hipotensors sistema renina angiotensina

UTILITZACIÓ HIPOTENSORS del SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA (SRA)

Abril 2012

-1.406.039,77

EVOLUCIÓ ANTIHIPERTENSIUS SRA EN NOMBRE D'ENVASOS

80.736 80.689

102989114148

1.744 1.7900

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

2010 2011

ARA 2 IECA ALISKIREN

EVOLUCIÓ ANTIHIPERTENSIUS SRA PVP

2.223.627

1.876.366

505.210 470.327

58.353 60.8230

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

2010 2011

ARA 2 IECA ALISKIREN

Irbersartan, Valsartan, Cozaar

CONSUM ANTIHTA SRA SAP Marítim

Diferència: + 1.406.040 euros – 33.459 envasos

Quan utilitzem els IECA i ARA II ?

Indicacions autoritzades de IECA i ARA II:• Hipertensió• ICC• Tractament post-IAM• Nefropatia diabètica• Prevenció CV en pacients d’alt risc

Indicacionscobertes percada fc sónmolt variables IECA > ARA 2

Altres indicacions:

Diabetis: estudi post-doc IECA i ARA 2 prevenen desenvolupament de nous casos de diabetis. Assaig clínics recents NO ho demostren (nateglenida vs valsartan rosi vs ramipril).

IRC: Només indicat benazepril.

Hip

erte

nsió

Insu

ficiè

ncia

ca

rdía

ca

Nef

ropa

tia

diab

ètic

a

Pre

venc

ió

secu

ndàr

ia p

ost

-IM

Benazepril ���� ����

Captopril ���� ���� ���� ����

Cilazapril ���� ����

Enalapril ���� ����

Fosinopril ���� ����

Imidapril ����

Lisinopril ���� ���� ���� ����

Perindropil ���� ���� ����

Quinapril ���� ����

Ramipril ���� ���� ����

Trandolapril ���� ����

IR Aliskiren ����

Indicacions

IEC

A

Fàrmac

Hip

erte

nsió

Insu

ficiè

ncia

ca

rdía

ca

Nef

ropa

tia

diab

ètic

a

Pre

venc

ió

secu

ndàr

ia p

ost-

IM

Candesartan ���� ����

Eprosartan ����

Irbesartan ���� ����

Losartan ���� ���� ����

Olmesartan ����

Telmisartan ����

Valsartan ���� ���� ����

Indicacions

AR

A -

2

Fàrmac

Ramipril: prevenció cerebrocardiovascular (IM, ictus, mort) i nefropatia en pacients alt risc cadiovascular (ictus, MVP, MCC).

Telmisartan: reducció morbilitat cardiovascular: pacients malaltia aterotrombòtica (MC, ictus, o MVP) o diabetis tipus 2 lesió d'òrgan diana.

Losartan: prevenció cerebrovascular (ictus) en pacients amb HTA.

Benazepril: insuficiència renal crònica (lleu o moderada).

En funció de que seleccionaremselecció de IECA o ARA II ?

CONVENIÈNCIACOST

SEGURETATEFICÀCIA

La decisió ve guiada per 4 factors:

Pq és imp. la selecció de IECA o ARA II ?EFICÀCIA (1)

Quina és l’evidència per la utilització d’aquests fcs ?

• IECA són de primera elecció

• més indicacions

• major número d’estudis d’eficàcia

• ARA 2 no superiors cap indicació (en algunes inferiors)

• més experiència d’us

• ARA II són una alternativa a IECA, si està indicat un fcque actui sobre SRA, però la TOS per IECA requereixdiscontinuar el tractament.

ARA-2Alternativa si

TOS.

IECA ARA IIIECA + ARA II

(major incidència efectes adversos, monitorització estreta)

AC: morbimortalitat AC: morbimortalitat (únic Los. vs Ateno . , NO Cand. vs P, NO Vals. vs Aml. (+ IAM) NO beneficis

Metanalisis (vs IECA): = HTA; no permet conclusions morbimortalitat.

AC: mortalitat , rehospitalització, progressió IC, qualitat vida

Menys estudis, no superioritat. Contradictorits mortalitat (Vals = ; Cand + Enala. +, Cand + IECA = - episodis CV). Si s'usa nivell hospitalari (SIGN).

AC: mortalitat 2 estudis (vs IECA):no diferència morbimortalitat. NO beneficis. No recomanat (NICE).

AC: morbimortalitat AC: contradictoris morbimortalitat (Telm. vs P =; Epros. vs nitrendipina SI; Telmi. vs Rami. =)

NO beneficis

AC: efecte protector renal (DM II i DM I) AC: protector renal similars (DM I) NO beneficis

Metanàlisis: mortalitat (DM II i DM I) Metanàlisis: NO mortalitat; vs IECA = protector renal.

Diabetis i IRC: No beneficis (NICE i CKD).Si s'usa nivell hospitalari i monitorització renal.

AC: rami. vs rosi.; no confirmen. AC: vals. vs nataglenida.; no confirmen.

HTA : IECA 1a HTA + comorbiditat (IC, NPD, IM, diabtetes, AVC, risc elevat CI, FEVER)

IC: IECA 1a IC qualsevol gravetat

IM : IECA elecció post-IM

Revisió i metanàlisis: segereix efecte preventiu desenvolupar nou casos diabetis HTA (assaig post hoc).

Prevenció secundària risc cardiovascular elevat.

Nefropatia diabètica: IECA 1a elecció

RECORDAR: Clortalidona beneficiós HTA en pacients 1 factor de risc CV o més. Indapamida HTA > 80 anys prevenció 1a ictus beneficiosa.

Prevenció Diabetis

Metaanalisis:

>150.000 HTA

IECA mortalitat 10%

ARA II NO

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD003040.

Angiotensin receptor blockers for heart failure.

Heran BS, Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM.

Source

Chronic heart failure (HF) is a prevalent world-wide. Angiotensin receptor blockers (ARBs) are widely prescribed for chronic HF although their role is controversial.

OBJECTIVES

To assess the benefit and harm of ARBs compared with ACE inhibitors (ACEIs) or placebo on mortality, morbidity and withdrawals due to adverse effects in patients with symptomatic HF and left

ventricular systolic dysfunction or preserved systolic function.

Twenty two studies evaluated the effects of ARBs in 17,900 patients with a LVEF ≤40% (mean 2.2 years). ARBs did not reduce total mortality (RR 0.87 [95% CI 0.76, 1.00]) or total morbidity as measured by total hospitalisations (RR 0.94 [95% CI 0.88, 1.01]) compared with placebo.Total

mortality (RR 1.05 [95% CI 0.91, 1.22]), total hospitalisations (RR 1.00 [95% CI 0.92, 1.08]), MI (RR 1.00 [95% CI 0.62, 1.63]), and stroke (RR 1.63 [0.77, 3.44]) did not differ between ARBs and ACEIs

but withdrawals due to adverse effects were lower with ARBs (RR 0.63 [95% CI 0.52, 0.76]). Combinations of ARBs plus ACEIs increased the risk of withdrawals due to adverse effects (RR 1.34

[95% CI 1.19, 1.51]) but did not reduce total mortality or total hospital admissions versus ACEI alone.Two placebo-controlled studies evaluated ARBs in 7151 patients with a LVEF >40% (mean 3.7

years). ARBs did not reduce total mortality (RR 1.02 [95% CI 0.93, 1.12]) or total morbidity as measured by total hospitalisations (RR 1.00 [95% CI 0.97, 1.05]) compared with placebo.

Withdrawals due to adverse effects were higher with ARBs versus placebo when all patients were pooled irrespective of LVEF (RR 1.06 [95% CI 1.01, 1.12]).

AUTHORS' CONCLUSIONS:

In patients with symptomatic HF and systolic dysfunction or with preserved ejection fraction, ARBscompared to placebo or ACEIs do not reduce total mortality or morbidity. ARBs are better tolerated than ACEIs but do not appear to be as safe and well tolerated as placebo in terms of

withdrawals due to adverse effects. Adding an ARB in combination with an ACEI does not reduce total mortality or total hospital admission but increases withdrawals due to adverse effects compared

with ACEI alone.

Pq és imp. la selecció de IECA o ARA II ?COST (2)

COST

• IECA són més barats que ARA II. La majoria disposen d’EFG.

• Expiració de patent dels ARA II:

Losartan EFG

Valsartan EFG

Irbesartan EFG

Eprosartan (Futuran, Nevixen, Tevetens) Abril 2012

Candesartan (Atacand, Parapress) Abril 2012

Telmisartan (Micardis, Pritor) Gener 2017

Olmesartan (Ixia, Olmetec, Openvas) Febrer 2017

IECA: Relació benefici/cost més favorable

HT

A

IC ND P-

PIM

Candesartan ���� ����

Eprosartan ����

Irbesartan ���� ����

Losartan ���� ���� ����

Olmesartan ����

Telmisartan ����

Valsartan ���� ���� ����

Benazepril ���� ����

Captopril ���� ���� ���� ����

Cilazapril ���� ����

Enalapril ���� ����

Fosinopril ���� ����

Imidapril ����

Lisinopril ���� ���� ���� ����

Perindropil ���� ���� ����

Quinapril ���� ����

Ramipril ���� ���� ����

Trandolapril ���� ����

IR Aliskiren ����

Indicacions

AR

A -

2IE

CA

Cost per 28 diesFàrmac

20,0223,78

25,93

23,78

3,877,79

15,6

3,125,56

11,11

22,2824,82

33,64

20,8123,78

33,28

6,248,2

16,39

10,5410,69

16,92

1,653,29

2,915,34

10,68

0,921,852,26

8,37

7,5612,24

19,58

1,593,17

6,35

6,2912,63

1,464,65

9,3

3,1210,46

3,126,24

12,48

25,7941,26

4 mg8 mg

16 mg

600 mg

75 mg150 mg300 mg

25 mg50 mg

100 mg

10 mg20 mg40 mg

20 mg40 mg80 mg

40 mg80 mg

160 mg

5 mg10 mgº20 mg

25 mg50 mg

1 mg2,5 mg

5 mg

5 mg10 mg*20 mg

20 mg*

5 mg10 mg20 mg

5 mg10 mg20 mg

4 mg8 mg

5 mg20 mgº40 mg

2,5 mg10 mg

0,5 mg2 mg4mg

150 mg300 mg

COST:

Correlaciona + preu +

indicacions ... ???

NO!!!

ONTARGET (1): Reforça IECA

• Telmisartan 80mg od vs. ramipril 10mg od vs. ambdós en pacients ambmalaltia vascular o diabetes amb dany a organ diana (però no ICC)

–n=25,620; mitjana seguiment 56 mesos–85% té CVD, 69% hipertensió, 38% diabetes

•No diferències significatives en resultat primari CV (mort CV, IAM, ictus o hospitalització per ICC) entre telmisartan, ramipril o ambdós

–telmisartan no inferior a ramipril; combinació no millor que monoteràpia

•Comparat amb telmisartan hi ha més pacients amb ramipril quediscontinuen degut a:

–tos; 4.2% vs. 1.1%, diferència absoluta 3.1%, NNH 32–angioedema; 0.3% vs. 0.1%; diferència absoluta 0.2%, NNH 500

•Comparat amb ramipril hi ha més pacients amb telmisartan quediscontinuen degut a: hipotensió; 2.7% vs. 1.7%; diferència absoluta 1%, NN H 100

N Engl J Med 2008;358:1547–59, http://www.npci.org.uk/blog/?p=98Mann JFE, et al. Lancet 2008;372:547–53

ONTARGET (1): Reforça IECA

No superioritat ARA 2 vs IECA morbimortalitatCV pacient alt risc.

No justificat IECA + ARA 2: no benefici + RAM.

A2RA instead of ACE inhibitor:discontinuation due to cough in ONTARGET

N Engl J Med 2008;358:1547–59

These 96 people will not stop treatment due to a cough within 4.5 years whether they take an ACE inhibitor or an A2RA.

These 3 people will be ‘saved’ from stopping treatment due to a cough within 4.5 years becausethey take an A2RA instead of an ACE inhibitor.

This 1 person will stop treatment due to a cough within 4.5 years whether they take an ACE inhibitor or an A2RA.

The images have been produced using Dr Chris Cates’ s software VisualRx 3.0. More information can be obtained from the website www.nntonline.net

Tolerabilitat: balanç

• La TOS no és tan comú amb IECA com es pensa

(2%-10%): (3,2% ARA-2 vs 9% IECA)

- És notable en ICC sovint degut a la patologia subjacent

-No tota la tos requereix discontinuació de tractament.

- Característiques: NO desapareix antitusígens, apareix 1 setmana a 6-10 mesos després de l’inici, desapareix 1 a 4 dies i tornar aparèixer si introduïm un IECA.

-Abans de canviar de IECA a ARA II degut a tos intractable, considerar si un fc SRA és la única opció ?

Ex. Calciantagonista o tiazidics en HTA no complicada ?

Quina és la proporció ESPERADA ?

Assaig Clínics 2 -10% IECA suspèn per tos (ONTARGET 3%).S’assumeix que el 80% de pacients que comencen un IECA continuaran amb aquest i un 20% s’haurà de canviara ARA II per intolerància a IECA (Opinió d’experts)

Per tant la prescripció del 90-80% dels pacients tractats ISRA serà IECA?

60 % SAP MARÍTIM

ONTARGET (2): no suport combinacióN Engl J Med 2008;358:1547–59, http://www.npci.org.uk/blog/?p=98Mann JFE, et al. Lancet 2008;372:547–53

•Combinació IECA + ARA II no va ser més efectiva que tractament ambramipril o telmisartan sol I es va associar a més discontinuacions degut a hipotensió, sincope, diarrea I disfunció renal. • Variable renal primària (variable combinada de necessitar diàlisi, doblar creatinina sèrica i mortalitat) incrementa amb la combinació

–HR 1.09; 95% CI 1.01 to 1.18, P=0.037; NNH 91 (vs. ramipril)

• Variable renal secundària (dialisi o doblar creatinina sèrica) incrementa amb la combinació

–HR 1.24; 95% CI 1.01 to 1.51, P=0.038; NNH 215 (vs. ramipril)

• Dialisis aguda incrementa amb la combinació–HR 2.19; 95% CI 1.13 to 4.22, P=0.020; NNH 562 (vs. ramipril)

•La majoria de pacients ONTARGET no tenien micro o macroalbuminuria, però en el subgrup que en tenien no s’observabenefici de la teràpia combinada.

Combinació IECA + ARA II: balanç

• Hipertensió

-Evidència suggereix no benefici en termes de morbimortalitat CV i pitjors resultats en termes de discontinuació per disfunció renal a estudi ONTARGET

• Malaltia renal

-Evidència suggereix no benefici i pitjors resultats a estudi ONTARGET

Guia NICE diu no evidència que suggereixi incrementd’efectivitat

Si s’utilitza en una minoria de pacients amb proteinúriaque no respon a monoteràpia, requereix estretamonitorització

Combinació IECA + ARA II: balanç

•ICC

-Evidencia suggereix reducció d’hospitalitzacionsperò no reducció de mortalitat i incrementd’efectes adversos

-SIGN suggereix possible opció a nivell especialitzat en una minoria de pacients que es mantenen simptomàticsmalgrat teràpia òptima amb IECA i beta bloquejants.

- preocupació real per fallo renal, que pot exacerbar-se amb l’ús de diurètics en pacients amb ICC, requereixestreta monitorització

Combinació IECA + ARA II: balançCMAJ March 21, 2011 First published March 21, 2011, doi: 10.1503/cmaj.101333

The safety of combining angiotensin-converting-enzyme inhibitorswith angiotensin-receptor blockers in elderly patients: a population-based longitudinal analysis

• 32 312 new users of either medication (mean age 76.1 years, median creatinine level92 µmol/L), 1750 (5.4%) received combination therapy.

• 1512 (86.4%) of the patients who were given combination therapy did not have trial-established indications such as heart failure or proteinuria.

•Renal dysfunction was more common among patients given combination therapy(5.2 [95% CI 3.4 to 7.9] events per 1000 patients per month) than among patientsgiven monotherapy (2.4 [95% CI 2.2 to 2.7] events per 1000 patients per month) (adjusted hazard ratio [HR] 2.36, 95% CI 1.51 to 3.71).

•Hyperkalemia was also more common among patients given combination therapy(2.5 [95% CI 1.4 to 4.3] events per 1000 patients per month) than among patientsgiven monotherapy (0.9 [95% CI 0.8 to 1.0] events per 1000 patients per month) (adjusted HR 2.42, 95% CI 1.36 to 4.32).

Més … SEGURETAT

FDA Drug Safety Communication: Ongoing safety reviewof Benicar(olmesartan) and cardiovascular events

Safety Announcement[06-11-2010] The U.S. Food and Drug Administration (FDA) is evaluating data from two clinical trials in which patients with type 2 diabetes taking the bloodpressure medication, Benicar (olmesartan)* had a higher rate of death from a cardiovascular cause compared to patients taking a placebo.

FDA's review is ongoing and the Agency has not concluded that Benicarincreases the risk of death. FDA currently believes that the benefits of Benicarin patients with high blood pressure continue to outweigh its potential risks.

FDA Drug Safety Communication: Safety Review Updateof Benicar (olmesartan) and cardiovascular events[4/14/2011]

After reviewing the results of the ROADMAP and ORIENT trials,1-2 FDA has determined that the benefits of Benicar continue to outweigh its potentialrisks when used for the treatment of patients with high blood pressureaccording to the drug label.

Benicar is not recommended as a treatment to delay or prevent protein in the urine (microalbuminuria) in diabetic patients.

Daiichi Sankyo, the makers of Benicar, have agreed to work with the FDA to perform additional studies, as well as conduct additional analyses ofcompleted clinical studies, to obtain more complete information about thecardiovascular risks or benefits of Benicar in various clinical settings. FDA will update the public when new information is available.

• Novartis announces termination of ALTITUDE studywith Rasilez®/ Tekturna® in high-risk patients withdiabetes and renal impairment

• ALTITUDE study involved patients with type 2 diabetes and renal impairment who are at high risk of cardiovascular and renal events

• Committee overseeing study identified higher adverse events whenRasilez/Tekturna was added to an ACE or ARB drug in this patientpopulation

• Patient safety is the highest priority and Novartis is in dialogue withhealth authorities worldwide. Patients should contact their health careprovider if they have any concerns

• Assessment of results of the ALTITUDE study and the potentialimplications for Rasilez/Tekturna-based products* is ongoing

NOTA DE PREMSA Novartis

Aliskiren-containing Medications: Drug Safety Comunication - New Warning and Contraindication

[Posted 04/20/2012]

AUDIENCE: Internal Medicine, Pharmacy, Endocrinology

RECOMMENDATION:

• Concomitant use of aliskiren with ARBs or ACEIs in patients with diabetes is contraindicated because of the risk of renal impairment, hypotension, and hyperkalemia.

• Avoid use of aliskiren with ARBs or ACEIs in patients with renal impairment where GFR < 60 mL/min.

•Alerta de l’Agència Britànica del Medicament: risc d’angioedema en pacients tractats amb aliskirèn (efecte advers rar, però greu).

En cas d’aparició de símptomes d’angioedema, retirar el fàrmac de manera immediata.

•També s’han notificat casos d’insuficiència renal aguda en pacientsamb FR de disfunció renal (hipovolèmia o malaltia cardíaca, hepàtica o renal). En aquests pacients, així com en els que presenten estenosiunilateral o bilateral de l’artèria renal, es recomana una precaucióextrema si s’administra aquest fàrmac.

•AINE poden reduir l’efecte antihipertensiu de l’aliskirèn. Així mateix, elspacients d’edat avançada o amb alteració renal poden tenir més risc de deteriorament de la funció renal quan s’administren de manera concomitant un AINE i l’aliskirèn. Precaució en pacients tractats ambAINE.

CONCLUSIONS:

CONVENIÈNCIAARA II causa menys tos que IECA (diferència absoluta discontinuació

deguda a tos 3% - ONTARGET)No diferència en règim de

dosificació o requeriments de monitoratge

COST

IECA molt més barats que ARA II

SEGURETAT

No evidència que ARA II sigui méssegurs que IECA en cap indicació

EFICÀCIA

No evidència que ARA II siguisuperiors a IECA en cap indicació

ARA II pot no reduir risc de IAM vsplacebo

Què passa al món real???

Indicador: AR

A II / IE

CA

+ AR

A II.

DA

P G

irona.

23,3

28,128,729,430,5

31,631,833,433,5

34,434,936,637,2 37,637,837,938,5

39,940,0

48,7

50,4

42,543,8

46,6

37,3

31,9

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0

BESALU

GIR

ON

A-4

SALT

STA.C

OLO

MA F

SILS

/V/M

BAN

YO

LES

OLO

T

BLA

NES

GIR

ON

A-2

LLAN

ÇA

SAR

RIA

DE T

ER

AR

BU

CIE

S/S

T.H

BASC

AR

A

VILA

FAN

T

CAN

ET D

E M

AR

GIR

ON

A-3

RO

SES

GIR

ON

A-1

CAM

PR

OD

ON

JUN

QU

ER

A,La

FIG

UER

ES

SAN

T F

ELIU

TO

RD

ER

A

PIN

ED

A D

E M

AR

CELR

A

RIP

OLL

Àmbit 36,54 : Sud 33,22 Nord 37,9 Marítim 39,8; EQPF < 32 i < 37

Tan diferents són els nostres hipertensos???

• NO hi ha evidència de que els ARA 2 siguin millors que els IECA.

• Experiencia clínica és molt superior els IECA (morbimortalitat).

• ARA-2 molt més cars que IECA.

• ARA-2 alternativa TOS produïda per IECA.

Conclusions:

Són diferents els nostres pacients?

Perfil utilització ARA II: EAP (% DHD)BLANES

10,4%12,6%

0,8% 0,4% 1,0%

5,5% 5,8%8,3% 7,4%

2,3% 2,0%3,5% 3,9% 4,1%

14,6%

17,4%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

CA

ND

ES

AR

TA

N

CA

ND

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

EP

RO

SA

RTA

N

EP

RO

SA

RTA

N M

ES

ILA

T

DIH

IDR

ATA

T

EP

RO

SA

RTA

N+D

IUR

ETIC

IRB

ES

AR

TA

N

IRB

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

LOS

AR

TA

N

LOS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ B

LOQ

.

CA

NA

LS C

ALC

I

TE

LMIS

AR

TA

N

TE

LMIS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

VA

LSA

RTA

N

VA

LSA

RTA

N+D

IUR

ETIC

ST. FELIU

15,0%

5,2%

0,7% 0,0% 0,7%

6,0%3,8%

8,8%6,6% 7,1%

1,5% 2,4%

5,9% 4,8%

17,0%14,4%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

CA

ND

ES

AR

TA

N

CA

ND

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

EP

RO

SA

RTA

N

EP

RO

SA

RTA

N M

ES

ILA

T

DIH

IDR

ATA

T

EP

RO

SA

RTA

N+D

IUR

ETIC

IRB

ES

AR

TA

N

IRB

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

LOS

AR

TA

N

LOS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ B

LOQ

.

CA

NA

LS C

ALC

I

TE

LMIS

AR

TA

N

TE

LMIS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

VA

LSA

RTA

N

VA

LSA

RTA

N+D

IUR

ETIC

TORDERA

8,6% 9,5%

0,3% 0,0% 0,9%2,6%

4,4%

13,2%

10,7%

3,5% 2,5%0,9%

4,1%

7,2%

12,7%

18,9%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

CA

ND

ES

AR

TA

N

CA

ND

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

EP

RO

SA

RTA

N

EP

RO

SA

RTA

N M

ES

ILA

T

DIH

IDR

ATA

T

EP

RO

SA

RTA

N+D

IUR

ETIC

IRB

ES

AR

TA

N

IRB

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

LOS

AR

TA

N

LOS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ B

LOQ

.

CA

NA

LS C

ALC

I

TE

LMIS

AR

TA

N

TE

LMIS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

VA

LSA

RTA

N

VA

LSA

RTA

N+D

IUR

ETIC

PINEDA

6,2% 7,2%

1,0% 0,1%1,7%

3,7%

6,7% 7,5%

3,9%

8,4%6,7%

9,0%

3,0%4,4%

11,1%

19,5%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

CA

ND

ES

AR

TA

N

CA

ND

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

EP

RO

SA

RTA

N

EP

RO

SA

RTA

N M

ES

ILA

T

DIH

IDR

ATA

T

EP

RO

SA

RTA

N+D

IUR

ETIC

IRB

ES

AR

TA

N

IRB

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

LOS

AR

TA

N

LOS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ B

LOQ

.

CA

NA

LS C

ALC

I

TE

LMIS

AR

TA

N

TE

LMIS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

VA

LSA

RTA

N

VA

LSA

RTA

N+D

IUR

ETIC

CANET

11,2%8,2%

0,2% 0,1% 0,3%3,3% 4,3%

20,8%

12,1%

3,1%1,2%

6,7%3,9% 3,2%

8,4%

12,9%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

CA

ND

ES

AR

TA

N

CA

ND

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

EP

RO

SA

RTA

N

EP

RO

SA

RTA

N M

ES

ILA

T

DIH

IDR

ATA

T

EP

RO

SA

RTA

N+D

IUR

ETIC

IRB

ES

AR

TA

N

IRB

ES

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

LOS

AR

TA

N

LOS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ D

IUR

ETIC

OLM

ES

AR

TA

N

ME

DO

XO

MIL

+ B

LOQ

.

CA

NA

LS C

ALC

I

TE

LMIS

AR

TA

N

TE

LMIS

AR

TA

N+D

IUR

ETIC

VA

LSA

RTA

N

VA

LSA

RTA

N+D

IUR

ETIC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

BLANES SANT FELIU TORDERA PINEDA CANET

CANDESARTAN CANDESARTAN+DIURETICEPROSARTAN EPROSARTAN MESILAT DIHIDRATATEPROSARTAN+DIURETIC IRBESARTANIRBESARTAN+DIURETIC LOSARTANLOSARTAN+DIURETIC OLMESARTAN MEDOXOMILOLMESARTAN MEDOXOMIL + DIURETIC OLMESARTAN MEDOXOMIL+ BLOQ. CANALS CALCITELMISARTAN TELMISARTAN+DIURETICVALSARTAN VALSARTAN+DIURETIC

Perfil u

tilitzacióA

RA

II: EA

P(%

DH

D)

Sembla que sí!

PVP PoblacióPINEDA 155 5776 31637 786 303 11860 24 31637 80910 29335

ST FELIU 10 393 34159 847 172 6660 23 34159 75370 35635BLANES 100 3702 25418 631 243 9667 17 25418 64205 40713

TORDERA 24 906 17178 427 98 3854 0 17178 39115 15904CANET 2 73 4113 102 19 711 5 4113 9010 21880TOTAL 291 10850 112504 2793 835 32752 69 112504 268610 143467APROVACIÓ 01/03/2011 01/02/2011 01/07/2010 01/06/2011

TWYNSTA DAFIRO, COPALIA, EXFORGE, IMPRIDA EXFORGE HCT, DAFIRO HCT SEVIKAR HCT, BALZAK PLUS, CAPENON HCT

Telmisartan + Aml Valsartan + Aml Valsartan + Aml + ht Olmesartan + Aml + ht

Perfil utilització ARA II: EAP (% DHD)

Amb les “novetats” també...

Equivalències Terapèutiques

= ICS

HT

A

IC ND P-

PIM

Candesartan ���� ����

Eprosartan ����

Irbesartan ���� ����

Losartan ���� ���� ����

Olmesartan ����

Telmisartan ����

Valsartan ���� ���� ����

Indicacions

AR

A -

2

Fàrmac

C

US restingit: TOS

Principi actiu PVP/envàs 28 c (€) Núm. Persones tract ades/ any amb 6.000€

Losartan 25 mg 3,12 160

Irbesartan 75 mg 3,90 128

Candesartan 4 mg 10,01 50

Telmisartan 20 mg 20,81 24

Olmesartan 10 mg 22,28 22

Losartan 50 mg 5,56 90

Irbesartan 150 mg 7,88 63

Valsartan 80 mg 8,20 61

Eprosartan 600 mg 23,78 21

Telmisartan 40 mg 23,78 21

Candesartan 8 mg 23,78 21

Olmesartan 20 mg 24,82 20

Losartan 100 mg 11,11 45

Irbesartan 300 mg 15,82 32

Valsartan 160 mg 16,39 31

Candesartan 16 mg 25,93 19

Telmisartan 80 mg 33,28 15

Olmesartan 40 mg 33,64 15

Gris NO s'han inclós dins equivalent terapèutic.

Medicament seleccionat a la Guia de l'ICS, us restringit si intolerància IECA: Losartan (referència) i Valsartan.

Novetat posicionen

diurètics de 1 a 3 línea! En base a

què?

• Evidència d’efectivitat alta diürètics.• Basa

– models farmacoeconòmics de cost-efectivitat realitzat al Regne Unit que s'haurien de validar en el nostre entorn. (comparava amlodipí

amb bendroflumetiazida NO comercialitzada).

– NO resultats SALUT: no diferències morbi-mortalitat.

• Considera AC vs D:– - desenvolupar diabetes mellitus, – + desenvolupar insuficiència cardíaca.

Qüestiona que la diabetis de nova aparició que s’atribueix als diürètics tiazídics doni lloc a un major risc d’esdeveniments cardiovasculars i augmenti la mortalitat.El model farmacoeconòmic assumeix que qualsevol diagnòstic de la diabetis s'associa amb el doble risc de mortalitat i altres esdeveniments de malaltia cardiovascular comparació amb l'absència de diabetis.

Controvèrsies NICE (resum):

• Recomanació clortalidona (12,5–25 mg/24h) i indapamida(1,5 mg/24h retard o 2,5 mg/24h) (RE HC només comercialitzada

en associació):

La reducció de la pressió arterial és similar en tots aquests diürètics tiazídics.

• Clortalidona 50 mg, que és entre 2 i 4 vegades la dosi recomanada. A més, la situació real a Espanya és que la indústria farmacèutica ha comercialitzat preferentment la hidroclorotiazida, que es troba en nombroses presentacions en combinació amb un IECA i que ofereix comoditat als pacients.

Controvèrsies NICE (resum):

Ens hem perdut quelcom????

Per què després de 50 anys com a fc d’elecció UK deixi de ser-ho?????

• En la subanàlisi de l’ALLHAT (Diabetis Care 2008;31:353-60):– diabetis de nou diagnòstic

• Sense síndrome metabòlica aguda: significatiu (diferència 0,16 mmol/L).• Síndrome metabòlica va ser menor amb lisinopril S amlodipi NS.

– Clortalidona millor en variable combinada que incloïa l’ictus, en prevenció d’IC i en mortalitat (vs amlodipina i vs lisinopril).

– Anàlisi post hoc, cal interpretar els resultats amb cautela. Conclusió:malgrat un perfil metabòlic menys favorable, els diürètics tiazida-likeen el tractament inicial de la HTA ofereixen un efecte similar pel quèfa a outocmes cardiovasculars (i de vegades superior) en comparacióamb IECAs i BCC.

• Wright et al van tornar a avaluar aquestes dades de l’ALLHAT juntament amb altres anàlisis posteriors i els resultats d’altres assaigs i metanàlisis (ArchIntern Med 2009;169:832-42).– Objectiu: avaluar IC i diabetis de nou diagnòstic, així com les seves

conseqüències cardiovasculars.Conclusió:Ni els alfa-bloquejadors, ni els IECA ni els BCC sobrepassen els

diürètics tipus tiazides, a les dosis adequades, en el tractament inicial quant a reducció de risc cardiovascular o renal. Les tiazides s’associen amb menys insuficiència cardíaca, i la diabetis de nou diagnòstic amb què s’associen no augmenta els outcomescardiovasculars.

39,0

35,3

33,632,632,532,5 32,4

30,630,229,929,0

27,927,226,9

25,725,224,8

20,420,2

25,8

33,0

24,524,3

21,3

27,3

32,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

SA

LT

BE

SA

LU

ST

A.C

OLO

MA

BLA

NE

S

AR

BU

CIE

S/S

T.H

SA

RR

IA D

E T

ER

GIR

ON

A-4

CA

NE

T D

E M

AR

SILS

/V/M

RO

SE

S

CA

MP

RO

DO

N

BA

NY

OLE

S

GIR

ON

A-2

OLO

T

VILA

FA

NT

TO

RD

ER

A

GIR

ON

A-1

SA

NT

FE

LIU

FIG

UE

RE

S

GIR

ON

A-3

EA

P - C

ELR

A

LLAN

ÇA

PIN

ED

A

RIP

OLL

JUN

QU

ER

A,La

BA

SC

AR

A

Indicador: % D

IUR

ÈT

ICS

sols o associació

recomanats (D

HD

)

Àmbit 29 : Sud 31,14 Nord 26,69 Marítim 28,71; EQPF > 27 I >30

De nou diferències.

InfraD o SupraD.

No identificar motiu RAM.

Fàrmac PVP Suma EstalviExforge HCT (10/160/12,5) 40,60 40,60 0,00

Amlodipí 10 4,07Valsartan 160 /Htz 12,5 11,99 16,06 24,54Losartan 50 / Htz 12,5 5,18 9,25 31,35Enalapril 20 / Htz 12,5 2,45 6,52 34,08Lisinopril 20 / Htz 12,5 7,37 11,44 29,16Ramipril 2,5 / Htz 12,5 3,45 7,52 33,08

300 a 400 €anuals

Associacions!

2010: 21 “nous” fàrmacs d’associacions d’antics fàrmacs

Conclusió:

No extrapolable a Espanya.Basat només estudis farmacoeconòmics.No diferències de morbi-mortalitat.Els diürètics tiazídics a dosis baixes segueixen sentfàrmacs de primera elecció en l'HTA no complicadaen joves i gent gran i en la hipertensió sistòlicaaïllada, Guia Ministeri també HTA estadis 1 i 2 associada 1 factor addicional.