İleri koah’da noninvaziv mekanik ventilasyon ve transplantasyon

1

İleri KOAH’da Noninvaziv Mekanik Ventilasyon ve Transplantasyon

Dr Gül Gürsel

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2

KOAH’da NIMV

Akut Ataklar Stabil KOAH Ayırma güçlüğü Ekstübasyon yetersizliği

3

Akut Atakta Endikasyonları

Asidoz(pH<7.35) Hiperkapni PaCO2>45-60 mmHg Solunum sayısı >24 breaths /min

Kontrendikasyonlar Solunum aresti Kardiyovasküler problemler (hipotansiyon, aritmi, myokard infarktüsü)

Mental durumda bozulma Somnolans Koopere olamama Fazlaca yapışkan sekresyon ve aspirasyon riski Yakın zamanda geçirilmiş yüz ve gastroözofageal cerrahi Kraniofasial travma ve/veya nazofaringeal anormallikler Yanıklar Aşırı obezite

ATS/ERS TASK FORCE Eur Respir J 2004; 23:932-946

4

NIMV uygulanma koşulları

pH<7.35 Ara Yoğun Bakım Ünitesinde

pH<7.25 Yoğun Bakım Ünitesinde

Burun veya yüz maskesi ile CPAP(4-8 cmH2O) ve PSV(10-15

cmH2O) olarak uygulanmalıdır

ATS/ERS TASK FORCE Eur Respir J 2004; 23:932-946

5

Solunum yetmezliğine bağlı hiperkapnik komada noninvasif pozitif basınçlı ventilasyon

Amaç Hiperkapnik komadaki hastalarda NIMV

un etkisini araştırmak (Akut Sollunum Yetmezliğine ne bağlı GCS<8)

Bu hastalarda NIMV un başarısını tahmin eden parametreleri bulmak

Diaz, Chest 2005; 127:952-960

Değişken Koma yok Komada pToplam 863(100) 95(100)

Başarı 605(70.1) 76(80) 0.0434 Hast mortalitesi 287(33.2) 25(26.3) 0.1706KOAH 220(25.5) 66(69.5)

Başarı 196(89) 57(86.3) 0.5430 Hast mortalitesi 45(20.4) 18(27.2) 0.2411AKAE 189(21.9) 10(10.5)

Başarı 140(74.1) 8(80) 1.000 Hast mortalitesi 63(33.3) 2(20) 0.503PnömoniARDS

194(22.5) 8(8.4)

Başarı 89(45.5) 2(25.0) 0.299 Hast mortalitesi 91(46.9) 4(50) 1.000Diğer 260(30.1) 11(11.6)

Başarı 180(69.2) 9(81.8) 0.513 Hast mortalitesi 88(33.8) 1(9.1) 0.108

Başlangıçte koması olan ve olmayan hastalarda başarı ve mortalite oranları

7

NIMV başarısı ile ilişkili faktörler

Tedavi sonrası 1. saatte GCS OR:2.32; 95% CI:1.53-3.53)

SOFA skorlarının yüksek olması OR:0.72; 95% CI, 0.55-0.92)

8

Stabil KOAHda NIMV un Yeri

Semptomlar (halsizlik,nefes darlığı, sabah baş ağrısı)

Fizyolojik kriterler a. PaCO2≥55 mmHg b.PaCO2 50-54 mmHg ve noktürnal desatürasyon

(SpO2≤88% 2≥L/dk dan 5 dk dan uzun süredir O2 alıyorken)

c.PaCO2 50-54 mmHg ve tekrarlayan hiperkapnik solunum yetmezliği ataklarıyla yılda 2 den fazla hospitalizasyon

Consensus conference Chest 1999; 116:521-534

9

Evde mekanik ventilasyon kullanım insidansı İsveç’de 1 Ocak 1996 tarihinde 541

hastanın evde NIMV kullanmakta olduğu(6.1/100000) ve bunların

%3-4 ünün KOAH’lı olduğu gösterilmiş Res Med 2000; 94:135-138

Hong-Kong çalışması %48 KOAH %8.8 KOAH+OSAS

ERJ 2004; 23:136-141

10

Stabil KOAH’da NIMV’un etkileri

Gaz değişimi Akciğer fonksiyonları

Hava hapsi Egzersiz toleransı Uyku etkinliği Solunum kas gücü Yaşam kalitesi Hospitalizasyon Mortalite

11

Ayırma güçlüğü MV sırasında spontan solunum denemeleri

başarısız olduğunda hastayı ekstübe edip NIMV uygulamak; MV, YBU ve hastaneden kalış süresini kısaltır Trakeotomileri azaltır YBU mortalitesini azaltır 90 günlük yaşam süresini

uzatır Tekrar entübasyonları azaltır Hastane kökenli pnömoni ve septik şok insidansını

azaltırNava S Ann Intern Med 1998;128:721-728, Gitault C Am J Respir Crit Care Med 1999;160:86-92Ferrer M Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-6

12

Ekstübasyon sonrası solunum yetmezliğinde NIMV

Çalışmalar, ekstübasyon sonrası erken dönemde uygulanan NIMV un seçilmiş hastalarda özellikle de KOAH’lılarda solunum yetmezliği gelişimini azaltabileceğini göstermekte

Hilbert G Eur Respir J 1998;11:1249-1353Keenan SP JAMA 2002; 287:3238-3244Esteban N Eng J Med 2004; 350:2452-2460Nava S Crit Care Med 2005;33:2565-70Ferrer M Am J Respir Crit Care Med 2006

13

AKCİĞER TRANSPLANTASYONU

Yıllara ve yönteme göre akciğer transplantasyonu sayısı

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Tra

nsp

lan

t sa

yısı

.

Tek İki taraflı

13 15 46 83189

418

708

922

1089

1229

136813771464

14571477

156416021767

1703

ISHLT 2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTLARINDA YAŞ DAĞILIMI (1/1985-6/2004)

0

5

10

15

20

18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+

Alıcı yaşı

% o

f tr

ansp

lan

ts

.

2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUYıllara göre endikasyonlar

0

250

500

750

1000

1250

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Transplantasyon yılı

Tra

nsp

lan

tasy

on

say

ısı

Kistik fibrozis IPF Amfizem A1A PPH

2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

17

KOAH da transplantasyonun surviye katkısı

Transplantasyon sonrası yaşam süresi yeterli değil

Aday seçimi net değil

Lancet 1998;351:24-27

18

19

Median bekleme zamanı 46 ay Bu nedenle eğer hastalarının Tx öncesi

beklenen yaşam süresi Tx sonrası 4 yıllık yaşam süresini aşarsa hastalar listeye alınmalı

http://www.ustransplant .org

20

Transplantasyondan en çok yararlanacak hastaları ideal olarak belirleyebilmek için hastalıkların doğal seyrini ve mortalite ile ilişkili faktörleri çok iyi belirlemek gerekli

21

Akciğer Transplantasyonu endikasyonları

FEV1 reversibilite olmaksızın beklenenin < 25%

Ve/veya PaCO2≥55 mmHg ve/veya PAP basıncında yükselme ve kötüleşme (örn kor pulmonale)

Uzun süre oksijen tedavisi gerektiren hastalarda PaCO2 düzeylerinin yüksek olması ve giderek artması tercih nedeni olmalı

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:335-339

22

Sadece FEV1 e göre hasta seçmek

VEYA FEV1+

Diğer SFT değerleri Dispne Kilo kaybı Egzersiz intoleransı Hospitalizasyonlar Akciğer morfolojisiBODE< 7 5 yıllık yaşam süresinin %50 nin üzerinde

olması anlamına geliyor ve bu Tx la sağlanandan daha uzun bir süre

N Eng J Med 2004;350:1005-1012

23

Hasta volüm azaltıcı cerrahi için de iyi bir aday olabilir mi ?

Ulusal amfizem tedavi çalışması kriterleri, NEJM 2003; 348:2059-73

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUKaplan-Meier Survival (Transplantlar: Ocak 1994 - Haziran 2003)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yıllar

Su

rviv

al

(%)

.

Bilateral/çift Tek

Tüm akciğerler

Double lung: 1/2-life = 5.6 Years; Conditional 1/2-life = 8.5 YearsSingle lung: 1/2-life = 4.3 Years; Conditional 1/2-life = 6.3 YearsAll lungs: 1/2-life = 4.8 Years; Conditional 1/2-life = 7.0 Years

P < 0.0001

2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONU: Tek akciğer transplantasyonu için endikasyonlar (Transplantlar: Ocak 1995 - Haziran 2004)

53%

24%

2%1%

2%

8%

10%

Alpha-1 KOAH KF IPF PPH Re-TX Diğer

2005

*Diğer:

Sarkoidoz: 2%

Bronşektazi: 0.7%

Konjenital kalp hastalığı: 0.2%

LAM: 0.8%

OB (non-ReTx): 0.6%

Çeşitli: 5%

J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

Erişkin akciğer transplantasyonu: Bilateral/Çift akciğer transplantasyonu endikasyonları (Transplantlar: Ocak 1995 - Haziran 2004)

23%

10% 3%7%

11%

32%

9%

5%

Alpha-1 KOAH KF IPF PPH Sarkoidoz Bronşektazi Diğer*

2005

*Diğer:

Re-Tx: 2%

Konjenital kalp hastalığı: 2%

LAM: 1.3%

OB (non-ReTx): 1.3%

Çeşitli: 5%

J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

28

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUTanıya göre Kaplan-Meier Survival (Transplantlar: Ocak 1994 – Haziran 2003)

YılALPHA-1 (N=1,127)

KF

(N=1,934)

KOAH

(N=4,888)

IPF

(N=2,058)PPH

(N=553)SARCOIDOZ

(N=314)

1 75.7 80.6 81.3 69.4 65.4 67.6

3 60.2 65.2 63.4 53.7 55.5 54.1

5 50.5 53.8 48.4 42.1 46.1 47.3

7 42.2 44.7 35.3 32.8 37.1 42.2

10 31.3 32.1 19.0 15.4 25.5 32.8

Survi karşılaştırmasıKOAH vs. IPF: p < 0.0001 Alpha-1 vs. KF: p = 0.0248Alpha-1 vs. IPF: p < 0.0001 Alpha-1 vs. PPH: p = 0.0021KF vs. KOAH: p = 0.0006 KF vs. IPF: p < 0.0001KF vs. PPH: p < 0.0001 KF vs. Sarcoidoz: p = 0.0007

Not: Diğer karşılaştırmalar anlamlı değil.

2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUTanıya göre Kaplan-Meier Survival (Transplantlar: Ocak 1994 – Haziran 2003)

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Yıllar

Su

rvi (

%)

ALPHA-1 (N=1,127) KF(N=1,934)KOAH (N= 4,888) IPF (N= 2,058)PPH (N= 533) SARCOIDOZ (N = 314)

2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUYönteme göre Kaplan-Meier Survi analizi (Transplantlar: Ocak 1990 – Haziran 2003) TAnı: Alpha-1 Antitripsin Eksikliği

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yıllar

Su

rvi

(%)

.

Tek akciğer(N=865)

Çift akciğer(N=626)P = 0.0007

2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUMedian yaş ve yönteme göreKaplan-Meier Survi analizi (Transplants: January 1990 – June 2003) Tanı: Alfa-1 Antitripsin Eksikliği

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5

Yıl

Su

rvi

(%)

.

Tek akciğer, <50 (N = 435)Çift Akciğer, <50 (N =381)

Tek Akciğer, 50+ (N = 430)Çift Akciğer, 50+ (N = 245)

2005

p = 0.22

J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTASYONUYönteme göre Kaplan-Meier Survi analizi (Transplantlar: Ocak 1990 – Haziran 2003)

Tanı: Amfizem/KOAH

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Yıllar

Su

rvi

(%)

.

Tek akciğer (N = 4,246)

Çift Akciğer(N=1,431)N=82

N=28

P < 0.0001

2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982

ERİŞKİN AKCİĞER TRANSPLANTI (1995-6/1999) 5 Yıllık mortalite için risk faktörleri

ALICI VE VERİCİ ÖZELLİKLERİ N Relatif Risk P

95% Confidence

Interval

Donor ölüm nedeni anoksi 167 0.69 .0030 0.54 -0.88

IV inotroplar 46 1.75 .0021 1.23 -2.51

Ventilator 92 1.44 .0091 1.09 -1.89

Önceki sternotomi 120 1.34 .0125 1.07 -1.69

Alıcıda diabet 210 1.27 .0130 1.05 -1.52

İstirahat O2 gereksinimi (liter/dk) 197 >4 L/min 1.03 .0308 1.00 -1.06

(N=5,637)

2005J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982