infarctus idiopathique du grand epiploon : a propos de deux cas

INFARCTUS IDIOPATHIQUE DU GRAND EPIPLOON : A PROPOS DE DEUX CAS

Rejab H, Guirat A, Beyrouti MIService de chirurgie générale. CHU Habib Bourguiba Sfax.

GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 30

Introduction Infarctus du grand épiploon: cause rare de

douleur abdominale aiguë, souvent du côté droit.

Tableau clinique: non spécifique pouvant mimer une cholécystite aigue ou une appendicite.

Données de l’imagerie moderne peuvent contribuer au diagnostic.

Coelioscopie : confirmation diagnostic et résection de l’épiploon infarci.

But du travail

Décrire les moyens diagnostics et les modalités thérapeutiques de l’infarctus idiopathique du grand épiploon.

Observation 1

Patiente âgée de 65 ans sans antécédents pathologiques particuliers.

Signes fonctionnels : Hospitalisée en urgence pour une douleur

abdominale d’apparition brutale. Prédominant au niveau de l’hypochondre droit Evoluant depuis 48 heures. Accompagnée d’un arrêt des matières et des gaz

et fièvre sans vomissements.

Observation 1Examen clinique:

Fièvre : à 38,2°C . Défense de l’hypochondre droit.

Biologie:

hyperleucocytose à 14 000 GB/mm³. Vitesse de sédimentation : à 70mm à la première

heure. CRP : élevée à 45mg.

Observation 1Imagerie:

Echographie abdominale: Aspect d’un sludge vésiculaire sans image franche

de lithiase avec la présence d’une masse ovoïde hyperéchogène au contact du péritoine pariétale antérieur.

Tomodensitométrie abdominale: Masse de 9 x 2,5 cm de grand axe sous pariétale

antérieure limitée par une capsule péri-lésionnelle hyperdense avec un centre à composante mixte, graisseuse et tissulaire. Il n’avait pas de collection en intra-abdominale.

TDM abdominale :Masse de 9 x 2,5 cm de grand axe sous pariétale antérieure

Observation 1Traitement: Médical : A base d’antalgique et anti-inflammatoire mais sans

amélioration de la symptomatologie clinique. Chirurgical : Une coelioscopie exploratrice: après une semaine

d’hospitalisation. Constatations per opératoires: Volumineuse adhérence épiploo-pariétale dont

l’effondrement mettait en évidence une nécrose du bord droit du grand épiploon avec la présence un épanchement sérohématique en sous hépatique et au niveau de la gouttière pariéto-colique droite.

Observation 1Geste opératoire: Résection de l’épiploon infarci.

Suites opératoire :

Simples et la patiente a été mise sortante le quatrième jour post opératoire.

Examen anatomopathologique: Infarcissement hémorragique du grand épiploon.

Observation 2 Une femme âgée de 60 ans, sans antécédents

particuliers.

Signes fonctionnels :

Hospitalisée en urgence pour des douleurs intenses et persistances de l’hypochondre droit.

Evoluant depuis 4 jours.

Elle n’avait ni fièvre, ni ictère ni trouble du transit.

Observation 2Examen physique :

Masse douloureuse de l’hypochondre droit de 7 cm de grand axe, de consistance ferme et fixe par rapport au plan superficiel.

Le reste de l’examen était normal.

Biologie :

hyperleucocytose à12000 GB/mm³

CRP élevée à 65mg.

Observation 2Examens radiologiques :

Echographie abdominale:

Masse de 53 x 32mm d’écho structure hétérogène situé en sous hépatique d’origine indéterminée.

Tomodensitométrie abdominale:

Formation graisseuse de 5 x 2 cm de siège sous hépatique et adhérente à la paroi abdominale antérieure associée à un aspect densifié de la graisse en latéro-colique droit.

TDM Abdominale : Formation graisseuse de 5 x 2 cm de siège sous hépatique

Observation 2Diagnostic d’un infarctus du grand épiploon a été

retenu.Traitement: Médical à base d’antalgiques et anti-

inflammatoires.

Evolution : Favorable et la malade a été mise sortante au 10ème

jour du traitement.

Suivie: Scanner de contrôle à 3 mois d’évolution:

régression de la lésion épiploïque à 2 cm avec disparition complète des phénomènes Inflammatoires.

Commentaires Infarctus idiopathique segmentaire du grand

épiploon : cause rare et souvent méconnue de syndrome douloureux abdominal aigu ou subaigu.

0,2 % des interventions digestives et 0,1 % des laparotomies exploratrices pour abdomen aigu.

Peut être primaire (idiopathiques) en rapport avec une malformation de l’épiploon ( épiploon bifide ou accessoire), ou secondaires à une torsion du grand épiploon liée à une pathologie intra-abdominale telle qu’une hernie interne, une tumeur, un kyste.

CommentairesEpidémiologie:

Tout âge, plus souvent chez l’homme obèse.

La localisation droite est la plus fréquente .

Pour nos deux malades, il s’agissait de deux femmes âgées de la soicentaine.

Etiopathogénie exacte :

N’est pas connue : il pourrait s’agir d’une thrombose veineuse spontanée ou secondaire à une torsion.

Commentaires

Facteurs favorisants: Obésité et sexe masculin+++; Changement de position. Efforts excessifs ou virulents. Congestion vasculaire postprandiale; Augmentations brusques de pression

intraabdominale (toux, éternuements, copieux repas, des traumatismes).

Pour la 1ère observation, l’obésité était le seul facteur prédisposant. Aucun facteur de risque n’a été noté dans la 2ème observation.

Commentaires

Signes cliniques: Douleurs : +++ Siège: 94 % des cas au niveau des quadrants

droits de l’abdomen. Pouvant mimer selon le siège de la douleur: Hypochondre droit: cholécystite aiguë, comme

pour nos deux observations. Fosse iliaque droite : Une appendicite aiguë,

appendagite épiploïque ou diverticulite caecale. Pelvis : Une affection génitale. A gauche : Rarement, simulant alors une

sigmoïdite diverticulaire.

Commentaires

Biologie: Syndrome infectieux biologique+++:

Hyperleucocytose.

Augmentation de la vitesse de sédimentation.

Elévation de la CRP.

comme c’était pour nos deux malades .

Commentaires

Examens radiologiques : Affirmation diagnostic: 2/3 des cas. TDM abdominale: Examen de première intension. Poser le diagnostic d’une torsion segmentaire du

grand épiploon. Montre une masse graisseuse « en navette »,

bien limitée, hétérogène, circonscrite par un liseré hyperdense et de topographie sous pariétale antérieure ou antério-latérale droite, associée à un épaississement du péritoine pariétal antérieur.

Commentaires Présence des images linéaires concentriques au

sein de la masse : signe radiologique pathognomonique.

Diagnostic différentiel: Devant une masse graisseuse intra-abdominale : Lipome. Liposarcome. Tératome. Pseudomyxome péritonéal. Sclérolipomatose mésentérique.

Commentaires

Traitement : Médical: +++Antalgiques et anti inflammatoire.Chirurgical: Indication : Formes compliquées ( hémorragiques, infectieuses

(abcédassions ) ou occlusives). Formes rebelles au traitement médical. Doute diagnostic. Dans notre 1ère observation, la chirurgie est

indiquée devant la persistance de la symptomatologie sous traitement médical.

CommentairesVoie d’abords :

Coelioscopie : meilleur moyen pour faire le diagnostic, pour innocenter les organes incriminés, et pour réaliser la résection de la partie infarcie de l’épiploon.

Conclusion

L’infarctus idiopathique segmentaire du grand épiploon est une entité rare, souvent méconnu.

Le diagnostic clinique est difficile.

La tomodensitométrie abdominale permet dans la majorité de cas d’évoquer le diagnostic.

Le traitement est souvent médical. Cependant, la chirurgie laparoscopique s’impose en absence d’amélioration clinique et en cas de doute de diagnostic.