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Hepatopatías en el perro y el gato

Marta Planellas BachsDepartament de medicina i cirurgia animals

Clase de Patología médica1 de marzo del 2010

Hepatopatias en el perro y el gato

1. Función hepática

2. Alteraciones clínicas

3. Alteraciones laboratoriales

4. Enfermedades hepáticas

5. Tratamiento

Hepatopatías. Función hepática

• Metabolismo carbohidratos, lípidos, proteínas

• Detoxificación de metabolitos y xenobióticos

• Almacenaje de vitaminas, metales, grasa y glicógeno

• Digestión de la grasa

• Inmunoregulación

Gran capacidad de reserva para estas funciones

Hepatopatías. Definición

• Respuesta del hígado a una lesión

– Origen: hepatocito, endotelio vascular, conductos

biliares o células del sistema mononuclear fagocitario

– Reacción inflamatoria acaba afectando todas las

estructuras

– Cuadro clínico inespecífico

• Enfermedad hepática 1º vs hepatitis reactiva

Hepatopatía. Signos clínicos

• Inespecíficos• Útil evaluar la raza, historia clínica• Signos clínicos asociados a una enfermedad hepatobiliar

afectan a: – GI (diarrea, vómitos, anorexia, ulceras, melena, dolor abdominal,

ascitis)– Riñón (PU/PD, urolitiasis, pigmenturia)– SNC (encefalopatía hepática: fallo del hígado para detoxificar

neurotoxinas generadas en el tracto GI). Alteraciones vasculares (SPS): estupor, sialorrea, desorientación, coma

– Sist hematológico (mucosas pálidas)– Dermatologicos (raro)

Hepatopatía. Signos clínicosGastrointestinales:

– Vómitos (58%)

• Estimulación directa zona quimioreceptora del vómito

• Compresión

• Úlcera gastroduodenal

• Inflamación concomitante

– Diarrea (27%)

• Inflamación GI concomitante

• Colestasis intra-extrahepática (ciclo enterohepático de los ac

biliares alterado)

• Enteropatía por hipertensión portal (congestión)

Hepatopatía. Signos clínicos

Gastrointestinales:– Heces acólicas (7%)

• Obstrucción biliar extrahepática

– Melena• Úlcera gastroduodenal

• Coagulopatía

Endotoxinas son inhibidores de la formación y del flujo biliar colestasis

Hepatopatía. Signos clínicosRenal

• PU/PD (45%) poco frec en gatos

– Disminución concentración urea, potasio

alteración concentración médula renal

– Aumento cortisol circulante (EH)

– Estimulación centro de la sed (EH)

• Polaquiuria, estranguria, disuria: urolitiasis por

amonio biurato (ac úrico alantoína) No en gatos!!

• Billirubinuria

– Hiperbilirubinemia

Hepatopatías. Signos clínicos

• Neurológicos: Cambios de comportamiento, debilidad, anorexia, tialismo (gatos), head pressing, ceguera, desorientación-estupor-coma, agresividad, convulsiones– Encefalopatía hepática

Inadecuado metabolismo del amonio y aa aromáticos reducción sistema neurotransmisores excitatorio (glutamato y monoaminérgico) y aumento del sistema inhibidor GABA (ac gamma aminobutírico)

– Hipoglucemia

– Edema cerebral

– Deficiencia de Vitamina B1

Gatos tienen dependencia a ciertos aminoácidos y pueden desarrollar EH sin SPS, sobretodo con lipidosis hepática

Hepatopatías. Signos clínicos

• Hematológicos

– Mucosas pálidas

• Anemia

– Pérdida de sangre (úlceras, coagulopatía)

– Anemia de enfermedad crónica (hierro, vit B)

– Anemia hemolítica

• Signos clínicos inespecíficos: apatía, anorexia, pérdida de

peso

Hepatopatías: Examen físico

• Ictericia (12%)

– Acumulo de bilirrubina en sangre y espacio extravascular debido a:

aumento de la producción, disminución de la excreción o alteración de

la conjugación (o combinación de varios factores)

– Colestasis (intra extra hepática)

HEMOLISIS

ENF INTRAHEPATICA

OBSTRUCCION BILIAR EXTRAHEPATICA

ENF EXTRAHEPATICA

Causas hiperbilirrubinemia / ictericia

Hepatopatías: Examen físico

• Distensión abdominal:

– Hepatomegalia:

Infiltrado hepático por células neoplásicas, inflamatorias,

amiloide, grasa o glicógeno

– Fluido abdominal (ascitis) 25% (raro en gatos)

• Hipoalbuminemia, hipertensión portal

• Neoplasia

• Rotura biliar

Hepatopatía. Examen físico

• Adelgazamiento:– Anorexia– Aumento de la tasa metabólica– Malabsorción intestinal

• Dolor abdominal:– Hepatitis– Pancreatitis– Úlcera GI– Perforación biliar

• Fiebre

Hepatopatía. Alteraciones laboratoriales• Signos clínicos muy inespecíficos analíticas + útiles

• CBC:

– Anemia regenerativa (pérdida, hemólisis)

– Anemia no regenerativa

– Leucocitoisis

– Trombocitopenia

• Enzimología clínica

• Parámetros que indican funcionalidad

Laboratorial. ALT

• Enzima específico de hígado

• Citoplasmático

• Aumentos importantes en necrosis e inflamación

• Anticonvulsionantes y corticoides provocan su aumento

• Vida media:– Perro 61h (2.5d)

– Gato: 3.5 h

Fosfatasa alcalina

• Poco específica

• Isoenzimas– Hueso (B-ALP)

– Hígado (L-ALP)

– Inducida por córticos (C-ALP)

• Localizado en membrana canalicular del hepatocito y de superficie de las cél conductos biliares

• Vida media– Perro 70 h

– Gato 6h

GGT

• Específico de colestasis

• Localizado en la membrana canalicular del hepatocito

• Aumenta por anticonvulsionantes y glucocorticoides

Pruebas de funcionalidad

• Valoración de la función:

-Sustancias producidas por hepatocito

-Sustancias metabolizadas por el hígado

¿Cómo valorar la funcionalidad hepática?

• Albúmina

• Glucosa

• Factores de coagulación

• Urea

• Colesterol

• Bilirubina

• Ácidos biliares

Albúmina y Globulinas

• Albúmina sintetizada exclusivamente en hígado• Vida media 7-10 días • valores normales en hepatopatías agudas• Procesos crónicos ↓ síntesis

– > 60% función hepática afectada para observar ↓ albúmina

• Proteína de fase aguda negativa– en inflamación sistémica puede disminuir su síntesis hepática

• α y β globulinas sintetizadas por hígado. – Disminución en hepatopatías crónicas poco importante, normalmente

asociada a aumento de Ig.

• Descartar otras causas de hipoalbuminemia

Colesterol

• Captado y sintetizado en hígado• Excreción biliar• Hipercolesterolemia

– Hipertiroidismo– Síndrome nefrótico– Colestasis– Feocromocitoma

• Hipocolesterolemia– IPE– Shunt portosistémico– Malabsorción– Enfermedad hepática crónica avanzada, en perros

Hepatopatías y Coagulación

• Síntesis de todos los factores de coagulación, exc factor VIII

• Síntesis inhibidores coagulación y fibrinolisis• Metabolismo PDFs • Activa factores dependientes de vit K• Evaluar coagulación en enfermedad hepática• Causas:

– Fallo síntesis hepática– Déficit vit K– DIC

Glucosa• Hígado mantiene la normoglucemia en ayunas

• Gran reserva para mantener la homeostasis. – > 70% función alterada para presentar hipoglucemia

– Hipoglucemia más frecuente en perros de razas pequeñas con SPS

• Factor pronóstico negativo

• Hipoglucemia en perros con neoplasia hepática– ↑ uso de glucosa por células tumorales

– Producción sustancias insulin-like activan glucogenolisis

Ácidos biliares

• Sintetizados en hígado (colesterol)• Digestión y absorción de grasas• Circulación enterohepática (95%)• Niveles pre y post pandriales• En animales ictéricos (sin hemólisis) no útil evaluar AB

Hígado

Colesterol acidos biliares

almacen

Vesícula biliar

íleon

Circulación portal

Conducto biliar

5%

95%

Shunt portosistémico

Hepatopatías. Diagnóstico

• Historia clínica

• Raza, edad

• Resultados laboratoriales

• Diagnóstico por imagen– Radiografía, ecografía, portografía, scintigrafía

• Citología

• Biopsia hepática

Hepatopatías felinas

• Lipidosis hepática• Enfermedad hepatobiliar inflamatoria (Colangitis neutrofílica (aguda o crónica), linfocítica y por

parásitos)• Neoplasia• Obstrucción extrahepática del conducto biliar• Shunts portosistémicos congénitos• Hepatopatía tóxica aguda• Enfermedad hepatobiliar secundaria

Hepatopatías caninas• Hepatitis aguda (fármacos, tóxicos, virus, leptospira, abcesos (staphilococus spp,

clostridium spp)• Hepatitis crónica (familiar, fármacos, agentes infecciosos, hepatitis crónica idiopática,

hepatitis por acumulo de cobre (bedlignton, WHWT, dálmata, terriers)

• Enfermedad portovascular• Con presión portal normal

• SPS• Displasia microvascular

• Con presión portal aumentada• Fibrosis hepatoportal• Hipoplasia primaria de la vena porta• Hipertensión portal no cirrótica idiopática• Fístula arterioportal

Hepatopatías caninas

• Colangiohepatitis

• Neoplasias

• Fibrosis hepática idiopática/lobular dissecting hepatitis

• Enfermedad hepática secundaria• Pancreatitis

• Sepsis

• Otras

Tratamiento de un fallo hepático

• Fluidoterapia• Soporte nutricional• Control EH• Control ascitis• Control coagulopatías• Control úlceras GI• Control endotoxemia

Tratamiento de la EH

• Modificar la dieta• Evitar absorción endotoxinas (lactulosa, ab)• Control hemorragia gastrointestinal• Evitar fármacos (anestésicos)• Control convulsiones• Corregir alteraciones electrolíticas

Tratamiento hepatopatías

Dietético:• Altamente digestible• Proteínas de elevada calidad• Energía de carbohidratos• Niveles bajos de aminoacidos de cadena corta y

arginina• Vitaminas A, B, C, D, E, K• Suplementado con potasio, Ca, Zinc• Alimentación forzada en gatos con lipidosis

Tratamiento de hepatopatía crónica

• Reducir el cobre de la dieta– Familiar: bedlington terrier, doberman, WHWT,

dálmata

– Asociado a colestasis: labrador, cocker

– Dieta específica

– Reducir absorción• Quelando Cu

• Aumentando Zn

Tratamiento hepatopatía• Antioxidantes:

– Ursodiol (ac. Ursodeoxicólico):• Desplaza ácidos biliares dañinos, proteje las células de daño

oxidativo, aumenta el flujo biliar, inmunomodula las citoquinas

– Vitamina : 200-400 UI/D. Antioxidante– S-metilmetionina:

• Recupera las resevas de glutatione, quela radicales libres y proteje los hepatocitos de lesiones producidos por los ácidos biliares

Tratamiento hepatopatía

• Antiinflamatorios– Glucocorticoides

– Azatioprina

• Antifibrinolíticos– Colchicina

– Inhibe síntesis de colágeno y potencia la actividad in vitro de collagenasas

Tratamiento Hepatopatías

• Antibióticos:– Reducir la flora intestinal:

• Neomicina, metronidazol– Colangitis o hepatitis:

• Amoxicilina-clavulánico• Cefalosporinas• Metronidazol• Enrofloxacina

Tratamiento hepatopatía

• Lactulosa:– Acidificación contenido intestinal para retener amonio

– Diarrea osmótica

– Oral: 0.25-5 ml Bid, tid

– Enema: Dilución 3:10 con agua 20mL cada 4-6h

• Protectores gástricos:– Ranitidina, cimetidina, famotidina

– Sucralfato

Lipidosis hepática

Lipidosis hepática

• Acumulo excesivo de lípidos (TG) en hígado• Malnutrición proteica prolongada• Lesión oxidativa sistémica• >50% citosol hepatocelular desplazado por TG + >75% hepatocitos infiltrados.

50% hepatopatías gato

Lipidosis hepática• Causas ? • Primaria (idiopático) o secundaria (IBD, triaditis,

pancreatitis,DM, colangiohepatitis, neoplasia, hiperT4)

Lipidosis hepática: BQ

• Colestasis

• Elevaciones de ALT, AST, ALKP, bilirubina

• Peculiaridad GGT normal

• Hipok, hipoCl, hipoP, hipoMg

• Alteraciones coagulación (aumento PT por deficiencia vitam K)

LH: Tratamiento

• Nutrición (tubo esofágico)• Dieta (rica en grasa y proteínas excepto en EH)• Vitamina B 250-500mcg/gato/sc/sm• Vitamina E (antioxidante) 100UI/gato/po/bid• Vitamina K 0.5-1.5 mg/kg/bid/sc/3d• Same (repone glutatión antioxidante)• Ac ursodesoxicólico efecto antiinflam y antiox• Fluidoterapia corregir hipok• Antieméticos• Antibióticos• Fluidoterapia

Shunt portosistemico

Congenito vs adquirido (múltiples)

Intra/extrahepático

Diagnóstico