INFARCTUS DU MYOCARDEINFARCTUS DU MYOCARDE

Dr Pradip SEWOKEDr Pradip SEWOKE

Cardiologie, CHBMCardiologie, CHBM

Cardiopathie IschémiqueCardiopathie Ischémique

Sydrome coronaire aigu: Sydrome coronaire aigu:

AVEC sus-décalage de ST= IDMAVEC sus-décalage de ST= IDM

SANS sus-décalage de ST:SANS sus-décalage de ST:

Angor instableAngor instable

Infarctus sous endocardiqueInfarctus sous endocardique

Angine de Poitrine Stable Angine de Poitrine Stable

Infarctus Aigu - EpidémiologieInfarctus Aigu - Epidémiologie

100.000 infarctus du myocarde par an100.000 infarctus du myocarde par an

Plus fréquent en Europe du NordPlus fréquent en Europe du Nord, aux Etats-Unis, aux Etats-Unis

Maladie Maladie moins fréquente dans l’Europe du Sudmoins fréquente dans l’Europe du Sud (en (en particulier la France) et au Japonparticulier la France) et au Japon

Epidémiologie:Epidémiologie:gradient Nord-Sud au sein de l’Europe mais également à

l’intérieur de la France

Infarctus du myocarde - Facteurs de risqueInfarctus du myocarde - Facteurs de risque

Terrain familial Sexe et âgeTerrain familial Sexe et âge

Hypertension artérielleHypertension artérielle

HyperlipoprotéinémiesHyperlipoprotéinémies relation directe entre taux de cholestérol et morbidité/mortalité facteurs génétiques et d’environnement (graisses saturées) influence contradictoire des HDL et LDL hypertriglycérinémie rôle de lipoprotéinne a (Lpa)

Diabète - TabagismeDiabète - Tabagisme

Contraceptifs et tabagisme chez la femmeContraceptifs et tabagisme chez la femme

Mode de vie- Obésité abdominale+++Mode de vie- Obésité abdominale+++

PhysiopathologiePhysiopathologie

Rupture de la plaque athéromateuseRupture de la plaque athéromateuse

Occlusion coronaire aiguë thrombotiqueOcclusion coronaire aiguë thrombotique

Nécrose ischémique du myocardeNécrose ischémique du myocardeévolue progressivement dans le temps jusqu’à 12 heures

Reperfusion artérielle limite la nécroseReperfusion artérielle limite la nécrose limitation de la taille de l’infarctus du myocarde maximale dans

les 3 premières heures suivant l’occlusionencore démontrable jusqu’à la 12ème heure

Rupture de plaque

Adhésion plaquettaire

Activation plaquettaire

Occlusion thrombotique partielle

& angor instable

Micro-embolisation & IDM non Q

Occlusion artérielle thrombotique & IDM Q

Physiopathologie

Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.

Physiopathologie Physiopathologie

Liaison plaquettes-fibrinogène

au niveau des récepteurs

Plaquettaires GP IIb-IIIa

platelet

fibrinogen

Rupturedplaque

GP IIb-IIIa

Thrombus plaquettaire

partiellement occlusif

lumière

thrombus

Artery wall

PhysiopathologiePhysiopathologie

Conséquences mécaniques :Conséquences mécaniques :amputation du potentiel contractilealtération de la fonction diastolique

Remodelage ventriculaire post-infarctusRemodelage ventriculaire post-infarctusexpansion de la zone nécroséedilatation de la zone non infarcie conduisant à la détérioration

contractile ultérieure

Conséquences électriquesConséquences électriques phase initiale fibrillation ventriculaireà distance phénomènes dys-rythmiques. TV récidivante

Infarctus du myocarde - DiagnosticInfarctus du myocarde - Diagnostic

Scène clinique: Angor caractéristique mais pas toujoursScène clinique: Angor caractéristique mais pas toujours

Repose sur ECGRepose sur ECG courant de lésion suivi d’ondes Q absent dans 25 à 30 % des cas (infarctus non Q) souvent dans le territoire

circonflexe

Signes biologiques différésSignes biologiques différés, pas d’aide pour le diagnostic , pas d’aide pour le diagnostic d’urgenced’urgence enzymes, troponine

Le diagnostic de l’infarctus aigu est assuré de la façon la Le diagnostic de l’infarctus aigu est assuré de la façon la plus plus rapide par l’ECGrapide par l’ECG. Il est confirmé par les modifications . Il est confirmé par les modifications enzymatiques dans les cas litigieux.enzymatiques dans les cas litigieux.

IDM: Evaluation du risque- Score TIMIIDM: Evaluation du risque- Score TIMI

65ans < Age < 75 ans : 1point65ans < Age < 75 ans : 1point

Age > 75 ans : 2 pointsAge > 75 ans : 2 points

FC > 100/min : 2 pointsFC > 100/min : 2 points

TAS < 100Hg : 3 ptsTAS < 100Hg : 3 pts

IVG Killip > 1 : 2 ptsIVG Killip > 1 : 2 pts

IDM antérieure ou BBG: 1ptIDM antérieure ou BBG: 1pt

Diabète, HTA ou angor ancien: 1ptDiabète, HTA ou angor ancien: 1pt

Poids < 67 Kgs : 1ptPoids < 67 Kgs : 1pt

Délai douleur-reperfusion < 4 heures: 1ptDélai douleur-reperfusion < 4 heures: 1pt

SCORE > 6 = PAT A HAUT RISQUE (décès > 12% à 1an)SCORE > 6 = PAT A HAUT RISQUE (décès > 12% à 1an)

Infarctus du myocarde - ComplicationsInfarctus du myocarde - Complications

Décès pré-hospitalier. Décès pré-hospitalier. Intéresserait 30 % des maladesIntéresserait 30 % des malades souffrant souffrant d’infarctus. Mort rythmique le plus souvent.d’infarctus. Mort rythmique le plus souvent.

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque choc cardiogénique insuffisance congestive insuffisance droite dans les formes d’infarctus ventriculaire droit

Troubles du rythme ventriculaireTroubles du rythme ventriculaire

Troubles de conduction auriculo-ventriculaireTroubles de conduction auriculo-ventriculaire

Autres complications....Autres complications....

Infarctus aigu - Prise en charge pré-hospitalièreInfarctus aigu - Prise en charge pré-hospitalière

Syndrome douloureux thoracique Syndrome douloureux thoracique

vérification des fonctions vitales (pouls, tension, vérification des fonctions vitales (pouls, tension, respiration)respiration)

calmer la douleur, calmer la douleur, analgésique majeuranalgésique majeur. Attention à la . Attention à la dépression respiratoiredépression respiratoire

enregistrer l’ECG enregistrer l’ECG ECG typique, pas de doute diagnostique ECG douteux mais avec anomalies de repolarisation. Infarctus non Q

possible ECG strictement normal : fait douter mais n’exclut pas formellement une

pathologie coronarienne aiguë

Infarctus aigu - Prise en charge pré-hospitalièreInfarctus aigu - Prise en charge pré-hospitalière

Transport médicalisé souhaitableTransport médicalisé souhaitable

Si le diagnostic de certitude est établi, Si le diagnostic de certitude est établi, transport transport accompagnéaccompagné à défaut de transport médicalisé à défaut de transport médicalisé

Thérapeutique d’urgenceThérapeutique d’urgenceaspirine sub-linguale 160 à 325 mgun bêta-bloqueur si le malade n’est pas bradycarde ou s’il n’a

pas de signe d’insuffisance cardiaque congestive. En cas de doute, s’abstenir ; il sera administré à l’admission.

dérivés nitrés sub-linguaux

Infarctus aigu - Prise en charge hospitalièreInfarctus aigu - Prise en charge hospitalière

Traitement thrombolytique ou angioplastie directeTraitement thrombolytique ou angioplastie directe

Administration d’un Administration d’un bêta-bloqueurbêta-bloqueur par voie veineuse puis par voie veineuse puis per-osper-os

Poursuite de Poursuite de l’aspirinel’aspirine

Introduction de Introduction de l’héparinel’héparine

IECIEC si dysfonction ventriculaire gauche si dysfonction ventriculaire gauche

Gestion des complicationsGestion des complications

Infarctus aigu - Prise en charge hospitalière Infarctus aigu - Prise en charge hospitalière Evaluation avant décharge Evaluation avant décharge

Estimation de la fonction ventriculaire gauche (écho ou Estimation de la fonction ventriculaire gauche (écho ou scintigraphie cavitaire)scintigraphie cavitaire)

Estimation d’ischémie myocardique résiduelle ou récidivante, Estimation d’ischémie myocardique résiduelle ou récidivante, épreuves ergométriques, thalliumépreuves ergométriques, thallium

Diffusion des lésions, épreuves ergométriques, thalliumDiffusion des lésions, épreuves ergométriques, thallium

Les 2 précédentes phases sont souvent remplacées pour des raisons Les 2 précédentes phases sont souvent remplacées pour des raisons d’efficacité par une coronarographie dans le courant de la 1ère d’efficacité par une coronarographie dans le courant de la 1ère semainesemaine

Etude rythmologique Holter, potentiels tardifsEtude rythmologique Holter, potentiels tardifs

Bilan biologique, enquête diététiqueBilan biologique, enquête diététique

Infarctus aigu - Prise en Infarctus aigu - Prise en charge hospitalièrecharge hospitalière

Revascularisation du territoire nécroséRevascularisation du territoire nécroséen principe en cas de viabilité ou ischémie résiduelle dans le

territoire fréquemment réalisée de principe (théorie de l’artère ouverte)

Revascularisation des territoires associésRevascularisation des territoires associésen principe, s’il existe des lésions associées, revascularisation

si territoire ischémique souvent, revascularisation de propos délibéré

Les médicaments du post-infarctusLes médicaments du post-infarctus

1°1° - - AntiplaquettairesAntiplaquettaires, aspirine 75 à 325 mg (ou ticlid 500 , aspirine 75 à 325 mg (ou ticlid 500 mg/jour)mg/jour)

2°2° - B - Bêta-bloquantsêta-bloquants

3° - 3° - VérapamilVérapamil si les bêta-bloquants sont contre-indiqués si les bêta-bloquants sont contre-indiqués (autres inhibiteurs Ca contre-indiqués)(autres inhibiteurs Ca contre-indiqués)

4°4° - Fonction ventriculaire gauche altérée, - Fonction ventriculaire gauche altérée, IECIEC (prévention du remodelage)(prévention du remodelage)

5°5° - - DiurétiqueDiurétique associé en cas d’IVG associé en cas d’IVG

Les médicaments du post-infarctusLes médicaments du post-infarctus

6° - 6° - Intervention sur les lipides sanguins Intervention sur les lipides sanguins statines systématique, objectif : LDL < 1g/l association au Questran en cas d’hypercholestérolémie majeure non

corrigée Maxépa si l’hypertriglycéridémie

7°7° - - Régime approprié de type méditerranéenRégime approprié de type méditerranéen

8°8° - Interruption du - Interruption du tabagismetabagisme (nicopatch) (nicopatch)

9°9° - Reprise d’une - Reprise d’une activité physiqueactivité physique

10 – PLAVIX10 – PLAVIX

Suspicion clinique de syndrome coronarien aigu

Ex clinique, ECG, Biologie

Sus décalage persistant du ST Sans Sus décalage du ST

Thrombolyse ou PTCA

ASPIRINEBêta –TNT

HBPMCLOPIDOGREL

Période d’observationStratification du risque

Suspicion clinique de Sd coronarien aigu

Sus décalage ST +

Thrombolyse ou PTCA

Sous décalage de ST -

Aspirine, Clopidogrel, TNT, bêta-, HBPM

Troponine +

Récidive ischémique

Instabilité hémodynamique/rythmique

Angor post IDM

Anti GP IIb/IIIa etcoronarographie

Troponine – à T0 et à T12h

Épreuve d’effort avt ou après la sortie

Task Force Report; Eur Heart J 2000

ANGINE DE POITRINE STABLEANGINE DE POITRINE STABLE

Syndrome douloureux thoracique dû à un Syndrome douloureux thoracique dû à un déséquilibre entre apports et besoins en déséquilibre entre apports et besoins en

oxygène du myocarde responsable oxygène du myocarde responsable d’ischémie myocardique.d’ischémie myocardique.

CLINIQUE:Angor typiqueCLINIQUE:Angor typique

douleur thoracique constrictive, de durée brève < 15 mins, survenant douleur thoracique constrictive, de durée brève < 15 mins, survenant à l’effort ou déclenchées par des équivalents de l’effort, cédant à à l’effort ou déclenchées par des équivalents de l’effort, cédant à l’arrêt de celui-ci, bien calmées par la TRINITRINE et sans l’arrêt de celui-ci, bien calmées par la TRINITRINE et sans aggravation récente dans le mode de déclenchement, de aggravation récente dans le mode de déclenchement, de soulagement, ni dans la fréquence des crises et leur duréesoulagement, ni dans la fréquence des crises et leur durée

siège rétrosternal en barre d’un sein à l’autresiège rétrosternal en barre d’un sein à l’autre

irradiations typiquement ascendantes dans les faces latérales du cou, irradiations typiquement ascendantes dans les faces latérales du cou, mâchoire inférieure, MSGmâchoire inférieure, MSG

Signes associés: éructations, hocquet, baillements, sueurs froidesSignes associés: éructations, hocquet, baillements, sueurs froides

Circonstances favorisantes: périodes post-prandiales, froid, marche Circonstances favorisantes: périodes post-prandiales, froid, marche en train, accidenté ou en côte, contre le vent…en train, accidenté ou en côte, contre le vent…

Angor atypiqueAngor atypique

Circonstances de survenue différent: colère, choc Circonstances de survenue différent: colère, choc émotionnelémotionnel

Siège épigastrique ou thoracique postérieur Siège épigastrique ou thoracique postérieur interscapulaire, pfs maxillaire sup ou MSGinterscapulaire, pfs maxillaire sup ou MSG

Interrogatoire +++: notion de douleur survenant Interrogatoire +++: notion de douleur survenant électivement au cours de l’effort et contraignant à électivement au cours de l’effort et contraignant à l’interruption de celui-cil’interruption de celui-ci

ECG inter-critiqueECG inter-critique

Normal:Normal: >> 50 50% des cas% des cas

T négatifT négatif

ST-ST-

T- et ST-T- et ST-

ECG en criseECG en crise

ST-ST-

ST+ transitoireST+ transitoire

NormalNormal

Epreuve d’effortEpreuve d’effort

Positive: ST- >1mm Positive: ST- >1mm ± douleur± douleur

Précocité d’apparition des signes est proportionnelle à la Précocité d’apparition des signes est proportionnelle à la diffusion des lésions coronairesdiffusion des lésions coronaires

Baisse de TA : état myocardique très altéré Baisse de TA : état myocardique très altéré lésion du TCCG lésion du TCCG

Sensibilité = Spécificité = 85%Sensibilité = Spécificité = 85%

EE faussement positives sont plus fréquentes chez les EE faussement positives sont plus fréquentes chez les femmes femmes

Scintigraphie au Thallium d’effortScintigraphie au Thallium d’effort

Permet d’étudier la perfusion myocardiquePermet d’étudier la perfusion myocardique

Positive = défaut de perfusion myocardique segmentaire Positive = défaut de perfusion myocardique segmentaire ou diffuseou diffuse

Se et Sp > EE standard autour de 100% si scintigraphie et Se et Sp > EE standard autour de 100% si scintigraphie et EE+ EE+

EchocardiographieEchocardiographie

Valeur contractile du VGValeur contractile du VG

Fonction VG, FEVGFonction VG, FEVG

Echocardiographie de stressEchocardiographie de stress

Elimination de diagnostic différentiel : péricardite, Elimination de diagnostic différentiel : péricardite, dissection aortique …….dissection aortique …….

CoronarographieCoronarographie

Précise le nombre, la topographie et l’intensité des Précise le nombre, la topographie et l’intensité des sténoses coronariennessténoses coronariennes

Qualité du lit d’aval artérielQualité du lit d’aval artériel

Fonction VG à la ventriculographieFonction VG à la ventriculographie

Résultats : mono ou bitronculaires = 30-40% Résultats : mono ou bitronculaires = 30-40% tritronculaires ou TCCG = 40-50% tritronculaires ou TCCG = 40-50% lésions modérées = 5-10% lésions modérées = 5-10%

Pronostic de la maladie coronariennePronostic de la maladie coronarienne

l’âge d’entrée dans la maladie < 50 ans l’âge d’entrée dans la maladie < 50 ans

le sexe masculin le sexe masculin

HTAHTA

DiabèteDiabète

Persistance de tabacPersistance de tabac

Anomalies ECG persistantesAnomalies ECG persistantes

ATCD IDMATCD IDM

EE + fortement et précocémentsEE + fortement et précocéments

Scinti +++Scinti +++

Lésions pluritronculairesLésions pluritronculaires

Mauvais VGMauvais VG

EvolutionEvolution

Angor instableAngor instable

Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

Mort subiteMort subite

Accident vasculaire dans un autre territoireAccident vasculaire dans un autre territoire

Mortalité annuelle = 5% Mortalité annuelle = 5%

TraitementTraitement

Correction des facteurs de risque et de règles hygiéno-diététiquesCorrection des facteurs de risque et de règles hygiéno-diététiques

Moyens médicamenteux : Moyens médicamenteux :

Aspirine + Plavix Aspirine + Plavix

Béta-bloquant : Sectral, Ténormine,…Béta-bloquant : Sectral, Ténormine,…

Inhibiteurs calciques : Amlor, Isoptine, TildiemInhibiteurs calciques : Amlor, Isoptine, Tildiem

Trinitrine, Corvasal, VastarelTrinitrine, Corvasal, Vastarel

Statines : Vasten, Elisor, Zocor, Tahor,…Statines : Vasten, Elisor, Zocor, Tahor,…

Traitement - RevascularisationTraitement - Revascularisation

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Pontage aorto-coronaire : saphène, mammairePontage aorto-coronaire : saphène, mammaire