insuficiencia cardÍaca

FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA

CARDIACA

Francisco RuizServicio de UrgenciasHospital Clínico Universitario

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL

MODELO HEMODINAMICO

MODELO NEUROHORMONAL

MODELO BIOMOLECULAR

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL

MODELO HEMODINAMICO

MODELO NEUROHORMONAL

MODELO BIOMOLECULAR

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL

MODELO HEMODINAMICO

MODELO NEUROHORMONAL

MODELO BIOMOLECULAR

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL

MODELO HEMODINAMICO

MODELO NEUROHORMONAL

MODELO BIOMOLECULAR

EVOLUCION HISTORICA

MODELO CARDIORRENAL

MODELO HEMODINAMICO

MODELO NEUROHORMONAL

MODELO BIOMOLECULAR

FISIOLOGIA

PROTEÍNAS CONTRÁCTILES

ESTRUCTURA DE CÉLULAS

CONTRÁCTILES

FISIOLOGIA

ACOPLAMIENTO EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN

VOLUMENSISTOLICO

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

POSCARGA

VOLUMENSISTOLICO

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

POSCARGA

VOLUMENSISTOLICO

FRECUENCIACARDIACA

GASTOCARDIACO

RESISTENCIASPERIFERICAS

TENSIONARTERIAL

RETORNOVENOSO PRECARGA

CONTRACTILIDAD

POSCARGA

VOLUMENSISTOLICO

FRECUENCIACARDIACA

GASTOCARDIACO

RESISTENCIASPERIFERICAS

TENSIONARTERIAL

PRESORRECEPTORESCAROTIDEO Y AORTICO

CENTROSVASOMOTOR YCARDIACO EN

EL BULBORAQUIDEO

CENTROS NERVIOSOSSUPERIORES

FISIOLOGIA

PATRON DE DAÑO AGUDOPATRON DE

DAÑO AGUDOPATRON DE

DAÑO CRONICOPATRON DE

DAÑO CRONICO

MECANISMOS COMPENSADORESMECANISMOS COMPENSADORES

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

FISIOPATOLOGIA

cambios moleculares

respuesta celular

alteración del miocardio

función/geometría

insuficiencia cardiaca

desencadenantes

activación neurohormonal e

inmunoinflamatoria

perpetuaciónmagnificación

cambios moleculares

respuesta celular

alteración del miocardio

función/geometria

insuficiencia cardiaca

desencadenantes

activación neurohormonal e

inmunoinflamatoria

perpetuaciónmagnificación

ALTERACION FUNCION CONTRACTIL

cambios moleculares

respuesta celular

alteración del miocardio

función/geometria

insuficiencia cardiaca

desencadenantes

activación neurohormonal e

inmunoinflamatoria

perpetuaciónmagnificación

REMODELADO VENTRICULAR

ALTERACION FUNCION CONTRACTIL

• ALTERACION DEL METABOLISMO ENERGETICO

• Reduccion en la actividad CK (generadora de ATP)

• Enlentece el paso de Ca2+

• ALTERACION EXCITACIÓN-CONTRACCION• Descenso actividad SERCA-2a

• ALTERACION EN LA SEÑAL DEL RECEPTOR ß-ADRENERGICO

RESPUESTAS MOLECULARES Y CELULARES

• ALTERACION EN LA FUNCION Y EXPRESION DE PROTEINAS CONTRACTILES

• Alteracion en la expresion de genes que favorecen una respuesta hipertrofica

• Cadenas pesadas de miosina• Troponina T

• ALTERACION DEL CITOESQUELETO• Disbalance en la concentración de proteínas

• AUMENTO: desmina, tubulina, vinculina, distrofina, talina y espectrina

• DESCENSO: actinina, titina y miomesina

RESPUESTAS MOLECULARES Y CELULARES

MECANISMOS COMPENSADORES

• MODIFICACIONES AUTONOMAS DE LA FUNCION CONTRACTIL

• ACTIVACION DE SISTEMAS NEUROHORMONALES

• REMODELADO VENTRICULAR

MECANICA CONTRACTIL

• LEY de FRANK-STARLING

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS

OTROS SISTEMAS IMPLICADOS: citoquinas proinflamatorias

sistema hipotálamo-hipofisario

sistema de las endotelinas

péptidos natriuréticos

óxido nítrico

SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA – ALDOSTERONA

ACCIONES AT - II(mantener homeostasis

circulatoria)• vasoconstricción

arteriolar• reabsorción renal de

Na+

• secreción de aldosterona

EFECTOS SOBRE EL MIOCARDIO

• sobrecarga e hipertrofia ventricular

• apoptosis• fibrosis y remodelado

cardiaco

ACTIVACION DEL SISTEMAADRENERGICO

• ELEVACION CRONICA EN LAS CONCENTRACIONES DE CATECOLAMINAS

• efecto cronotrópico e inotrópica positivo

• estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona

• favorece la apoptosis

• alteración en la expresión de receptores beta

disminuyen los ß1

alteracion en la expresion genetica de ß2 y Þ

SOBRECARGA CARDIACA

REDUCCIÓN DE LA PERFUSIÓN

TISULAR

PRODUCCIÓN DECITOQUINAS Y

NEUROHORMONAS

Observación inicial de elevación del TNF en pacientes con IC y caquexia

FAVORECEN LA PROGRESIÓN

deprimen la contractilidad

favorecen la disfunción endotelial

favorecen la fibrosis e hipertrofia cardiaca

favorecen la activación neurohormonal y la apoptosis

CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS

RETENCIONHIDROSALINA

VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC Y

CONTRACTILIDAD

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS

RETENCIONHIDROSALINA

VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC Y

CONTRACTILIDADCARDIOTOXICIDAD

DIRECTA

AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO AUMENTO NECESIDADES DE O2

HIPERTROFIAMIOCARDIO

DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD

DAÑO MIOCITOS

REMODELADOVENTRICULAR

REMODELADO VENTRICULAR

Cambios en tamaño, masa y configuración del ventrículo izquierdo

Está determinado por proliferación del miocito, fibrosis intersticial, apoptosis y factores contrarreguladores

REMODELADO VENTRICULAR

PROLIFERACION CELULAR

FIBROSIS APOPTOSIS CONTRAREGULADORES

Angiotensina IICatecolaminasEndotelinaTNF-alfaGHIGFCardiotropina-IEstiramiento mecánico

Angiotensina IIEndotelinaAldosteronaTGF-beta

TNF-alfaFas

ANPBNPBradicininaOxido nítrico

Factores implicados en el remodelado del VI

ALTERACIONES EN LOS MIOCITOS

EXCITACIÓN-CONTRACCIÓN

EXPRESIÓN MIOSINA

SENSIBILIDAD β-ADRENERGICA

HIPERTROFIA

MIOCITOLISIS

PROTEINAS DEL CITOESQUELETO

CAMBIOS EN EL MIOCARDIO

PÉRDIDA DE MIOCITOS

NECROSIS

APOPTOSIS

MATRIZ EXTRACELULAR

DEGRADACIÓN MATRIZ

FIBROSIS

Fibrosis como alteración histológica en IC

Colágeno tipo I (resistencia) y tipo III (flexibilidad)

Proceso dinámico de síntesis y degradación

REMODELADO VENTRICULAR

APOPTOSIS

Múltiples factores desencadenantes(hormonas, neurotransmisores, citokinas, radicales libres de O2)

Inhibición de mecanismos de supervivencia(cardiotrofina-1, IGF-1, neuroglina, ...)

Posibilidad de modificación farmacológica(anticaspasas, IGF-1, trasplantes células progenitoras, ...)

ACTIVACION de la APOPTOSIS

Hidrólisis deProteínas

contráctiles

Anomalías deltransporte de

Ca2+

Disminución de síntesis de

ATPMuerte de cardiomiocitos

Disminución de laeficacia contráctil Disminución

del número decardiomiocitos

Deslizamientolatero-lateral

De lascélulas

Deterioro de la contractilidad

Dilatación de lacámara ventricular

DISFUNCION SISTOLICA

PN

PEPTIDOS NATRIURETICOS

IECAS

ESPIRONOLACTONA

BETA BLOQUEANTES

CANDESARTAN

ACTIVACIONNEUROHORMONAL

REMODELADOVENTRICULAR