INFARCTUS CEREBRAL ET

FIBRINOLYSE

INTRA-VEINEUSE

HISTORIQUE

• ECASS 1 (1995) : rt-PA 1.1 mg/kg versus placebo

délai 6 heures

• NINDS (1995) : rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo

délai 3 heures

• ECASS 2 (1998) : rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo

délai 0-3 ou >3-6 heures

• ATLANTIS (1999) : rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo

délai 6 heures

RESULTATS DES ETUDES

• ECASS 2 : pas de différence significative sur

la récupération neurologique ( patients moins

graves à l ’inclusion ) ECHEC

• ATLANTIS : surmortalité + aucun effet sur le

handicap ECHEC

ETUDE NINDS 1995

• Essai randomisé en double aveugle

– rt-PA 0.9 mg/kg administré en 1 heure

– placebo

• AIC carotidiens et vertébro-basilaires

• Délai d ’administration : moins de 3 heures

• Etude en 2 parties :

– 291 patients : évaluation clinique 24 heures

– 333 patients : évaluation clinique à 3 mois

SCORES CLINIQUES

• Echelle NIHSS

• Score de Rankin

• Echelle de Glasgow

• Index de Barthel

ECHELLE NIHSS

• Correspond à l ’examen neurologique

• Corrélation entre le score obtenu et le volume du tissu

cérébral infarci

• Score = 0 : examen normal

• Score < 10 avant 3 heures : 40 % de guérison spontanée

• Score > 20 avant 3 heures : séquelles obligatoires

• Score > 15 dans les 24 h : 15 % de transformation

hémorragique symptomatique sous anticoagulant

SCORE DE RANKIN0 : aucun symptôme

1 : présente des symptômes mais capable d ’accomplir tous ses actes quotidiens

2 : léger handicap mais capable de s ’occuper de ses propres affaires sans assistance

3 : handicap modéré : requérant une aide mais marche sans assistance

4 : handicap modérément sévère : aide à la marche et et aux besoins corporels

5 : handicap sévère : grabataire

M

A

R

C

H

E

INDEX DE BARTHEL

• Echelle d ’autonomie

• Evalue l ’alimentation, le bain, la toilette

personnelle, l ’habillement, le contrôle intestinal,

vésical, le transfert aux toilettes, le transfert au lit,

au fauteuil, à la chaise, la marche et la montée

d ’un escalier

• Indépendance complète = 100

ETUDE NINDS 1995 : RESULTATS

• Résultats de l ’évaluation précoce : – Etat neurologique à 24 h : pas de différence

significative– Mortalité à 24 h : pas de différence significative– Hémorragie cérébrale asymptomatique : pas de

différence significative (3 % rt-PA vs 2 % placebo)

– Hémorragie cérébrale symptomatique à 36 h :• 6.4 % sous rt-PA / 0.6 % sous placebo

• patients plus graves initialement

• œdème cérébral sur le scanner initial

PRONOSTIC A 3 MOIS

SURVIE A 3 MOIS

META-ANALYSE COCHRANE 1995-1999

• 17 essais et 5216 patients

• Traitement jusqu ’à la sixième heure– diminution du risque d ’invalidité – surmortalité par transformation hémorragique

• Facteurs de risque d ’hémorragie cérébrale– sévérité du déficit neurologique initial– signes d ’ischémie sur le scanner initial– traitement antithrombotique précoce après la

thrombolyse

META-ANALYSE COCHRANE

1995-1999 • Traitement avant la troisième heure

– Réduction du groupe « mort ou dépendance »

– Pas d ’augmentation de la mortalité

140 morts ou dépendances évités pour

1000 patients traités

• Nécessité d ’une équipe spécialisée

• Pas de données au delà de 80 ans

RECOMMANDATIONS POUR L ’UTILISATION DU rt-PA DANS L ’AIC

• Administration moins de 3 heures après le début des symptômes

• Heure de constitution de l ’AVC déterminée avec certitude

• Posologie 0.9 mg/kg par voie IV (10 % en bolus, 90 % sur une 1 heure)

• Administration du traitement dans des unités spécialisées

(SFNV 2000, ANAES 2003)

RECOMMANDATIONS POUR L ’UTILISATION DU rt-PA DANS L ’AIC

• Contre indications– déficit neurologique sévère (NIHSS > 22) ou

coma profond– signes étendus d ’ischémie sur le scanner– déficit neurologique mineur : sensitif pur,

dysarthrie ou ataxie isolée– hypertension artérielle > 185/110 au moment du

traitement– traitement par anticoagulant oral, héparine avec

TCA allongé, thrombopénie < 100 000(SFNV 2000,

ANAES 2003)

RECOMMANDATIONS POUR L ’UTILISATION DU rt-PA DANS L ’AIC

• Contre indications– déficit neurologique sévère (NIHSS > 22) ou

coma profond– signes étendus d ’ischémie sur le scanner– déficit neurologique mineur : sensitif pur,

dysarthrie ou ataxie isolée– hypertension artérielle > 185/110 au moment

du traitement– traitement par anticoagulant oral, héparine avec

TCA allongé, thrombopénie < 100 000(SFNV 2000,

ANAES 2003)

RECOMMANDATIONS POUR L ’UTILISATION DU rt-PA DANS L ’AIC

• Contre indications

– AVC ou trauma crânien de moins de 3 mois

– crise d ’épilepsie initiale

– glycémie < 0.5g/l ou > 4 g/l

– infarctus du myocarde récent

– hémorragie digestive ou urinaire de moins de 21 j

– ponction récente d ’un vaisseau non compressible(SFNV

2000, ANAES 2003)

A ROUEN

• Unité d ’accueil et d ’urgences neurologiques U56

(poste 68214 ou 02.32.88.82.14)

– 1 lit réservé à la fibrinolyse pour accueil direct du patient

– personnels médical et para-médical spécialisés et présents

selon les recommandations de l ’ANAES

• Unité neuro-vasculaire U51

• CRF, Soins de suite, …

Patient Centre 15Urgences

Neurologiques02 32 88 82 14

Thrombolyse Si < 3 heures

Neuro radioExamenBiologie

TDM/IRM

MT, secrétaire, CHG, POSU, …

IdEMédecin

CONDITIONS D’ ACCES A LA THROMBOLYSE

Ambulance

… La thrombolyse des AVCen 2003 …

• Le rt-PA (Actilyse®) administré par voie IV dans les 3 premières heures d’un AVC ischémique augmente le nombre de patient vivants et indépendants à 3 mois (NINDS).

• Le bénéfice d’une admission en Unité de soins neuro-vasculaire a été démontré.

Qui peut bénéficier de la thrombolyse?

• Tout patient pouvant recevoir l’Actilyse® dans les 3ères heures– Dans un centre spécialisé et habilité– Après une imagerie (TDM et/ou IRM)– En respectant scrupuleusement les critères

d’inclusion et d’exclusion– Sous surveillance neurologique et tensionnelle

Le principal facteur limitant est le délai d’admission

Admission sur simple appel téléphonique

Transfert en ambulance