gÖĞÜs cerrahİsİnde erken postoperatİf komplİkasyonlar

GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ERKEN POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Dr.S.Ş. Erkmen GülhanAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve

Araştırma Hastanesi

TTD 3. Göğüs Cerrahisi Kış Okulu, Şubat 2012 ,Antalya

Erken postoperatif komplikasyonlar• Akut üst solunum yolu obstrüksiyonu• Kardiak

– Myokard infarktüsü– Aritmi– Atrial fibrilasyon

• Pulmoner– Atelektazi– Pnömoni– Aspirasyon– Pulmoner ödem– ARDS– Bronkospazm, KOAH alevlenmesi– Solunum yetmezliği

• Plevral– Postoperatif kanama– Erken bronkoplevral fistül, masif hava kaçağı, ciltaltı amfizemi– Uzamış hava kaçağı– Plevral effüzyon– Ampiyem– Şilotoraks

• Pulmoner emboli• Lobar torsiyon • Ağrı• Yara enfeksiyonu

Risk faktörleri• Genel durum bozukluğu (ASA class˃2)• Acil cerrahi• KOAH• Kalp yetmezliği, geçirilmiş MI, ASKH• Sigara içimi (son 8 haftada)• Serum albumin˂3.5gr/dl, AKŞ˃150mg/dl (DM)• Böbrek yetmezliği • PaCO2˃45mmHg • Preoperatif kemoterapi-radyoterapi• Üst solunum yolu enfeksiyonu varlığı• Fonksiyon bozukluğu yapan nörolojik hastalık• Yaş˃50• Ameliyat süresinin 3 saatten fazla olması• Nazogastrik tüp (atelektazi, pnömoni)

Akut üst solunum yolu obstrüksiyonu

• Larinks ödemi, iatrojenik vokal kord paralizisi, laringospazm, dil gibi çevre yumuşak dokunun yarattığı obstrüksiyon ile ortaya çıkar

• Ekstübasyon sonrası stridor , dispne• Yeniden entübasyon, IV ve inhale steroid ve

bronkodilatatör ile tedavi edilir• Negatif basınç pulmoner ödem(NPPE) sebebi

olabilir

71 yaşında kadın hasta, yoğun ciltaltı amfizemi

Diz protezi ameliyatı sonrası yüz ve boyunda şişlik

• FOB: Trakea alt ucunda, sağ yanda 4 cm tüm tabakaları içeren yırtık

• Operasyon: sağ torakotomi + primer trakea tamiri

Postoperatif pulnomer komplikasyonlar

• Atelektazi• Aspirasyon• Pnömoni• Bronkospazm, KOAH alevlenmesi• Pulmoner ödem• ARDS• Solunum yetmezliği, mekanik ventilasyon

Önlem

• Ağrı kontrolü (Epidural analjezi, PCA, intercostal blokaj, tense, opioidler, NSAİ)

• Efektif solunum ve öksürüğün başlatılması• Hızlı mobilizasyon• Etkin pulmoner temizlik– Bronkoskopi– Mini trakeostomi

• Mukolitik, proflaktik antibiyotik, bronkodilatör tedavi

Atelektazi • Tıkalı bronşun distalindeki akciğerin kollapsı• Ağrı ve anestezinin rezidüel etkileri sonucu, inefektif

solunum ve öksürüğe bağlı sekresyon birikmesi• Hipoksemiye neden olur• Tedavi :– Ağrı kesilmeli – Efektif solunum ve öksürük sağlanmalı– Sekresyonlar temizlenmeli ( buhar, nazotrakeal

aspirasyon, bronkoskopi )– CPAP (Continuous positive airway pressure)

Aspirasyon

• Ameliyat tarafından karşı tarafa kan ve sekresyon kaçması (atelektazi, pnömoni)

• Mide içeriğinin akciğerlere kaçması (şimik pnömonitis)

• Erken postoperatif dönemde solunum dinamiğinin bozulmasına neden olabilir

• Postoperatif pnömoninin en önemli sebeplerinden• Bronkoskopi ve daha güçlü antibiyotik tedavisi• Önlem: Çift lümenli tüple selektif entübasyon

Postoperatif pnömoni• Postoperatif 3-5. günlerde ortaya çıkar• Ateş, pürülan balgam, lökositoz, oksijenasyonda

bozulma, pulmoner infiltrasyonlar• Etkenler:– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae– Staphylococcus aureus– Pseudomonas aeroginosa– Klebsiella pneumoniae– Enterobacteriaceae– Acinetobacter spp

• Bronkoskopi veya balgam kültürüyle etken saptanmaya çalışılmalı

• Hem gram – , hemde gram + bakterilere uygun antibiyotik verilmeli

• Tedavi radyolojik, klinik ve laboratuvar olarak yakın takip edilmeli

Pulmoner ödem

• Kardiojenik ( MI, akut sol kalp yetmezliği) veya nonkardiojenik sebeplerle ortaya çıkar

• Önce interstisiyel alanda, ilerleyince alveollerde sıvı birikimi olur, gaz değişimi bozulur

• Akut solunum yetmezliği, takipne, siyanoz, hipotansiyon, taşikardi

• En sık pnömonektomi sonrası görülür • Mortalitesi %50

Nonkardiojenik pulmoner ödem risk faktörleri

• Aşırı sıvı yüklenmesi• Akciğer lenfatik drenajının bozulması (lenf

nodu disseksiyonu)• Pulmoner kapiller basınç artışı• Anestezi sırasında, akciğere basınç, volüm

travması• Oksijen toksisitesi

Pulmoner ödem tedavisi

• Sıvı kısıtlaması• Diürezin artırılması• Oksijen desteği • CPAP• Mekanik ventilasyon + PEEP

Solunum yetmezliği

• ALI (PaO2 / FlO2≤ 300)• ARDS (PaO2 / FlO2≤ 200)– Derin hipoksemi– Alveolokapiller membran (endotel, epitel) hasarı

• Destek tedavisi ( Mekanik ventilasyon + PEEP)

Akut pulmoner emboli

• Ani başlayan, genel durum bozukluğu, takipne, taşikardi, hipotansiyon, hipoksi, yan ağrısı

• Akciğer grafisinde değişiklik yok• Akciğer cerrahisi sonrası %0,4 - 5,4 oranında• Sıklıkla postoperatif 1-2 gün içinde gelişir• Santral PTE %80 mortaliteye sahip• Çoğu DVT bağlı iken ekstended rezeksiyonlarda

sorumlu olabilir

• İleri yaş, malignite( özellikle adenokarsinom), sigara içimi, geç mobilizasyon

• Plazma D-Dimer, Dinamik BT, akciğer perfüzyon sintigrafisi, alt ekstremite dopler USG

• Sistemik antikoagulan, trombolitik tedavi• Önlenmesinde, riskli hastalarda proflaktik düşük

molekül ağırlıklı heparin, inmobil olduğu dönemde varis çorabı, erken mobilizasyon

Postoperatif kanama

• 200 ml/saat ardışık 4 saat devam eden kanama

• 100ml/saat üzerinde 6 saat devam eden kanama

• Totalde 1000 ml üzerinde kanama• Beraberinde akciğer grafisinde hematom ile

uyumlu görünüm, yeniden ameliyata alma endikasyonu

Postoperatif kanamayı değerlendirirken

• Hastanın yaşı, kilosu, boyu ( total kan volümü vücut ağırlığının ortalama 1/13’ü)

• Vital bulgular, genel durumu, kan sayımı• Yapılan operasyonun türü ( dekortikasyon, EPP,

toraks duvarı rezeksiyonu, lenf nodu disseksiyonu)

Postoperatif kanamayı değerlendirirken

• Kanama pıhtılaşma bozukluğu – Operasyonda çok sayıda banka kanı

transfüzyonu yapılmış olması• Drenajın rengi (koyu kırmızı pulmoner arter,

parlak kırmızı sistemik arter), yoğunluğu (drenajdan Hb-Hmt)

• Radyolojik takip

75 yaşında erkek hasta, bronş ca.,sağ üst lobektomi

Postoperatif kanama reoperasyon

• Koagulopati varsa opere edilmemeli, bozukluğa yönelik tedavi verilmeli

• Eğer olanak varsa klinik durum düzeltilip reopere edilmeli ( kan, taze donmuş plazma, kolloid transfüzyonu, inotropik destek, vb)

• Reoperasyon öncesi yeterli kan temin edilmeli

Reoperasyon

• Büyük hiler damarlardan daha basit bir odaktan (interkostal arter, bronşiyal arter) kanama düşünülüyorsa, dren girişinden VATS ile başlanabilir

• Kanama pulmoner damarlardan (pulmoner arter-ven) kaynaklanıyorsa, bunlar perikard içinden yeniden bağlanmalı

• Tansiyon yükselene kadar toraks kapatılmamalı

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi 1. Göğüs Cerrahisi Kliniğinde 2009 yılında

• 432 hastaya 471 operasyon• Ortalama yaş 47,7 (6-80)• 297 (%68,7) erkek, 135 (%31,3) kadın• 104 (% 22,5) olguda toplam 127 komplikasyon

Dr. Kerem Karaaslan

1.dekat 2.dekat 3.dekat 4.dekat 5.dekat 6.dekat 7.dekat 8.dekat 9.dekat0

20

40

60

80

100

120

140

160

2

23

47

55

99

135

78

30

21 1 2

10

17

34

26

11

20 0 1 25

1713

52

yaş dağılımı

komplikasyon

kardiyak

torakotomi sternotomi mediastinoskopi VATS aksiller torakotomi diğer0

50

100

150

200

250

300

350

400

346

9

63

2812 13

88

1 3 80 2

sayıkomplikasyon

lobektomi

medias

tinoskopi

wedge

pnömonektomi

dekorti

kasyo

nVATS

kistotomi

toraks d

uv. Rezk

.

bül liga

syonu

myoplas

ti

kist e

ksizyo

nu

stern

um cerra

hisi

diyafra

gma c

er.

medias

tinotomi

trake

a cerr

ahisi

revizy

on

d.thoras

icus li

g.diğe

r0

20

40

60

80

100

120

106

62 61

44

30 30 29

13

21

1618

48

6 57

47

34

3

10

22

58

1 13

7

1 0 0 1 14

1 1

operasyon sayıları

komplikasyon

Pr. Akc.

Mali

g.

enfek

siyöz h

ast.

parankim

al hast

alıkla

r

metasta

tik hast

alıkla

r

diğer m

align

iteler

bengn

lezyo

nlar

konjen

ital le

zyonlar

travm

a

komplik

asyon

0

20

40

60

80

100

120

140

160

132

142

67

19

28

48

14

69

47

1812

38 6

2 26

tanılarkomplikasyon

kard

iyak k

omp.

uzamış h

ava k

açağı

atalek

tazi

ampiye

m

şilotorak

s

yara

yeri e

nf.BPF

pnömoni

böbrek ye

tmezl

iği

solunum ye

tmzliğ

i

kanam

a

horner

send.

cilt al

tı amfizem

i

pnömotoraks

pulmoner

emboli

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

45

1916 17

6 64 3 3 3 3

1 1 1 1