desviación septal

• hiperplasia adenoidea

• concha bullosa

• cuerpos extraños

Historia clínica.

Antecedentes patológicos (cont.) Factores predisponentes de complicaciones,

• tabaquismo

• exposición a polvo de madera

• exposición a partículas de níquel

• exposición a pigmentos de cromo

• inmunosupresión

• infecciones vías aéreas multiresistentes

Historia clínica.

Antecedentes patológicos (cont.) Medicación previa,

• antibióticos,

• esteroides,

• vasoconstrictores.

Cirugías craneofaciales previas.

Historia clínica.

Antecedentes patológicos. El antecedente más importante es el de rinitis

alérgica.

La relación entre rinitis alérgica y sinusitis crónica es 70%-80% en adultos. 36%-60% en niños.

Historia clínica.

Información más sensible y específica: Secreción purulenta. Dolor dentario. Dolor al inclinarse. Cuadro clínico bifásico. 7 días o más con síntomas.

Exploración física.

Edema de la mucosa nasal.Dolor sobre el área del seno paranasal.Secreción nasal purulenta.

Exploración nasal.

Otoscopio o separador nasal +

lámpara.

aparentemente © Reasons Medical

©2003 Professional Appearances, Inc.

Rinoscopía.

Observación directa de la cavidad nasal con endoscopio rígido o flexible.

Usualmente hecho por un especialista (ORL).

Rinofibrolaringoscopía

aparentemente © Kelleher Medical, Inc.

Estudios de imagen.

Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía.

No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años.

Radiografía simple.Proyección de Waters

(occipitomentoniana). Mejor visualización del seno maxilar.

Proyección de Caldwell (anteroposterior). Mejor visualización del seno frontal.

Radiografía simple.

Diferencias interobservador muy grandes.En menores de 3 años son inútiles.En niños son difíciles.Deficiente visualización de los senos

etmoidales.No sirve para diagnóstico diferencial.

Radiografía simple.

Proyección de Waters, paciente con sinusitis maxilar.

© Faculty of Medicine, University of Szeged

TAC.

4 ó 5 cortes coronales con ventana ósea.

Para evaluación en sinusitis crónica, complicada, refractaria, evaluación prequirúrgica.

TAC.Ventajas

Más detalles que la radiografía simple. Más sensible para patología paranasal. Buena visualización de los senos esfenoidal y

etmoidales. Excelente vista del complejo osteomeatal. Excelente correlación con los hallazgos quirúrgicos. En algunas partes cuesta casi lo mismo que una

radiografía simple.

TAC.

No debe utilizarse aisladamente.Debe interpretarse a la luz de los hallazgos

clínicos y endoscópicos.La tasa de falsos positivos es muy alta.

TAC contrastado.

Para usarse en rinosinusitis complicada.Permite evaluar el involucramiento de los

tejidos blandos.Preferentemente cortes axiales.

TAC.

TAC de pacientes con sinusitis crónica.

(a la derecha, paciente con fibrosis quística)

©2000 Mosby, Inc.

aparentemente © The University of Texas Medical Branch

TAC.

40% de los adultos sanos tienen TAC de senos paranasales anormales.

80% de los adultos con infecciones de vías aéreas superiores tienen TACs de senos paranasales anormales.

TAC.

Pacientes con resfriados comunes.

© Massachusetts Medical Society.

© Massachusetts Medical Society.

© Massachusetts Medical Society.

RMN.Superior al TAC.

Diferencía mucosa del moco. No utiliza radiación ionizante.

Inferior al TAC. Visualización ósea pobre. No diferencía el aire del hueso. Mayor costo. Más tardado. Menor disponibilidad. Requiere sedación en niños.

RMN.

Primera elección si se sospecha tumores o rinosinusitis fúngica.

Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal.

Examen bacteriológico + cultivo de moco nasal.

No sirve para diagnóstico ni para evaluar tratamiento.

Se relaciona <30%-40% con el agente causal.

No se relaciona con el cultivo de moco de los senos paranasales.

Rinoscopía + examen bacteriológico + cultivo de moco.

Menos incómodo que la punción.

Se relaciona 70%-80% con el agente causal.

Cultivos para aerobios y anaerobios.Antibiograma.Examen micológico y cultivo para hongos.

Punción + examen bacteriológico + cultivo de moco.

Estándar de oro.Recuperación de >10,000 unidades

formadoras de colonias por ml es diagnóstico positivo.

Cultivos para aerobios y anaerobios.Antibiograma.Examen micológico y cultivo para hongos.

Punción.

Invasivo.Doloroso.Debe ser ejecutado por otorrinolaringólogo.

No se recomienda para atención primaria ni como examen de rutina.

Citología nasal.

Eosinófilos. Fondo alérgico.

Neutrófilos. Infección bacteriana.

Hongos + eosinófilos. AFS.

Evaluación del fondo alérgico.

Pruebas cutáneas.RAST.CAE (cuenta absoluta de eosinófilos).

Otros exámenes.Pruebas de transporte mucociliar.

Discinesia ciliar, Sd. Kartagener, Sd. Young.

Biopsias. Neoplasia. Lesiones por hongos. Granulomatosis.

Cloruro en sudor. Fibrosis quística.

Determinación de Igs, complemento, HIV, diabetes. Inmunodeficiencia.

CAE.Cuenta absoluta de eosinófilos en sangre.Util para evaluar la dosisficación de esteroides,

especialmente en la AFS.

>500/L, rinosinusitis crónica. Engrosamiento progresivo de la mucosa. Aumento de recurrencias y desarrollo de asma. Pobre respuesta quirúrgica.

<400/L, pueden disminuirse los esteroides.Hamilos, DL. Current reviews of allergy and clinical immunology. Chronic sinusitis.J. Allergy Clin. Immunol. 2000;106 (2):.

Rinosinusitis alérgica fúngica (AFS).

TAC con opacificación de seno unilateral, con masa expansiva (no invasiva).

Sin respuesta al tratamiento.Atenuación en el seno en la TAC, con regiones

hiperdensas.Señal hipointensa dentro del seno en la RMN

(T1 y T2).Cultivo de moco positivo para hongos.Moco positivo con tinción de metenamina de

plata.

Diagnóstico de AFS.

©2000 Mosby, Inc.

©2001 Mosby, Inc.

Diagnósticos diferenciales.

Rinitis. Recordar que es una patología con un espectro de

presentación rinitissinusitis.

Migraña.• Cefalea recurrente.• Altera considerablemente la calida de vida.• No empeora con el tiempo.

Neuralgia trigeminal.• Diagnóstico secundario si el dolor persiste a pesar de eliminar

el resto de los síntomas.

Diagnósticos diferenciales.

Patología dental.Cuerpo extraño.Arteritis temporal.Transtornos temporomandibulares.Fibromialgia.

Criterios de referencia.

Falla en el tratamiento de rinosinusitis recurrente o crónica.

Progresión a pesar de dar el tratamiento indicado más potente + evidencia en TAC.

Sospecha o evidencia de complicaciones.Inmunosupresión.Sospecha de CA.Datos de septicemia.

EFUSIONES DE OIDO MEDIO

FORMACIÓN DE LA CARA

Las células de la cresta neural de la zona craneal originan el ectomesénquima de la región cráneo-cérvico-facial y arcos branquiales.

A partir del cual se diferencian los procesos faciales.

4ª y 5ª semana: La característica más típica del desarrollo de cabeza y cuello es de los arcos branquiales o faríngeos. En un periodo inicial están constituidos por tejido mesenquimático, separados por surcos denominados hendiduras faríngeas. Los arcos branquiales 1º y 2º contribuyen a la formación del cuello y la cara.

4ª a 8ª semana: LA CARA, gracias al desarrollo de 5 procesos faciales:

El cefálico o frontonasal constituye el borde superior del estomodeo o boca primitiva.

Los maxilares se advierten lateralmente al estomodeo y, en posición caudal a éste:

los mandibulares.

Ambos derivados del primer arco branquial

A cada lado de la prominencia frontonasal: un engrosamiento local del ectodermo superficial, las placodas nasales u olfatorias.

5ª semana, las placodas nasales, se invaginan para formar las fositas nasales.

6ª semana: rebordes de tejido que rodean a cada fosita formando, los mamelones nasales externos e internos.

A las dos semanas siguientes los procesos maxilares crecen en dirección medial, hacia los procesos nasales, luego se fusiona la hendidura que se encuentra entre el proceso nasal interno y el maxilar.

En consecuencia, el labio superior es formado por los dos procesos nasales internos y los dos procesos maxilares.

El labio inferior y la mandíbula se forman a partir de los procesos mandibulares, que se fusionan en la línea media.

La nariz se formará a partir de las cinco prominencias faciales: la frontonasal da origen al puente de la nariz y la frente; los mamelones nasales externos forman las alas y los nasales internos fusionados dan lugar a la punta de la nariz.

Como resultado de la fusión en profundidad de los procesos nasales internos, se forma el segmento intermaxilar, del cual derivarán el surco subnasal, la porción del maxilar superior con los cuatro incisivos y el paladar primario triangular.

Las crestas palatinas derivadas de los procesos maxilares se fusionan entre sí la 7ª semana, dando lugar al paladar secundario. Hacia delante las crestas se fusionan con el paladar primitivo dejando como división entre ambos paladares el agujero incisivo.

El pabellón de la oreja se desarrolla a partir de seis proliferaciones mesenquimatosas en los extremos dorsales del primer y segundo arcos branquiales, y rodeando a la primera hendidura faríngea. tres a cada lado del CAE, se fusionan y se convierten poco a poco en la oreja definitiva.

En el periodo postnatal la aparecen:

los cornetes nasales, senos paranasales dientes

proporcionan a la cara su forma adulta

FISURAS FACIALES

Debido a la no soldadura de los procesos faciales entre sí. Se distribuyen alrededor de la órbita y párpados y de los maxilares y labios, existiendo fisuras comunes a ambas. Las fisuras de tejidos blandos y duros no siempre coinciden, y en un mismo paciente pueden coexistir diferentes fisuras. Se describen hasta 15 tipos.

Las anteriores al agujero incisivo comprenden el Labio leporino lateral, Fisura del maxilar superior y Hendidura de los paladares primario y secundario. Estos defectos se deben a la falta de fusión parcial o completa de los procesos maxilares superiores con los procesos globulares o extremo inferior de los mamelones nasales internos, de uno o ambos lados. Aunque se presenta en pocos casos, es posible la presencia de Labio Leporino Mediano por escaso desarrollo de los procesos nasales medianos.

Los defectos situados por detrás del agujero incisivo dependen de la falta de fusión de las crestas palatinas, y comprenden la Fisura de paladar secundario, Úvula hendida y bífida.

En muchas ocasiones, el labio leporino está acompañado de paladar fisurado.

CAVIDADES NASALES

En la 6º semana las fositas olfatorias se profundizan. La membrana buconasal que separa las fositas de la cavidad bucal se rompe.Después con la formación del paladar secundario y el posterior desarrollo de las cavidades nasales se ubican las coanas definitivas.

EMBRIÓN DE 4 SEMANAS

EMBRIÓN DE 8 SEMANAS

EMBRIÓN DE 14 SEMANAS

Formación de la cara

4ª semana Desarrollo de los arcos branquiales Placodas olfatorias en el proceso frontonasal Aparecen los procesos mandibulares Vesículas ópticas y óticas 

5ª semana Fositas nasales Mamelones maxilares superiores Órgano vomeronasal

6ª semana Coanas primitivas Paladar primario Labio superior Esbozos de los senos maxilar y etmoidal 

7ª semana Paladar secundario Conducto auditivo externo y pabellón auricular

8ª semana Cara con aspecto humano Esbozos dentarios

Formación de la cara

Feto a los 3 meses Fusión palatina completa Cartílago nasal Vello facial

4 meses Bullas etmoidales Seno esfenoidal 5 meses Degeneración del órgano vomeronasal6 meses Dientes formados Osificación maxilar7 meses Celdas etmoidales Esbozo seno frontal 

Tráquea

Tráquea

Bronquio

Glioma nasal

GUSTO